SỎI MẬT

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của 3 loại sỏi mật theo YHHĐ.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT.
3. Mô tả được các triệu chứng của sỏi mật theo YHHĐ và YHCT.
4. Liệt kê các chỉ định điều trị sỏi mật theo YHHĐ.
5. Phân tích cách cấu tạo bài thuốc YHCT điều trị sỏi mật theo dược lý cổ truyền và dược lý học hiện đại.
1. Định nghĩa
Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan là một dung dịch đẳng trương với thành phần điện giải như huyết tương. Trong khi đó mật trong túi mật lại khác với mật trong gan do các ion clo và bicarbonat đã được hấp thu qua lớp biểu bì của túi mật.
Thành phần của mật gồm 82% là nước, 12% là acid mật, 4% là lecithin và các phospholipid còn cholesterol không este hoá chỉ chiếm 0,7%. Những thành phần còn lại như bilirubin kết hợp, các protein (IgA, chất chuyển hoá của các hormon, những protein được chuyển hoá ở gan) những chất điện giải, chất nhầy và những chất chuyển hoá của thuốc.
Acid mật trong gan và trong túi mật còn gọi là các acid mật sơ cấp như cholic và chenodeoxy cholic vốn được tổng hợp từ cholesterol trong gan, được kết hợp với glycin và taurin. Trong khi đó các acid mật thứ cấp là deoxycholat và lithocholat vốn là các acid mật nguyên phát bị chuyển hoá bởi các vi khuẩn trong ruột. Ngoài ra còn có một acid mật thứ phát là ursodeoxycholat vốn là một dị phân của chenodeoxycholic.
Trong một thành phần mật bình thường, tỷ lệ kết hợp với cholesterolcủa glycin và taurin là 3:1. Sự hoà tan của cholesterol tr ong mật sẽ tuỳ thuộc vào tỷ lệ giữa acid mật và lecithin cũng như nồng độ của các thành phần lipid có trong mật. Chính sự thay đổi các yếu tố này sẽ đưa đến sự thành lập sỏi mật.
Vai trò của acid mật không những giúp cho sự bài xuất cholesterol theo đường mật dễ dàng mà còn cần thiết cho sự hấp thu chất mỡ vào trong ruột, thúc đẩy sự lưu thông dòng mật trong gan cũng như sự chuyên chở các muối điện giải và nước ở ruột non và ruột già.
Chu trình chuyển hoá của acid mật tuỳ thuộc vào dòng tuần hoàn gan - ruột. Phần lớn các acid mật hấp thu qua cơ chế chuyên chở chủ động ở cuối hồi tràng, từ đó chúng sẽ theo hệ tĩnh mạch cửa về gan, được hấp thu tại tế bào gan, để rồi đuợc tái kết hợp và tái bài tiết.
Trung bình mỗi ngày sẽ có một lượng mật từ 2 - 4g chu chuyển theo vòng tuần hoàn gan - ruột khoảng 5 lần để đảm trách việc tiêu hoá chất mỡ và chỉ thất thoát theo phân khoảng từ 0,3 - 0,6g/ngày. Tuy nhiên với tốc độ sản xuất mật ở gan tối đa là 5g/ ngày thì việc thất thoát mật qua phân trong những bệnh lý của ruột (ví dụ như bệnh Crohn) nhất định sẽ đưa đến bệnh lý tiêu phân mỡ.

Sự bài xuất acid mật vào ruột còn tuỳ thuộc vào chức năng của túi mật và cơ vòng Oddi với cơ chế điều hoà của một hormon là cholecystokinin (CCK) vốn được bài xuất từ niêm mạc tá tràng để đáp ứng cho việc tiêu hoá chất mỡ và các acid amin trong thức ăn, tác dụng CCK là:
− Gây co bóp túi mật.
− Giãn cơ vòng oddi.
− Tăng sự bài tiết mật của gan đưa đến sự thúc đẩy mật bài xuất vào tá tràng.
Sỏi mật gặp rất nhiều ở các nước phương Tây. Riêng tại Mỹ chúng xuất hiện khoảng 20% ở nữ giới và 8% ở nam giới trong độ tuổi 40. Tính trung bình năm có khoảng 1 triệu trường hợp mới.
Riêng về loại sỏi sắc tố (với thành phần chính là calcium bilirubinat) lại thường xuất hiện ở các nước Viễn Đông và có liên quan mật thiết với bệnh lý nhiễm trùng đường mật.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Sỏi cholesterol (80%)
Loại sỏi thành cholesterol monohydrat chiếm 50% mà cơ chế có thể là do:
− Sự siêu bão hoà thành phần cholesterol trong dịch mật: hậu quả của sự mất cân đối của các men hạn chế tốc độ tổng hợp cholesterol ở gan (tăng hoạt men hydroxymethyl glutaryl co-enzym A, giảm hoạt men 7ỏ O.H.ase và 7ỏ hydroxylase).
− Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat đưa đến sự ứ đọng các tinh thể cholesterol khởi đầu cho việc lớn dần của khối sỏi, trong đó có sự mất cân bằng tỷ lệ giữa yếu tố gây nhân sỏi là mucin và yếu tố chống gây nhân sỏi là apolipoprotein A_I , A_II.
− Sự giảm vận tính của túi mật.
2.1.2. Mật bùn
Mật bùn là một chất nhầy đông đặc gồm các tinh thể cholesterol, lecithin, tinh thể cholesterol monohydrat, calcium lilirubinat, sợi mucin và chất nhầy. Sự hiện diện của chúng nói lên:
− Đang có bất thường trong sự bài tiết và thải trừ thành phần mucin trong dịch mật.
− Đang có hiện tượng tạo nhân của các thành phần trong dịch mật.
Qua theo dõi 96 bệnh nhân có mật bùn bằng siêu âm, người ta nhận thấy:
− 18% biến mất và không xuất hiện lại trong thời gian 2 năm.
− 60% biến mất rồi lại tái xuất hiện.
− 16% phát triển thành sỏi mật.
− 6% xuất hiện cơn đau quặn mật.
Có 2 tình trạng liên quan đến sự thành lập sỏi cholesterol và mật bùn:
− Thai kỳ: đặc biệt là trong 3 tháng cuối có sự thay đổi thành phần của lượng mật tham gia tiêu hoá (bile acid pool) và khả năng chuyên chở cholesterol của mật khiến cho hiện tượng siêu bão hoà cholesterol xảy ra đồng thời vận tính của túi mật cũng giảm đưa đến ứ đọng mật. Người ta nhận thấy trong thai kỳ mật bùn xuất hiện đến 30% trường hợp và sỏi mật xuất hiện đến 12% trường hợp. Tuy nhiên, chúng lại có thể biến mất một cách tự nhiên sau khi sinh nở.
− Chế độ ăn giảm cân nhanh 520 Kcalo/ngày trong 16 tuần có thể xuất hiện sỏi mật (10 - 20%).
2.1.3. Sỏi sắc tố (20%)
Sỏi sắc tố có thành phần chính là calcium bilirubinat, trong khi cholesterol chiếm tỷ lệ dưới 20%.
Cơ chế hình thành sỏi sắc tố là do sự có mặt quá nhiều số lượng bilirulin không kết hợp trong dịch mật. Sự có mặt bilirubin không kết hợp này (mono và digluconat) là do bởi các enzym nội β gluronidase hoặc có thể do thuỷ phân ancalin, mà những tình trạng này có thể xảy ra trong quá trình nhiễm trùng mạn tính

Điều đặc biệt là sỏi sắc tố rất thường gặp ở người châu á và cũng thường phối hợp với nhiễm trùng đuờng mật
2.2. Theo y học cổ truyền
Sỏi mật (túi mật và đường mật) với các triệu chứng đau liên sườn phải, buồn nôn, nôn mửa và các rối loạn tiêu hoá hoặc thậm chí là vàng da, thuộc phạm trù chứng can khí thống và hoàng đản mà nguyên nhân có thể là do ăn uống thất điều hoặc do rối loạn chức năng vận hoá của tỳ trước đó đưa đến rối loạn công năng sơ tiết của can đởm, từ đó đởm trấp bị ứ đọng mà sinh ra thấp, thấp uất kết sinh ra nhiệt (trường hợp biến chứng thành viêm đường mật); đồng thời rối loạn công năng sơ tiết của can đưa đến can khí uất kết gây đau và can khí hoành nghịch khiến cho vị khí bất giáng nạp gây nôn mửa, ợ hơi.

3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
− Cơn đau quặn mật (biliary colic) với cảm giác đau dữ dội hoặc tức nặng ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải với hướng lan lên giữa hai vai hoặc vai phải. Cơn đau thuờng khởi phát khá đột ngột, kéo dài từ 30 phút đến 5 giờ, sau đó dịu dần hoặc biến mất rất nhanh. Một đợt đau quặn mật như thế thường kéo theo cảm giác ê ẩm, căng tức vùng hạ sườn cả ngày hoặc hơn.
− Buồn nôn, nôn mửa thường xảy ra trong cơn.
Sốt hoặc ớn lạnh trong cơn đau cần phải nghĩ đến các bệnh chứng có thể có như viêm túi mật, viêm đường mật trong gan, viêm tụy
− Những cảm giác mơ hồ như đầy bụng, rối loạn tiêu hoá, ợ hơi, sôi bụng, đặc biệt là sau khi ăn thức ăn có mỡ, không nên lẫn lộn với cơn đau quặn mật.
Những triệu chứng trên không đặc hiệu cho sỏi mật, trong khi cơn đau quặn mật còn có thể xảy ra bởi một bữa ăn thịnh soạn sau khi nhịn đói quá lâu hoặc thậm chí có thể xuất hiện sau một bữa ăn thường.
3.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán
a. Sinh hoá
− Bilirubin tăng
− Phosphatase alkamin tăng
Cả hai chỉ số trên đều gợi ý sỏi ở ống mật chủ.
b. Siêu âm
Siêu âm gan mật cho kết quả rất chính xác kể cả mật bùn (tỷ lệ dương giả và âm giả vào khoảng 4% và 2%). Ngoài ra còn đánh giá được chức năng bài xuất của túi mật.
c. X. quang
Thường chỉ phát hiện khoảng 10 - 15% sỏi cholesterol có kết hợp và 50% sỏi sắc tố, nhưng vẫn dùng để chẩn đoán viêm túi mật trướng khí (emphysematous).
Oralcholecystoquaphy có ích trong sự khảo sát các nhánh mật và vận động của túi mật, ngoài ra còn có thể xác định kích thước và số lượng sỏi mật.

Radio pharmaceutical 99mTc labeled N. Substituted Iminodiacetic acid (HIDA, DIDA, DISIDA) dùng để xác định một tình trạng viêm túi mật cấp, thường dùng để chẩn đoán các bệnh về túi mật không phải là sỏi mật và kết hợp với CCK để khảo sát vận tính của túi mật.

3.2. Theo y học cổ truyền
3.2.1. Thể khí trệ
Đau vùng hạ sườn phải âm ỉ hoặc quặn từng cơn kèm buồn nôn, nôn mửa và các triệu chứng rối loạn tiêu hoá khác như đầy bụng, sôi bụng, ợ hơi xảy ra sau ăn, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.
3.2.2. Thể thấp ứ
Triệu chứng như trên nhưng kèm theo vàng da, rêu lưỡi vàng dày nhớt, mạch huyền hoạt.
4. Điều trị
4.1. Theo y học hiện đại
− Ursodeoxycholic acid với liều 8 - 10mg/kg/ngày có thể giảm được 50% trường hợp sỏi không cản quang với kích thước dưới 10mm trong thời gian từ 6 tháng - 2 năm; thành công đến 70% ở sỏi không cản quang, còn di động có kích thước dưới 5mm.
Tuy nhiên tỷ lệ tái phát từ 30 - 50% trong thời gian từ 3 - 5 năm.
− Shork wave kèm với thuốc làm tan sỏi có hiệu quả và an toàn với những sỏi không cản quang có kích thước dưới 2mm và túi mật còn hoạt động tốt.
Tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 30% sau 5 năm.
4.2. Theo y học cổ truyền
− Mục đích:
+ Lợi mật: tăng cường sự bài tiết dịch mật như kim tiền thảo và chất 6 dimethoxy coumarin của nhân trần và paratolyl methyl carbinol của uất kim.
+ Tống mật: làm giãn cơ vòng Oddi như: nhân trần, uất kim (curcumin).
+ Co bóp túi mật: chi tử.
− Dùng bài thuốc theo hướng hành khí, giải uất và thông lâm lợi thấp, gồm:

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Kim tiền thảo	Vị ngọt, mặn, tính hàn, vào can, đởm: thông lâm lợi thấp và thanh nhiệt	40g	Quân
Chi tử		12g	Thần
Nhân trần	Đắng, lạnh: thanh nhiệt lợi thấp	12g	Thần
Chỉ xác	Đắng, chua, lạnh: phá khí tiêu tích, hoạt huyết, chỉ thống	8g	Tá
Uất kim	Phá khí tiêu tích, hoạt huyết, chỉ thống	8g	Tá

Trong đó:
+ Theo đó ở thể khí trệ, ta có thể gia thêm hương phụ, mộc hương mỗi thứ 8g để tăng tác dụng lý khí chỉ thống.
+ ở thể thấp ứ có thể gia thêm đại hoàng 8g để tăng tác dụng hoá thấp.
Ngoài ra việc sử dụng mật ngan (vịt xiêm) trong việc điều trị sỏi mật cholesterol còn đang nghiên cứu.

