THỐNG PHONG

I- ĐẠI CƯƠNG:
Goutte hay hội chứng Goutte là danh từ dùng để chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái đi tái lại, tương ứng với sự hiện diện của các tinh thể acid uric hoặc tinh thể muối urat ở trong dịch khớp. Trong nhiều trường hợp có thể có sự tích tụ các tinh thể này ở ngoài khớp như ở trong thận, trong một số mô dưới da. Có hai loại chính:
- Goutte nguyên phát: có tính chất di truyền.
- Goutte thứ phát: thường là hậu quả tiến triển của một bệnh hay là hậu quả của việc sử dụng thuốc lâu ngày (như thuốc lợi tiểu, Aspirine liều thấp).
Tần suất xuất hiện:
- 90% trường hợp Goutte nguyên phát xảy ra ở đàn ông, nếu ở phụ nữ chỉ thấy xảy ra ở tuổi mãn kinh mà thôi.
- Goutte thứ phát hay gặp ở phụ nữ mắc bệnh tim mạch, có tăng huyết áp hoặc những bệnh nhân có bệnh ác tính về máu (bệnh đa u tủy Kahler, bạch cầu kinh niên thể tủy, đa hồng cầu …), bị bệnh thận kinh niên hoặc bị ngộ độc chì.
- Thống kê Châu Âu: Goutte chiếm 0,02 đến 0,2% dân số, chủ yếu ở nam giới, chiếm tỷ lệ 95%, thường xuất hiện ở tuổi trung niên (30 - 40 tuổi).
- Ở Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai: bệnh Goutte chiếm 1,5% các bệnh về xương khớp.
II- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:
- Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric:
Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh Goutte là acid uric. Ở người bình thường: acid uric trong máu giữ mức độ cố định: nam 5 mg% và nữ 4 mg%. Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000 mg và lượng này luôn luôn được chuyển hóa (sinh mới và thải trừ).
1. Sinh mới:
Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn:
- Thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào.
- Thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra).
- Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh.
Ngoài sự hình thành acid uric từ 3 nguồn trên, còn cần sự tham gia của các men nuclease, xan thin oxyclase, hypoxanthyn, guanin-phosphoribosyl-transferase (HGPT).
2. Thải trừ:
Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo đường thận (450 - 500 mg/24 giờ) và một phần qua đường phân cùng với các đường khác 200 mg).
3. Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric:
- Tăng bẩm sinh: bệnh Leseh - Nyhan: do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh rất hiếm và rất nặng.
- Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric.
- Goutte thứ phát: acid uric trong cơ thể tăng do:
+ Ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu. Đây cũng là tác nhân tác động gây bệnh cả nguyên phát và thứ phát.
+ Do tăng cường thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) như bệnh đa hồng cầu, leucemie mạn thể tủy, Hodgkin, sarcome hạch, đa tủy xương hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính.
+ Do giảm thải acid uric qua thận vì viêm thận mạn tính hoặc suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh.
- Cơ chế bệnh sinh:
Khi lượng acid uric trong máu tăng cao (trên 7 mg% hay 416,5 µmol/l) và tổng lượng acid uric trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dưới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic.
a. Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp.
b. Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận).
c. Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan, gây các biểu hiện bệnh Goutte ở nơi này:
- Sụn xương, sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản.
- Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón.
- Tổ chức dưới da: khuỷu, mắt cá, gối.
- Thành mạch, tim.
- Mắt.
Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng ở thành hoạt dịch sẽ gây một loạt các phản ứng:
- Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm như kininogen và kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein, gây phản ứng viêm ở thành hoạt dịch.
- Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng ra các men tiêu thể của bạch cầu (lysozyme), các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.
- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài. Do đó, trên lâm sàng thấy 2 thể bệnh Goutte:
+ Thể bệnh Goutte cấp tính, quá trình viêm xảy ra trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, rồi lại tái phát.
+ Thể bệnh Goutte mạn tính: quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục không ngừng.
III- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
A. Giai đoạn nồng độ acid uric trong máu cao và chưa có biểu hiện trên lâm sàng:
Hay gặp ở nam lúc tuổi dậy thì và nữ lúc tuổi mãn kinh. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận (10 - 40%) do sỏi urat trước.
B. Giai đoạn Goutte cấp tính:
Goutte cấp tính được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của ngón chân cái (khớp bàn ngón), thường xảy đến bất thình lình. Cơn goutte cấp có thể khởi phát sau một số điều kiện thuận lợi như:
- Sau một bữa ăn nhiều thịt, rượu.
