VIÊM GAN MẠN

I- ĐỊNH NGHĨA:

Là một bệnh bao gồm một loạt những rối loạn gan có nguyên nhân và mức độ trầm trọng khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử liên tục kéo dài trên 6 tháng.

II- PHÂN LOẠI:
Trước đây dựa vào tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương gan mà người ta phân thành 3 loại: viêm gan mạn tồn tại (persitent), tiểu thùy (lobular) và tiến triển (active). Nhưng hiện nay sự phân loại lại dựa vào nguyên nhân, trạng thái mô học (grade), diễn tiến (stage).
- Theo nguyên nhân:
* Viêm gan mạn do siêu vi: siêu vi B, siêu vi B + D, siêu vi C hoặc các loại siêu vi khác.
* Viêm gan mạn tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân.
- Theo trạng thái mô học:
Gồm các mức độ sau đây: Histology Activity Index (Knodell Ishak Score).

Hình ảnh mô học	Mức độ	Điểm
1- Hoại tử quanh khoảng cửa gồm hoại tử gặm nhấm (PN) và hoại tử bắc cầu (BN)	Không có PN nhẹ PN vừa PN nặng PN + BN trung bình PN + BN nặng Hoại tử nhiều thùy	0 1 3 4 5 6 10
2- Hoại tử trong thùy	Không có Nhẹ Trung bình Nặng	0 1 3 4
3- Viêm khoảng cửa	Không có Nhẹ Trung bình Nặng	0 1 3 4
4- Hóa sợi	Không có Lan tỏa quanh cửa Hóa sợi bắc cầu Xơ gan	0 1 3 4 22

-Phân loại theo diễn tiến:
Dựa trên sự xơ hóa, trong đó xơ gan được định nghĩa là những dải xơ bao quanh những nốt chủ mô gan và cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi.

	Điểm
Không có hoại tử hóa sợi Hóa sợi quanh cửa nhẹ Hóa sợi quanh cửa trung bình Hóa sợi bắc cầu Xơ gan	0 1 2 3 4

Do đó so sánh giữa phân loại mới và cũ, hiện nay người ta có một sự đồng nhất như sau:

	GRADE	STAGE
Viêm gan mạn tồn tại	Ít hoặc nhẹ	Không hoặc nhẹ
Viêm gan mạn tiểu thùy	Nhẹ hoặc trung bình	Nhẹ
Viêm gan mạn tiến triển	Nhẹ, trung bình, nặng	Nhẹ, trung bình, nặng

III- CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM GAN MẠN:
A. THEO YHHĐ:
Trong phạm vi bài này, chúng tôi không đề cập đến viêm gan mạn do thuốc, chỉ xin nhấn mạnh một điều là không phải tất cả các phản ứng phụ nào ở gan do thuốc cũng đều gây nên viêm gan mạn. Chúng chỉ được gọi là viêm gan mạn do thuốc khi có những phản ứng biểu hiện sự tăng mẫn cảm như sốt, nổi mẩn, đau khớp, tăng bạch cầu ái toan (chỉ xảy ra 25% trường hợp) và cho dù có biểu hiện hình ảnh mô học như thế nào đi nữa thì cũng luôn luôn có hình ảnh hoại tử và gan hóa mỡ.
1. Viêm gan mạn do siêu vi:
Tất cả các hình ảnh mô học, sinh hóa và lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng và trầm trọng khi siêu vi B, C và D đang ở trong giai đoạn sao chép mã di truyền (replicate) tương ứng với giai đoạn chẩn đoán huyết thanh cho thấy HbeAg (+), HbeAb (+), HBV.DNA (+), HCV.RNA (+), HDV.RNA (+). Ở giai đoạn này các hình ảnh mô học sẽ là hoại tử và viêm quanh khoảng cửa, hoại tử trong thùy, hóa sợi với các mức độ từ trung bình tới nặng. Ngược lại, nếu ở vào giai đoạn không sao chép mã di truyền thì hình ảnh mô học, lâm sàng và sinh hóa thường nhẹ, có khi bệnh nhân chỉ ở trong trạng thái người lành mang bệnh.
2. Viêm gan tự miễn:
Ngược lại, trong viêm gan tự miễn, hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan xảy ra liên tục, đưa đến sự hóa xơ và suy tế bào gan. Sự tấn công miễn dịch qua trung gian tế bào mà ở đây tính đặc hiệu của gan (tế bào gan trở nên là kháng nguyên đối với tế bào miễn dịch) được khởi phát sau khi dùng thuốc hoặc bị nhiễm một loại siêu vi nào đó. Những bằng cớ sau đây cho thấy viêm gan tự miễn là một loại bệnh rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Sự có mặt của tương bào và cytotoxie lympho trong gan.
- Sự có mặt các tự kháng thể trongmáu, yếu tố dạng thấp và tăng globuline trong máu.
- Có một trong các bệnh rối loạn miễn dịch khác cùng xuất hiện như viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, thiếu máu huyết tán miễn dịch, Sjogren.
- Sự có mặt các kháng nguyên tương hợp mô như HLA B₁, Bg, DRW₃ - DRW₄.
- Thường đáp ứng tốt với Corticoid.
- Tế bào lympho trở nên rất nhạy cảm với protein của màng tế bào gan.
- Mất kiểm soát cơ chế điều hòa miễn dịch trên các cytotoxie lymphocyte.
Tuy nhiên các phản ứng tự miễn nói trên không hẳn xảy ra trong bất kỳ lúc nào, nên có thể nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân (cryptogenic).
B. THEO YHCT:
Bệnh viêm gan mạn được YHCT khái quát trong phạm trù các chứng Hoàng đản, Hiếp thống đi cùng với các rối loạn tiêu hóa mà nguyên nhân có thể do:
1. Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho Can khí uất kết, không sơ tiết được Đởm mà sinh ra vàng da.
2. Do ăn uống không điều độ, lao lực quá mức, kết hợp với uống rượu khiến cho công năng tiêu hóa của Tỳ Vị bị rối loạn sinh ra thấp, thấp ứ đọng lâu ngày đưa đến nhiệt, thấp nhiệt uất kết sinh ra chứng Hoàng đản.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm gan mạn theo YHCT.