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu.
2. Nêu được các loại vi khuẩn thường hiện diện trong nhiễm trùng tiết niệu.
3. Trình bày được 2 cơ chế xâm nhập của vi khuẩn trong nhiễm trùng tiểu và phân tích được các yếu tố tạo thuận cho nhiễm trùng tiết niệu.
4. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng tiết niệu theo YHCT.
5. Nêu được 6 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiết niệu bằng phương pháp cấy nước tiểu.
6. Trình bày được các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiết niệu theo YHCT.
7. Nêu được 7 nguyên tắc trong điều trị nhiễm trùng tiết niệu và phân tích được cơ sở lý luận điều trị nhiễm trùng tiết niệu theo YHCT.
1. Đại cương
Nhiễm trùng tiết niệu có 2 loại:
− Nhiễm trùng chất được chứa đựng (tức là nước tiểu) với ý nghĩa là có sự hiện diện của vi trùng trong nước tiểu với mật độ cao.
− Nhiễm trùng vật chứa đựng (tức là viêm nhu mô thận hay đường tiết niệu trên hoặc dưới).
Nhiễm trùng tiết niệu bao gồm cả nhiễm trùng vật được chứa đựng lẫn vật để chứa đựng. Trong 2 yếu tố đó (sự hiện diện của vi khuẩn và viêm đường tiết niệu) thì sự hiện diện của vi khuẩn là chủ yếu.
Bình thường, trong điều kiện tự nhiên có ít nhất 3 cơ chế bảo vệ chống nhiễm trùng của hệ tiết niệu:
+ Dòng nước tiểu đẩy trôi, loại bỏ vi trùng xâm nhập ngược dòng.
+ Niêm mạc bàng quang trong trạng thái bình thường có “yếu tố niêm mạc” (muscular factor) ức chế sự sinh sản của vi trùng.
+ Nước tiểu với pH acid và độ thẩm thấu cao cũng ức chế sự sinh sản của vi trùng.
1.1. Phân loại
Nhiễm trùng đường tiết niệu thường được phân làm 2 loại:
− Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới gồm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến.
− Nhiễm trùng đường tiết niệu trên gồm viêm đài bể thận, áp xe thận và quanh thận.
Hai loại trên có thể xảy ra cùng lúc hoặc độc lập, có thể có triệu chứng hoặc không, trong đó nhiễm trùng ở bàng quang và niệu đạo là nhiễm trùng nông (niêm mạc), còn nhiễm trùng ở đài bể thận và tiền liệt tuyến là nhiễm trùng mô.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu là đi tiểu ra vi khuẩn với số lượng 10⁵ khóm vi trùng trong 1ml nước tiểu (lấy giữa dòng). Tuy nhiên với số lượng 10² - 10⁴ khúm vi trùng trong 1ml nước tiểu lấy bằng phương pháp chích hút bàng quang trên xương mu hoặc qua ống thông hoặc trên bệnh nhân đang đặt ống thông tiểu cũng xác định chẩn đoán là nhiễm trùng đường tiết niệu.
Sự nhiễm trùng đường tiết niệu tái đi tái lại còn được phân làm 2 loại:
− Tái phát là sự nhiễm trùng tiết niệu trở lại do cùng một dòng vi khuẩn sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị.
− Tái nhiễm là sự nhiễm trùng trở lại bởi một dòng vi khuẩn khác sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị.
Trong đó sự tái phát xảy ra trong 2 tuần sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị thường là do hậu quả của một nhiễm trùng ở tiền liệt tuyến hoặc thận chưa được giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng ở âm đạo hoặc ruột chưa được chú ý đúng mức (riêng ở phụ nữ).
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Nhiễm trùng tiết niệu là bệnh thường thấy nhất trong niệu học.
Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu thay đổi tùy từng quần thể: tại phòng khám tỷ lệ này là 3,5% đối với người lớn và 1,6% đối với trẻ em; trong môi trường nội trú của bệnh viện có khoa tiết niệu tỷ lệ này là 24%, còn chính tại khoa tiết niệu tỷ lệ này là 78%.
Loại nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng: đây là loại nhiễm trùng rất thường gặp ở phụ nữ, ước tính khoảng 6 triệu người/năm. ở nữ, tỷ lệ này là 1% - 3% và còn tăng lên khi có hoạt động tình dục hoặc dậy thì. Theo thống kê, người ta nhận thấy sự song hành giữa đái ra vi trùng với hội chứng niệu đạo cấp như đái khó, đái lâu, mót đái. Hội chứng này ít xảy ra ở đàn ông dướựi 50 tuổi nhưng lại rất thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 - 40. Ngoài ra, đái ra vi trùng là triệu chứng rất thường gặp ở người cao tuổi (40% - 50%).
1.3. Quan niệm nhiễm trùng tiết niệu theo YHCT
Các y gia YHCT gọi tiểu tiện nhỏ giọt đau buốt, tiểu tiện ít mà đi liền liền, bụng dưới căng cứng đau lan đến rốn là hiện tượng chung của chứng lâm. Ngoài ra chứng lâm còn nói đến hiện tượng tiểu tiện ra sỏi hoặc như cát nhỏ, hai khái niệm này cùng lẫn vào nhau. Có 5 chứng lâm là thạch lâm (sỏi), khí lâm (tiểu tiện sáp trệ thường nhỏ giọt chưa ra hết), huyết lâm (tiểu ra máu), cao lâm (đái ra chất nhờn đục như mỡ), lao lâm (tiểu nhỏ giọt không dứt).
2. Nguyên nhân, bệnh sinh
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Để có thể gây nên nhiễm trùng tiết niệu phải có 2 điều kiện: vi khuẩn lọt được vào trong đường tiết niệu và những thương tổn tán trợ cho vi khuẩn sinh sản.
Yếu tố quyết định: những vi khuẩn gây bệnh.
2.1.1. E. Coli
Chiếm 80% trong các nhiễm trùng tiết niệu không do thủ thuật niệu khoa, không do bất thường giải phẫu học hệ niệu và không do sỏi.
2.1.2. Các trực khuẩn Gram (+)
Các trực khuẩn Gram (+) như: Proteus, Klebsiella, Enterobacter chiếm tỷ lệ nhỏ trong các nhiễm trùng tiết niệu thứ phát. Tuy nhiên sự có mặt của chúng cùng với vi khuẩn Serratia hoặc Pseudomonas lại gợi ý đến các yếu tố tham gia như sỏi, bất thường cấu trúc hệ tiết niệu cũng như tỷ lệ tái phát thường cao.
2.1.3. Loại cầu trùng Gram (+)
Các loại cầu trùng Gram (+) như: Staphylococcus saprophyticus chiếm 10 - 15% nhiễm trùng tiết niệu cấp ở thiếu nữ, Enterococcus thường gặp trong viêm bàng quang cấp ở phụ nữ. Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng tiết niệu ở người có sỏi thận hoặc được làm thủ thuật niệu khoa gần đây cũng như sự phân lập được Staphylococcus aureus trong nước tiểu cũng gợi ý đến nhiễm trùng tiết niệu ở thận do Bacteriemia.
Thông thường có khoảng 1/3 phụ nữ có hội chứng niệu đạo cấp nhưng nước tiểu lại chứa ít vi trùng hoặc vô trùng, trong số đó có đến 3/4 phụ nữ đái ra bạch cầu (đái ra mủ) và 1/4 không có triệu chứng nào cả.
ở những phụ nữ đái ra bạch cầu có thể có trường hợp cấy nước tiểu với số lượng 10² - 10⁴ khóm vi trùng với các loại thường gặp như E. coli, Saprophyticus, Proteus, Klebsiella; nhưng cũng có trường hợp chỉ có hội chứng niệu đạo cấp còn nước tiểu thì hoàn toàn vô trùng. Trong trường hợp này nên đi tìm các vi trùng gây bệnh qua đường tình đục như Chlamydia trachomatis, lậu cầu và Herpes simplex virus.
2.1.4. Vi khuẩn Ureaplasma
Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp trong viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận.
2.1.5. Adenovirus
Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em và thiếu niên, có thể phát triển thành dịch nhưng không quan trọng trong việc gây nhiễm trùng tiết niệu.
2.1.6. Mycobacterium
Mycobacterium tuberculosis gây lao hệ tiết niệu chiếm 15% trường hợp lao ngoài phổi. Hội chứng này gồm: đái khó, đái máu, đau vùng eo lưng, tuy nhiên cũng có thể không biểu hiện triệu chứng nào cả, phân tích nước tiểu cho thấy 95% có đái máu và đái mủ. Do đó khi bệnh nhân có đái máu và đái mủ, cấy vi trùng (-) cùng với pH nước tiểu acid thì nên nghĩ đến lao hệ tiết niệu. Lúc đó nên chụp hệ niệu có sửa soạn (IVP) cùng với cấy nước tiểu vào 3 buổi sáng liên tiếp sẽ chẩn đoán xác định đến 90% trường hợp.
2.1.7. Candida albicans
Nhiễm trùng đường tiết niệu do Candida albicans thường từ các thủ thuật niệu khoa. Để chẩn đoán nên cấy nước tiểu lấy từ ống thông tiểu hoặc từ cặn nước tiểu ở bàng quang. Sự hiện diện của Candida trong phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng có thể là do nhiễm bẩn. Nhiễm trùng tiết niệu do Candida có thể đưa đến hoại tử nhú thận và tắc đường tiểu.
2.2. Cơ chế xâm nhập của các vi trùng gây bệnh
Vi khuẩn xâm nhập vào gây bệnh theo 3 đường:
− Đường dịch thể tức đường máu, đường bạch dịch.
− Đường ngược dòng như từ niệu đạo vào bàng quang, từ niệu quản lên thận.
− Đường trực tiếp qua ống thông tiểu, thủ thuật nội soi...
Trong đó đường xâm nhập của vi khuẩn ngược từ dưới lên là con đường thường hay thấy nhất trong nhiễm trùng đường tiết niệu.
Những loại vi khuẩn của ruột thường trụ lại ở âm đạo, miệng lỗ tiểu, vùng quanh âm hộ của phái nữ, ở niệu đạo trước của nam và nữ, sau đó di chuyển vào trong bàng quang gây thương tổn và thường ngừng ở đây. Nhưng nhiễm trùng vẫn có thể phát triển lên đường niệu quản và thận.
Trong khi đó nhiễm trùng đài bể thận do đường máu thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy kiệt do bệnh mạn tính hoặc ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
2. 3. Yếu tố thuận lợi
− ở phụ nữ trẻ, yếu tố tạo thuận lợi cho sự nhiễm trùng tiết niệu là khoảng cách giữa hậu môn và lỗ tiểu quá gần (4cm), sự sờ mó trong khi giao hợp và sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường do sử dụng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng.
− ở đàn ông viêm và phì đại tuyến tiền liệt tuyến, đặc biệt những người đàn ông mắc bệnh đồng tính luyến ái cũng dễ dàng nhiễm trùng đường tiết niệu. Ngoài ra những người bị nhiễm HIV với CD⁺₄ T cell dưới 200/àl huyết tương cũng dễ dàng nhiễm trùng tiết niệu.
− Thai kỳ: tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu xuất hiện từ 7 - 8% trong thai kỳ, trong đó khoảng 20 - 30% đái ra vi trùng mà không có triệu chứng và sẽ đưa đến viêm đài bể thận. Cơ chế là do giảm trương lực cơ trơn niệu đạo, bàng quang và van nối niệu quản - bàng quang.
− Tắc nghẽn đường niệu do phì đại tuyến tiền liệt, sỏi, bướu hoặc sẹo.
− Rối loạn chức năng bàng quang do Thần kinh như tổn thương tủy sống, tabes, xơ cứng cột bên teo cơ hoặc đái đường. Những bệnh nhân này thường bị ứ đọng nước tiểu, kết hợp với tình trạng tăng calci niệu do nằm lâu đưa đến thành lập sỏi niệu cùng với thường phải đặt thông tiểu nên rất dễ bị nhiễm trùng tiết niệu.
Hồi lưu bàng quang - niệu quản (vesicoureteral reflux) do bất thường đường niệu về mặt giải phẫu học, trong trường hợp này tiến hành chụp cản quang bàng quang niệu đạo trong lúc đi đái (voiding cystoureterocpraphy).
2.4. Độc lực của vi khuẩn
E. coli và proteus với những tua fimbriae giúp để bám vào các thụ thể của biểu bì hệ niệu. E. coli còn có các P. pilus và Gal - Gal pilus để bám vào các thành phần digalactosid và glycosphingolipid trên tế bào biểu bì của đường niệu.
Ngoài ra các vi khuẩn còn tiết ra các hemolysin và aerobactin đối kháng lại kháng thể của huyết thanh.
2.5. Yếu tố di truyền
Số lượng và loại tiếp thụ thể trên các tế bào biểu bì đường niệu có vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của vi khuẩn. Có nhiều thành phần antigen của nhóm máu hiện diện đồng thời trên bề mặt hồng cầu và trên bề mặt biểu bì hệ niệu.
Yếu tố tán trợ cơ thể, thận Thần kinh cơ tiết niệu - Sỏi đường tiểu