- Sau chấn thương hoặc phẫu thuật.
- Lao động nặng, đi lại nhiều, mang giầy quá chật.
- Xúc động, cảm động.
- Nhiễm khuẩn cấp.
- Sau khi dùng một số thuốc lợi tiểu như nhóm Chlorothiazide, tinh chất gan, Vitamin B₁₂, Steroid …
Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước như rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ …
- Cơn thường xảy ra vào ban đêm, khoảng 2 - 3 giờ sáng. Đau nhức dữ dội ở khớp bàn ngón chân cái, càng lúc càng đau nhiều, đến nỗi đụng vào tấm chăn mền cũng không sao chịu được.
- Cơn đau kéo dài đến sáng thì dịu dần, đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau như cữ. Một cơn goutte cấp tính có thể kéo dài vàingày đến vài tuần. Bệnh nhân có sốt, có thể kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 - 39^oC. Sốt càng cao nếu bệnh nhân càng đau nhiều.
- Nơi khớp đau nhức sẽ có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch nổi lên.
- Hết cơn, bệnh nhân sẽ ngứa ở khớp, tróc da, khớp bị cứng từ 1 - 2 ngày rồi trở lại bình thường không di chứng.
Cơn cấp tính có thể tái phát nhiều lần, 7% không có cơn goutte cấp lần 2, nhưng phần lớn cơn goutte cấp lần 2 xảy ra từ sau 1 năm cho tới 10 năm.
C. Goutte mạn tính:
Diễn tiến chậm, có thể có hoặc không có kèm theo các đợt cấp. Nếu có các đợt này xảy ra ít hơn, thời gian đau ngắn hơn.
1. Goutte mạn biểu hiện bằng dấu hiệu nổi ở các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính. Do đó gọi là goutte lắng đọng.
Tophi là những cục tinh thể acid uric hoặc muối urat có ở màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mô dưới da. Tophi xuất hiện một cách kín đáo, lớn dần, không di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau, nhưng sự hiện diện ở khớp có thể làm cứng dần và đưa đến biến dạng khớp. Da nơi tophi xuất hiện dễ bị loét, lỗ dò, chảy ra một chất trắng như phấn. Tophi ít khi bị nhiễm trùng, nếu bội nhiễm rất khó chữa lành.
2. Biến dạng khớp:
Khớp nào ở giai đoạn goutte mạn tính cũng đều có thể bị tổn thương cả. Thường bị tương tổn ở nhiều khớp một lúc và là các khớp nhỏ ngoại biên. Khớp không đau lúc nghỉ ngơi nhưng đau và cứng khớp khi hoạt động.
3. Biến chứng nội tạng:
- 1/3 trường hợp bệnh nhân đau sau cơn goutte có cơn đau quặn thận do có sự thành lập sỏi urat.
- Một số bệnh nhân có chức năng thận thay đổi. Diễn tiến bệnh thận rất chậm.
IV- XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:
- Acid uric máu tăng.
- Bạch cầu tăng.
- Tốc độ lắng máu bình thường hoặc tăng ít.
- Dịch khớp đục.
- Bạch cầu tăng nhiều 10.000-70.000/mm³. Phần lớn là bạch cầu đa nhân. Mucin giảm. Nồng độ Glucose và acid uric tương tự như trong máu.
- X quang khớp:
+ Goutte cấp: chưa có biến đổi trên X quang.
+ Goutte mạn: khoảng cách 2 đầu xương hẹp lại, có hiện tượng mọc thêm xương ở đầu xương và có hiện tượng tạo hang ở trong xương.
V- CHẨN ĐOÁN:
A- Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và acid uric máu.
B- Chẩn đoán phân biệt:
1/ Cơn goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với:
- Cơn giả goutte: là bệnh viêm khớp của người già, do sự lắng đọng của những tinh thể calci trong dịch khớp, đôi khi cũng có xảy ra ở người trẻ và thương tổn tiến triển nhanh chóng ở nhiều khớp. Bệnh xuất hiện ở 2 phái như nhau. Cơn giả goutte cấp cũng tương tự như goutte cấp nhưng thường là tổn thương khớp to (nhất là gối, cũng có thể thấy ở khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống lưng, ngón chân cái) và thời gian đau ngắn hơn 1 - 2 tuần.