IV- CHẨN ĐOÁN:
A. THEO YHHĐ:
1. Viêm gan mạn do siêu vi:
- Biểu hiện lâm sàng có thể từ nhẹ đến nặng như mệt mỏi, vàng da dai dẳng hoặc từng đợt. Riêng trong viêm gan mạn do siêu vi C biểu hiện lâm sàng thường là âm ỉ và chỉ trở nên nặng trên những bệnh nhân có nghiện rượu, có bệnh nhiễm thiết huyết tố (hemochromatosis) hoặc thiếu α₁ antitrypsine. Ngoài ra, nếu trong viêm gan mạn do siêu vi B thường có các triệu chứng ngoài gan do cơ chế phối hợp kháng thể kháng nguyên siêu vi B như viêm khớp, viêm cầu thận, polyarteritis nodosa và viêm mạch máu kiểu leukocytoclastic thì trong viêm gan mạn do siêu vi C thường có các triệu chứng ngoài gan không do phức hợp miễn dịch như hội chứng Sjogren, Liehenplanus, Porphyrie cutanea tarda.
- Về mặt cận lâm sàng:
* SGPT tăng từ 100 - 1.000 UI và luôn cao hơn SGOT (Riêng viêm gan mạn do siêu vi C thì chỉ số SGPT thấp hơn).
* Phosphatase tăng nhẹ hoặc bình thường.
* Bilirubine tăng 3 - 10 mg%.
* Albumine máu giảm.
* Thời gian Prothrombine kéo dài xảy ra trong giai đoạn cuối hoặc nặng.
* Và sau cùng để chẩn đoán viêm gan mạn do siêu vi nào, ta cần chú ý đến một số huyết thanh chẩn đoán sau đây:
+ Để chẩn đoán siêu vi B: ta dùng đến HbsAg, IgG Anti HBC, HbeAg, HBV.DNA.
+ Để chẩn đoán siêu vi C: ta dùng đến Anti HCV, HCV.RNA.
+ Để chẩn đoán siêu vi D: ta dùng đến Anti HDV, HDV.RNA.
Ngoài ra, trong viêm gan mạn do siêu vi C còn có kháng thể Anti KLM₁ (Antikidney liver microsomal) cũng như những bệnh tự miễn hoặc hyperglobuline lại cho phản ứng dương giả với Anti HCV, và trong viêm gan mạn do siêu vi D cũng có kháng thể Anti KLM₃.
2. Viêm gan mạn do tự miễn:
- Biểu hiện lâm sàng: thường xảy ra ở người trẻ hoặc phụ nữ trung niên, hội chứng lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng da. Đôi khi lại có viêm khớp, tổn thương da kiểu maculo - papular cruption hoặc erythemanodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi, màng tim, thiếu máu, tăng urê máu.
- Về mặt cận lâm sàng: thường đi đôi với hình ảnh mô học.
* Transaminase dao động từ 100 - 1.000 UI.
* Bilirubine tăng 3 - 10 mg%.
* Phosphatase alkaline tăng nhẹ.
* g Globuline > 2,5 g%.
* RF (+), Kháng thể kháng nhân (ANA) (+).
* Albumine và taux de Prothrombine giảm khi bệnh diễn tiến nặng.
Ngoài ra người ta còn phân biệt:
- Viêm gan tự miễn type I: hay xảy ra ở người trẻ có hyperglobuline và ANA (+).
- Viêm gan tự miễn type II: chia làm 2 type nhỏ:
+ IIA: hay xảy ra ở phụ nữ trẻ với hyperglobuline, Anti KLM₁ (+) cao và đáp ứng tốt với Corticoid.
+ IIB: xảy ra ở người lớn tuổi, với hyperglobuline nhưng Anti KLM₁ (+) thấp.
- Viêm gan tự miễn type III: với ANA (+) và Anti KLM₁ (+) đồng thời có kháng thể tuần hoàn chống lại kháng nguyên gan hòa tan (solube liver antigen).
3. Tiên lượng:
- Đối với viêm gan mạn do siêu vi B: Thời gian sống sót 5 năm là:
* 97% nếu là thể tồn tại.
* 86% nếu là thể tiến triển.
* 55% nếu là thể tiến triển + xơ gan.
* Và đặc biệt nặng khi có kết hợp nhiễm siêu vi D.
- Đối với viêm gan mạn do siêu vi C: Bệnh nhân có thể sống 10 - 20 năm, tuy nhiên diễn tiến sẽ xấu đi trên người nghiện rượu, nhiễm thêm siêu vi B, bệnh thiết huyết tố và thiếu α₁ Antitrypsine.
- Đối với viêm gan mạn tự miễn: Khi bệnh trở nên nặng thì tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 40%.
B. THEO YHCT:
1- Thể Can uất Tỳ hư:
Thường gặp trong viêm gan mạn tiểu thùy hoặc giai đoạn viêm gan mạn tồn tại chuyển sang viêm gan mạn tiến triển với những triệu chứng đau tức nặng vùng hông sườn phải, miệng đắng, ăn kém, người mệt mỏi, đại tiện phân nhão, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.
2- Thể Can âm hư:
Thường gặp trong viêm gan mạn tồn tại hoặc giai đoạn thuyên giảm sau viêm gan mạn tiến triển. Triệu chứng gồm có: hồi hộp, ít ngủ, lòng bàn tay, bàn chân nóng, sốt âm ỉ 37,5 - 38^oC, khát nước, họng khô hay gắt gỏng, lưỡi đỏ, táo bón, nước tiểu vàng, mạch huyền tế sác.
3- Thể Can nhiệt Tỳ thấp:
Thường gặp trong viêm gan mạn tiến triển với các triệu chứng miệng đắng, chán ăn, bụng đầy chướng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền.
V- ĐIỀU TRỊ:
A- THEO YHHĐ:
1- Đối với viêm gan siêu vi:
- Viêm gan mạn do siêu vi B:
Vấn đề điều trị bằng Interferon chỉ đặt ra khi:
1/ Huyết thanh chẩn đoán HbeAg (+) và HBV.DNA (+).
2/ SGPT tăng cao.
3/ Nhiễm HBV lúc trưởng thành.
4/ Bệnh gan còn bù.
- Viêm gan mạn do siêu vi C:
* Tiêu chuẩn tốt nhất để sử dụng Interferon là SGPT > 1,5 lần bình thường, sinh thiết gan có mức độ tổn thương mô học trung bình và huyết thanh chẩn đoán HCV.RNA (+).