Hình 14.1. Sơ đồ tóm lược nguyên nhân nhiễm trùng tiết niệu
2.6. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền
Nhiễm trùng tiết niệu với hội chứng niệu đạo cấp thuộc phạm trù chứng lâm theo YHCT mà nguyên nhân không ngoài cảm nhiễm thấp nhiệt tà. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên là nhiệt lâm. Nhiệt uất kết hóa hỏa sẽ gây nên bức huyết gọi là huyết lâm. Thấp nhiệt uất kết lâu ngày sẽ tạo nên sỏi niệu gọi là thạch lâm. Chứng lâm kéo dài lâu ngày hoặc trở đi tái lại nhiều lần gọi là lao lâm.
 
Hình 14.2. Sơ đồ cơ chế bệnh nhiễm trùng tiết niệu theo YHCT
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
− Chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng tiết niệu: những biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiết niệu là viêm đường tiết niệu và nhiễm độc. Nhiễm độc gây sốt, mệt mỏi; viêm đường tiết niệu dưới làm đái buốt, đái nhiều lần, đái máu; viêm đường tiết niệu trên và thận sinh đau lưng, đái mủ hoặc protein niệu.
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiết niệu thường không giúp cho chẩn đoán cũng như định vị được chỗ nhiễm trùng là đường tiết niệu trên hay dưới.
Có nhiều bệnh nhân đái ra vi trùng mà lại không có dấu hiệu lâm sàng nào cả. Cũng như có những người có đái ra vi trùng và có hội chứng niệu đạo cấp thì khoảng 2/3 là nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và 1/3 là nhiễm trùng đường tiết niệu trên. ở phụ nữ có triệu chứng đái khó và đái rắt thì chỉ 60 - 70% trường hợp là có đái ra vi trùng.
− Theo kinh điển, để chẩn đoán xác định là nhiễm trùng tiết niệu thì số lượng khóm vi trùng cấy được trên một mẫu nước tiểu lấy giữa dòng phải hơn 10⁵ khóm/1ml nước tiểu. Tuy nhiên:
+ Nếu phụ nữ có triệu chứng đái ra mủ (bạch cầu): số lượng khóm vi trùng cấy được trên một mẫu nước tiểu lấy giữa dòng chỉ từ 10² - 10⁴ khóm với một trong các dòng như E. Coli, Kleb và Proteus hoặc S.
Saprophyt cũng đủ chứng tỏ là nhiễm trùng tiểu.
+ ở người nhiễm trùng tiểu không triệu chứng nếu 2 mẫu nước tiểu cấy giữa dòng có số lượng 10⁵ khóm vi trùng cùng một dòng vi trùng thì chắc chắn không phải là nhiễm bẩn.
+ Số lượng khóm vi trùng cấy được từ mẫu nước tiểu lấy ở đài bể thận và niệu quản dù dưới 10⁵ khóm/1ml cũng vẫn khẳng định được là nhiễm trùng tiết niệu.
+ Chọc hút nước tiểu từ bàng quang trên xương mu cấy có vi trùng cũng có thể chẩn đoán (+) bất kỳ số lượng khóm vi trùng nhiều hay ít.
+ Số lượng khóm vi trùng cấy từ mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông dù chỉ ≥ 10² khóm vi trùng/1ml cũng được chẩn đoán (+).
− Ngoài ra những kỹ thuật phát hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn như Photometry, Bioluminescen sau 1 - 2 giờ cũng cho kết quả chính xác đến 90%.
− Sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu là một dấu hiệu hằng có trong nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng. Sự vắng mặt của bạch cầu trong nước tiểu là một điều không thể có trong nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra người ta có thể dùng leucocyt esterase dipstick để thay thế cho việc soi tìm bạch cầu trong nước tiểu.
− Tiểu tiện ra mủ (có bạch cầu trong nước tiểu) mà cấy vi trùng âm tính thì nên nghĩ tới vi trùng Trachomatis, Urealyticum, lao và nấm. Ngoài ra tiểu tiện ra mủ còn gặp trong sỏi niệu, bất thường hệ tiết niệu về mặt giải phẫu học, calci hóa thận, hồi lưu bàng quang - niệu quản, viêm thận mô kẽ và thận đa nang.
Sau đây là các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiểu.
3.1.1. Viêm bàng quang
Với triệu chứng đái khó, đái dắt và mót đái cùng với đau trên xương mu, nước tiểu đục và mùi khai. 30% có đái máu, khi có sốt > 38⁰5 C nên nghĩ đến viêm đài bể thận cấp. Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy, ở phụ nữ thường số lượng khóm vi trùng chỉ khoảng 10² - 10⁴ /1ml và soi kính hiển vi sau khi nhuộm Gram thường âm tính.
Trong trường hợp này nên khám niệu đạo và âm đạo và khảo sát dịch tiết (chú ý đến các vi khuẩn hay gây bệnh ở hệ sinh dục).
3.1.2. Viêm đài bể thận
Viêm đài bể thận phát triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, sốt 39⁰C với rét run, nôn mửa, tiêu chảy, đau cơ, mạch nhanh, đau góc sườn sống, nước tiểu có bạch cầu hoặc trụ bạch cầu.
Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy hoặc soi tìm vi trùng bằng phương pháp nhuộm Gram trên mẫu nước tiểu không ly tâm. Ngoài ra có thể có đái máu, tuy nhiên nếu đái máu kéo dài phải nghĩ đến sỏi, bướu hoặc lao hệ niệu.
Ngoại trừ trường hợp có hoại tử nhú thận hoặc tắc nghẽn đường niệu, các triệu chứng trên sẽ đáp ứng với kháng sinh sau 3 ngày, tuy nhiên triệu chứng đái ra bạch cầu và vi trùng vẫn còn dai dẳng cũng như trong viêm đài bể thận nặng, sốt vẫn còn kéo dài dù đã dùng kháng sinh thích hợp.
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chính xác nào để chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng tiết niệu trên và dưới (thận và bàng quang).
Phương pháp Fairley quét rửa nước tiểu riêng ở bàng quang và 2 niệu quản thì tốn kém và phức tạp.
Phương pháp tìm antibody coating bacteria trong nước tiểu không nhậy cảm và không chuyên biệt.
Sự gia tăng C. reactive protein gặp trong giai đoạn cấp của viêm đài bể thận nhưng cũng có thể gặp trong bệnh lý nội khoa khác
3.1.3. Viêm niệu đạo
Thường chỉ gặp ở phụ nữ với 30% có triệu chứng đái khó, mót đái và đái mủ... cấy nước tiểu có thể (+) hoặc (-).
Nếu bệnh nhân có một bệnh cảnh lâm sàng âm ỉ, không đái máu, không đau trên xương mu và kéo dài 7 ngày thì nên khám tìm dấu hiệu viêm cổ tử cung và nên nghĩ đến C. trachomatis, lậu, Herpes simplex virus.
Nếu bệnh nhân có triệu chứng đái máu, đau trên xương mu, bệnh diễn tiến cấp tính trong 3 ngày và tiền căn có nhiễm trùng tiểu nhiều lần trước đây thì nghĩ đến nhiễm E. coli.
3.1.4. Nhiễm trùng tiểu do đặt ống thông
Khoảng 10 - 15% do các vi khuẩn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella serratia và nguy cơ nhiễm sẽ tăng 3 - 5% mỗi ngày. Yếu tố thuận lợi là nữ giới, có bệnh đi kèm, thời gian đặt thông tiểu kéo dài, cách đặt liên tục hay gián đoạn, cách chăm sóc khi thông tiểu và kháng sinh phòng ngừa đúng hay sai.
Vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường ngoài ống và trong ống thông tiểu, các vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống, tạo ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu.
Dấu hiệu lâm sàng rất kín đáo và rất ít, 1 - 2% trường hợp gây bacteriemia.
3.1.5. Viêm tuyến tiền liệt
ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân thường là do mắc phải từ cộng đồng (community acquired) với các vi khuẩn như E. coli, Klebsiella; trong khi ở bệnh nhân đang đặt ống thông tiểu, vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn Gram (-) và Enterococcus. Triệu chứng lâm sàng là sốt, ớn lạnh, đái khó, tiền liệt tuyến sưng và đau khi sờ nắn. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm Gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy đầu dòng và giữa dòng, tiên lượng nói chung là tốt.
Ngược lại viêm tuyến tiền liệt mạn tính thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên với triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn ngoại trừ dấu hiệu đái ra vi trùng tái đi tái lại nhiều lần. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm Gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy được sau khi xoa bóp tuyến tiền liệt.
3.1.6. áp xe thận và quanh thận
Khoảng 75% xuất phát từ viêm đài bể thận. Thường có yếu tố nguy cơ tham gia như sỏi thận (20 - 60%), cấu trúc hệ tiết niệu bất thường, tiền căn chấn thương thận và đái tháo đường.
Triệu chứng lâm sàng gồm rét run (50%), đau vùng eo lưng lan xuống háng và đùi. Những yếu tố khiến nghĩ đến áp xe thận và quanh thận là sốt kéo dài 4 -5 ngày trên 1 bệnh nhân bị viêm đài bể thận, có sỏi thận, cấy nước tiểu thấy có nhiều loại vi trùng hoặc vô trùng. Lúc đó nên tiến hành siêu âm thận hoặc CT. Scan ổ bụng để có chẩn đoán thích hợp.
3.1.7. Biến chứng
Hoại tử nhu mô thận thường xảy ra trên những bệnh nhân có bất thường mạch máu thận hoặc tắc nghẽn đường niệu với những yếu tố tham gia như đái tháo đường, đau sườn sống, sốt ớn lạnh và suy thận cấp.
Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chiếc nhẫn (ring shadow) trên hình chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (pyelography).
3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.2.1. Nhiệt lâm
Ngoài các triệu chứng đái khó, đái rắt, mót đái, bệnh nhân còn có sốt, mạch hồng sác hoặc hoạt sác, lưỡi đỏ rêu vàng, đau hạ vị chối nắn, nước tiểu sẫm đục, mùi khai nồng.
3.2.2. Huyết lâm
Với các triệu chứng đái khó, đái đau, nóng rát đường tiểu và có máu trong nước tiểu kèm với sốt, mạch hoạt sác hoặc nhu sác, lưỡi đỏ thẫm hoặc có điểm ứ huyết.
3.2.3. Lao lâm
Người mệt mỏi, đau âm ỉ 2 bên thắt lưng, tiểu lắt nhắt, nước tiểu ri rỉ, tiểu xong đau ngầm hạ bộ (thường gặp trong viêm mạn hoặc phì đại tuyến tiền liệt) hoặc thường xuyên đái đục, đái dắt, lưỡi đỏ rêu vàng mỏng, mạch tế sác vô lực.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
Các phương pháp cấy nước tiểu, nhuộm Gram và các kỹ thuật chẩn đoán khác phải được thực hiện trước khi điều trị. Khi có kết quả cấy phải dựa vào kháng sinh đồ để điều trị.
Xác định các yếu tố tham gia để giải quyết triệt để.
Thuyên giảm triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là sạch vi trùng.
Sau một liệu trình điều trị phải đánh giá là thành công hay thất bại. Nếu có nhiễm trùng lại, phải xác định là cùng dòng vi khuẩn hay khác dòng, thời gian tái phát là sớm (2 tuần sau khi ngừng điều trị) hay muộn.
Sau điều trị, sự tái phát xảy ra sớm và cùng một dòng vi khuẩn thì có thể là có cùng lúc một nhiễm trùng đường tiểu trên chưa được giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng khác ở âm đạo. Trong khi đó, sự tái phát muộn thường là tái nhiễm một dòng vi khuẩn mới.
Nhiễm trùng tiết niệu mắc phải trong cộng đồng và mới bị lần đầu tiên thường nhậy cảm với kháng sinh.
Với bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu tái đi tái lại, gần đây có lần nhập viện hoặc có làm thủ thuật niệu khoa thì có thể do nhờn với các loại kháng sinh.
4.2. Điều trị cụ thể theo y học hiện đại
4.2.1. Viêm bàng quang cấp
Người ta có thể dùng 1 liều duy nhất một trong các loại thuốc sau đây:
Trimethoprim 400mg, sulfamid 2g, fluoroquinolon, amoxicillin 3g (tuy nhiên vì 80% viêm bàng quang cấp là do E. coli và E. coli đã nhờn với amoxicillin trong 1/3 trường hợp nên phương pháp này ít hiệu quả). Liều 1 lần duy nhất nên dùng cho những bệnh nhân có thể theo dõi được sau điều trị. Ngoài ra, người ta có thể dùng các loại thuốc nói trên với liệu trình 3 ngày liên tục. Tốt nhất nên theo liệu trình 7 - 14 ngày đặc biệt ở nữ bệnh nhân có biểu hiện viêm đài bể thận, những bệnh nhân có bất thường cấu trúc hệ niệu hoặc có vi trùng nhờn thuốc.
ở phụ nữ nhiễm trùng tiết niệu do C. trachomatis nên dùng doxycyclin 100mg x 2 lần uống/7 ngày.
4.2.2. Viêm đài bể thận cấp
ở phụ nữ nếu nhiễm trùng tiết niệu không kèm theo sỏi hoặc bất thường cấu trúc niệu đạo thì nguyên nhân thường do E. coli nên điều trị bằng cephalosporin thế hệ III trong 14 ngày và nên dùng đường tiêm tĩnh mạch trong những ngày đầu.
Nếu sau 72 giờ vẫn không có đáp ứng hoặc nhiễm trùng tiết niệu tái phát sau khi ngừng liệu trình thì phải tìm kiếm thêm những yếu tố tham gia. Nếu tìm không ra thì cũng phải điều trị thêm 2 - 6 tuần nữa.
4.2.3. Nhiễm trùng tiểu có các yếu tố thuận lợi tham gia (complicated)
ở những thể bệnh nhẹ nên uống ciprofloxacin cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ.
ở những thể bệnh nặng, thường là viêm đài bể thận cấp và nhiễm trùng máu, nên nhập viện và sử dụng thuốc bằng đường tiêm truyền. Nên sử dụng PNC hoặc ceftriaxon cùng với aminoglycosides cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ và tiếp tục điều trị từ 1 - 3 tuần.
4.2.4. Nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ
− Viêm bàng quang: điều trị từ 3 - 7 ngày bằng amoxicilin nitrofurantoin, cephalosporin. Sau khi ngừng điều trị phải cấy lại nước tiểu và mỗi tháng mỗi cấy cho đến khi sinh xong. Có thể dùng kháng sinh phòng ngừa như nitrofurantoin trong suốt thai kỳ.
− Viêm đài bể thận: nên nhập viện và sử dụng kháng sinh như cephalosporin hoặc PNC qua đường tiêm truyền.
− Đái ra vi trùng: nếu không có triệu chứng nên dùng kháng sinh qua đường uống trong 7 ngày.
* Chú ý: để việc điều trị nhiễm trùng tiết niệu có hiệu quả cao nhất và triệt để nhất cần phải tìm kiếm các yếu tố thuận lợi tham gia vào, đặc biệt là các bất thường về cấu trúc hệ tiết niệu. Tuy nhiên, các phương pháp đánh giá hệ tiết niệu như PIV, PUR, voiding cystoureterography chỉ nên thực hiện ở những phụ nữ hay bị nhiễm trùng tiết niệu tái phát, có tiền căn nhiễm trùng tiết niệu từ nhỏ, có sỏi hoặc đái máu không đau và trên tất cả đàn ông.
4.3. Tiên lượng
Viêm bàng quang thường tái nhiễm hơn tái phát, nếu tái phát thường kết hợp với viêm đài bể thận.
Viêm đài bể thận cấp hiếm đưa đến suy thận chức năng hoặc bệnh thận mạn tính. Nó thường tái phát hơn tái nhiễm.
Đái ra vi trùng không triệu chứng nếu không có bệnh lý khác đi kèm thì không gây tổn thương thận.
Nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ có khả năng gây đẻ non hoặc hư thai.
4.4. Phòng ngừa
ở phụ nữ có hơn 2 lần nhiễm trùng tiết niệu trong 6 tháng nên đặt vấn đề dự phòng.
Uống nhiều nước sao cho mỗi ngày có thể tiểu được trên 2 lít.
Đi tiểu trước khi đi ngủ, sau khi giao hợp, bất kỳ lúc nào cảm thấy mót tiểu.
Không dùng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng để ngừa thai mà nên chuyển sang phương pháp khác.
Sau khi giao hợp nên sử dụng một trong các kháng sinh sau đây: trimethoprim 150mg, bactrim 80/400mg, cephalexin 250mg, nitrofurantoin 50 hoặc 100mg. Liên tục sử dụng một trong các loại kháng sinh theo liệu trình sau đây: trimethoprim 250 mg mỗi tối, trimethoprim và sulfamethoxazol 40/ 200mg mỗi tối, trimethoprim và sulfamethoxazol 40/200mg x 3 lần/tuần, cephalexin 250mg mỗi tối, norfloxacin 200mg mỗi tối.
Với những người viêm tiền liệt tuyến hoặc trước và sau giải phẫu tiền liệt tuyến hoặc phụ nữ có thai với nước tiểu có vi trùng không triệu chứng có thể dùng ngày 1 lần hoặc 3 lần/1 tuần với 1 trong 2 kháng sinh sau đây bactrim 80/400 mg, nitrofurantoin 50mg.
4.5. Điều trị theo y học cổ truyền
4.5.1. Thể nhiệt lâm
− Phép trị: thanh nhiệt lợi thấp với mục đích:
+ Hạ sốt với các dược liệu như hoạt thạch, cam thảo.
+ Lợi tiểu như cù mạch, biển súc, mộc thông, sa tiền tử.
+ Kháng khuẩn tụ cầu vàng, Proteus, Enterobacter như: chi tử, đại hoàng, cam thảo.
− Bài thuốc sử dụng:
+ Bài thuốc Bát chính tán: hoạt thạch 12g, cù mạch 12g, biển súc 12g, mộc thông 8g, chi tử 12g, đại hoàng 8g, sa tiền tử 12g, cam thảo bắc 8g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Mộc thông	Đắng, hàn: giáng tâm hỏa, thanh phế nhiệt, lợi tiểu, thông huyết mạch	Quân
Biển súc	Đắng, bình, không độc: lợi tiểu, thông lâm, sát trùng	Thần
Cù mạch	Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lợi tiểu	Thần
Hoạt thạch	Ngọt, hàn, vào kinh vị, bàng quang: thanh nhiệt, lợi tiểu	Thần
Sa tiền tử	Ngọt, hàn, không độc: lợi tiểu thanh can phong nhiệt, thẩm bàng quang thấp khí	Quân
Sơn chi	Đắng, hàn: thanh nhiệt tả hỏa, lợi tiểu cầm máu	Quân
Đại hoàng	Đắng, hàn: hạ vị tràng tích trệ, tả huyết phận thực nhiệt, hạ ứ huyết, phá trưng hà	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, thanh nhiệt giải độc, điều hòa các vị thuốc	Sứ