X quang: cho thấy hiện tượng hóa vôi ở sụn.
Dịch khớp chứa các tinh thể calcium và giả tophi là những cục tinh thể calcium kết lại thành từng đám.
Bệnh điều trị không hiệu quả với Colchicine.
- Viêm khớp cấp trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp.
- Viêm khớp mủ.
- Viêm khớp do chấn thương.
- Thoái hóa khớp.
2/ Goutte mạn tính:
Cần phải phân biệt tất cả các trường hợp viêm khớp gây biến dạng khớp như thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp.
VI- ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ:
a. Mục đích:
- Chấm dứt cơn goutte cấp càng nhanh càng tốt.
- Ngừa tái phát.
- Ngừa biến chứng bằng cách ngăn ngừa sự lắng đọng của các tinh thể acid uric hoặc muối urat.
- Tránh các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện goutte.
b. Cụ thể:
- Điều trị cơn goutte cấp thường dùng Colchicine ở liều tấn công. Có thể dùng Phenylbutazone hoặc Indocide để tăng sự thải acid.
- Ngừa tái phát: có thể dùng Colchicine liều thấp và dùng các thuốc Probenecid, Allopurinol hoặc Sulliupyrazone để tăng sự thải acid uric.
- Chế độ ăn uống và sinh hoạt:
* Kiêng rượu và các thuốc kích thích như ớt, cà phê …
* Hạn chế thức ăn có nhiều purin.
* Uống nhiều nước (2 lít/ngày).
* Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức.
* Khi phẫu thuật hoặc các bệnh toàn thân cần chú ý theo dõi acid uric máu để điều trị kịp thời.
QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN
I- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:
- Goutte hay Thống phong được mô tả như trên nằm trong phạm trù Chứng Tý thể Hàn tý, Thấp tý, Hàn thấp tý và chứng Lịch tiết phong.
- Nguyên nhân do 3 thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp vào tích tụ lâu ngày trong cơ thể, mà cơ thể lại có Can Thận bất túc: Can hư không nuôi dưỡng được Cân mạch, Thận hư không làm chủ được cốt tủy. Hư nhiệt kết hợp với Khí huyết ứ trệ do tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp xương sưng nóng đau không co duỗi, vận động được. Đau càng dữ dội về đêm, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau. Nếu bệnh tiến triển nhanh và mạnh hơn thì gọi là Bạch hổ lịch tiết.
II- ĐIỀU TRỊ THEO YHCT:
A- Goutte nguyên phát:
Y học cổ truyền mô tả trong chứng Thống tý hay Hàn tý. Đau dữ dội ở một khớp trời lạnh đau tăng, đau nhiều về đêm không ngủ được. Hàn khí nhiều hay hành bệnh đi xuống làm cho khớp xương, da thịt 2 chân nặng nề hoặc sưng nhức. Phép chữa chung: Tán hàn, khu phong, trừ thấp và hành khí hoạt huyết.
1- Thể Hàn tý:
- Phép: Tán hàn làm chính, sơ phong - táo thấp làm phụ và gia thêm thuốc ôn thông vì tính chất của hàn là ngưng trệ.
- Bài thuốc sử dụng:
* Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm các vị thuốc như Phụ tử 8g, Quế chi 8g.
* Bài Ô đầu thang gia giảm gồm Phụ tử chế 8g, Ma hoàng 12g, Bạch thược 12g, Cam thảo 8g, Phục linh 12g, Lá Sa kê, Hoàng kỳ 12g.
- Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng YHCT	Vai trò
Phụ tử	Bổ hỏa, trợ dương, trục hàn tà	Quân
Ma hoàng	Phát hãn giải biểu	Thần
Bạch thược	Liễm âm, dưỡng huyết, chỉ thống	Thần
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Tá
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp	Tá
Lá Sa kê	Trừ đàm thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung. Điều hòa các vị thuốc.	Sứ

* Bài Ngũ tích tán gia giảm:

Vị thuốc	Tác dụng YHCT	Vai trò
Can khương	Ôn trung, trục hàn, thông mạch	Quân
Nhục quế	Ôn lý, khử hàn	Quân
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu	Thần
Đương quy	Hoạt huyết, dưỡng huyết	Thần
Xuyên khung	Hoạt huyết, chỉ thống	Thần
Bạch chỉ	Trấn thống, giải biểu	Tá
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Tá
Tần giao	Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc	Tá
Hậu phác	Táo thấp, kiện tỳ	Tá
Trần bì	Kiện tỳ, lý khí, hóa đàm	Tá
Bán hạ	Giáng khí, trừ thấp, hóa đàm	Tá
Phục linh	Lý khí, hóa đàm	Tá
Bạch thược	Dưỡng huyết, chỉ thống	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

2- Lịch tiết phong:
Nếu ở giai đoạn cấp: khớp sưng to, đau nhức dữ dội, co duỗi khó khăn, viêm nhiệt phát sốt …
- Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị gồm Thạch cao, Quế chi, Tri mẫu, Thương truật, Hoàng bá, Tang chi, Ngạnh mễ, Phòng kỷ.
- Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm gồm Độc hoạt, Phòng phong, Tang ký sinh, Tế tân, Tần giao, Đương quy, Đảng sâm, Phục linh, Ngưu tất, Đỗ trọng, Quế chi, Thục địa, Bạch thược, Phụ tử chế, Cam thảo.
B- Goutte thứ phát:
Tùy thuộc vào thể bệnh chính kèm theo goutte như Thận âm hư, Can âm hoặc Can huyết hư, Tỳ thận dương hư mà dùng bài thuốc thích hợp, nhưng vị thuốc chính là Lá Sa kê từ 20 - 30g.
Thí dụ: Goutte thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm hư.
- Bài Bổ Can thận gồm Đương quy 12g, Hoài sơn 12g, Thục địa 16g, Trạch tả 12g, Sài hồ 12g, Hà thủ ô 12g, Thảo quyết minh 12g, gia thêm Lá Sa kê từ 20 - 30g.
- Dùng độc vị Lá Sa kê từ 50g sắc uống dưới dạng trà hàng ngày, kèm thêm bài thuốc Lục vị nếu có Thận âm hư, kèm thêm bài thuốc Bát vị nếu có Tỳ thận dương hư ….

(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)

 

THOÁI HÓA KHỚP XƯƠNG

I- ĐẠI CƯƠNG:
Thoái hóa khớp là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở người trung niên và người có tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới.
- Thống kê của WHO cho thấy có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. Ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. Ở Pháp: Thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xương khớp. Ở Việt Nam: Thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương khớp.
- Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hóa khớp và tuổi tác.
a. 15 - 44 tuổi: 5% người bị thoái hóa khớp.
b. 45 - 64 tuổi: 25 - 30% người bị thoái hóa khớp.
c. Trên 65 tuổi: 60 - 90% người bị thoái hóa khớp.
Và các vị trí thường bị thoái hóa:
a. Cột sống thắt lưng 31,12%
b. Cột sống cổ 13,96%
c. Nhiều đoạn cột sống 7,07%
d. Gối 12,57%
e. Háng 8,23%
f. Các ngón tay 3,13%
g. Riêng ngón tay cái 2,52%
h. Các khớp khác 1,97%
Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp. Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế, làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và toàn xã hội. Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm chậm phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì cuộc sống hoạt động.
II- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp … thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như cột sống, gối, gót.
A. NGUYÊN NHÂN:
1. Sự lão hóa:
Theo quy luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và hết hẳn. Các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharide sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.
2. Yếu tố cơ giới:
Là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm, là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm:
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.
- Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
3. Các yếu tố khác:
- Di truyền.
- Nội tiết: mãn kinh, tiểu đường, loãng xương do nội tiết, do thuốc.
- Chuyển hóa: bệnh Goutte.
Theo nguyên nhân, có thể phân biệt 2 loại thoái hóa khớp:
- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
- Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh.
B. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Những cấu trúc xương, khớp bình thường là sụn, xương dưới sụn, dịch khớp, màng hoạt dịch và bao khớp. Bộ phận chủ yếu của khớp:
- Sụn khớp thích ứng hoàn hảo để chịu đựng tải trọng đảm bảo sự trượt lên nhau của 2 diện xương với một hệ số ma sát rất thấp. Hoạt động tốt của khớp dựa trên sự toàn vẹn của những tính chất vật lý, hóa học, cơ học và sự bình thường của các thành phần cấu tạo. Sụn khớp không có mạch máu và không có thần kinh, tuy vậy không phải vì thế mà sụn là một chất trơ.