* Tiêu chuẩn còn bàn cãi là tổn thương mô học mức độ nhẹ, SGPT < 1,5 lần bình thường, tiền sử có đợt tái phát sau khi dùng Interferon và không ích lợi gì khi dùng Interferon nếu bệnh nhân bị bệnh gan mất bù, SGPT bình thường và không đáp ứng với liều Interferon trước đó.
Sử dụng Interferon hiện nay có 3 chế phẩm Interferon α₂A (‘Roferon A’), Interferon α₂B (‘Roferon A’), và Interferon αN (‘Wellferon’), về mặt tác dụng, chúng có 2 cơ chế:
+ Cơ chế diệt siêu vi: khi kết hợp receptor đặc biệt ở bề mặt tế bào gan, nó sẽ phóng thích ra một men nội bào 2,5 oligo adenylate synthetase, chính men này sẽ hoạt hóa ribonuclease để phá hủy mRNA của siêu vi.
+ Cơ chế miễn dịch: gia tăng sự bộc lộ Protein bề mặt màng tế bào HLA class I có nghĩa là làm thúc đẩy sự thải loại các tế bào gan bị nhiễm siêu vi, làm gia tăng hoạt tính tế bào giết (killer cell), làm trưởng thành tế bào cytotoxic, đồng thời ngăn chặn Procollagen type III là chất thúc đẩy gan hóa sợi.
Liều sử dụng tiêm bắp hay tiêm dưới da là 5 triệu đơn vị mỗi lần, 3 lần/tuần và liên tục trong 16 - 24 tuần.
Người ta nhận thấy với viêm gan mạn do siêu vi B thì 80% SGPT sẽ trở về bình thường và 30% trường hợp HbeAg và HBV.DNA âm tính, trong đó SGPT trở về bình thường thành 2 pha: pha đầu giảm nhẹ rồi tăng cao và sau đó trở về bình thường (do sự hoại tử của tế bào gan bị nhiễm).
Riêng đối với viêm gan mạn do siêu vi C thì trong 60% trường hợp SGPT trở về bình thường và từ 10 - 30% trường hợp có HCV.RNA trở về bình thường.
Thuốc thường gây những phản ứng phụ như mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, sụt cân, rụng tóc, giảm tiểu cầu và bạch cầu, một số trường hợp khác có xuất huyết võng mạc.
Ngoài ra, gần đây người ta đang thí nghiệm một số thuốc mới trong điều trị viêm gan mạn do siêu vi B như sau:
-Nhóm Nucleoside đồng phân mà qua quá trình phosphoryl hóa nó sẽ tương tranh với những acid nhân cơ bản trong chuỗi DNA của siêu vi B. Có thể kể đến Lamivudine - Famciclovir - Vidarabine, trong đó Lamivudine có thể ngăn chặn men sao chép ngược để chuyển đổi HBV-RNA thành ra HBV-DNA của siêu vi B. Đây là một loại biệt dược uống, được dung nạp tốt cả trên bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng. Thuốc chỉ gây phản ứng phụ là nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi.
-Nhóm điều hòa miễn dịch gồm Thymosin (chất chiết suất của Thymus) với cơ chế tác dụng là tăng hoạt chức năng của T cell và Interleukin II, ức chế sự sinh sản của siêu vi mặc dù có nhiều tác dụng phụ.
2- Đối với viêm gan tự miễn:
80% trường hợp đáp ứng với Glucocorticoid nhưng không ngăn ngừa được diễn tiến tới xơ gan. Liều dùng là 60 mg Prednisone/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều xuống dần trong 1 tháng và duy trì ở liều 20 mg/ngày. Hoặc có thể dùng 30 mg/ngày kết hợp với Azathioprine 50 mg/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều Prednisone xuống còn 10 mg/ngày. Cách điều trị này kéo dài trong 18 tháng và làm giảm các tác dụng phụ của Prednisone từ 66% xuống khoảng 20%. Cách dùng này chỉ áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng, các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da sẽ được cải thiện trong vài tuần, các dấu hiệu sinh hóa như Albumine, Bilirubine, Globuline sẽ trở về bình thường sau vài tháng. Sự thay đổi hình ảnh mô học sẽ cải thiện từ 6 tháng - 2 năm. Cần điều trị liên tục 1 năm đến 1 năm rưỡi, dù tỷ lệ tái phát có là 50% thì cũng vẫn tiếp tục như cũ.
B- THEO YHCT:
Việc điều trị viêm gan mạn gồm 3 phương pháp sau:
1- Thể Can nhiệt Tỳ thấp:
- Phép trị: Thanh nhiệt, trừ thấp với mục đích:
* Hạ sốt: nhờ có Flavon trong Hoàng cầm có tác dụng ức chế men polyphenol oxidase gây sốt trong bệnh lý tự miễn.
* Lợi mật và tống mật: nhờ có acid chlorogenic và 6,7 dimethyl-coumarine có trong Nhân trần hoặc Mg silicat có trong Hoạt thạch.
* Lợi tiểu và bảo vệ tế bào gan: Nhân trần.
* Tăng khả năng miễn dịch của cơ thể: Phục linh.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Nhân trần ngũ linh tán gồm Nhân trần 20g, Bạch truật 12g, Phục linh 12g, Trư linh 8g, Trạch tả 12g, Xa tiền tử 12g, Đảng sâm 16g, Ý dĩ 16g.
. Nếu do viêm gan siêu vi nên tăng liều Bạch truật, Phục linh lên 20g, giảm liều Đảng sâm 10g, thêm Diệp hạ châu 50g.
. Nếu do viêm gan tự miễn nên tăng liều Đảng sâm 30g, gia thêm Cam thảo bắc 30g.
* Bài thuốc Hoàng cầm hoạt thạch thang (Ôn bệnh điều biện) gồm Hoàng cầm 12g, Hoạt thạch 12g, Đại phúc bì 12g, Phục linh 8g, Trư linh 8g, Đậu khấu 8g, Kim ngân 16g, Mộc thông 12g, Nhân trần 20g, Cam thảo bắc 4g.

Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Dược tính Y học cổ truyền	Vai trò
Hoàng cầm	Đắng, lạnh. Tả Phế hỏa, thanh thấp nhiệt	Quân
Hoạt thạch	Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp	Quân
Đại phúc bì	Cay, đắng, ấm. Thông tiện lợi thấp	Thần
Phục linh	Ngọt, bình. Lợi thấp	Thần
Trư linh	Ngọt, bình. Lợi thủy. Bổ âm chỉ khát	Thần
Đậu khấu	Cay, ấm. Hành khí hóa thấp	Thần
± Kim ngân hoa	Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt giải độc	Tá
Mộc thông	Đắng, hàn. Lợi tiểu, thông huyết mạch	Tá
Nhân trần	Đắng, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp	Tá
Cam thảo bắc	Ngọt, bình. Bổ Tỳ vị, nhuận Phế, thanh nhiệt, giải độc. Điều hòa các vị thuốc.	Tá - Sứ

. Nếu có nóng sốt, vàng da nên tăng liều Hoàng cầm, Hoạt thạch 20g.
. Nếu vàng da hoặc tăng Tramsaminase nên tăng liều Nhân trần 30g.
2- Thể Can uất Tỳ hư:
- Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ với mục đích:
* Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì …
* Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo.
* Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược.
* Kháng virus viêm gan: Sài hồ.
- Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g.
. Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu, nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g.
. Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn do các bệnh tự miễn, tăng liều Bạch thược, Cam thảo bắc 20 - 30g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi, nên gia thêm Diệp hạ minh châu (chó đẻ răng cưa) 50g để ức chế men AND polymerase của siêu vi B, tăng Đương quy, Đại táo 20g.
* Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược tính Y học cổ truyền	Vai trò
Bạch thược	Ngọt, ấm. Kiện Tỳ lợi thấp	Quân
Đảng sâm	Ngọt, bình. Bổ trung ích khí	Thần
Phục linh	Ngọt, bình. Lợi thấp	Thần
Trần bì	Cay, đắng, ấm. Lý khí điều trung	Thần
Bán hạ	Cay, ôn. Hạ khí nghịch, tiêu đờm	Tá
Cam thảo bắc	Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung	Tá
Sài hồ	Đắng, hàn. Tả nhiệt, sơ can, giải uất, giải độc, thăng đề.	Tá
Bạch thược	Chua, đắng, lạnh. Liễm âm, chỉ thống	Tá

. Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân nát gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g.
. Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên gia thêm Diệp hạ minh châu 50g để ức chế men AND polymerase của siêu vi B.
. Nếu viêm gan mạn do bệnh tự miễn thì tăng liều Bạch truật, Đương quy, Đảng sâm, Cam thảo bắc lên 20 - 30g.
. Nếu viêm gan mạn do dùng thuốc hay rượu thì tăng liều Cam thảo bắc, Bạch truật lên 20 - 30g.
3- Thể Can âm hư:
- Phép trị: Tư dưỡng Can âm với mục đích:
* An thần: do Nữ trinh tử, Hà thủ ô đỏ
* Bảo vệ tế bào gan chống thoái hóa mỡ: Betaine do Câu kỷ tử.
* Tăng chức năng miễn dịch của cơ thể: Glucocide Bạch thược, polysaccharide của Kỷ tử.
* Hạ sốt: Sa sâm.
- Những bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Nhất quán tiễn gia giảm gồm Sa sâm 12g, Sinh địa 12g, Nữ trinh tử 12g, Mạch môn 12g, Bạch thược 12g, Kỷ tử 12g, Hà thủ ô đỏ 12g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên tăng liều Bạch thược 20g, Kỷ tử 30g, thêm Diệp hạ minh châu 50g.
. Nếu viêm gan mạn do rượu nên tăng liều Kỷ tử lên 30g.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)

 

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

I- ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC:

A- Định nghĩa:

Loét dạ dày tá tràng là sự mất chất của niêm mạc dạ dày tá tràng.

B- Dịch tễ học:

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến, với chừng 5 - 10% dân số có viêm loét dạ dày tá tràng trong suốt cuộc đời mình và nam giới hay gặp gấp 4 lần nữ giới (tại bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5 - 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các bệnh nội khoa và chiếm 16% trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1 năm.

Ngoài ra nhờ nội soi, người ta còn phát hiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng mà không hề có triệu chứng đau, cũng như khoảng 30 - 40% có đau kiểu loét dạ dày tá tràng nhưng lại không tìm thấyổ loét.

Loét dạ dày tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽ với những thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm trung bình có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển có thể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, hẹp … và dù có phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong vẫn cao khoảng 22%.

II- CƠ CHẾ BỆNH SINH:

A- THEO YHHĐ:

Loét dạ dày tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa 1 bên là yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng và 1 bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng.

- Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và Pepsine.

-Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhày, HCO₃ và hàng rào niêm mạc dạ dày.

Theo đó, những nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng có thể kể đến:

1- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó giao cảm, mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl và tăng bóp cơ trơn dạ dày.

2- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) sẽ hủy hoại tế bào D ở niêm mạc dạ dày tá tràng (là tế bào tiết Somatostatine có tác dụng ức chế tiết Gastrine) qua đó sẽ gây tăng tiết HCl.

Ngược lại, những nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng lại là:

1- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bào nhày ở niêm mạc dạ dày tá tràng giảm bài tiết HCO₃.