4.5.2. Thể huyết lâm
− Phép trị: thanh nhiệt giải độc lương huyết chỉ huyết với mục đích:
+ Hạ sốt: hoạt thạch, sinh địa.
+ Lợi tiểu: mộc thông, đạm trúc diệp.
+ Kháng khuẩn: các loại vi khuẩn gây bệnh tụ cầu E. coli, Proteus, Herpes simplex… thì cần dùng các vị như: đương quy, chi tử, tiểu kế, trắc bách diệp.
+ Cầm máu như: chi tử, ngẫu tiết, bồ hoàng, tiểu kế, trắc bách diệp.
− Bài thuốc sử dụng:
+ Bài thuốc Tiểu kế ẩm (Tế sinh phương): sinh địa 40g, tiểu kế 20g, hoạt thạch12g, mộc thông 12g, bồ hoàng sao 20g, đạm trúc diệp 12g, ngẫu tiết 30g, đương quy 20g, chi tử 12g, trắc bách diệp 20g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Tiểu kế	Hơi đắng, lạnh: lương huyết, chỉ huyết, giải độc, tiêu ung	Quân
Sinh địa	Ngọt, đắng, lạnh: lương huyết, thanh nhiệt, tư âm giáng hỏa sinh tân nhuận táo	Quân
Hoạt thạch	Ngọt, lạnh: thanh nhiệt lợi thấp	Thần
Mộc thông	Đắng, lạnh: giáng tâm hỏa, thanh phế nhiệt, thông tiểu tiện	Thần
Bồ hoàng sao	Ngọt, bình: hoạt huyết khu ứ, thu sáp, chỉ huyết, lợi tiểu	Thần
Đạm trúc diệp	Ngọt, lạnh: thanh tâm, trừ phiền nhiệt	Thần
Ngẫu tiết sao	Chát: thu sáp chỉ huyết	Tá
Đương quy	Ngọt, ấm: dưỡng huyết, hoạt huyết	Tá
Chi tử sao	Chỉ huyết	Tá
Trắc bách diệp	Đắng mát: lương huyết, chỉ huyết	Tá

Gia thêm đại hoàng 6g để tăng tác dụng cầm máu (do tăng fibrinogen).
4.5.3. Thể lao lâm
− Phép trị: tư âm, thanh nhiệt, trừ thấp, với mục đích:
+ Kháng viêm + hạ sốt: thục địa, đơn bì, tri mẫu.
+ Lợi tiểu: phục linh, trạch tả.
+ Kháng khuẩn: tụ cầu vàng, Proteus v.v. như: đơn bì, tri mẫu, hoàng bá.
− Bài thuốc sử dụng: bài Lục vị tri bá (gồm: thục địa 40g, hoài sơn 16g, đơn bì 20g, trạch tả 8g, sơn thù 16g, phục linh 12g, hoàng bá 20g, tri mẫu 20g).
Ngoài ra có thể gia thêm kim ngân 20g, liên kiều 20g.

SỎI TIẾT NIỆU

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

 Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và quan niệm của YHCT về bệnh sỏi tiết niệu.
2. Trình bày được nguyên nhân, bệnh sinh của bệnh sỏi tiết niệu theo YHHĐ và YHCT.
3. Nêu được nội dung chẩn đoán 3 thể lâm sàng của sỏi tiết niệu theo YHCT.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị nội khoa, chỉ định điều trị ngoại khoa, phép trị và bài thuốc điều trị các thể lâm sàng bằng YHCT.
5. Phân tích được các bài thuốc, phương huyệt áp dụng điều trị ba thể bệnh lâm sàng của sỏi tiết niệu.
1. Đại cương
Bình thường trong nước tiểu có các chất hòa tan như calci, phosphat, oxalat… nhưng với nồng độ thấp. Khi nồng độ các chất trên cao vượt quá ngưỡng, trong điều kiện lý hóa nhất định nếu gặp những yếu tố thuận lợi thì sẽ tạo thành sỏi tiết niệu.
Sỏi tiết niệu bao gồm: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.
1.1. Định nghĩa
Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp và hay tái phát ở đường tiết niệu do sự kết thạch của một số thành phần trong nước tiểu ở điều kiện lý hóa nhất định.
Sỏi gây nghẽn tắc đường tiết niệu mà hậu quả có thể dẫn đến ứ nước thận và huỷ hoại tổ chức thận, gây nhiễm khuẩn và gây đau, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, tuy nhiên sự phân bố không đồng đều. Bệnh ít gặp ở châu Phi, còn châu Mỹ tỷ lệ trung bình là 20 người/10000 người mỗi năm.
Tuổi mắc bệnh trung bình từ 35 - 55 tuổi, tuy nhiên thời điểm mắc bệnh khác nhau tuỳ theo loại sỏi. Tuổi mắc bệnh trung bình đối với sỏi calci là 48,7; sỏi amoni magne phosphat là 46,7; sỏi acid uric là 59,4 và cystein là 27,9.
− Nam mắc bệnh gấp 3 lần nữ, tuy nhiên tỷ lệ bệnh thay đổi theo thành phần hoá học của sỏi, trong khi nam giới bị sỏi calci nhiều (88% so với 58% ở nữ giới) thì nữ giới bị sỏi amoni magne phosphat nhiều hơn (38% so với 8,8% ở nam giới). ở trẻ < 5 tuổi hay gặp sỏi amoni mange phosphat, trên 5 tuổi hay gặp sỏi calci oxalat.
Theo GS Ngô Gia Hy ở Việt Nam sỏi thận chiếm 40%; sỏi niệu quản chiếm 28,27%; sỏi bàng quang 28,3%; sỏi niệu đạo 5,4% trong tổng số bệnh nhân bị sỏi nói chung. Sỏi tiết niệu ở nam nhiều gấp 2 lần ở nữ, gặp nhiều ở tuổi trên 30.
− ở Việt Nam sỏi amino magne phosphat chiếm tỷ lệ cao kèm theo nhiễm khuẩn.
1.3. Quan niệm của y học cổ truyền về sỏi tiết niệu
− Sỏi tiết niệu được mô tả trong chứng thạch lâm của YHCT (thạch lâm: tiểu ra sỏi)
− Thạch lâm là một trong chứng 5 chứng lâm được YHCT gọi là chứng ngũ lâm, đó là: nhiệt lâm, huyết lâm, thạch lâm, cao lâm, lao lâm.
Những viên sỏi lớn gọi là thạch lâm, sỏi nhỏ gọi là sa lâm.
− Chứng trạng của thạch lâm: bụng dưới đau co cứng, một bên thăn lưng đau quặn, đau lan xuống bụng dưới và bộ phận sinh dục, tiểu tiện đau buốt khó đi, nước tiểu có khi vàng đục có khi ra máu, có khi ra lẫn sỏi cát.
− Nguyên nhân do thấp nhiệt nung nấu ở hạ tiêu khiến ngưng kết trong nước tiểu mà gây bệnh.
2. Nguyên nhân, bệnh sinh
2.1. Nguyên nhân
 Sự phát sinh và hình thành sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, đặc biệt là nó tuỳ thuộc vào từng loại sỏi cũng như không chỉ một nhóm nguyên nhân nào mà là sự phối hợp của nhiều yếu tố: từ chế độ ăn uống đến các bệnh tật trong cơ thể đang có và đến yếu tố di truyền phối hợp tạo nên sỏi niệu. Có 3 nguyên nhân được quan tâm sau đây:
− Các chất hoà tan trong nước tiểu như calci, phosphat, oxalat, urat … vượt quá ngưỡng (cao hơn nồng độ hòa tan).
Khi pH nước tiểu toan hoá hoặc kiềm hoá: toan hóa (pH<6) thì dễ kết tinh sỏi urat và sỏi acid uric; kiềm hóa (pH> 6,5) thì dễ kết tinh sỏi oxalat và phosphat.
Yếu tố di truyền: đối với sỏi cystin và sỏi acid uric yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng, sỏi cyatin xuất hiện ở bệnh nhân kiểu gen đồng hợp tử, người ta nhận thấy những trường hợp sỏi calci ở trong một số người cùng dòng họ, ngoài ra yếu tố cường calci niệu thường tạo ra sỏi có khả năng di truyền kiểu đa gen.
Nguyên nhân tạo thành sỏi với điều kiện là: trong nước tiểu hiện diện có yếu tố làm nhân sỏi (tế bào, đám tế bào bong ra từ đài bể thận bị viêm).
2.2. Yếu tố thuận lợi
Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi niệu:
− Những người có bệnh lý dị dạng ở đường niệu.
− Những người nằm bất động lâu ngày.
− Uống ít nước.
− Người có bệnh loãng xương, bệnh Goutte.
2.3. Cơ chế sinh bệnh
Trong quá trình bão hòa, nước tiểu trải qua 3 giai đoạn từ thấp đến cao:
− Giai đoạn chưa bão hòa: trong đó các tinh thể được hòa tan.
− Giai đoạn trung gian: trong đó các tinh thể chỉ kết tinh lúc có một chất khởi xướng để hình thành một nhân dị chất.
− Giai đoạn không bền: trong đó các tinh thể kết tinh tự nhiên từ một nhân dị hay đồng chất.
Ngoài cơ chế chung nêu trên mỗi loại sỏi còn có đặc thù riêng như:
+ Sỏi acid uric xuất hiện khi sự chuyển hóa purin tăng do chế độ ăn hay do nguyên nhân nội sinh và khi pH nước tiểu < 5,3. Với pH bình thường nước tiểu bệnh nhân chứa một hỗn hợp acid uric và urat, khi pH hạ acid uric ít hòa tan sẽ kết tủa trong khi urat dễ hòa tan lại giảm đi rõ rệt.
+ Sỏi amoni magne phosphat được hình thành khi bệnh nhân tiết lượng calci phosphat và amoni khá lớn kèm theo sự tăng pH nước tiểu lên > 7,2. Sở dĩ pH nước tiểu tăng là do nhiễm khuẩn vì vậy sỏi này cũng được gọi là sỏi do nhiễm khuẩn.
2.4. Nguyên nhân sinh bệnh theo y học cổ truyền
Người xưa cho rằng sỏi tiết niệu có nguyên nhân chính là do nhiệt hạ tiêu.
Nội kinh cho rằng: tỳ thấp làm đàm ứ lại, đàm hóa hỏa, hỏa sinh nhiệt hạ tiêu làm chưng kiệt nước tiểu, cặn lắng lại mà thành thạch.
Tuệ Tĩnh giải thích: sỏi niệu do thận khí hư làm thủy hỏa mất điều hòa, hỏa của tâm đi xuống hạ tiêu chưng khô nước tiểu mà thành thạch (ví như cặn kết ở đáy nồi khi đun nấu lâu ngày vậy). Thận âm hư sinh nội nhiệt, nội nhiệt làm hư hao tân dịch cho nên đi tiểu ít.
− Thấp nhiệt hạ tiêu: thấp tà, nhiệt tà xâm phạm hạ tiêu (viêm đường tiệt niệu), nhiệt kết bàng quang làm hư hao thủy dịch, cặn lắng kết lại sinh sỏi.
− Bệnh tật nằm lâu bất động, khí huyết ứ trệ, thủy dịch kém được lưu thông, cặn có điều kiện kết lắng mà thành sỏi.
Như vậy, nguyên nhân sinh chứng thạch lâm là:
+ Thấp nhiệt hạ tiêu.
+ Khí huyết ứ trệ.
+ Thận hư.
3. Chẩn đoán
3.1. Biểu hiện lâm sàng
− Đau: đau đột ngột, dữ dội vùng bụng và eo lưng, đau lan xuống hạ bộ, thường hay xuất hiện sau chạy nhảy hoặc lao động nặng…
− Đái máu: đái máu đầu bãi, cuối bãi hoặc toàn bãi; dấu hiệu tiểu tắc giữa dòng.
− Nôn hoặc buồn nôn trong đợt đau.
3.2. Khám
ấn điểm niệu quản thấy đau.
3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu thấy vi khuẩn, tế bào, cặn.
Chụp phim X quang có thể thấy hình ảnh viên sỏi (tuy nhiên một số sỏi không cản quang).
Siêu âm cho biết vị trí, kích thước viên sỏi.
3.4. Chẩn đoán vị trí sỏi
− Sỏi đài bể thận: ít có triệu chứng lâm sàng, thường được phát hiện do nhân một lần khám kiểm tra sức khỏe có X quang.
Sỏi niệu quản:
+ Có cơn đau điển hình đột ngột và dữ dội.
+ Điểm đau niệu quản (+).
+ Nước tiểu có máu.
− Sỏi bàng quang:
+ Tiểu rắt, tiểu không hết, tiểu tắc giữa dòng.
+ Tiểu máu.
− Sỏi niệu đạo:
+ Gặp ở nam giới: tiểu buốt, dòng tiểu nhỏ hoặc giỏ giọt.
+ Thăm khám qua trực tràng rất đau.
3.5. Chẩn đoán phân loại sỏi
Có 5 loại sỏi thường gặp:
− Sỏi calci: chiếm 60 - 80% các loại sỏi, sỏi calci rất cản quang.
− Sỏi phosphat: chiếm 5 - 15% các loại sỏi, sỏi phosphat cản quang.
− Sỏi acid uric: chiếm 10 - 20%, không cản quang.
− Sỏi xystin: chiếm 1 - 2%, ít cản quang.
− Sỏi carbonat: ít cản quang.
3.6. Chẩn đoán phân biệt
 Sỏi niệu có cơn đau quặn thận cần được chẩn đoán phân biệt với:
− Tắc ruột: tắc ruột không có triệu chứng bệnh của đường tiết niệu, đau toàn ổ bụng, bụng trướng, quai ruột tăng hơi, bí trung tiện.
− Viêm ruột thừa: không có biểu hiện bệnh lý đường tiết niệu, đau nhẹ hố chậu phải, sốt nhẹ, bạch cầu tăng.
− Sỏi tụy, sỏi túi mật: cần khám kỹ, sốt cao, vàng da.
− U bể thận, u niệu quản: đau từ từ, cần chụp cắt lớp để phân biệt.
3.7. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.7.1. Thể thấp nhiệt (tương ứng với sỏi tiết niệu có viêm nhiễm kèm theo) − Đau từ eo lưng lan xuống đùi và bộ phận sinh dục ngoài.
− Tiểu tiện vàng sẻn, đỏ đục, nóng rát ống tiểu, tiểu nhiều lần, có thể đi tiểu ra sỏi.
− Gai sốt hoặc ớn lạnh.
− Miệng khô khát.
− Lưỡi đỏ, rêu vàng.
− Mạch sác.
3.7.2. Thể khí huyết ứ trệ (tương ứng với sỏi niệu đái ra máu)
− Khi đi tiểu thấy đau tức và nặng trước âm nang, tiểu tiện máu đỏ tươi, đi tiểu không hết.
− Nước tiểu vừa có máu vừa đục.
− Lưỡi có điểm ứ huyết.
− Mạch khẩn.
3.7.3. Thể thận hư (tương ứng sỏi tiết niệu có biến chứng) − Tiểu ít, đục có mủ, bệnh âm ỉ, sốt kéo dài.
− Người mệt mỏi, bụng trướng hoặc phù thũng, sắc mặt trắng bệch.
− Lưỡi nhợt bệu, rêu trắng dính.
− Mạch tế sác vô lực.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung
− Giảm đau (khi đã chẩn đoán cụ thể).
− Kháng sinh chống viêm nhiễm khi cần thiết.
− Thay đổi pH nước tiểu; uống nhiều nước (>2 lít/ngày).
− Chế độ ăn uống phù hợp.
− Chỉ định phẫu thuật khi viên sỏi lớn điều trị nội khoa không kết quả, sỏi có biến chứng…
Điều trị nội khoa nhằm giải quyết nguyên nhân và cơ chế tạo sỏi, có tác dụng hạn chế tái phát sỏi, giảm bớt các chỉ định ngoại khoa và tránh các biến chứng khác ngoài thận.
4.2. Điều trị theo y học cổ truyền
4.2.1. Thể thấp nhiệt
− Phép trị: thanh nhiệt, bài thạch, trừ thấp, lợi niệu.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian

Kim tiền thảo	40g	Sa tiền tử	20g
Uất kim	16g	Ngưu tất	10g
Trạch tả	10g

+ Bài cổ phương: Xích đạo tán gia vị gồm: sinh địa 12g, trúc diệp 16g, mộc thông 16g, cam thảo tiêu 10g, sa tiền tử 10g.
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, kê nội kim 10g.
Sắc uống ngày 1 thang.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Sinh địa	Ngọt, lạnh, vào can thận: bổ thận, dưỡng âm, thanh nhiệt, dưỡng huyết	Quân
Kim tiền thảo	Mặn, bình: vào thận bàng quang. làm tan sỏi	Quân
Trúc diệp	Ngọt, nhạt, hàn; vào kinh tâm, tiểu trường: thanh tâm hỏa, lợi niệu	Thần
Mộc thông	Đắng, hàn; vào thận, bàng quang: giáng hỏa, lợi tiểu tiện, thông huyết mạch	Thần
Cam thảo	Ngọt, bình: thanh nhiệt giải độc, điều hòa vị thuốc	Tá, sứ
Sa tiền tử	Ngọt, hàn: thanh phế khí, thẩm khí bàng quang	Tá
Kê nội kim	Ngọt, bình; vào kinh phế, tỳ: tiêu thủy cốc, lý tỳ vị, chữa tiểu máu, mụn nhọt	Tá

4.2.2. Thể khí huyết ứ trệ
− Phép trị: lý khí hành trệ, thông lâm bài thạch.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam

Đào nhân	8g	Uất kim	8g
Ngưu tất	8g	Chỉ xác	6g
Kim tiền thảo	20g	Sa tiền tử	12g
Kê nội kim	8g	ý dĩ	12g
Bạch mao căn	16g	Ngưu tất	8g

Sắc uống ngày 1 thang
+ Bài thuốc cổ phương Huyết phủ trục ứ thang (gồm: đương quy 12g, sinh địa 8g, đào nhân 8g, hồng hoa 8g, chỉ xác 6g, xích thược 8g, sài hồ 8g, cam thảo 4g, xuyên khung 8g, ngưu tất 8g).
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, hạn liên thảo 20g.
Sắc uống ngày 1 thang.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Kim tiền thảo	Mặn, bình; vào thận, bàng quang: tán kết; làm tan sỏi mật, sỏi niệu	Quân
Đào nhân	Ngọt, đắng, bình; vào kinh can, thận, tỳ: hoạt huyết, thông lâm	Quân
Hồng hoa	Cay, ấm; vào kinh can tỳ: tán phá ứ, hành huyết	Quân
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào kinh tâm, can, tỳ: hành huyết hoạt huyết	Thần
Xích thược	Đắng, hàn; vào kinh can, tỳ, phế: hoạt huyết, hành huyết, chỉ thống	Thần
Chỉ xác	Đắng, bình; vào kinh, can, phế, tỳ: lý khí, hòa trung	Tá
Xuyên khung	Cay, ôn; vào kinh phế, đại trường: khu phong, hoạt huyết, chỉ thống	Tá
Ngưu tất	Đắng, bình; vào kinh can, thận: bổ can thận, hành khí xuống	Tá
Sài hồ	Đắng, lạnh; vào can, đởm, tâm, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề	Tá
Hạn liên thảo	Ngọt, chua, lương; vào can, thận: bổ thận, chỉ huyết lỵ, tiêu máu	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào can, đởm, tỳ, vị: kiện tỳ vị, điều hòa các vị thuốc	Tá, sứ

4.2.3. Thể thận hư
− Phép trị: bổ thận, lợi niệu, thông lâm.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian

Dây tơ hồng	30g	Thổ phục linh	20g
Củ mài	30g	Tỳ giải	30g
Mã đề	16g	Hạt sen	30g

 Sắc uống ngày 1 thang.
+ Bài cổ phương: Tế sinh thận khí hoàn gia vị (Tế sinh phương) (gồm: phụ tử 8g, thục địa 16g, hoài sơn 12g, sơn thù 12g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 8g).
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, sa tiền tử 16g.
Tán bột làm hoàn, ngày uống 30g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Kim tiền thảo	Mặn, bình: làm tan sỏi	Quân
Phụ tử	Ngọt, độc, rất nóng: bổ hỏa, trợ dương, trục hàn thấp	Quân
Thục địa	Ngọt, ấm; vào kinh thận, can, tỳ: bổ thận, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Ngọt, nhạt, bình; vào kinh tỳ, vị: bổ tỳ vị phế thận, sinh tân	Thần
Sơn thù	Chua, hơi ôn; vào kinh thận, bàng quang: bổ thận sáp tinh	Thần
Đơn bì	Đắng, hàn; vào thận, can, đởm: thanh huyết nhiệt, tán huyết ứ	Tá
Phục linh	Ngọt, bình; vào kinh can, thận, tỳ: lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Trạch tả	Ngọt, mát; vào kinh thận, bàng quang: thanh tả thấp nhiệt bàng quang, lợi thủy	Tá
Sa tiền tử	Ngọt, hàn; vào kinh thận, phế, bàng quang: thanh phế, thẩm khí bàng quang	Tá

5. Phòng bệnh
− Giải quyết những dị tật trên đường niệu.
− Phòng và trị bệnh loãng xương.
− Tránh các thức ăn có chứa nhiều các chất calci, phosphat, oxalat… − Uống nhiều nước hàng ngày (trên 2 lít).
− Giữ vệ sinh, chống viêm nhiễm đường niệu.

Chứng suy sinh dục nam

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Trình bày được đặc điểm giải phẫu hệ Thần kinh và mạch máu tiếp liệu cho bộ phận sinh dục nam.
2. Phân loại và phân tích được các nguyên nhân của sự suy sinh dục nam.
3. Trình bày cơ chế bệnh sinh của chứng liệt dương và di tinh theo YHCT.
4. Trình bày các phương pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân của sự suy nhược sinh dục nam.
5. Liệt kê và trình bày được các tác dụng dược lý của tây dược điều trị chứng suy nhược sinh dục nam.
6. Trình bày được các tác dụng dược lý của các pháp trị chứng suy sinh dục nam theo YHCT.
1. Định nghĩa
Suy sinh dục nam là một hội chứng khá phổ biến, chiếm 52% dân số nam tuổi từ 40 - 70 (Boston), trong đó người đàn ông không thể đạt được sự cường dương , sự xuất tinh hoặc cả hai.
Một người đàn ông bị rối loạn chức năng tình dục thường than phiền về những tình trạng như mất ham muốn, không thể khởi phát hoặc duy trì sự cường dương, không thể xuất tinh hoặc xuất tinh sớm hoặc không thể đạt được khoái cảm
Suy sinh dục nam có thể là thứ phát do bởi một bệnh hệ thống, do bởi sự lạm dụng các loại thuốc hoặc bị một bệnh lý ở hệ sinh dục, tiết niệu và nội tiết hoặc chỉ do bởi tâm lý.
Để có thể hiểu rõ hơn cơ chế cũng như phương pháp điều trị của bệnh bất lực, chúng ta nên có một cái nhìn toàn cảnh về cơ chế sinh lý và bệnh lý của bệnh bất lực.
2. Cơ chế của sự cường dương
Bình thường dương vật được phân bố bởi 3 loại sợi Thần kinh sau đây:
− Sợi somatic dẫn truyền cảm giác xuất phát từ dorsal nerve của dương vật, truyền luồng cảm giác từ da dương vật và quy đầu vào đến những hạch ở rễ lưng S2 - S4, qua dây Thần kinh pudendal, trong đó những sợi truyền luồng cảm giác từ quy đầu là free ending nerve.
Trong khi đó sợi vận động dẫn truyền xung động từ tủy sống và vỏ não v.v... sẽ khởi đầu từ S3 - S4 theo Thần kinh pudendal đến nhóm cơ ụ hang và hành hang cùng với những sợi giao cảm hậu hạch để phân bổ đến phó tinh hoàn, thừng tinh, túi tinh, cơ vòng trong của bàng quang để điều hòa sự co thắt đồng bộ nhịp nhàng của các cấu trúc này trong lúc xuất tinh.
− Sợi phó giao cảm tiền hạch xuất phát từ S2 - S4 băng qua Thần kinh chậu đi đến tùng chậu (plexus) pelvic.
− Sợi giao cảm xuất phát từ vùng xám inter lateral medio của T11 - L2 đi dọc theo chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đến đám rối hạ vị trên, đến Thần kinh hạ vị để đi vào đám rối chậu pelvic.
Những sợi Thần kinh thực vật sau khi phối hợp với nhau trong đám rối pelvic sẽ đi đến dương vật theo Thần kinh cavernous dọc theo mặt sau bên của prostate trước khi xuyên qua cơ sàn chậu ngay bên ngoài niệu đạo, cách xa niệu đạo màng nó cho ra một vài sợi đi vào thể xốp của dương vật, trong khi những sợi còn lại đi vào thể hang và dọc theo những nhánh cuối của động mạch pudendal và tĩnh mạch hang.
Ngoài vai trò của tủy sống đáp ứng lại kích thích cường dương bằng sờ mó còn có vai trò quan trọng của não bộ trong việc điều hoà các kích thích thông qua phản xạ tủy:
+ Các luồng kích thích do tưởng tượng, do nhìn, do ngửi, do nghe, do thấy thông qua vỏ não, thalamus, rhiencephalic và limbic sẽ đi đến vùng medial preoptic anterior hypothalamus, vùng này sẽ tác động như một trung tâm điều phối mà kết quả cuối cùng sẽ gây nên cường dương.
+ Trong khi phức hợp amygdaloid (amydaloid complex) của não lại có tác dụng ngược lại.
Mặc dầu hệ phó giao cảm là yếu tố khởi phát của sự cường dương nhưng sự chuyển dạng của dương vật sang thể cương cứng lại là hiện tượng của mạch máu.
Trong tình trạng mềm (bình thường), các động mạch, tiểu động mạch và các khoảng xoang trong thể hang của dương vật đều co thắt lại dưới tác động của Thần kinh giao cảm, trong khi những tiểu tĩnh mạch giữa xoang và dense junica albuginea (xung quanh thể hang) lại mở ra tự do.
Sự cương cứng chỉ có thể bắt đầu có sự giãn nở các cơ trơn của các khoảng xoang, điều này sẽ đưa tới sự giãn nở của xoang và giảm kháng lực ngoại vi sẽ làm tăng nhanh luồng máu đi qua động mạch thể hang và động mạch pudendal. Chính sự giãn nở của các hệ xoang sẽ chèn ép lên trên tiểu tĩnh mạch và diện tích mặt trong của dense tunica albuginea gây một tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch. Kết quả là sự tăng áp lực bên trong các hệ xoang sẽ gây nên sự cương cứng.
Sự cường dương xảy ra khi trương lực của các xoang do Thần kinh giao cảm gây ra bị đối kháng bởi phó giao cảm (xuất phát từ S2 - S4) bởi vì chính nó đã kích thích tổng hợp và phóng thích ra nitric oxyd từ nội bì các mạch máu, một chất dẫn truyền Thần kinh non adrenergic, non cholinergic, đưa đến sự giãn nở các cơ trơn của hệ xoang.
Ngoài ra người ta còn tìm thấy các neuro peptid như V.I.P hoặc calcitonin - gene - related peptid trong các mô xoang có khả năng gây căng phồng dương vật trong khi nor - epinephrin có tác dụng ngược lại.
Nếu Thần kinh phó giao cảm có vai trò chủ yếu trong việc cường dương thì hệ giao cảm lại có vai trò trong sự xuất tinh và phóng tinh:
Dưới sự điều hoà của hệ α adrenergic thì các phó tinh hoàn, thừng tinh, túi tinh đẩy tinh dịch đi vào niệu đạo vùng prostat.
Sự đóng đồng thời cổ bàng quang cùng với sự co thắt của các cơ ụ hang và hành hang sẽ phóng tinh ra ngoài.
Nếu sự cường dương và phóng tinh là một hiện tượng thuộc về cơ chế sinh lý thì sự khoái cảm chỉ là một cảm giác tâm lý xảy ra trong giai đoạn co thắt nhịp nhàng của cơ đáy chậu. Nó được cảm nhận như là một cảm giác khoan khoái và có thể xảy ra ngay cả khi không có cường dương hoặc xuất tinh.
Cuối cùng là sự xìu của dương vật (sau khi xuất tinh) có lẽ là do hoạt tính trương lực của hệ mạch máu đã được khôi phục (do vai trò ưu thắng của hệ giao cảm trên hệ cơ trơn mạch máu) sẽ giảm dòng máu đến dương vật và gây nên sự làm rỗng các khoảng xoang.
3. Cơ chế bệnh sinh về sự suy sinh dục nam
3.1. Theo y học hiện đại
Thông thường chứng suy sinh dục nam (impotence) được phân loại như sau:
3.1.1. Mất ham muốn
 Nguyên nhân có thể do thiếu hụt androgen, do rối loạn tâm lý, do dùng hoặc lạm dụng thuốc gây nghiện. Sự thiếu hụt androgen có thể đo lường được bằng lượng testosteron và gonadotrophin/huyết tương trong khi tình trạng giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism) lại đưa đến sự không xuất tinh do giảm tiết tinh dịch từ túi tinh và prostat.
3.1.2. Không cường dương
− Do giảm testosteron: rất ít gặp nhưng dễ chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên sự giảm đến mức giới hạn của testosteron lại không phải là nguyên nhân của sự không cường dương.
− Do tăng prolactin máu đưa đến ức chế sản xuất LHRH làm giảm testosteron và gonadotropin, nguyên nhân có thể là:
+ Khối u ở tuyến yên.
+ Do sử dụng các thuốc gây tăng sản xuất prolactin như oestrogen, lạm dụng phenothiazin hay reserpin (2% - 5% trường hợp).
− Do thuốc:
+ Các thuốc chống androgen như:
▪ H₂ receptor antagonist có tác dụng làm tăng prolactin.
▪ Hoặc spironolacton, ketoconazon, finasterid (5ỏ - reductas inhibitor) dùng để chữa chứng phì đại prostat sẽ đồng thời làm giảm ham muốn và rối loạn phóng tinh (10 - 12% trường hợp).
+ Các thuốc chống tăng HA như clonidine, methyldopa, quanadrel (qua tác dụng liệt giao cảm trung ương hoặc ngoại vi) β blocker, thiazid.
+ Các thuốc chống cholinergic.
+ Các thuốc chống trầm cảm loại IMAO và tricylic do tác dụng liệt giao cảm và chống cholinergic.
+ Các thuốc antipsychotic.
+ Các thuốc an Thần, chống lo âu.
+ Rượu, methanon, heroin, thuốc lá.
− Bệnh ở dương vật:
+ Peyronie’s.
+ Chứng cương đau dương vật.
+ Chấn thương.
− Bệnh Thần kinh:
+ Tổn thương thùy thái dương trước.
+ Bệnh tủy sống.
+ Rối loạn Thần kinh cảm giác: tabes dorsalis, bệnh ở dorsal root ganglia.
+ Giải phẫu radical prostatectomi, cystetomy, rectosigmoid.
+ Diabetic autonomic nevropathy hoặc polyneuropathy.
+ Hội chứng Shy - Dragg.
− Bệnh mạch máu:
+ Hội chứng Lerich (aortic occlusion).
+ Tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch pudendal và cavernous do xơ mỡ động mạch.
+ Tổn thương động mạch do chiếu tia xạ trị vùng chậu.
+ Rò rỉ tĩnh mạch (venous leak).
+ Bệnh của khoảng xoang.
3.1.3. Xuất tinh sớm
Thường do lo âu, rối loạn cảm xúc v.v... ít khi do thực thể.
3.1.4. Không xuất tinh
− Phóng tinh ngược: do giải phẫu cổ bàng quang hoặc do diabetes.
− Thiếu hụt androgen.
− Do thuốc: guanethisin, phenoxybenzamin, phentolamin, sertralin.
3.1.5. Không khoái cảm
Thường do tâm lý nếu bệnh nhân vẫn có ham muốn và vẫn còn cường dương được.
3.1.6. Không xìu được (priapism)
Thường phân biệt được với sự cường dương tự nhiên đó là priapism không hề có căng phồng quy đầu.
Nguyên nhân của priapism có thể không biết nhưng cũng có thể phối hợp với bệnh hồng cầu liềm, bệnh bạch cầu mạn granulocyt do tổn thương tuỷ sống hoặc do tiêm các thuốc giãn mạch vào dương vật.
3.2. Theo y học cổ truyền
Chứng bất lực thuộc phạm trù của chứng di tinh, tảo tiết và liệt dương, dương nuy mà cơ chế không nằm ngoài phạm vi của 2 chứng thận âm hư và thận dương hư.
Thận với chức năng tàng tinh (chủ yếu là tinh sinh dục), nếu do vì lo lắng căng thẳng hoặc tơ tưởng đến chuyện tình dục quá mức thì hậu quả sẽ là mộng tinh, tảo tiết mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện ở các thể tâm thận bất giao hoặc tướng hoả vọng động.
Ngược lại nếu do vì cảm nhiễm thấp nhiệt tà qua đường sinh dục tiết niệu thì triệu chứng biểu hiện sẽ là tinh tự xuất sau khi đi tiểu hoặc là thấp trọc.
Nếu bệnh kéo dài lâu ngày sẽ đưa đến thận khí bất cố với triệu chứng hoạt tinh: tinh tự xuất khi liên tưởng đến chuyện tình dục hoặc khi gắng sức hoặc đưa đến chứng dương nuy, liệt dương mà bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện ở dưới thể tâm tỳ lưỡng hư hoặc mệnh môn hoả suy.

4. Chẩn đoán
4.1. Theo y học hiện đại
4.1.1. Bệnh sử
Trước một bệnh nhân than phiền về chứng suy sinh dục nam nên hỏi bệnh nhân than phiền về loại suy sinh dục nam nào, về tiền sử của bệnh đái tháo đường, các bệnh lý về Thần kinh ngoại vi hoặc các rối loạn chức năng bàng quang, về chứng khập khiễng cách hồi, thời gian cường dương ban đêm (nocturnal penile-time) trung bình kéo dài 100 phút/đêm (thường xảy ra trong thời kỳ REM của giấc ngủ).
4.1.2. Khám thực thể
− Khám dương vật tìm các mảng hoá xơ ở mặt lưng dương vật (thường gặp trong bệnh peyroni).
+ Khám tinh hoàn và hệ thống lông, vú: nếu tinh hoàn < 3,5cm nên nghĩ tới hypogonadism nếu thấy vú to hoặc rụng lông nên chú ý tới tình trạng tăng prolactin.
+ Khám hệ động mạch bằng cách tìm tiếng thổi ở động mạch bụng, sờ động mạch dương vật, do HA tâm thu động mạch dương vật.

Thì nên làm siêu âm Doppler để chẩn đoán
− Có thể kết hợp Doppler với siêu âm có độ phân giải cao sau khi tiêm alprostadil vào dương vật để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch thể hang.
− Nên tìm tinh trùng trong nước tiểu sau giao hợp nếu nghi ngờ có hiện tượng phóng tinh ngược.
− Nếu bệnh nhân than phiền về chứng di tinh, hoạt tinh: nên khám kỹ tinh hoàn, phó tinh hoàn và thừng tinh để tìm khối u do lao, lậu; đồng thời lấy chất tiết từ niệu đạo sau khi xoa bóp prostat hoặc thụt nitrat bạc để cấy tìm vi trùng sau lao, lậu.
− Về hệ Thần kinh: nên khám tìm cảm giác dương vật, đánh giá trương lực cơ vòng, khám phản xạ hành hang bằng cách bóp mạnh quy đầu và nhận xét sự co thắt cơ vòng hậu môn, khám lực cơ ở ngọn chi, phản xạ gân xương 2 chân, đo cảm giác rung, cảm giác vị trí, sờ mó, đau và có thể làm điện cơ đồ phản xạ hành hang.
− Sau cùng là đo nồng độ testosteron, LHRH, prolactin nếu nghi ngờ có thiểu năng tinh hoàn hoặc tăng prolactine máu.
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Tướng hoả vọng động
Với biểu hiện ngủ ít, hồi hộp, đầu choáng váng, dương vật hay cương, hay mộng tinh hoặc tảo tiết, miệng khô, lưỡi đỏ, đau eo lưng, mạch huyền sác.
4.2.2. Tâm thận bất giao
Đầu váng, hồi hộp, tinh Thần bải hoải, mộng tinh hoặc tảo tiết, hay quên, cảm giác bốc hoả ở mặt, họng khô cổ ráo, lạnh 2 chân, tiểu đỏ ngắn, mạch tế sác.
4.2.3. Thận khí bất cố (thận khí bất túc)
Thường đau lưng, ngủ ít, chóng mặt, ù tai, tinh tự xuất ra khi nghĩ đến chuyện tình dục hoặc khi gắng sức, hoặc tinh loãng, tinh ít, sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, tự hãn, tiểu trong dài, mạch trầm nhược.
4.2.4. Thấp trọc
Khát nước, miệng đắng, rêu lưỡi vàng nhầy, nước tiểu đỏ, tinh chảy ra sau khi tiểu hoặc mỗi sáng thấy có chất nước đục ở đầu dương vật (triệu chứng này rất rõ khi ăn những thức ăn cay nóng hoặc uống nhiều rượu, cà phê hoặc thức khuya).
Riêng chứng dương nuy hoặc liệt dương thường được biểu hiện dưới 2 thể lâm sàng sau đây:
a. Tâm tỳ lưỡng hư: hay sợ sệt, đa nghi, thường xuyên hồi hộp, mất ngủ hoặc mộng mị, hay quên, người mệt mỏi, sắc mặt vàng tái, ăn kém bụng đầy, tiêu lỏng, lưỡi nhợt bệu, mạch tế nhược.
b. Mệnh môn hoả suy (thận khí bất túc): đau lưng, ngủ ít, chóng mặt, ù tai,
sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, tự hãn, tiểu trong dài, mạch trầm nhược.
5. Điều trị
5.1. Theo y học hiện đại
Điều trị chứng suy sinh dục nam theo YHHĐ thường tập trung vào 2 hướng sau:
− Mất ham muốn.
− Hoặc/và rối loạn cường dương.
Và thường được chia thành những phương pháp sau đây:
− Tâm lý liệu pháp.
− Thuốc: qua đường uống, tiêm vào thể hang, thấm qua niệu đạo, qua da.
− Giải phẫu.
− Cơ học liệu pháp.
5.1.1. Thuốc uống
a. Testosteron: thuốc chỉ có tác dụng gây ham muốn và chỉ có hiệu quả trên bệnh nhân giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism).
− Liều sử dụng 25mg 1 lần tiêm bắp.
− Nếu dùng lâu nên theo dõi kích thước tiền liệt tuyến, chức năng gan và lipid máu.
b. Bromocryptin: chỉ có hiệu quả trên chứng bất lực do prolactin trong máu cao.
− Liều tối đa mỗi ngày là 5mg - 7,5mg.
− Riêng đối với những bệnh nhân bị prolactin trong máu cao do u tuyến yên (1 - 2%) nên xét nghiệm giải phẫu bệnh.
c. Yohimbin: là indol alkaloid, có tác dụng đối kháng α2 adrenergic receptor. Thuốc có hiệu quả trên chứng bất lực do tâm lý hoặc do nguồn gốc động mạch ở giai đoạn sớm.
− Liều sử dụng 5mg, ngày uống 3 lần.
− Thuốc có hiệu quả từ 33 - 62% trường hợp.
− Tác dụng phụ của thuốc thường là chóng mặt, hồi hộp, căng thẳng, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu, co cơ.
d. Trazodon: là một loại thuốc chống trầm cảm có tác dụng hỗ trợ serotonin ở trung ương và liệt giao cảm ngoại vi.
Liều thường dùng 50mg ngày dùng 1 - 3 lần, thuốc có tác dụng cải thiện sự cường dương (trên 60% trường hợp).
Tác dụng phụ của thuốc thường là buồn ngủ, tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, buồn nôn, cường dương kéo dài.
e. Apomorphin: là một opiat alcaloid, có tác dụng hỗ trợ dopamin, tác dụng tốt nhất trên chứng bất lực do tâm lý hoặc liệt dương do cơ học ở mức độ nhẹ.
− Liều dùng 0,25 - 1mg qua đường ngậm hoặc tiêm dưới da, hiệu quả từ 60 - 80%.
− Tác dụng phụ của thuốc thường là buồn nôn, ngáp, hạ huyết áp, lừ đừ, mệt mỏi.
f. Phentolamin: có tác dụng hỗ trợ α adrenergic.
− Liều thường dùng 50mg ngậm dưới lưỡi, hiệu quả trong 68% trường hợp.
− Tác dụng phụ của thuốc thường là nghẹt mũi, chóng mặt hoặc ngất, nóng rát ở nướu răng.
g. Sildefanil: có tác dụng ức chế chọn lọc và cạnh tranh với C. GMP typ 5
specific PDE₂.
Thông thường sự cường dương có được là nhờ sự hoạt hoá của C.GMP (thông tin bậc hai của nitric oxyd) qua đó làm thư giãn cơ trơn của các khoảng xoang và C. GMP sẽ bị phân hủy bởi C. GMP typ 5 specific PDE₂. Bằng sự ức chế và bất hoạt này mà sildefanil có tác dụng gây nên sự cường dương.
Tuy nhiên vì nó chỉ đạt hiệu quả khi có sự kích thích về mặt tâm lý hoặc trong lúc giao hợp, do đó nên dùng trước khi giao hợp khoảng 1 giờ.
h. Arginin: là một tiền chất của nitric oxyd.
Liều thường dùng 1400mg, 2 lần mỗi ngày, hiệu quả 40% trường hợp.
Ngoài ra một số thuốc đối kháng với morphin như naloxon (naltrexon) với liều dùng mỗi lần 50mg hoặc thuốc chống trầm cảm như fluoxetin hoặc moclobemid cũng có tác dụng tương tự.
i. Ngoài ra trong trường hợp xuất tinh sớm, người ta sử dụng các thuốc antipsychotic như thioridazin (melleril) với liều 25mg mỗi lần.
5.1.2. Thuốc tiêm vào thể hang
Được chỉ định ở những bệnh nhân có lưu lượng động mạch bình thường và cơ chế đóng tĩnh mạch hang bình thường, nghĩa là những bệnh nhân bất lực đơn thuần do tâm lý hoặc Thần kinh là đối tượng tốt nhất do phương pháp này.
Phương pháp này có chống chỉ định tuyệt đối với những bệnh nhân có bất thường về hemoglobin, rối loạn đông máu, bệnh peyroni, priapism, loạn tâm Thần nặng và chống chỉ định tương đối trên những người giảm thị lực, béo phì và hạ huyết áp tư thế.
Trong thập niên 1980 với sự phát hiện ra alprostadil, một chất tổng hợp PGE1 có tác dụng gây thư giãn cơ trơn qua C.AMP. Người ta ghi nhận tác dụng của nó trên 75% trường hợp và có thể đạt tới 85% hiệu quả nếu kết hợp với phentolamin hoặc có thể là tới 92% nếu kết hợp thêm một chất thứ ba là papaverin.
Thông thường alprostadil với liều 1,25 - 2,5µg sẽ có tác dụng trên liệt dương do tâm lý hoặc Thần kinh và liều 5 - 10µg có hiệu quả trên liệt dương do cơ chế mạch máu.
Tác dụng phụ của thuốc thường là:
− Đau tại chỗ tiêm (34%).
− Gây cường dương kéo dài từ 4 - 6 giờ và thậm chí gây priapism (trong trường hợp này dùng thuốc antidot là pseudoephedrin 60mg).
− Gây xơ cứng thể hang đưa đến cong dương vật.
5.1.3. Thuốc qua đường niệu đạo
Thuốc sử dụng ở đây là alprostadil với liều 50µg.
5.1.4. Thuốc qua đường da
Thường ít đạt được sự cương cứng hoàn toàn, loại này gồm có:
− Glyceryl trinitrat có tác dụng trên liệt dương do tâm lý và Thần kinh.
− Mrinoxidil dung dịch 2%, liều tối đa 1ml (0,28mg).
− Papaverin dạng gel 7,5%, 15%, 20%.
5.1.5. Giải phẫu
Mục đích là giải quyết những chứng suy sinh dục nam do bệnh Peyronie gồm các phương pháp:
− Gắn dương vật giả.
− Thắt tĩnh mạch trong trường hợp rò rỉ tĩnh mạch.
− Sửa chữa hệ mạch máu dương vật.
Như chúng ta biết, bệnh Peyroni là sự xơ hoá, collagen hoá lớp tunica albuginea bao quanh thể hang (kết quả từ sự phục hồi quá mức.. sau một chấn thương dương vật). Kết quả trên dương vật xuất hiện những mảnh xơ gây đau khi cường dương và thậm chí làm biến dạng dương vật. Việc điều trị nội khoa như uống colchichin, vitamin E hoặc tiêm lên sang thương những chất như interferon, verapamil hoặc cortison chỉ đạt được một ít kết quả. Do đó mục đích là giải phẫu ở đây là lóc đi những mảng xơ hoặc trong trường hợp nặng là giải phẫu gắn dương vật giả.
Trong khi đó phương pháp mạch máu được chỉ định cho những trường hợp như rò rỉ tĩnh mạch (phát hiện qua cavernosometry và graphy). Riêng trong trường hợp suy động mạch (phát hiện qua Duplex Doppler Ultrasound và chụp động mạch pudendal chọn lọc) phương pháp giải phẫu là nội động mạch thượng vị dưới vào động mạch lưng dương vật
Cuối cùng là phương pháp gắn dương vật giả chọn chỉ định cho những bệnh nhân đã thất bại cho tất cả các phương pháp. Có 2 cách để áp dụng phương pháp gắn dương vật giả:
− Phương pháp Nonhydraulic sử dụng một que cứng để gắn vào dương vật.
− Phương pháp Hydraulic sử dụng những cylinder. Bộ phận này gồm có một máy bơm gắn vào trong bìu dái, một túi chứa nước dự trữ gắn vào trước bọng đái và 2 cylinder đặt vào 2 thể hang.
5.1.6. Dụng cụ cơ học
Gồm một ống hút chân không (vaccum) và một băng cao su thắt ở gốc dương vật dùng để hạn chế sự trở về tĩnh mạch lưng dương vật của máu.
Phương pháp này thường được dùng cho những liệt dương do tổn thương mạch máu và đái đường.
5.2. Theo y học cổ truyền
Đối với chứng di tinh, tảo tiết, pháp trị của YHCT gồm những nội dung sau đây:
5.2.1. An thần, định tâm, cố tinh
− Nhằm mục đích chống lo âu và ức chế giao cảm trung ương.
− Bài thuốc tiêu biểu: an Thần định chí thang gia giảm. Cụ thể trong chứng tướng hoả vọng động, tâm thận bất giao, ta có thể dùng các vị thuốc sau:

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn: thanh tiết can hoả uất kết, tả tướng hoả vọng động	12g	Quân
Thảo quyết minh	Mặn, bình: thanh can, ích thận	16g	Thần
Phục linh	Ngọt, bình: an Thần	8g	Thần
Viễn chí	Đắng, ấm: định tâm, an Thần	8g	Thần
Long cốt	Ngọt, sáp, bình: trấn kinh, an Thần, sáp tinh	16g	Thần
Khiếm thực	Ngọt, chát, bình: ích thận sáp tinh	12g	Thần
Liên nhục	Ngọt, bình: ích thận cố tinh, dưỡng tâm an Thần	12g	Thần

Nếu trường hợp bệnh nhân bị tảo tiết do xúc cảm hoặc hưng phấn quá mức có thể thay liên nhục bằng liên tâm 12g.
5.2.2. Ôn bổ thận dương, nạp khí cố tinh
Phương pháp này nhằm mục đích ức chế giao cảm ngoại vi gây giãn cơ trơn mạch máu đến dương vật, gây trạng thái ham muốn tình dục và sinh tinh như tác dụng của testosteron hoặc cung cấp arginin (tiền chất của nitric oxyd).
Bài thuốc tiêu biểu: Hữu quy hoàn gia giảm, cụ thể trong chứng thận khí bất cố, ta có thể dùng

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Phụ tử chế	Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: hồi dương cứu nghịch, bổ hoả trợ dương, trục phong hàn thấp tà	8g	Quân
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt hơi độc: bổ mệnh môn tướng hoả	12g	Thần
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	12g	Tá
Hoài sơn	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	8g	Tá
Sơn thù	Chua sáp, hơi ôn: ôn bổ can thận, mạnh gân cốt	6g	Tá
Kỷ tử	Ngọt, bình: tư dưỡng can thận, sinh tinh huyết	12g	Tá
Đương quy	Cay, ngọt, ôn: duỡng huyết,	12g	Tá
Đỗ trọng	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ can thận, mạnh gân cốt	12g	Tá
Thố ty tử	Ngọt, cay, ôn: bổ can thận, ích tinh tuỷ, mạnh gân cốt	8g	Tá
Cao ban long	Vị mặn, ấm: bổ ngũ tạng, hư lao	20g	Tá
Kim anh tử	Chua, chát, bình: cố tinh, sáp niệu	30g	Tá
Khiếm thực	Ngọt, chát, bình: ích thận sáp tinh	30g	Tá
Liên tu	Ngọt, sáp: thanh tâm, cố thận sáp tinh	5g	Tá

5.2.3. Thanh nhiệt lợi thấp
Phương pháp này nhằm mục đích sử dụng kháng sinh thực vật để chữa nhiễm trùng niệu sinh dục.
Bài thuốc tiêu biểu: Thủy lục đơn (gồm: khiếm thực và kim anh tử), cụ thể trong bệnh cảnh thấp nhiệt có thể dùng:

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Hoàng bá nam	Đắng, lạnh: thanh thấp nhiệt	12g	Quân
Bồ công anh	Đắng, ngọt, hàn: lợi thấp, thông lâm, thanh nhiệt, giải độc	20g	Thần
Khổ sâm	Đắng, mát: lợi thuỷ	10g	Thần
Tỳ giải	Đắng, bình: phân thanh, khử trọc	16g	Thần
Khiếm thực	Ngọt, chát, bình: ích thận sáp tinh	30g	Tá
Kim anh tử	Chua, chát, bình: cố tinh, sáp niệu	30g	Tá

Tốt nhất nên điều trị bằng kháng sinh của YHHĐ. Riêng đối với chứng liệt dương, dương nuy pháp trị của YHCT sẽ tập trung vào phương pháp.
5.2.4. Ôn thận nạp khí
Bài thuốc tiêu biểu: Hữu quy hoàn với mục đích ức chế giao cảm ngoại vi làm giãn cơ trơn mạch máu nuôi dương vật, gây trạng thái ham muốn tình dục và sinh tinh đồng thời cung cấp arginin (một tiền chất của nitric oxyd) gây giãn cơ trơn mạch máu, cụ thể trong chứng mệnh môn hoả suy (thận khí bất túc).

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Phụ tử chế	Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: hồi dương cứu nghịch, bổ hoả trợ dương	8g	Quân
Kỷ tử	Ngọt, bình: tư dưỡng can thận, sinh tinh huyết	8g	Thần
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	12g	Thần
Hoài sơn	Ngọt, bình: bổ thận dưỡng âm, bổ phế thận	8g	Thần
Đương quy	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ can thận, mạnh gân cốt	8g	Thần
Đỗ trọng	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ can thận	12g	Thần
Thỏ ty tử	Ngọt, cay, ôn: bổ can thận, ích tinh tuỷ	8g	Thần
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt hơi độc: bổ mệnh môn tướng hoả	4g	Thần
Cao ban long	Vị mặn, ấm: bổ ngũ tạng, hư lao	12g	Thần
Cáp giới	Mặn, ấm: ích tinh, trợ dương	08g	Tá

5.2.5. Ôn bổ tâm tỳ
Ôn bổ tâm tỳ nhằm mục đích bồi dưỡng thể lực và cung cấp nhiều acid amin trong đó có arginin (một tiền chất nitric oxyd).
Bài thuốc tiêu biểu: Quy tỳ thang, cụ thể trong trường hợp tâm tỳ lưỡng hư ta có thể sử dụng

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Long nhãn	Bổ huyết, kiện tỳ	12g	Quân
Táo nhân	Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm an Thần, sinh tân dịch	8g	Quân
Phục Thần	Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm Thần	8g	Quân
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ	12g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, hơi ấm vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi	12g	Thần
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ	16g	Thần
Đương quy	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ huyết, hành huyết	12g	Tá
Mộc hương	Hành khí chỉ thống, kiện tỳ	6g	Tá
Viễn chí	Đắng, ấm: định tâm, an Thần	8g	Tá
Đại táo	Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà hoãn dược tính	12g	Tá
Cao ban long	Vị mặn, ấm: bổ ngũ tạng, hư lao	20g	Tá
Cáp giới	Mặn, ấm: ích tinh, trợ dương	8g	Tá
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	12g	Tá