Được cấu tạo bởi 3 thành phần cơ bản gồm: tế bào sụn kèm một số ít nguyên bào xơ và một số chất cơ bản. Tế bào sụn có các chức năng sản xuất ra các thành phần của mô sụn, các sợi tạo keo (collagen) 40 - 50%; mucopolysaccharide và các enzyme. Chất cơ bản: các tế bào sụn và sợi collagen được hình thành trong chất cơ bản, chất cơ bản chủ yếu là các chondromucoprotein, đó là một phức hợp protein, mucopolysaccharide (chondroitine sulfat, kerato sulfat), acid hyaluronic, heparin, và nguyên tố vi lượng, chất cơ bản có đặc tính hút nước rất mạnh, 80% là nước, chondromucoprotein chỉ 20% nhưng đóng vai trò quan trọng vào dinh dưỡng mô sụn (bằng sự thẩm thấu) và tính chất cơ học (sự chịu áp lực) của sụn khớp. Chất cơ bản này được thay đổi với tốc độ nhanh (thoái biến và tái tạo). Như vậy, sụn khớp là một khuôn sụn gồm một mạng lưới 3 chiều gồm sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành.
- Đĩa đệm cột sống là một sụn khớp đặc biệt gồm 2 thành phần: vòng xơ và nhân nhày. Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống. Vòng xơ gồm nhiều lá xơ sụn chạy song song tạo thành những vòng xoắn từ ngoài vào trong. Các lá này đan vào nhau, giữa các lớp có vách ngăn, các vòng xơ đóng vai trò như một giảm xóc, phân lực và hấp thụ lực khi chịu tải và vận động. Nằm giữa đĩa đệm là chất nhày có hình cầu màu trắng, đường kính 1,2 đến 2 cm, có cấu tạo giống như keo đặc và có đặc tính căng phồng rất mạnh, những đặc tính này đã tạo nên khả năng chịu lực và phân phối lực của đĩa đệm.
- Khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều gồm một sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành một chất gel rất ưa nước. Tổ chức sụn và đặc biệt là xương chịu đựng được lực nén phụ thuộc hoàn toàn vào sự duy trì tính nguyên vẹn của lưới collagen và nồng độ cao proteoglycan.
Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp. Đây là một bệnh phức tạp diễn tiến 2 quá trình song song:
- Một là, sụn thoái hóa phá hủy dần sụn khớp phủ trên bề mặt xương, cùng với thay đổi cấu trúc khớp.
- Hai là, hiện tượng viêm những tổ chức cận khớp. Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động.
Hiện tượng viêm gây triệu chứng đau – Xung huyết – và Giảm hoạt động khớp.
Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh có thể phân thành 2 giai đoạn:
a. Giai đoạn sớm: khi hiện tượng quân bình của sự thoái hóa và sự tự sửa chữa để tái lập cân bằng trong hoạt động sinh học của khớp còn chưa bị phá vỡ. Giai đoạn này sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nước vào tổ chức. Các tế bào sụn tăng tổng hợp collagen proteoglycan và cả các enzyme thoái hóa metalloproteinase (collagen và stromelysine). Cân bằng giữa sản của khuôn và enzyme thoái hóa được duy trì trong sự luân chuyển xảy ra ở mức cao hơn nhiều lần so với bình thường. Đó là những phản ứng của sụn để sửa lại cấu trúc và cũng chỉ là bù trừ tạm thời đưa đến sự tăng tổng hợp Cytokinin (Interleukin) và tăng cả enzyme làm thoái hóa khuôn. Sau đó các tế bào sụn không thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên, cuối cùng suy sụp khả năng tự sửa chữa của sụn không còn cân bằng được quá trình thoái hóa.
b. Giai đoạn mãn tính: Hiện tượng quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan). Song song các sản phẩm liên quan đến sự thoái hóa khuôn sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp. Sụn khớp: proteoglycan giảm về hàm lượng, thay đổi về cấu trúc và suy yếu, về cơ học mỡ đường cho những tổn thương thực thể. Từ đó sức chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn.

- Thay đổi xương: Sụn bị hủy hoại, xương không được che chở đã tổn thương vì các đòi hỏi về cơ học, xương dưới sụn phản ứng bằng cách tăng sinh xương, tái tạo bất thường để bù trừ mất sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gai xương (osteophytose), xương đặc lại, tăng độ cứng.