2- Rượu và các thuốc chống đau giảm viêm NSAID, ngoài việc thông qua cơ chế tái khuếch tán ion H⁺ còn ức chế sự tổng hợp Prostaglandine, do đó vừa đồng thời làm tăng tiết HCl, vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dạ dày tá tràng, cũng như làm giảm sự sinh sản tế bào niêm mạc dạ dày.

3- Corticoid và các dẫn xuất của nó qua cơ chế giảm tổng hợp Glucoprotein (một thành phần cơ bản của chất nhày) sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.

4- Vai trò tưới máu của hệ mao mạch dạ dày tá tràng đối với sự bền vững của hàng rào niêm mạc dạ dày tá tràng. Theo đó sự xơ vữa hệ mao mạch dạ dày tá tràng (kết quả từ hiện tượng sản sinh các gốc tự do) sẽ làm cản trở sự tưới máu niêm mạc dạ dày tá tràng, được dùng để giải thích cho cơ chế viêm dạ dày mạn tính cũng như giải thích lý do tại sao có nhiều ổ loét to và bất trị ở người có tuổi.

5- Sự hiện diện của xoắn khuẩn HP ở niêm mạc dạ dày tá tràng sẽ sản sinh ra NH₃ vừa cản trở sự tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhày từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhày dễ bị tiêu hủy bởi Pepsine. Ngoài ra, chính HP còn tiết ra protease, phospholipsae, độc tố 87 KDA protein và kích thích tiết interleukin g gây tổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc dạ dày.

6- Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao hơn các nhóm máu khác, điều này có lẽ liên quan đến sự ưu tiên kết hợp giữa nhóm máu O và HP, sự liên quan giữa HLA B5 antigen với tần suất loét tá tràng.

7- Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO₃ của tuyến tụy, gia tăng sự thoát dịch vị vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm HP.

B- THEO YHCT:

Bệnh loét dạ dày tá tràng với biểu hiện lâm sàng là đau vùng thượng vị cùng với một số rối loạn tiêu hóa, được xếp vào bệnh lý của Tỳ Vị với bệnh danh là Vị quản thống mà nguyên nhân có thể là:

1- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như giận dữ, uất ức khiến cho chức năng sơ tiết của tạng Can mộc bị ảnh hưởng, từ đó cản trở tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị.

2- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như lo nghĩ, toan tính quá mức cũng như việc ăn uống đói no thất thường sẽ tác động xấu tới chức năng kiện vận của tạng Tỳ và ảnh hưởng xấu tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị.

Trên cơ sở đó, thời tiết lạnh hoặc thức ăn sống lạnh mà YHCT gọi là Hàn tà sẽ là yếu tố làm khởi phát cơn đau. Trong giai đoạn đầu, chứng Vị quản thống thường biểu hiện thể Khí uất (trệ), Hỏa uất hoặc Huyết ứ, nhưng về sau do khí suy huyết kém chứng Vị quản thống sẽ diễn tiến theo thể Tỳ Vị hư hàn.

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng theo YHCT

III- CHẨN ĐOÁN:

A. THEO YHHĐ:

Nói chung các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá tràng thường nghèo nàn, chỉ trong những đợt tiến triển bệnh nhân thường có:
1. Những cơn đau vùng thượng vị:
- Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có thể khu trú ở bên trái nếu là loét dạ dày hoặc bên phải nếu là loét tá tràng. Cơn đau có thể lan ra vùng hông sườn phải, hoặc có thể chói ra sau lưng (nếu loét ở thành sau dạ dày).
- Cơn đau có tính chu kỳ và trở nên đau dai dẳng liên tục nếu là loét lâu ngày hoặc loét xơ chai.
- Cơn đau thường xuất hiện lúc đói, về đêm và giảm ngay sau khi uống sữa hoặc dung dịch Antacid nếu là loét tá tràng, cũng như thường xuất hiện sau khi ăn hoặc ít thuyên giảm với Antacid nếu là loét dạ dày. Đau có tính chất quặn thắt hoặc nóng rát hoặc nặng nề âm ỉ. Trong cơn đau, khám có thể phát hiện thấy vùng thượng vị đề kháng khi sờ nắn.
2. Những rối loạn tiêu hóa:
- Táo bón rất thường gặp.
- Nôn mửa, buồn nôn xảy ra trong trường hợp loét dạ dày, nhưng nôn mửa thường ít xảy ra trong loét tá tràng nếu không có biến chứng. Bệnh nhân ăn vẫn ngon miệng nhưng có cảm giác chậm tiêu, thường là nặng, chướng bụng hoặc ợ hơi, ợ chua sau các bữa ăn.
Để chẩn đoán loét dạ dày tá tràng, người ta có thể dùng phương pháp:
- Gián tiếp như hút dịch vị cho thấy có tăng HCl tự do 2 giờ sau khi kích thích dạ dày trong trường hợp loét tá tràng. Ngược lại, tình trạng vô acid dịch vị sau khi kích thích bằng Pentagastrine gợi ý đến một khả năng ung thư dạ dày nhiều hơn.
- Trực tiếp như X quang dạ dày tá tràng với những hình ảnh trực tiếp như hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở một đoạn hoặc đôi khi là 1 túi Hawdeck với 3 mức baryte, nước, hơi, cùng với những hình ảnh gián tiếp như tăng trương lực, tăng nhu động. Ngoài ra, trong những trường hợp loét ở tá tràng còn có hình ảnh dấu ách chuồn hoặc tampon của toa xe lửa.
- Tuy nhiên chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống mềm (fibroscope) và sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp). Ngoài ra, hiện nay với quan niệm về vai trò của HP trong bệnh sinh loét dạ dày tá tràng (hiện diện 80 - 100% trong những ổ loét không do Steroid hoặc NSAID), người ta còn chẩn đoán sự nhiễm HP bằng các test chẩn đoán nhanh như Rapid urease test, Campylobacter organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết dạ dày hoặc ¹³C hoặc ¹⁴C Labelled Urea Breath test và chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch.
CÁC TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

Loại test	Độ nhạy cảm	Lời khuyên
1- Test chẩn đoán huyết thanh - Urease 13C hoặc 14C Labelled Urea Breath test. -Qua mẫu sinh thiết. -Rapid Urease test. -C.L.O test	90 - 95% 90 - 98%	Đơn giản dùng để theo dõi Cần đến nội soi
2- Mô học	70 - 90%	Cần đến nội soi và thuốc nhuộm đặc biệt.
3- Cấy	90 - 95%	Cần đến nội soi nên dùng cho trường hợp kháng thuốc.
4- Huyết thanh	95%	Không phân biệt mới nhiễm hay nhiễm từ lâu.

