RỐI LOẠN HẤP THU

I- ĐỊNH NGHĨA
Một bệnh lý được chẩn đoán là rối loạn hấp thu khi lượng mỡ hiện diện trong phân vượt quá 14 g mỡ/ngày.
Trong hội chứng rối loạn hấp thu ngoài biểu hiện toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, huyết áp thấp còn có những dấu hiệu lâm sàng ở các hệ khác như:
- Tiêu hóa: đau bụng, sình bụng, viêm lưỡi, viêm lợi, tiêu chảy.
- Sinh dục, tiết niệu: đái đêm, tăng urê máu, vô kinh, giảm ham muốn tình dục.
- Huyết học: thiếu máu, chảy máu tự nhiên.
- Cơ xương: đau nhức trong xương, tetany, tê tay chân.
- Thần kinh: các bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Giác quan: quáng gà, nhuyễn giác mạc.
- Da, lông: chàm, ban xuất huyết, viêm da tăng sắc tố.
II- CƠ CHẾ BỆNH SINH
A. THEO YHHĐ:
Có nhiều nguyên nhân đưa tới rối loạn hấp thu, sau đây là 1 số phân loại:
1. Do hấp thu không đầy đủ:
- Đi tiêu phân mỡ sau phẫu thuật cắt dạ dày.
- Thiếu hụt hoặc men lipase bị bất hoạt do các bệnh của tụy tạng hoặc hội chứng Zollinger - Ellison.
2. Do giảm nồng độ muối mật/ruột:
- Các bệnh gan.
- Loạn khuẩn đường ruột.
- Gián đoạn tuần hoàn gan - ruột của muối mật trong bệnh Crohn hoặc phẫu thuật cắt hồi tràng.
- Lạm dụng thuốc Neomycine, Calci Carbonate, Cholestyramine.
3. Do giảm bề mặt hấp thu:
- Phẫu thuật cắt bỏ ruột hoặc nối Bypass.
- Phẫu thuật nối thông dạ dày - hồi tràng (Gastroileotomy).
4. Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột:
- Bệnh Intestinal Lymphangiectasy.
- Lymphoma trong ổ bụng.
5. Do rối loạn hệ tim mạch:
- Viêm màng tim co thắt.
- Suy tim ứ huyết.
- Suy tuần hoàn mạc treo ruột.
6. Do tổn thương niêm mạc ruột:
- Do nguyên nhân viêm nhiễm: bệnh Crohn, amyloidosis, seleroderma, lymphoma, viêm ruột do tia xạ, viêm ruột tăng eosinophile, tropical sprue, bệnh thương hàn, bệnh collagen, bệnh sprue, bệnh Whipple, mastocytosis, dermatitis, herpestiform.
- Do rối loạn di truyền hoặc chuyển hóa như Celiac sprue, thiếu men saccharidase, bệnh hypogammaglobuline, bêta lipoprotein, bệnh Harnup, bệnh Cystinuria và Monosaccharides malabsorption.
7. Do bệnh nội tiết:
Bệnh đái tháo đường, thiểu năng phó giáp, ưu năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận.
B. THEO YHCT:
Khái niệm về hội chứng rối loạn hấp thu thuộc phạm trù chứng Hư tả và Hư lao mà nguyên nhân có thể do tiên thiên bất túc hoặc hậu thiên thất điều (do ẩm thực hoặc do nội thương) khiến Thận hỏa không hỗ trợ cho Tỳ thổ hoặc Tỳ dương tự nó không làm tròn chức năng thăng thanh giáng trọc, đưa đến hạ lợi thanh cốc. Về lâu dài tinh khí ngũ tạng đều cùng kiệt mà sinh ra chứng Hư lao.

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh rối loạn hấp thu theo YHCT

III- CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HẤP THU THEO YHHĐ
1. Do hấp thu không đầy đủ trong các bệnh gan mật:
Ngoài đặc điểm tiêu phân mỡ (steatorrhea), bệnh nhân còn có những bệnh lý về xương như nhuyễn xương (osteomalacia) do thiếu hụt sinh tố D và Calci.
a. Chẩn đoán tiêu phân mỡ:
- Nhuộm phân bằng dung dịch Soudan III.
- Đo lượng mỡ/phân: nếu lượng mỡ > 14 g/ngày là bất thường.
- Uống ¹⁴C Triolein và đo ¹⁴CO₂/hơi thở/6 giờ: nếu lượng ¹⁴C Triolein < 3,5% là bệnh lý.
b. Chẩn đoán thiếu hụt sinh tố D và Calci/máu: Đo nồng độ sinh tố D, Calci và Phosphate trong máu.
c. Hướng điều trị: chữa nguyên nhân, bổ sung sinh tố D và Calci bằng đường tiêm.
2. Rối loạn hấp thu sau cắt dạ dày (phương pháp Bilroth 1 và 2):
Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, bệnh nhân còn có triệu chứng thiếu Calci, thiếu máu do thiếu sắt và B₁₂, tình trạng loạn khuẩn đường ruột do thiếu HCl.
Hướng điều trị:
- Sử dụng các men tụy.
- Xác định tình trạng loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch hổng tràng, nếu có 10⁵ khúm VT/1ml dịch thì điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
- Bổ sung Fe, Vitamin B₁₂ và Calci bằng đường tiêm.
3. Do giảm diện tích hấp thu của ruột:
Thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ đoạn hồi tràng hoặc hồi - manh tràng. Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, sụt cân, mệt mỏi, phù dinh dưỡng, bệnh nhân còn có những dấu hiệu lâm sàng do thiếu hụt các loại sinh tố và các yếu tố vi lượng.
Hướng điều trị:
- Bảo đảm chế độ ăn 2.500 calo/ngày, chủ yếu là đường và đạm, hạn chế mỡ < 40 g/ngày.
- Cung cấp các loại vitamin, các nguyên tố vi lượng và các acid béo cần thiết.
- Sử dụng các thuốc chống co thắt như Loperamide 2mg x 2 lần/ngày hoặc Cholestyramine ½ gói uống vào các bữa ăn để ngừa tiêu chảy.
- Sử dụng các thuốc chống tiết HCl như H₂ antagonist hoặc Omeprazol (với liều điều trị như loét tá tràng) để ngăn cản tác dụng bất hoạt dịch tụy của HCl.
- Sử dụng Octreotid (một chất đồng phân của Somatostatin tác dụng lâu dài) để làm giảm tiêu chảy với liều 0,1 mg, tiêm dưới da, ngày 1 lần.
- Bảo đảm dinh dưỡng bằng đường truyền trong 6 tháng đầu sau khi mổ.
4. Do loạn khuẩn đường ruột:
Từ các tổn thương như hẹp, lỗ dò, blind - loop, túi thừa hoặc từ các nguyên nhân làm giảm vận động ruột như đái đường, xơ cứng bì, giả tắc ruột nguyên phát. Hậu quả của loạn khuẩn đường ruột là giảm nồng độ muối mật, phân hủy B₁₂ và các protein ở bờ bàn chải ruột, làm tổn thương cấu trúc nhung mao ruột và phân hủy các men maltase, sucrase của ruột.
a. Phương pháp chẩn đoán nhằm mục đích:
- Chẩn đoán thiếu men maltase, sucrase bằng test hơi thở với Lactose hoặc ¹⁴C Xylose.
- Chẩn đoán loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch tá tràng hoặc hổng tràng nếu > 10⁵ khúm VT/1ml dịch là dương tính.
b. Hướng điều trị: Sử dụng kháng sinh thích hợp liên tục 2 - 3 tuần mỗi tháng và tiếp tục cho đến khi xét nghiệm bình thường.
5. Hội chứng giả tắc ruột:
Có thể do bệnh lý thần kinh cơ ở nội tạng hoặc do thứ phát sau các bệnh collagen, amyloidosis, đái đường, suy tuyến phó giáp, bệnh Chagas’s, ung thư phổi tế bào nhỏ, túi thừa hổng tràng do phương pháp giải phẫu Bypass ở ruột hoặc do lạm dụng các thuốc narcotic và nhóm chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic). Bệnh nhân ngoài các dấu hiệu như dãn thực quản, dãn dạ dày, còn có những triệu chứng do rối loạn vận động ruột như nôn ói, đau chướng bụng, táo bón xen kẽ tiêu chảy và những cơn tắc ruột mà không tìm thấy nguyên nhân cơ học.
Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân do các bệnh collagen, amyloidosis hoặc bệnh Chagas là sinh thiết ruột non.
Hướng điều trị: Giải quyết triệu chứng bằng Cisapride 5 - 10 mg x 3 lần/ngày.
6. Tropical Sprue:
Có thể do suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Triệu chứng là biểu hiện của thiếu Fe, B₁₂, Folate, tiêu phân mỡ, giảm hấp thu Xylose (cho bệnh nhân uống 25g D. Xylose, nếu sau 2 giờ, lượng Xylose trong máu < 30 mg hoặc sau 5 giờ lượng Xylose < 4g trong nước tiểu là bất thường). Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 2 trong các dấu hiệu nói trên.
Hướng điều trị:
- Sulfonamide hoặc Tetracycline.
- Acid folic.
Tất cả liên tục từ 2 - 4 tuần.
7. Scleroderma:
Do giảm vận tính ruột đưa đến loạn khuẩn kết hợp với tổn thương thành ruột và thiếu men niêm mạc ruột.
- Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ chiếm 1/3 trường hợp ngoài các biểu hiện sang thương ở da.
- Sinh thiết ruột non cho thấy có hiện tượng hóa sợi quanh tuyến Brunnel.
Hướng điều trị:
- Cisapride 10 mg x 3 lần/ngày uống.
- Erythromycine 500 mg x 4 lần/ngày uống chống loạn khuẩn ruột cho đến khi cấy phân bình thường.
8. Rối loạn hấp thu do bệnh AIDS:
Với biểu hiện nhiễm khuẩn ruột và sarcome Kaposi ở ruột non. Triệu chứng chính là tiêu phân mỡ, rối loạn hấp thu xylose và giảm Zn/máu. Điều trị bằng cách giải quyết triệu chứng, điều trị tiêu chảy bằng Octreotide 0,1mg tiêm dưới da, ngày 3 lần.
9. Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột:
a. Bệnh Whipple:
- Với biểu hiện đau khớp, đau bụng, tiêu chảy, sụt cân, tiêu phân mỡ, sốt, tăng sắc tố da, hạch ngoại vi sưng to, suy tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng bồ đào kết mạc, lú lẫn, tổn thương các dây thần kinh sọ não, giảm Albumine máu và thiếu máu.
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm các đại thực bào chứa các glucoprotein nhuộm PAS (+).
- Hướng điều trị: Sử dụng Bactrim liều cao, nhưng tỷ lệ tái phát rất cao 40%.
b. Intestinal Lymphoma:
- Loại nguyên phát xảy ra ở nam giới > 50 tuổi. Bệnh nhân bị suy dưỡng với:
* Triệu chứng lâm sàng và sinh thiết giống như Celiac sprue.
* Đau bụng + Sốt.
* Tắc ruột.
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm bởi các tế bào giống tế bào lympho và tăng bài tiết IgA.
- Hướng điều trị:
* Giải phẫu hoặc xạ trị.
* Tiên lượng sống từ 4 tháng đến 4 năm. Chết vì thủng ruột, chảy máu, tắc ruột.
10. Do mất Protein qua đường ruột:
Do những cơ chế sau đây:
- Do niêm mạc ruột bị viêm loét.
- Do tăng áp suất hệ bạch dịch.
- Do vỡ dãn hệ bạch dịch.
- Mà nguyên nhân thường là viêm thắt màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, suy tuần hoàn mạc treo.
- Chẩn đoán xác định:
* Dựa vào sự bài tiết Albumine có gắn đồng vị phóng xạ ¹²⁵I hoặc ⁵¹Cr, nếu bài tiết qua phân > 2% hoặc 4% là bất thường.
* Đo lượng α1 Antitrypsin bài tiết theo phân, nếu > 2,6 mg/1gr phân là bất thường.
- Hướng điều trị: Chữa bệnh nguyên nhân.
11. Sự khiếm khuyết chức năng niêm mạc ruột:
a. Bệnh Crohn:
- Hậu quả là giai đoạn tuần hoàn gan ruột của muối mật, là 1 tình trạng loạn khuẩn đường ruột cũng như làm tổn thương niêm mạc ruột và thành ruột đưa đến mất protein qua ruột. Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ, hạ Calci máu, hạ B­₁₂ và Albumine trong máu.
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hồi tràng cho thấy những Granulomatous (u hạt).
- Hướng điều trị: Bằng Sulfasalazine, Glucocorticoid và ức chế miễn dịch như Imuran.
b. Chronic Nongranulomatous Ulcerative Jejunoileitis:
- Với triệu chứng đau bụng, sốt, sụt cân, tiêu chảy, tiêu phân mỡ và giảm Albumine máu.
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hổng - hồi tràng cho thấy những dấu hiệu như bệnh Crohn và Celiac Sprue.
- Hướng điều trị: bằng Glucocorticoid.
12. Viêm ruột do xạ trị:
- Tình trạng tiêu chảy và suy dinh dưỡng có thể xảy ra sớm hoặc muộn sau vài năm xạ trị.
- Chẩn đoán xác định:
Tiêu phân mỡ 10 - 40 g/ngày, sinh thiết ruột non cho thấy dãn nở hệ bạch dịch và lacteat trong lớp lamina propia, các nhung mao có hình như dùi trống (hình ảnh của Intestinal Lymphansiectasy).
- Hướng điều trị: Trụ sinh, men tụy, Glucocorticoid, opium và kiêng cữ thức ăn có chứa gluten.
13. Eosinophilic Enteritis: với 3 cách tổn thương:
- Tổn thương niêm mạc ruột với triệu chứng thiếu Fe, tiêu phân mỡ, giảm albumine máu và dị ứng một số thức ăn.
- Tổn thương lớp cơ trơn: X quang cho thấy sự dày, cứng, mất vẻ mềm mại của dạ dày và ruột, cùng hình ảnh hẹp môn vị.
- Tổn thương lớp thanh mạc: cổ chướng với nhiều bạch cầu eosine trong dịch cổ chướng.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết: tẩm nhuộm các bạch cầu eosine lan tỏa hoặc thành dải ở các lớp lamina propia và dưới niêm mạc.
* Sự tăng IgE trong huyết thanh.
- Hướng điều trị:
* Ketotifen và Cromolyn.
* Nếu tắc ruột phải giải phẫu và dùng Corticoid.
14. Các bệnh viêm da đưa đến rối loạn hấp thu (tiêu phân mỡ):
- Có thể kể đến vẩy nến, viêm da dạng chàm và viêm da dạng Herpes.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột bị dẹt.
* Tăng HLA A₁ và B₈.
- Hướng điều trị: Sulfure để chữa bệnh ngoài da. Chữa chứng tiêu phân mỡ chỉ bằng chế độ ăn kiêng chất Gluten.
15. Các bất thường sinh hóa hoặc di truyền:
a. Celiac Sprue:
- Sụt cân, đầy trướng bụng, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, một số bệnh viêm da dạng Herpes về sau sẽ phát triển thành Celiac Sprue.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột ngắn hoặc biến mất, giảm sản các cột nhung mao, tổn thương bề mặt biểu bì và tẩm nhuộm bạch cầu đơn nhân.
* Rối loạn hấp thu xylose.
* Những biểu hiện lâm sàng sinh hóa và sinh thiết sẽ cải thiện sau khi kiêng ăn thực phẩm có chứa gluten.
- Hướng điều trị: 80% sẽ đáp ứng tốt với chế độ ăn kiêng Gluten, nếu không kết quả có thể do suy tụy, loét hổng - hồi tràng, collagenous, sprue và intestinal lymphoma. Thường phải ăn kiêng chất gluten liên tục 2 - 3 năm, việc sử dụng Glucocorticoid hoặc 6- mercaptopurine vẫn còn bàn cãi.
b. Systemic Mastocytosis:
- Chẩn đoán xác định: Sinh thiết cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm mastocyte, test xylose (+), test Schilling (+), 30% trường hợp đưa tới rối loạn hấp thu.
- Hướng điều trị: chữa tiêu chảy bằng H₁ và H₂ Antagonist cùng với Cromolyn.
c. Thiếu hụt men Lactase:
- Có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh tropical sprue, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm Giardiase, abeta lipoprotein, cystic fibrosis, viêm loét đại tràng. Bệnh có triệu chứng sau khi dùng sữa sẽ đầy chướng bụng, đau quặn bụng và tiêu chảy.
- Chẩn đoán xác định: test hơi thở đo nồng độ hydrogen sau khi uống 50g Lactose, nếu tăng là bệnh lý.
- Hướng điều trị:
* 70% đáp ứng đúng với chế độ kiêng sữa và chế phẩm từ sữa.
* 30% không vì có kèm hội chứng ruột già kích ứng.
16. Rối loạn hấp thu thứ phát do các bệnh nội tiết và chuyển hóa:
Nên chữa theo nguyên nhân.
17. Carcinoid Syndrome do cơ chế tăng tiết Serotonin:
- Gây tiêu chảy, tiêu phân mỡ.
- Hướng điều trị: Methyl Sergide 8 - 12 mg/ngày.
18. Dãn hệ bạch dịch ruột non: với hội chứng phù (có khi chỉ 1 chân bị phù) tràn bạch dịch vào xoang bụng (Chylous Ascite) và tiêu chảy.
- Chẩn đoán xác định:
* Sinh thiết: dãn nở hệ bạch huyết và Lacteal ở lớp lamina propia, nhung mao ruột có hình dùi trống.
* Sinh hóa: giảm Albumine, IgG, IgA, IgM, Transferine, Xeruloplasmine.
* Huyết học: Giảm Calci máu, giảm B­₁₂, giảm Lymphocyte.
* Tiêu phân mỡ 40g/ngày, tăng bài xuất ¹³¹Iode Labelled AIB/phân.
- Hướng điều trị: Chế độ ăn ít mỡ.
IV- CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG RỐI LOẠN HẤP THU THEO YHCT
1. Thể Tỳ bất kiện vận:
- Người mệt mỏi, chán ăn, đi chảy sống phân, sắc mặt nhợt nhạt kèm phù dinh dưỡng, chất lưỡi nhợt bệu, mạch nhu hoãn.
- Phép trị: Kiện tỳ trợ vận.
- Nhằm mục đích:
* Kích thích tiêu hóa bằng cách tăng tiết dịch vị như Trần bì, Sa nhân.
* Điều hòa nhu động và trương lực ruột do đó giảm đau bụng, tiêu chảy như Đảng sâm, Bạch truật, Cam thảo bắc, Sa nhân.
* Giúp tiêu hóa các Carbon hydrate: Hoài sơn.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
* Bài thuốc Tứ quân gồm Nhân sâm 12g, Bạch truật 12g, Bạch linh 8g, Cam thảo 6g, gia Hoài sơn 12g, Ý dĩ sao 12g.
* Bài thuốc Sâm linh bạch truật tán gia giảm gồm Đảng sâm 12g, Bạch truật 12g, Bạch linh 8g, Cam thảo 6g, Trần bì 8g, Sa nhân 6g, Hoài sơn sao 12g, Ý dĩ sao 12g.
. Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các nguyên nhân làm giảm vận tính của ruột như đái tháo đường, xơ cứng bì, hội chứng giả tắc ruột mạn tính, nên bỏ Cam thảo bắc và tăng liều Đảng sâm, Bạch truật lên 20g.
. Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do thiếu men Lactase hoặc sucro isomaltase nên tăng liều Hoài sơn, Ý dĩ sao lên 30g.
. Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các bệnh Crohn, do nhiễm xạ, do eosinophilie enteritis, viêm da, celiac sprue và mastocytosis nên tăng cường các thuốc ức chế miễn dịch như Cam thảo bắc lên 40g.
2. Thể Tỳ Thận dương hư:
- Thường bắt đầu tiêu chảy, đau bụng từ sáng sớm, phân tanh sống, bụng chướng đầy, tay chân lạnh, mạch trầm tế nhược.
- Phép trị: Ôn bổ mệnh môn, trợ tỳ thổ.
- Nhằm mục đích:
* Kích thích hoạt động của vỏ thượng thận, giúp tăng sinh tiết và phát triển các tế bào bàn chải (brush cell) ở ruột non như Phụ tử chế, Cam thảo bắc.
* Điều hòa nhu động ruột và trương lực ruột như Đảng sâm, Bạch truật, Phá cố chỉ.
* Tăng bài tiết dịch vị và lợi mật như Nhục đậu khấu, Can khương, Ngũ vị tử.
* Chống lên men, đầy hơi như Ngô thù du.
* Kháng khuẩn đường ruột với những vị thuốc có chứa Tinh dầu.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
* Bài thuốc Phụ tử lý trung + Tứ thần thang gồm Phụ tử chế 8g, Đảng sâm 12g, Bạch truật 12g, Cam thảo sao 6g, Phá cố chỉ 12g, Ngô thù 6g, Nhục đậu khấu 6g, Ngũ vị tử 6g, gia Hoài sơn , Ý dĩ sao.
* Bài thuốc này thích hợp cho việc điều trị các rối loạn hấp thu do loạn khuẩn đường ruột, do bệnh Whipple.
* Nếu rối loạn hấp thu sau cắt bỏ dạ dày hoặc giảm bề mặt hấp thu (do cắt bỏ ruột) nên giảm hoặc bỏ các thuốc gây bài tiết dịch vị như Can khương, Nhục đậu khấu.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị - Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)

NHIỄM TRÙNG TIỂU

I- KHÁI NIỆM
Nhiễm trùng tiểu thường được phân làm 2 loại:
- Nhiễm trùng tiểu dưới gồm bàng quang - niệu đạo - tiền liệt tuyến.
- Nhiễm trùng tiểu trên gồm viêm đài bể thận - abcès thận và quanh thận.
Hai loại trên có thể xảy ra cùng lúc hoặc độc lập, có thể có triệu chứng hoặc không, trong đó nhiễm trùng ở bàng quang và niệu đạo là nhiễm trùng nông (niêm mạc), còn nhiễm trùng ở đài bể thận và tiền liệt tuyến là nhiễm trùng mô.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu là đái ra vi khuẩn với số lượng 10⁵ khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu (lấy giữa dòng). Tuy nhiên với số lượng 10² - 10⁴ khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu lấy bằng phương pháp chích hút bàng quang trên xương mu hoặc qua ống thông hoặc trên bệnh nhân đang đặt ống thông tiểu cũng xác định chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu.
Sự nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại còn được phân làm 2 loại:
- Tái phát: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại do cùng 1 dòng vi khuẩn sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị.
- Tái nhiễm: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại bởi 1 dòng vi khuẩn khác sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị.
Trong đó sự tái phát xảy ra trong 2 tuần sau khi đã kết thúc 1 liệu trình điều trị, thường là do hiệu quả của một nhiễm trùng ở tiền liệt tuyến hoặc thận chưa được giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng ở âm đạo hoặc ruột chưa được chú ý đúng mức (riêng ở phụ nữ).
II- DỊCH TỄ HỌC
Nhiễm trùng tiểu được phân làm 2 loại:
1. Loại nhiễm trùng do đặt ống thông hoặc thủ thuật niệu khoa.
2. Loại nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng. Đây là loại nhiễm trùng rất thường gặp ở phụ nữ, ước tính khoảng 6 triệu người/năm. Ở nữ, tỷ lệ này là 1 - 3% và còn tăng lên khi có hoạt động tình dục hoặc dậy thì. Theo thống kê, người ta nhận thấy sự song hành giữa đái ra vi trùng với hội chứng niệu đạo cấp như đái khó, đái lâu, mót đái ít xảy ra ở đàn ông dưới 50 tuổi nhưng lại rất thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 - 40. Tóm lại, đái ra vi trùng là triệu chứng rất thường gặp ở người cao tuổi (40 - 50%).
III- SINH BỆNH HỌC
A. THEO YHHĐ:
1. Nguyên nhân gây bệnh:
1.1. E. Coli chiếm 80% trong các nhiễm trùng tiểu không do thủ thuật niệu khoa, không do bất thường giải phẫu học hệ niệu và không do sỏi.
1.2. Các trực khuẩn gram (+) như Proteus, Klebsiella, Enterobacter chiếm tỷ lệ nhỏ trong các nhiễm trùng tiểu thứ phát. Tuy nhiên sự có mặt của chúng cùng với vi khuẩn Serratia hoặc Pseudomonas lại gợi ý đến các yếu tố tham gia như sỏi, bất thường cấu trúc hệ niệu cũng như tỷ lệ tái phát thường cao.
1.3. Loại cầu trùng gram (+) như Staphylococcus Saprophyticus chiếm 10 - 15% nhiễm trùng tiểu cấp ở thiếu nữ, Enterococcus thường gặp trong viêm bàng quang cấp ở phụ nữ. Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng tiểu ở người có sỏi thận hoặc được làm thủ thuật niệu khoa gần đây cũng như sự phân lập được Staphylococcus aureus trong nước tiểu cũng gợi ý đến nhiễm trùng tiểu ở thận do Bacteriemia.
Thông thường có khoảng 1/3 phụ nữ có hội chứng niệu đạo cấp nhưng nước tiểu lại chứa ít vi trùng hoặc vô trùng và trong số đó có đến 3/4 phụ nữ đái ra bạch cầu (đái ra mủ) và 1/4 không có triệu chứng nào cả.
Ở những phụ nữ đái ra bạch cầu có thể có trường hợp cấy nước tiểu với số lượng 10² - 10⁴ khúm vi trùng với các loại thường gặp như E.Coli, Saprophyticus, Proteus, Klebsiella nhưng cũng có trường hợp chỉ có hội chứng niệu đạo cấp còn nước tiểu thì hoàn toàn vô trùng. Trong trường hợp này nên đi tìm các vi trùng gây bệnh qua đường tình dục như Chlamydia trachomatis, lậu cầu và Herpes simplex virus.
1.4. Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp trong viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận.
1.5. Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em và thiếu niên, có thể phát triển thành dịch nhưng không quan trọng trong việc gây nhiễm trùng tiểu.
1.6. Mycobacterium tuberculosis gây lao hệ niệu chiếm 15% trường hợp lao ngoài phổi. Hội chứng gồm đái khó, đái máu, đau vùng eo lưng, tuy nhiên cũng có thể không biểu hiện triệu chứng nào cả, phân tích nước tiểu cho thấy 95% có đái ra máu và đái mủ. Do đó khi bệnh nhân có đái ra máu và đái mủ, cấy vi trùng (-) cùng với pH nước tiểu acid thì nên nghĩ đến lao hệ niệu. Lúc đó nên chụp hệ niệu có sửa soạn (IVP) cùng với cấy nước tiểu vào 3 buổi sáng liên tiếp sẽ chẩn đoán xác định đến 90% trường hợp.
1.7. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans thường từ các thủ thuật niệu khoa. Để chẩn đoán nên cấy nước tiểu lấy từ ống thông tiểu hoặc từ cặn nước tiểu ở bàng quang. Sự hiện diện của Candida trong phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng có thể là do nhiễm bẩn. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans có thể đưa đến hoại tử nhú thận và tắc đường tiểu.
2. Cơ chế xâm nhập của các vi trùng gây bệnh:
Các vi khuẩn Entero gram (-) hiện diện ở âm đạo và vùng quanh niệu đạo ở phụ nữ có thể từ sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường do việc dùng thuốc kháng sinh, dùng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng để ngừa thai hoặc do nhiễm trùng ở hệ sinh dục. Sự xâm nhập của vi trùng có thể tác động qua sờ mó trong khi giao hợp. Trong khi đó nhiễm trùng đài bể thận do đường máu thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy kiệt do bệnh mạn tính hoặc ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
3. Yếu tố thuận lợi:
- Ở phụ nữ trẻ, yếu tố tạo thuận lợi cho sự nhiễm trùng tiểu là khoảng cách giữa hậu môn và lỗ tiểu quá gần (4 cm), sự sờ mó trong khi giao hợp và sự thay đổi khuẩn chí bình thường do sử dụng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng.
- Ở đàn ông, viêm và phì đại tuyến tiền liệt, đặc biệt những người đàn ông mắc bệnh đồng tính luyến ái cũng dễ dàng nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra những người bị nhiễm HIV với CD⁺₄ T cell dưới 200/ml huyết tương cũng dễ dàng nhiễm trùng tiểu.
- Thai kỳ: tỷ lệ nhiễm trùng tiểu xuất hiện từ 7 - 8% trong thai kỳ, trong đó khoảng 20 - 30% đái ra vi trùng mà không có triệu chứng và sẽ đưa đến viêm đài bể thận. Cơ chế là do giảm trương lực cơ trơn niệu đạo, bàng quang và van nối niệu quản - bàng quang.
- Tắc nghẽn đường niệu do phì đại tuyến tiền liệt, sỏi, bướu hoặc sẹo.
- Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh như tổn thương tủy sống, tabès, xơ cứng cột bên teo cơ hoặc đái đường. Những bệnh nhân này thường bị ứ đọng nước tiểu, kết hợp với tình trạng tăng calci niệu do nằm lâu đưa đến thành lập sỏi niệu cùng với việc thường phải đặt thông tiểu nên rất dễ bị nhiễm trùng tiểu.
- Hồi lưu bàng quang - niệu quản (vesicoureteral reflux) do bất thường đường niệu về mặt giải phẫu học, trong trường hợp này tiến hành chụp cản quang bàng quang niệu đạo trong lúc đi đái (voiding cystoureterography).
4. Độc lực của vi khuẩn:
- E.Coli và Proteus với những tua fimbriae giúp để bám vào các thụ thể của biểu bì hệ niệu. E.Coli còn có các P. Pilus và Gal Pilus để bám vào các thành phần digalactoside và glycosphingolipid trên tế bào biểu bì của đường niệu.
- Ngoài ra các vi khuẩn còn tiết ra các hemolysine và aerobactine đối kháng lại kháng thể của huyết thanh.
5. Yếu tố di truyền:
Số lượng và loại tiếp thụ thể trên các tế bào biểu bì đường niệu có vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của vi khuẩn. Có nhiều thành phần antigen của nhóm máu hiện diện đồng thời trên bề mặt hồng cầu và trên bề mặt biểu bì hệ niệu.
B. THEO YHCT:
Nhiễm trùng tiểu với hội chứng niệu đạo cấp thuộc phạm trù chứng Lâm theo YHCT nên nguyên nhân không ngoài cảm nhiễm Thấp nhiệt tà. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên là Nhiệt lâm. Nhiệt uất kết hóa hỏa sẽ gây nên bức huyết gọi là Huyết lâm. Thấp nhiệt uất kết lâu ngày sẽ tạo nên sỏi niệu gọi là Thạch lâm. Chứng lâm kéo dài lâu ngày hoặc trở đi tái lại nhiều lần gọi là Lao lâm.

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng tiểu theo YHCT

IV- PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
A. THEO YHHĐ:
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiểu thường không giúp cho chẩn đoán cũng như định vị được chỗ nhiễm trùng là đường tiểu trên hay dưới.
Có nhiều bệnh nhân đái ra vi trùng mà lại không có dấu hiệu lâm sàng nào cả, cũng như có những người có đái ra vi trùng và có hội chứng niệu đạo cấp thì khoảng 2/3 là nhiễm trùng đường tiểu dưới và 1/3 là nhiễm trùng đường tiểu trên. Ở phụ nữ có triệu chứng đái khó và đái dắt thì chỉ 60 - 70% trường hợp là có đái ra vi trùng.
Theo kinh điển, để chẩn đoán xác định là nhiễm trùng tiểu thì số lượng khúm vi trùng cấy được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng phải hơn 10⁵ khúm/1 ml nước tiểu. Tuy nhiên:
- Nếu phụ nữ có triệu chứng đái ra mủ (bạch cầu), số lượng khúm vi trùng cấy được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng chỉ từ 10² -10⁴ khúm với một trong các dòng như E.Coli, Kleb và Proteus hoặc S.saprophyte cũng đủ chứng tỏ là nhiễm trùng tiểu.
- Ở người nhiễm trùng tiểu không triệu chứng nếu 2 mẫu nước tiểu cấy giữa dòng có số lượng 10⁵ khúm vi trùng cùng 1 dòng vi trùng thì chắc chắn không phải là nhiễm bẩn.
- Số lượng khúm vi trùng cấy được từ mẫu nước tiểu lấy ở đài bể thận và niệu quản dù dưới 10⁵ khúm/1 ml cũng vẫn khẳng định được là nhiễm trùng tiểu.
- Chọc hút nước tiểu từ bàng quang trên xương mu cấy có vi trùng cũng có thể chẩn đoán (+) bất kỳ số lượng khúm vi trùng nhiều hay ít.
- Số lượng khúm vi trùng cấy từ mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông dù chỉ ≥ 10² khúm vi trùng/1 ml cũng được chẩn đoán (+).
Ngoài ra những kỹ thuật phát hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn như Photometry, Bioluminescen sau 1 - 2 giờ cũng cho kết quả chính xác đến 90%.
- Sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu là một dấu hiệu chính xác trong nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. Sự vắng mặt của bạch cầu trong nước tiểu là một điều không thể có trong nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra người ta có thể dùng Leucocyte esterase dipstick để thay thế cho việc soi tìm bạch cầu trong nước tiểu.
- Tiểu mủ (có bạch cầu trong nước tiểu) mà cấy vi trùng (-) thì nên nghĩ tới vi trùng Trachomatis, Urealyticum, lao và nấm. Ngoài ra tiểu mủ còn gặp trong sỏi niệu, bất thường hệ niệu về mặt giải phẫu học, calci hóa thận, hồi lưu bàng quang niệu quản, viêm thận mô kẽ và thận đa nang.
Sau đây là các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiểu:
1. Viêm bàng quang:
- Với triệu chứng đái khó, đái dắt và mót đái cùng với đau trên xương mu, nước tiểu đục và mùi khai, 30% có đái máu, khi có sốt trên 38^o5C nên nghĩ đến viêm đài bể thận cấp.
- Chẩn đoán (+) bằng phương pháp cấy, ở phụ nữ thường số lượng khúm vi trùng chỉ khoảng 10² - 10⁴/1 ml và soi kính hiển vi sau khi nhuộm gram thường âm tính.
- Trong trường hợp này nên khám niệu đạo và âm đạo và khảo sát dịch tiết (chú ý đến các vi khuẩn hay gây bệnh ở hệ sinh dục).
2. Viêm đài bể thận:
- Phát triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, sốt 39^oC với rét run, ói mửa, tiêu chảy, đau cơ, mạch nhanh, đau góc sườn sống. Nước tiểu có bạch cầu hoặc trụ bạch cầu.
- Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy hoặc soi tìm vi trùng bằng phương pháp nhuộm gram trên mẫu nước tiểu không ly tâm. Ngoài ra có thể có tiểu máu, tuy nhiên nếu tiểu máu kéo dài phải nghĩ đến sỏi, bướu hoặc lao hệ niệu.
Ngoại trừ trường hợp có hoại tử nhú thận hoặc tắc nghẽn đường niệu, các triệu chứng trên sẽ đáp ứng với kháng sinh sau 3 ngày, tuy nhiên triệu chứng tiểu ra bạch cầu và vi trùng vẫn còn dai dẳng cũng như trong viêm đài bể thận nặng, sốt vẫn còn kéo dài dù đã dùng kháng sinh thích hợp.
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chính xác nào để chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng tiểu trên và dưới (thận và bàng quang).
- Phương pháp Fairly quét rửa nước tiểu riêng ở bàng quang và 2 niệu quản thì tốn kém và phức tạp.
- Phương pháp tìm Antibody coating bacteria trong nước tiểu không nhạy cảm và không chuyên biệt.
- Sự gia tăng C. reactive protein gặp trong giai đoạn cấp cứu viêm đài bể thận nhưng cũng có thể gặp trong bệnh lý nội khoa khác.
3. Viêm ống đái:
Thường chỉ gặp ở phụ nữ với 30% có triệu chứng đái khó, mót đái và đái mủ … cấy nước tiểu có thể (+) hoặc (-).
Nếu bệnh nhân có một bệnh cảnh lâm sàng âm ỉ, không đái máu, không đau trên xương mu và kéo dài 7 ngày thì nên tìm khám dấu hiệu viêm cổ tử cung và nên nghĩ đến C. trachomatis, lậu, Herpes simplex virus.
Nếu bệnh nhân có triệu chứng đái máu, đau trên xương mu, bệnh diễn tiến cấp tính trong 3 ngày và tiền căn có nhiễm trùng tiểu nhiều lần trước đây thì nghĩ đến nhiễm E.Coli.
4. Nhiễm trùng tiểu do đặt sonde:
10 - 15% do các vi khuẩn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella serratia và nguy cơ nhiễm sẽ tăng 3 - 5% mỗi ngày. Yếu tố thuận lợi là nữ giới, bệnh đi kèm, thời gian đặt thông tiểu, cách đặt liên tục hay gián đoạn, cách chăm sóc khi thông tiểu và kháng sinh phòng ngừa đúng hay sai.
Vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường ngoài ống và trong ống sonde tiểu, các vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống và tạo ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu.
Dấu hiệu lâm sàng rất kín đáo và rất ít, 1 - 2% trường hợp gây bacteriemia.
5. Viêm tuyến tiền liệt:
- Ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân thường là do mắc phải từ cộng đồng với các vi khuẩn như E.Coli, Klebsiella, trong khi ở bệnh nhân đang đặt thông tiểu, vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn gram (-) và Enterococcus. Triệu chứng lâm sàng là sốt, ớn lạnh, đái khó, tiền liệt tuyến sưng và đau khi sờ nắn. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy đầu dòng và giữa dòng, tiên lượng nói chung là tốt.
- Ngược lại, viêm tuyến tiền liệt mạn tính thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên với triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, ngoại trừ dấu hiệu đái ra vi trùng tái đi tái lại nhiều lần. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy được sau khi xoa bóp tiền liệt tuyến.
6. Abcès thận và quanh thận:
- 75% xuất phát từ viêm đài bể thận, thường có yếu tố nguy cơ tham gia như sỏi thận (20 - 60%), cấu trúc hệ niệu bất thường, tiền căn chấn thương thận và đái tháo đường.
- Triệu chứng lâm sàng gồm rét run (50%), đau vùng eo lưng lan xuống háng và đùi. Những yếu tố khiến nghĩ đến áp xe thận và quanh thận là sốt kéo dài 4 - 5 ngày trên một bệnh nhân bị viêm đài bể thận, có sỏi thận, cấy nước tiểu hoặc có nhiều loại vi trùng hoặc vô trùng. Lúc đó nên tiến hành siêu âm thận hoặc CT scan ổ bụng để có chẩn đoán thích hợp.
7. Biến chứng:
-Hoại tử nhu mô thận thường xảy ra trên những bệnh nhân có bất thường mạch máu thận hoặc tắc nghẽn đường niệu với những yếu tố tham gia như đái tháo đường, đau sườn sống, sốt, ớn lạnh và suy thận cấp.
- Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chiếc nhẫn (ring shadow) trên hình chụp hệ niệu có sửa soạn (pyelography).
B. THEO YHCT:
1- Nhiệt lâm:
Ngoài các triệu chứng đái khó, đái láu, mót đái, bệnh nhân còn có sốt, mạch hồng sác hoặc hoạt sác, lưỡi đỏ, rêu vàng, đau hạ vị chói nắn, nước tiểu sẫm đục, mùi khai nồng.
2- Huyết lâm:
Với các triệu chứng đái khó, đái đau, nóng rát đường tiểu và có máu trong nước tiểu kèm với sốt, mạch hoạt sác hoặc nhu sác, lưỡi đỏ thẫm hoặc có điểm ứ huyết.
3- Lao lâm:
Người mệt mỏi, đau âm ỉ hai bên thắt lưng, tiểu lắt nhắt, nước tiểu ri rỉ, tiểu xong đau ngầm hạ bộ (thường gặp trong viêm mạn hoặc phì đại tiền liệt tuyến) hoặc thường xuyên đái đục, đái dắt, lưỡi đỏ rêu vàng mỏng, mạch tế sác vô lực.
V- ĐIỀU TRỊ
A- THEO YHHĐ:
1- Nguyên tắc điều trị:
- Các phương pháp cấy nước tiểu, nhuộm gram và các kỹ thuật chẩn đoán khác phải được thực hiện trước khi điều trị. Khi có kết quả cấy phải dựa vào kháng sinh đồ để điều trị.
- Xác định yếu tố tham gia để giải quyết triệt để.
- Thuyên giảm triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là sạch vi trùng.
- Sau 1 liệu trình điều trị phải đánh giá là thành công hay thất bại. Nếu có nhiễm trùng lại, phải xác định là cùng dòng vi khuẩn hay khác dòng, thời gian tái phát là sớm (2 tuần sau khi ngưng điều trị) hay muộn.
- Sau điều trị bị tái phát xảy ra sớm và cùng 1 dòng vi khuẩn thì có thể là có cùng một nhiễm trùng đường tiểu trên chưa được giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng khác ở âm đạo. Trong khi đó, sự tái phát muộn thường là tái nhiễm 1 dòng vi khuẩn mới.
- Nhiễm trùng tiểu mắc phải trong cộng đồng và mới bị lần đầu tiên thường nhạy cảm với kháng sinh.
- Với bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại, gần đây có lần nhập viện hoặc có làm thủ thuật niệu khoa thì có thể lờn với các loại kháng sinh.
2- Cụ thể, trong điều trị:
a/ Viêm bàng quang cấp:
Người ta có thể dùng 1 liều duy nhất một trong các loại thuốc sau đây:
- Trimethoprim 400 mg, Sulfamide 2g, Fluoroquinone, Amoxicilline 3g (tuy nhiên vì 80% viêm bàng quang cấp là do E.Coli và E.Coli đã lờn với Amoxicilline trong 1/3 trường hợp nên phương pháp này ít hiệu quả). Liều 1 lần duy nhất nên dùng cho những bệnh nhân có thể theo dõi được sau điều trị. Ngoài ra, người ta có thể dùng các loại thuốc nói trên với liệu trình 3 ngày liên tục. Tốt nhất nên theo liệu trình 7 - 14 ngày đặc biệt ở nữ bệnh nhân có biểu hiện viêm đài bể thận, những bệnh nhân có bất thường cấu trúc hệ niệu hoặc có vi trùng lờn thuốc.
- Ở phụ nữ nhiễm trùng tiểu do C. Trachomatis nên dùng Doxycycline 100 mg x 2 uống trong 7 ngày.
b/ Viêm đài bể thận cấp:
- Ở phụ nữ nếu nhiễm trùng tiểu không kèm theo sỏi hoặc bất thường cấu trúc niệu đạo thì nguyên nhân thường do E.Coli, nên điều trị bằng Cephalosporine thế hệ III trong 14 ngày và nên dùng đường tiêm tĩnh mạch trong những ngày đầu.
- Nếu sau 72 giờ vẫn không có đáp ứng hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát sau khi ngưng liệu trình thì phải tìm kiếm thêm những yếu tố tham gia. Nếu tìm không ra cũng phải điều trị thêm 2 - 6 tuần nữa.
c/ Nhiễm trùng tiểu có các yếu tố thuận lợi tham gia vào:
- Ở những thể bệnh nhẹ nên uống Ciprofloxacine cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ.
- Ở những thể bệnh nặng, thường là viêm đài bể thận cấp và nhiễm trùng máu, nên nhập viện và sử dụng thuốc bằng đường tiêm truyền. Nên sử dụng PNC hoặc Ceftriaxone cùng với Aminoglycosides cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ và tiếp tục điều trị từ 1 - 3 tuần.
d/ Nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ:
- Viêm bàng quang: điều trị từ 3-7 ngày bằng Amoxicilline, Nitrofurantoin, Cephalosporine. Sau khi ngưng điều trị phải cấy lại nước tiểu và mỗi tháng mỗi cấy cho đến khi sinh xong. Có thể dùng kháng sinh phòng ngừa như Nitrofurantoin trong suốt thai kỳ.
- Viêm đài bể thận: nên nhập viện và sử dụng kháng sinh như Cephalosporine hoặc PNC qua đường tiêm truyền.
- Đái ra vi trùng: nếu không có triệu chứng nên dùng kháng sinh qua đường uống trong 7 ngày.
Chú ý: Để việc điều trị nhiễm trùng tiểu có hiệu quả cao nhất và triệt để nhất cần phải tìm kiếm các yếu tố thuận lợi tham gia vào, đặc biệt là các bất thường về cấu trúc hệ niệu. Tuy nhiên, các phương pháp đánh giá hệ niệu như PIV, PUR, voiding cystoureterography chỉ nên thực hiện ở những phụ nữ hay bị nhiễm trùng tiểu tái phát, có tiền căn nhiễm trùng tiểu từ nhỏ, có sỏi hoặc đái máu không đau và trên tất cả đàn ông.
3- Tiên lượng:
- Viêm bàng quang thường tái nhiễm hơn tái phát, nếu tái phát thường kết hợp với viêm đài bể thận.
- Viêm đài bể thận cấp hiếm đưa đến suy thận chức năng hoặc bệnh thận mạn tính. Nó thường tái phát hơn tái nhiễm.
- Đái ra vi trùng không triệu chứng nếu không có bệnh lý khác đi kèm thì không gây tổn thương thận.
- Nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ có khả năng sinh non hoặc hư thai.
4- Phòng ngừa:
- Ở phụ nữ có hơn 2 lần nhiễm trùng tiểu trong 6 tháng nên đặt vấn đề dự phòng:
* Uống nhiều nước sao cho mỗi ngày có thể tiểu được trên 2 lít.
* Đi tiểu trước khi đi ngủ, sau khi giao hợp, bất kỳ lúc nào cảm thấy mót tiểu.
* Không dùng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng để ngừa thai mà nên chuyển sang phương pháp khác.
* Sau khi giao hợp nên sử dụng một trong các kháng sinh sau đây: Trimethoprime 150 mg, Bactrim 80/400 mg, Cephalexin 250 mg, Nitrofurantoin 50 hoặc 100 mg. Liên tục sử dụng một trong các loại kháng sinh theo liệu trình sau đây: Trimethoprime 150 mg mỗi tối, Trimethoprime và Sulfamethoxazol 40/200 mg mỗi tối, Trimethoprime và Sulfamethoxazol 40/200 mg x 3 lần/tuần, Cephalexin 250 mg mỗi tối, Norfloxacin 200 mg mỗi tối.
- Với những người viêm tiền liệt tuyến hoặc trước và sau giải phẫu tiền liệt tuyến hoặc phụ nữ có thai với tiểu vi trùng không triệu chứng có thể dùng ngày 1 lần hoặc 3 lần/1 tuần với 1 trong 2 kháng sinh sau đây Bactrim 80/400 mg, Nitrofurantoin 50 mg.
B- THEO YHCT:
1- Nhiệt lâm:
- Phép trị: Thanh nhiệt lợi thấp, với mục đích
* Hạ sốt với các dược liệu như Hoạt thạch, Cam thảo.
* Lợi tiểu như Cù mạch, Biển súc, Mộc thông, Xa tiền tử.
* Kháng khuẩn tụ cầu vàng, Proteus, Enterobacter như Chi tử, Đại hoàng, Cam thảo.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Bát chính tán gồm Hoạt thạch 12g, Cù mạch 12g, Biển súc 12g, Mộc thông 8g, Chi tử 12g, Đại hoàng 8g, Xa tiền tử 12g, Cam thảo bắc 8g.
2- Huyết lâm:
- Phép trị: Thanh nhiệt giải độc lương huyết chỉ huyết, với mục đích
* Hạ sốt: Hoạt thạch, Sinh địa.
* Lợi tiểu: Mộc thông, Đạm trúc diệp.
* Kháng khuẩn tụ cầu, E.Coli, Proteus, Herpes simplex như: Đương quy, Chi tử, Tiểu kế, Trắc bá diệp.
* Cầm máu như: Chi tử, Ngẫu tiết, Bồ hoàng, Tiểu kế, Trắc bá diệp.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Tiểu kế ẩm (Tế sinh phương) gồm Sinh địa 40g, Tiểu kế 20g, Hoạt thạch 12g, Mộc thông 12g, Bồ hoàng sao 20g, Đạm trúc diệp 12g, Ngẫu tiết 30g, Đương quy 20g, Chi tử 12g, Trắc bá 20g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược tính Y học cổ truyền	Vai trò
Tiểu kế	Hơi đắng, lạnh. Lương huyết, chỉ huyết, giải độc tiêu ung.	Quân
Sinh địa	Ngọt, đắng, lạnh. Lương huyết thanh nhiệt. Tư âm giáng hỏa, sinh tân, nhuận táo.	Quân
Hoạt thạch	Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp.	Thần
Mộc thông	Đắng, lạnh. Giáng tâm hỏa, thanh phế nhiệt, thông tiểu tiện.	Thần
Bồ hoàng sao	Ngọt, bình. Hoạt huyết khu ứ. Thu sáp chỉ huyết lợi tiểu.	Thần
Đạm trúc diệp	Ngọt, lạnh. Thanh tâm trừ phiền nhiệt.	Thần
Ngẫu tiết sao	Chát. Thu sáp chỉ huyết.	Tá
Đương quy	Ngọt, ấm. Dưỡng huyết hoạt huyết.	Tá
Chi tử sao	Chỉ huyết	Tá
Trắc bá diệp	Đắng, mát. Lương huyết chỉ huyết	Tá

Gia thêm Đại hoàng 6g để tăng tác dụng cầm máu (do tăng Fibrinogen).
3. Lao lâm:
- Phép trị: Tư âm, thanh nhiệt, trừ thấp với mục đích
* Kháng viêm + hạ sốt: Thục địa, Đơn bì, tri mẫu.
* Lợi tiểu: Phục linh, Trạch tả.
* Kháng khuẩn tụ cầu vàng, Proteus … như Đơn bì, Tri mẫu, Hoàng bá.
- Bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Lục vị tri bá gồm Thục địa 40g, Hoài sơn 16g, Đơn bì 20g, Trạch tả 8g, Sơn thù 16g, Phục linh 12g, Hoàng bá 20g, Tri mẫu 20g. Và/hoặc gia thêm Kim ngân 20g, Liên kiều 20g.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị - Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)