- Phản ứng viêm ở bao hoạt dịch: Những mảnh proteoglycan và collagen được giải phóng vào dịch khớp, với lượng tăng dần. Ở khớp giữ vai trò nơi trút tháo những sản phẩm thoái hóa của sụn: cytokin và yếu tố tăng trưởng. Những mảnh đó bị thực bào bởi các đại thực bào. Hiện tượng trên dẫn đến viêm nhiễm mạn tính ở bao hoạt dịch. Những tế bào hoạt dịch sinh ra cytokin đặc biệt Interleukin I đến lượt nó lại tác động vào sụn khớp và làm tăng thêm sự tàn phá sụn.
Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy Interleukin I là một cytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương, viêm nhiễm bao hoạt dịch và đồng thời là vai trò sinh bệnh chủ chốt trong thoái hóa khớp.
Kiểm soát được Interleukin I trong thoái hóa khớp là quan trọng. Ức chế được Interleukin I là chiến lược không những cải thiện đau và hoạt động của khớp mà còn hạn chế những tổn thương thoái hóa, hỗ trợ cho sự sửa chữa và tái tạo sụn khớp.


- Vai trò của Interleukin I trong thoái hóa khớp:
a. Interleukin I là yếu tố chủ chốt phá vỡ sự quân bình giữa thoái biến và tái tạo chất lượng sụn. Do hậu quả nghiêm trọng của nhiều nguyên nhân: Interleukin I được tăng sản làm thay đổi cân bằng của sụn và giảm tổng hợp các thành phần cấu tạo của sụn khớp (proteoglycan và collagen). Interleukin I làm thay đổi phenotype của tế bào sụn, sản sinh ra collagen type I và X, và cả proteoglycan type khác. Do đó khuôn sụn mất tính chất ban đầu và có cấu trúc bất thường, yếu về cơ học, dễ bị tổn thương vật lý dẫn đến việc sụn bị phá hủy.
b. Interleukin I hoạt hóa hiện tượng di hóa. Làm tế bào sụn tăng sản xuất enzyme thoái biến sụn. Làm tăng sự biểu hiện của gene metaloprotease (collagenase và stromelysine) và gelatinase.
c. Interleukin I làm giảm đồng hóa: Làm giảm tổng hợp proteoglycan và làm tăng thoái biến proteoglycan trong tổ chức sụn. Interleukin ngăn cản tổng hợp collagen đặc hiệu của sụn hyalin (collagen II và XI), lại kích thích collagen nguyên bào sợi không đặc hiệu của sụn (collagen I và III). Những thay đổi này đưa đến sự sửa chữa không thích hợp khuôn sụn, dẫn đến tổn thương sụn dần dần. Tóm lại, khi Interleukin I tăng sản làm khởi phát và duy trì quá trình thoái hóa sụn. Sụn trở thành suy giảm cả về chất lẫn về lượng tế bào sụn khớp.
d. Interleukin I cũng là yếu tố tiêu xương: Hoạt hóa các tế bào hủy xương và làm nhanh quá trình thoái biến xương dưới sụn.
e. Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hóa: Interleukin I giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của viêm. Interleukin I là nguồn gốc của viêm và đau. Tế bào sụn tiết ra Interleukin I, Interleukin I lại hoạt hóa tế bào sụn giải phóng vào dịch khớp những sản phẩm của quá trình thoái biến của khuôn sụn. Những mảnh collagen và proteoglycan lại kích thích các tế bào đại thực bào của bao hoạt dịch tiết ra Interleukin I và duy trì viêm bao hoạt dịch. Interleukin I tác động thúc đẩy tế bào sụn và tế bào hoạt dịch tăng tổng hợp prostaglandine và Interleukin VI. Những hiện tượng đó làm vĩnh cữu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ở khớp.


III- GIẢI PHẪU BỆNH CỦA NHỮNG GIAI ĐOẠN THOÁI HÓA KHỚP:
- Lớp lông bình thường, lớp chuyển tiếp bị phù nề và các sợi collagen bị tách ra.
- Nứt ở bề mặt sụn, tế bào sụn phì đại nhân lên và đứng từng chùm.
- Nứt sâu đến tận lớp xương dưới sụn, tế bào sụn ít đi và hoạt động giảm.
- Mất hết sụn, xương trơ ra.
IV- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1- Đau:
Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).
- Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều.
- Đau nhiều có co cơ phản ứng.
2- Hạn chế vận động:
Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác. Hạn chế động tác chủ động và thụ động. Do hạn chế vận động, cơ vùng thương tổn có thể bị teo. Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động.
3- Biến dạng:
Không biến dạng nhiều như ở các khớp khác (viêm khớp, goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương, ở cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong lõm.
4- Các dấu hiệu khác:
- Teo cơ: do ít vận động.
- Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.
- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng xung huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch.
V- CẬN LÂM SÀNG:
1- X quang có ba dấu hiệu cơ bản:
- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều. Ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không dính khớp.
- Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
- Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm đặc.
2- Các xét nghiệm khác:
- Các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi.
- Dịch khớp: biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức bình thường.
- Nội soi khớp: chỉ mới được soi ở khớp gối. Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh sụn rơi trong ổ khớp.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy các hiện tượng xung huyết và xơ hóa.
VI- ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH THEO YHHĐ:
A. ĐIỀU TRỊ:
Không có thuốc điều trị quá trình thoái hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng và phòng bệnh bằng cách ngăn ngừa, hạn chế các động tác cơ giới quá mức ở khớp và cột sống.
1. Điều trị nội khoa: dùng các thuốc giảm đau và chồng viêm không steroid như Aspirine, Indomethacine, Voltaren, Profenid, Felden, Meloxicam …
2. Các phương pháp vật lý:
- Các bài thể dục cho từng vị trí thoái hóa.
- Điều trị bằng tay: xoa bóp - kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động.
- Điều trị bằng nước khoáng.
- Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình.
3. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉnh lại dị dạng các khớp bằng cách đục và khoét xương.
- Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cách cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị.
B. PHÒNG BỆNH:
Trong cuộc sống hàng ngày.
- Chống các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.
- Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột và sai tư thế khi mang, vác, đẩy, xách, nâng …
- Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng, dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
- Chống béo phì bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp.
- Khám trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp (vòng kiềng, chân cong).
- Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp và cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát.
VII- QUAN NIỆM BỆNH THEO YHCT:
Với mô tả về triệu chứng học trên, thì thoái hóa khớp nằm trong phạm trù chứng Tý và chứng Tích Bối thống.
1. Chứng Tý: (xem nguyên nhân và bệnh sinh Tý chứng trong viêm khớp dạng thấp) bao gồm các biểu hiện:
- Ở khớp: đau mỏi các khớp, mưa lạnh ẩm thấp đau tăng hoặc dễ tái phát lại, đêm đau nhiều, vận động đi lại đau tăng lên, hoặc có khi đau dữ dội ở một khớp, chườm nóng thì đỡ.
- Toàn thân: có triệu chứng Can Thận hư như đau lưng, ù tai, tiểu tiện nhiều lần, lưng gối mỏi, mạch trầm tế, hoặc khí huyết hư.
2. Chứng Tích bối thống: (đau ở vùng lưng). Sống lưng là nơi đi qua của mạch Đốc và kinh Túc Thái dương. Kinh Túc Thái dương phân bố nông ở vùng lưng: Bối. Đốc mạch đi sâu trong cột sống: Tích. Gây bệnh ở 2 kinh này có thể do Phong Hàn Thấp cùng lẫn lộn xâm nhập gây bệnh, có thể do Hàn tà nhân khi Vệ khí yếu mà gây bệnh. Cả hai cùng chủ về dương khí, nhưng khi phát hiện bệnh thì bệnh ở Tích có biểu hiện là Lý chứng và bệnh ở Bối có biểu hiện là Biểu chứng. Tích thống ít có thực chứng và Bối thống ít có Hư chứng.
- Tích thống: Đau dọc vùng giữa sống lưng, không ưỡn thẳng người được, ngẫu nhiên ưỡn thẳng người được thì khó chịu mà cũng không duy trì tư thế thẳng lâu được. Cảm giác lạnh ở sống lưng. Tiểu tiện trong dài, đùi chân mềm yếu.
- Bối thống: Đau cả mảng lưng, cảm giác trì trệ khó chịu, có khi lan tỏa vùng sau gáy và bả vai.
Như vậy tùy thuộc vào vị trí khớp bị bệnh mà sẽ có tên gọi thể bệnh tương ứng.
VIII- ĐIỀU TRỊ THEO YHCT:
Phép trị chung: Phải Ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ Can Thận, bổ Khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp.
1. Thoái hóa vùng eo lưng xuống tới chân: (khớp cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối, gót chân …).
- Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm gồm Độc hoạt 12g, Ngưu tất 12g, Phòng phong 12g, Đỗ trọng 12g, Quế chi 8g, Tang ký sinh 12g, Tế tân 8g, Sinh địa 12g, Tần giao 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 8g, Cam thảo 6g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g.
- Bài thuốc PT₅:
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng YHCT	Vai trò
Lá lốt	Ôn trung tán hàn, hạ khí chỉ thống	Quân
Mắc cỡ	Trừ phong thấp, giảm đau	Quân
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Thiên niên kiện	Trừ phong thấp, mạnh gân cốt	Thần
Cỏ xước	Thanh nhiệt giải biểu, khu phong trừ thấp	Tá
Thổ phục linh	Thanh nhiệt trừ thấp	Tá
Sài đất	Thanh nhiệt, giải độc chỉ thống	Tá
Hà thủ ô	Bổ huyết	Tá
Sinh địa	Bổ huyết, bổ Can Thận	Tá

- Châm cứu: Châm bổ các huyệt Quan nguyên, Khí hải, Thận du, Tam âm giao. Ôn châm các huyệt tại khớp đau và vùng lân cận.
- Xoa bóp: Tập luyện xuyên các khớp, chống cứng khớp. Xoa bóp các chi đau, giúp tăng tuần hoàn và dinh dưỡng.
2. Thoái hóa các khớp ở chi trên và các đốt xa bàn tay:
- Bài Quyên tý thang (Bạch truật tuyển phương) gồm Khương hoạt 8g, Phòng phong 8g, Khương hoàng 12g, Chích thảo 6g, Đương quy 8g, Xích thược 12g, Gừng 4g, Đại táo 12g, Hoàng kỳ 12g.
3. Thoái hóa khớp ở vùng cột sống thắt lưng:
- Bài Hữu quy hoàn gia giảm gồm Phụ tử 4g, Kỷ tử 10g, Nhục quế 4g, Cam thảo 8g, Sơn thù 8g, Đỗ trọng 12g, Hoài sơn 12g, Cẩu tích 12g, Thục địa 16g, Cốt toái bổ 12g.
- Bài Độc hoạt tang ký sinh gia thêm Phụ tử chế 8g.
- Châm cứu: Bổ các huyệt vùng thắt lưng như Thận du, Đại trường du, Mệnh môn, Chí thất, Bát liêu …
- Xoa bóp vùng thắt lưng.
- Động viên người bệnh vận động, tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp cột sống do dính khớp.
4. Thoái hóa cột sống có đợt cấp do co cứng:
Nguyên nhân do lạnh. YHCT khu trú trong nhóm Bối thống.
- Phép trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp. Ôn thông kinh lạc.
- Bài thuốc Khương hoạt thắng thấp thang gồm Khương hoạt 10g, Độc hoạt 12g, Cao bản 8g, Mạn kinh tử 10g, Xuyên khung 12g, Cam thảo 8g, Quế chi 8g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng YHCT	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu tán hàn. Khu phong trừ thấp	Quân
Độc hoạt	Khử phong thấp, giải biểu tán hàn	Quân
Mạn kinh tử	Tán phong nhiệt, giảm đau	Thần
Xuyên khung	Hành khí, hoạt huyết	Tá
Cao bản	Tán phong hàn, khử phong thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Có thể gia thêm: Ma hoàng, Quế chi nếu cần.
- Bài Can khương thương truật thang gia giảm gồm Khương hoạt 12g, Can khương 6g, Tang ký sinh 12g, Phục linh 10g, Thương truật 12g, Ngưu tất 12g, Quế chi 8g.

Vị thuốc	Tác dụng YHCT	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu tán hàn. Khu phong trừ thấp	Quân
Tang ký sinh	Trừ phong thấp, thông kinh lạc	Tá
Can khương	Ôn trung tán hàn	Thần
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp	Tá
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Ngưu tất	Thanh nhiệt trừ thấp	Tá
Thương truật	Ôn trung hóa đàm	Quân

- Châm cứu: A thị huyệt.
- Xoa bóp dùng các thủ thuật: day, ấn, lăn trên vùng lưng bị co cứng. Sau khi xoa bóp nên vận động ngay.
- Chườm ngoài: Dùng muối sống rang nóng chườm lên vùng đau. Dùng Cồn xoa bóp (Ổ đầu sống, Quế, Đại hồi) chỉ xoa lên vùng đau, không được uống. Hoặc lá Ngải cứu sao rượu đắp nóng tại chỗ, dùng rang chườm nóng tại chỗ.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị - Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)