3. Biến chứng:
Thông thường trong những đợt tiến triển, mỗi đợt đau có thể kéo dài vài ngày hoặc 2 - 3 tuần lễ rồi tự nhiên hết, nhưng cũng có khoảng 10 - 20% trường hợp thường xảy ra các biến chứng như:
a. Xuất huyết tiêu hóa:
Chiếm 25% trong loét dạ dày, thường là những ổ loét ở thành sau dạ dày, lúc đó bệnh nhân đột nhiên có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã mồ hôi lạnh, dấu hiệu choáng, đôi khi nôn ra máu và sau đó mới đi cầu ra phân đen. Trong những trường hợp chảy máu rỉ rả, không ồ ạt, bệnh nhân chỉ có dấu hiệu thiếu máu và đi cầu phân đen. Khám bệnh nhân trong lúc này nên tìm kiếm triệu chứng toàn thân như choáng và thăm trực tràng để tìm dấu hiệu cầu phân đen.
b. Thủng:
Hay xảy ra trong loét tá tràng nhưng tỷ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Có thể thủng vào màng bụng tự do với biểu hiện đau như dao đâm ở vùng hông sườn phải. Lúc đầu mạch và huyết áp còn ổn định nhưng bệnh nhân thở sâu nông. Sau đó xuất hiện trạng thái choáng với dấu hiệu viêm phúc mạc, nếu khám bụng thấy có dấu hiệu co cơ đề kháng tại chỗ, vài giờ sau đau lan tỏa khắp bụng, có khi chói lên 2 bờ vai, 2 cơ thẳng bụng nổi rõ lên, sờ nắn thấy có dấu hiệu bụng gỗ, bệnh nhân nôn mửa và không trung tiện được. Thăm trực tràng khi chạm vào túi cùng Douglas rất đau. Chụp X quang bụng không sửa soạn cho thấy tràn khí màng bụng kèm liềm hơi trước gan hoặc trên gan. Sau 12 giờ bụng căng chướng và bệnh nhân rơi vào trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc. Lúc đó có can thiệp cũng vô ích, thường thì bệnh nhân sẽ chết sau 3 ngày.
Ngược lại, trường hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn thường khó chẩn đoán, hay xảy ra ở các trường hợp loét mạn tính và biểu hiện bằng những triệu chứng và dấu hiệu của một abcès dưới cơ hoành.
c. Hẹp:
Có thể định khu ở môn vị, giữa dạ dày hoặc tá tràng, nguyên nhân có thể do co thắt, viêm và phù quanh ổ loét hoặc co rút do lên sẹo, viêm quanh tạng. Lúc này đau thay đổi tính chất và trở nên liên tục, bệnh nhân thường nôn mửa ra thức ăn hôm trước. Khám bụng thấy có dấu óc ách sóng vỗ lúc đói và hút dạ dày lúc đói sẽ có được một lượng dịch dạ dày khoảng 50 - 100 ml lẫn những mảnh vụn thức ăn. X quang và nội soi sẽ giúp xác định vị trí và nguyên nhân hẹp.
d. Ung thư hóa:
Ít khi xảy ra cho loét tá tràng trong khi 90% loét dạ dày bờ cong nhỏ đều có khả năng hóa ung thư, các dấu hiệu nghi ngờ ác tính là:
- Dấu hiệu lâm sàng và X quang vẫn còn tồn tại sau nhiều tuần lễ điều trị.
- Đau trở thành liên tục.
- Luôn luôn có dấu hiệu ẩn máu trong phân.
- Vô acid dịch vị.
Nhưng chẩn đoán xác định vẫn là nội soi và sinh thiết.
B. THEO YHCT:
Chứng Vị quản thống được chia làm 4 thể lâm sàng sau đây:
1. Thể Khí uất (trệ):
- Với triệu chứng đau thượng vị từng cơn lan ra 2 bên hông sườn kèm ợ hơi, ợ chua, táo bón.
- Yếu tố khởi phát cơn đau thường là nóng giận, cáu gắt. Tính tình hay gắt gỏng.
- Rìa lưỡi đỏ, rêu vàng nhày, mạch huyền hữu lực.
2. Thể Hỏa uất:
- Với tính chất đau dữ dội, nóng rát vùng thượng vị, nôn mửa ra thức ăn chua đắng.
- Hơi thở hôi, miệng đắng.
- Lưỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác.
3. Thể Huyết ứ:
- Đau khu trú ở vùng thượng vị, cảm giác châm chích.
- Chất lưỡi đỏ tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch hoạt.
- Nặng hơn thì đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu bầm.
4. Thể Tỳ Vị hư hàn:
- Hay gặp ở loét dạ dày tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc ở người già với triệu chứng đau vùng thượng vị mang tính chất âm ỉ liên tục hoặc cảm giác đầy trướng bụng sau khi ăn.
- Yếu tố khởi phát thường là mùa lạnh hoặc thức ăn tanh lạnh làm đau tăng.
- Lưỡi nhợt bệu, rêu trắng dày nhớt. Mạch nhu hoãn vô lực.
IV- ĐIỀU TRỊ:
A. THEO YHHĐ:
Nguyên tắc điều trị:
- Làm lành ổ loét.
- Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori.
- Phòng chống tái phát.
- Theo dõi và phát hiện trạng thái ung thư hóa.
Việc điều trị nội khoa một trường hợp loét dạ dày tá tràng bao gồm:
1. Chế độ ăn uống:
Cho đến nay, việc thực hiện chế độ ăn uống gồm các thức ăn mềm, không gia vị, nhiều trái cây không ích gì cho việc làm lành ổ loét, cũng như chế độ ăn sữa và kem cũng không làm cho tình trạng loét xấu hơn. Do đó tốt nhất bệnh nhân nên tránh những thức ăn nào gây đau hơn hoặc gây rối loạn tiêu hóa xấu hơn, đồng thời bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá và rượu.
2. Thuốc: có thể dùng:
- Nhóm Antacid: cụ thể như Maalox với liều sử dụng 30 ml uống sau bữa ăn từ 1 - 3 giờ và trước khi ngủ, thời gian điều trị nên kéo dài từ 1 - 2 tháng. Các thuốc thuộc nhóm này cũng có tác dụng ngăn ngừa tái phát, cần chú ý các Antacid có thể gây tiêu chảy (do có Mg) hoặc táo bón (do có Al) hoặc gây nhuyễn xương và hội chứng Milk - Alkali.
- Sucralfate: có tác dụng bao phủ ổ loét và gắn kết với Pepsine nên dùng 1g trước bữa ăn 1 giờ và trước khi đi ngủ hoặc dùng 2g x 2 lần/ngày. Thuốc có tác dụng ngăn ngừa tái phát. Cần chú ý thuốc gây táo bón và có thể gắn kết với thuốc khác nếu dùng chung.
- Misoprostol: được tổng hợp từ Prostaglandine E₁ có tác dụng tăng tiết Bicarbonate và ức chế tiết HCl, thuốc có hiệu quả trong loét do NSAID, liều thường dùng là 200 mg x 4 lần/ngày, thường gây phản ứng phụ là tiêu chảy và co thắt tử cung.
- Nhóm H₂ Receptor Antagonist:
* Cimetidine với liều sử dụng 300 mg x 4 lần/ngày, hoặc 400 mg x 2 lần/ngày hoặc 800 mg uống vào lúc đi ngủ. Thuốc có tác dụng phụ là chống Androgen ở liều cao, giảm chuyển hóa gan và tăng men Transaminase.
* Ranitidine với liều sử dụng 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 300 mg uống lúc đi ngủ. Thuốc ít có tác dụng phụ hơn Cimetidine.
* Famotidine uống 1 lần 40 mg vào lúc đi ngủ.
* Nizatidine uống 1 lần 30 mg vào lúc đi ngủ.
Các thuốc trên dùng trong 1 liệu trình từ 4 - 6 tuần và nếu dùng ½ liều tiêu chuẩnliên tục trong 1 năm có thể ngăn ngừa được sự tái phát đến 70% trường hợp.
- Nhóm ức chế bơm Proton (H⁺ - K⁺ATPase):
* Omeprazol 20 mg uống 1 lần vào buổi sáng.
* Lansoprazol 30 mg uống 1 lần vào buổi sáng.
Có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông thường hiệu quả tối đa của thuốc xảy ra trong 2 giờ và kéo dài đến 72 giờ. Liệu trình điều trị có thể kéo dài từ 4 - 8 tuần.
Ngoài ra, trong trường hợp loét dạ dày, các thầy thuốc cho rằng Omeprazol có hiệu quả làm lành ổ loét hơn là nhóm H₂ receptor antagonist. Một số tác giả khác còn sử dụng đến các dược phẩm có tác dụng kích thích sự tổng hợp Glucoprotein, Phospholipid và Prostaglandine E₂, I₂ như Carbenoxolone hoặc Teprenone (Selbex) 50 mg với liều uống 1 viên x 3 lần/ngày sau mỗi bữa ăn.
Cần chú ý là thời gian điều trị loét dạ dày thường dài hơn điều trị loét tá tràng và bắt buộc phải kiểm tra ổ loét bằng nội soi và sinh thiết. Nếu kích thước ổ loét sau 3 tháng điều trị mà không nhỏ đi thì phải nghĩ đến ung thư hóa (70%).
Và đối với những trường hợp loét có nhiễm HP, loét tái phát nhiều lần, loét có biến chứng chảy máu, các thầy thuốc nội khoa sẽ phải sử dụng đến những phác đồ sau đây:
(1) Triple Therapy với Bismuth Subcitrate 2 viên x 4 lần/ngày, cùng với Amoxicilline hoặc Tetracycline 500 mg x 3 lần/ngày, cùng với Metronidazol 250 mg x 3 lần/ngày. Thời gian điều trị là 2 tuần, kết hợp với nhóm H₂ receptor antagonist hoặc nhóm ức chế bơm Proton. Thuốc có hiệu quả tới 91% trường hợp nhưng hiện nay chỉ còn 63% do có tình trạng HP kháng với Metronidazol. Thuốc gây bất lợi như tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trường hợp).
(2) New-Triple Therapy với Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày, cùng với Clarithromycine 250 mg x 2 lần/ngày và Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày, uống trong 1 tuần, ít gây phản ứng phụ nhưng đắt tiền hơn.
(3) Ranitidine 150 mg x 2 lần/ngày, Bismuth Citrate 400 mg x 2 lần/ngày, uống trong 4 tuần và Clarithromycine 500 mg x 3 lần/ngày uống trong 2 tuần. Phác đồ này hiệu quả 85% nhưng thuốc có vị khó chịu, gây ỉa chảy.
(4) Quadruple Therapy với công thức Colloidal Bismuth Subcitrate + Tetracycline + Metronidazol + Famotidine hoặc Omeprazol, hoặc Ranitidine với liệu trình 1 - 2 tuần sẽ có hiệu quả làm sạch HP từ 89 - 97% trường hợp, trong đó liều sử dụng của:
- Colloidal Bismuth Subcitrate là 108 mg x 4 lần/ngày
- Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày
- Metronidazol (hoặc Tidinazol) 500 mg x 2 lần/ngày
- Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày.
B. THEO YHCT:
1. Thể Khí uất (trệ):
- Phép trị: Sơ Can, lý khí, giải uất, an thần.
- Với mục đích: an thần, chống co thắt cơ trơn tiêu hóa và chống tiết HCl dịch vị hoặc trung hòa acid.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc Sài hồ sơ can thang (Tân biên Trung y kinh nghiệm phương) gồm Sài hồ 12g, Xích thược 8g, Xuyên khung 6g, Trần bì 12g, Hương phụ 12g, Chỉ xác 8g, Cam thảo bắc 4g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Dược tính YHCT	Vai trò
Sài hồ	Đắng, lạnh, sơ Can giải uất	Quân
Xích thược	Đắng, chua, lạnh. Hoạt huyết, chỉ thống	Thần
Xuyên khung	Cay, ôn. Hoạt huyết, chỉ thống, hành khí, khu phong	Thần
Trần bì	Cay, đắng. Ấm lý khí, điều trung	Thần
Hương phụ	Cay, ngọt, đắng, bình. Sơ can, lý khí, chỉ thống.	Thần
Chỉ xác	Đắng, cay, lạnh. Phá khí, tiêu tích	Tá
Cam thảo bắc	Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung	Tá - Sứ

+ Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g.
Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm Sài hồ, Phục linh hoặc gia thêm Toan táo nhân (sao đen) 10g. Nếu cơn đau mang tính chất quặn thắt kéo dài, nên bội thêm Bạch thược, Cam thảo. Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn, bội thêm Bạch truật. Nếu có cảm giác nóng rát, cồn cào bội thêm Đương quy, gia Đại táo 3 quả, bỏ Uất kim.
+ Bài thuốc Điều hòa Can Tỳ gồm Sài hồ, Mộc hương, Hương phụ, Chỉ xác, Hoài sơn, Liên nhục, Sa nhân, Trần bì, Bán hạ.
+ Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g.
Nếu bệnh nhân đau nhiều bội thêm Hương phụ 16g. Nếu đau kèm theo cảm giác nóng rát thì bội Mã đề 20g. Nếu có cảm giác đầy chướng, ợ hơi, ợ chua bội thêm Xương bồ 12g.
+ Phương huyệt Trung quản, Túc tam lý, Lãi câu, Hành gian, Thiếu phủ, Thái xung, Thần môn ± Nội quan.
Kỹ thuật: bình châm Trung quản 15 phút, châm tả Lãi câu, Hành gian, Thái xung, Thần môn 5 phút.
+ Động tác phình thót bụng của phương pháp Dưỡng sinh.
2. Thể Hỏa uất:
- Phép trị: Thanh hỏa trừ uất.
- Với mục đích: chống co thắt, chống tiết HCl, kháng sinh, kháng viêm bằng cơ chế bền thành mạch hoặc ức chế Leucotrien.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Nhưng tăng liều Mã đề 20g hoặc gia thêm Bối mẫu 16g, Nhân trần 20g, Chi tử 12g, Bồ công anh 20g.
+ Bài thuốc Hóa can tiễn hợp với Tả kim hoàn.
+ Bài thuốc Thanh cao ẩm.
+ Phương huyệt như trong thể Khí uất (trệ), nhưng châm tả thêm Hợp cốc, Nội đình 1 phút.
3. Thể Huyết ứ:
- Phép trị: Hoạt huyết, tiêu ứ, chỉ huyết.
- Với mục đích: chống xung huyết và cầm máu ngoài tác dụng chống co thắt và chống tiết HCl dạ dày.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen.
+ Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen.
+ Bài Tứ vật đào hồng gồm Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Sinh địa, Đào nhân, Hồng hoa gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen.
Cụ thể trong chứng Vị quản thống thể Huyết ứ nên dùng bài Tiêu dao gia Uất kim hoặc Hương cúc bồ đề nghệ nhưng tăng liều Uất kim hoặc Khương hoàng 12g, Cỏ mực (sao đen) 12g, Trắc bá diệp (sao đen) 12g.
+ Về phương huyệt nên châm tả Thái xung, Huyết hải, Hợp cốc. Nếu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có kèm rối loạn huyết động nên xử trí cấp cứu bằng y học hiện đại.
4. Thể Tỳ Vị hư hàn:
- Phép trị: Ôn trung kiện tỳ.
- Với mục đích: kích thích tiết dịch vị, điều hòa nhu động dạ dày ruột, cải thiện tuần hoàn niêm mạc dạ dày và kích thích tổng hợp Glucoprotein và Prostaglandine E₂, I₂.
- Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Hoàng kỳ kiến trung thang (Kim quỹ yếu lược) gồm Hoàng kỳ 10g, Can khương 6g, Cam thảo chích 8g, Bạch thược 8g, Hương phụ 8g, Cao lương khương 8g, Đại táo 3 quả. Gia Đại hồi 4g, Ích trí nhân 8g, Bạch đậu khấu 4g, Thảo quả 6g.
Nếu bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, lợm giọng bội Hoàng kỳ 16g, Cam thảo chích 12g. Nếu bệnh nhân đầy chướng bụng, tiêu sệt bội thêm Can khương 8g, Cao lương khương 8g.

Vị thuốc	Dược tính YHCT	Vai trò
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm. Bổ Tâm khí, thăng dương khí của Tỳ	Quân
Cao lương khương	Cay, nóng. Ôn Tỳ vị	Thần
Can khương	Cay, ấm. Trợ dương, cứu nghịch, trừ hàn, chỉ thống, chỉ nôn, chỉ huyết.	Thần
Cam thảo chích	Ngọt, ấm. Bổ Tỳ thổ, bổ trung khí	Thần
Hương phụ	Cay, ngọt, đắng, bình. Sơ can, lý khí, chỉ thống	Thần
Bạch thược	Đắng, chua, hơi hàn. Dưỡng huyết, liễm âm. Lợi tiểu, nhuận gan.	Tá
Đại táo	Ngọt, ấm. Bổ trung ích khí, hòa hoãn dược tính.	Tá

+ Phương huyệt: gồm Quan nguyên, Khí hải, Túc tam lý, Thái bạch, Phong long, Tỳ du, Đại đô, Thiếu phủ. Ôn châm hoặc cứu các huyệt nói trên.
+ Dưỡng sinh: phương pháp Xoa trung tiêu.

(Bài giảng Bệnh học và điều trị. Tập 3. Bộ môn YHCT. Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh)