ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA THEO YHCT

PGS.TS Phan Quan Chí Hiếu

Mục tiêu
1. Nêu được những yếu tố dịch tễ học của bệnh đau dây Thần kinh tọa.
2. Liệt kê được những triệu chứng quan trọng để chẩn đoán 2 thể lâm sàng đau dây Thần kinh tọa theo YHCT.
3. Trình bày được phương pháp điều trị bệnh đau dây Thần kinh tọa (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
4. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị đau dây Thần kinh tọa bằng YHCT.
I. Đại cương
Đau dây Thần kinh tọa được định nghĩa là một hội chứng Thần kinh có đặc điểm chủ yếu là đau dọc theo lộ trình của dây Thần kinh tọa và các nhánh của nó; nguyên nhân thường do bệnh lý đĩa đệm ở phần thấp của cột sống.
Đau dây Thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do những tổn thương ở cột sống thắt lưng. Năm 1928, một nguyên nhân mới được phát hiện đã làm thay đổi hẳn khái niệm về nguyên nhân gây bệnh, đó là thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng.
Sigwald và Deroux là những người đầu tiên mô tả hội chứng đau dây Thần kinh tọa (1764).
Lasègue, C. E., Brissaud. E., Déjeurine J. J. đã chứng minh đây là bệnh đau rễ chứ không phải đau dây (1914).
Wirchow mô tả đĩa đệm, tuy chưa phải rõ ràng (1857); sau đó Goldnwait J. E., Middleton và Teacher tách đau dây Thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thành một thể riêng (1911).
Schomorld G (1925-51) là người mô tả rất kỹ về cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm (qua 10.000 cột sống).
Alajouanine, Petit Dutaillis (1928-30), Mauric (1933) và Mixter và Barr (1934) đã mô tả kỹ về lâm sàng và giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm.
Từ 1937, đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về đau dây Thần kinh tọa của Glorieux (1937), Bergouignan và Caillon (1939). Trong số này, trường phái của De Sèze đã có những đóng góp rất lớn.

Hình 27.1. Dây Thần kinh tọa - Đường đi và phân nhánh
II. Dịch tễ học
− Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30 - 60.
− Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần.
− Đau Thần kinh tọa có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm (chiếm 60 - 90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne.P).
III. Nguyên nhân
1. Theo y học hiện đại
Có nhiều nguyên nhân đau dây Thần kinh tọa. Để dễ vận dụng trong thực hành người ta sắp xếp:
− Thoát vị đĩa đệm: đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nguyên nhân khác.
− Các bất thường cột sống thắt lưng cùng (mắc phải hoặc bẩm sinh):
+ Mắc phải: viêm nhiễm tại chỗ (do bị lạnh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tiểu đường..); thoái hóa cột sống (ở người cao tuổi); ung thư di căn vào cột sống (K tiền liệt tuyến, K vú, u vùng chậu nhỏ, u buồng trứng…)
+ Bẩm sinh: nhiều tác giả cho rằng trước khi chẩn đoán nguyên nhân đau dây Thần kinh tọa do các dị tật bẩm sinh, cần phải loại trừ thoát vị đĩa đệm và chỉ xem các dị tật chỉ là yếu tố thuận lợi.
− Các nguyên nhân trong ống sống: u tủy và màng tủy, viêm màng nhện tủy khu trú, áp xe ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
− Một số nguyên nhân hiếm: khó chẩn đoán, thường chỉ xác định được sau phẫu thuật như giãn tĩnh mạch quanh rễ, giãn tĩnh mạch màng cứng, phì đại dây chằng vàng, rễ Thần kinh thắt lưng V (L5) hoặc cùng I (S1) to hơn bình thường.

Hình 27.2. Thiết đồ cắt dọc ống sống cho thấy sự liên quan của đĩa đệm ở lỗ liên hợp(3) với dây chằng (1)và dây chằng dọc sau(2)
2. Theo y học cổ truyền
Theo YHCT, hội chứng đau dây Thần kinh tọa đã được mô tả trong những bệnh danh tọa điến phong, tọa cốt phong. Phong trong hội chứng bệnh lý này nhằm mô tả tính chất thay đổi và di chuyển của đau.
Một cách tổng quát, do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh là đau nên hội chứng đau dây Thần kinh tọa có thể được tìm hiểu thêm trong phạm trù của chứng tý hoặc thống (tùy theo nguyên nhân gây bệnh).
Nguyên nhân gây bệnh:
− Ngoại nhân: thường là phong hàn, phong nhiệt, hoặc thấp nhiệt thừa lúc tấu lý sơ hở xâm nhập vào các kinh bàng quang và đởm.
− Bất nội ngoại nhân: những chấn thương (vi chấn thương) ở cột sống (đĩa đệm) làm huyết ứ lại ở 2 kinh trên.
Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của 2 kinh (bàng quang và đởm) bị cản trở hoặc bị tắc lại, gây nên đau (không thông thì đau). Tùy theo bản chất của nguyên nhân gây bệnh mà biểu hiện của đau sẽ khác nhau.
Nếu bệnh kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của can và thận.

Hình 27.3. Sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bệnh đau Thần kinh tọa
IV. Triệu chứng học và chẩn đoán đau dây thần kinh tọa
A. Theo y học hiện đại
1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Triệu chứng chủ quan
Đau lưng lan dọc xuống chi dưới 1 hay 2 bên, đau âm ỉ hoặc dữ dội Đau lan theo 2 kiểu:
− Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân tới lưng bàn chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón cái (rễ L5)
− Hoặc từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út (rễ S1)
Có thể kèm theo dị cảm (tê, nóng, đau như dao đâm, cảm giác kiến bò bên chi đau)

Hình 27.4. Khu vực cảm giác của rễ L5 và S1
1.2. Thăm khám bệnh nhân
− Quan sát bệnh nhân khi đi hoặc đứng: nửa Mặt trước Mặt sau người bên lành hạ thấp (vẹo người về bên và lành). Khi đứng chân bên đau hơi co lên, tay chống vào mạn sườn hoặc đầu gối bên đau.
Quan sát khi bệnh nhân nằm: xem cơ tứ đầu đùi, cơ bắp chân có teo không.
− Làm những nghiệm pháp căng dây Thần kinh tọa:
+ Nghiệm pháp Lasègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, nâng gót chân bệnh nhân lên cao khỏi giường. Chân bình thường nâng cao được tới 90⁰, khi chân đau chỉ lên tới 30⁰ - 60⁰ là bệnh nhân than đau lan tới thắt lưng. Đây là dấu hiệu rất quan trọng, gần như lúc nào cũng có; còn dùng để theo dõi diễn tiến điều trị.
+ Nghiệm pháp Bonnet: bệnh nhân nằm ngửa, gập gối về phía bụng và xoay khớp háng vào trong, nếu đau: Bonnet (+).
+ Nghiệm pháp Néri: bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng 2 gối, từ từ gập người để cố chạm 2 tay xuống đất. Nếu bệnh nhân than đau và không thể thực hiện động tác này (gập gối bên đau), Néri (+).
− Nghiệm pháp làm tăng áp lực dịch não tủy:
+ Nghiệm pháp Naffziger: đè vào tĩnh mạch cổ 2 bên, nếu bệnh nhân kêu đau từ cột sống lan xuống chân, nghiệm pháp (+). Có thể phối hợp với việc bảo bệnh nhân ho.
− Nghiệm pháp gây đau bằng cách ấn vào lộ trình của dây Thần kinh tọa:
+ Dấu nhấn chuông: ấn vào ngang gai sống L4-L5 hoặc L5-S1 sẽ gây đau lan dọc theo lộ trình dây Thần kinh tọa tương ứng.
+ Thống điểm Valleix: ấn vào những điểm trên lộ trình dây Thần kinh tọa (nhất là vùng dây Thần kinh tọa đi gần xương) sẽ gây đau theo rễ.
− Khám dấu cảm giác: có thể giảm cảm giác ở vùng cơ thể tương ứng với rễ Thần kinh bị tổn thương.
− Khám dấu vận động:
+ Bệnh nhân đứng, nếp mông bên bệnh sệ thấp hơn bên đối diện.
+ Cơ bắp chân nhão.
+ ấn mạnh vào gân gót ghi nhận bên bệnh lõm nhiều hơn bên lành.
+ Yếu cơ (tùy theo rễ bị tổn thương): nếu tổn thương L5 sẽ xuất hiện yếu các nhóm cơ cẳng chân trước, duỗi các ngón. Bệnh nhân không đứng bằng gót được và có dấu bàn chân rơi. Nếu tổn thương S1, xuất hiện yếu các nhóm cơ ở mặt sau cẳng chân. Bệnh nhân không đứng bằng ngón chân được.
Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ (tương ứng với rễ bị tổn thương).
Dấu hiệu tại cột sống: co cơ phản ứng, cột sống mất đường cong sinh lý, có thể có vẹo cột sống tư thế.
2. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu (hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng) và chọc dò dịch não tủy trong trường hợp đau Thần kinh tọa không điển hình mà có nghi ngờ đến khối u trong ống sống … − Chụp X quang cột sống quy ước:
+ Nếu có hình ảnh bản lề thắt lưng - cùng bình thường, cũng không cho phép loại trừ thoát vị đĩa đệm.
+ Dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm: xẹp đĩa đệm biểu hiện chiều cao của khe gian đốt hẹp hơn so với khe gian đốt trên và dưới.
+ Dấu hiệu có giá trị lớn: hình kẹp hoặc hở một bên đĩa đệm. Trên phim thẳng, hở một bên có giá trị hơn hẹp một bên. Nếu trên phim chụp nghiêng, hình ảnh hở một bên đĩa đệm vẫn không mất đi thì rất có giá trị.
− Chụp X quang có cản quang: được chỉ định chủ yếu trong trường hợp nghi ngờ đau dây Thần kinh tọa có khối u gây chèn ép và gồm:
+ Chụp tủy bơm hơi (sacco-radiculographie gazeuse): với kỹ thuật này, các chứng hẹp ống sống, các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa thấy rất rõ trên phim, nhưng các thoát vị đĩa đệm bên không phát hiện được.
+ Chụp bao rễ Thần kinh (radiculographie classique): các thoát vị đĩa đệm giữa và kề giữa (médianes et paramédianes) thấy rất rõ trên phim.
+ Chụp đĩa đệm (discographie): trên phim chụp thẳng, nghiêng có thể thấy đĩa đệm bị thoái hóa, nhưng chỉ có đĩa đệm nào gây đau nhiều khi bơm thuốc cản quang mới đúng là đĩa đệm cần phẫu thuật.
− Các phương pháp thăm dò khác:
+ Điện cơ đồ: ghi điện cơ và đo thời trị dây Thần kinh cho phép chẩn đoán vị trí của thoát vị đĩa đệm.
+ Chụp điện toán cắt lớp (CT.Scan): là phương tiện hiện đại nhất được vận dụng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
B. THEO YHCT
Y học cổ truyền chia đau Thần kinh tọa làm 2 thể lâm sàng chủ yếu
1. Thể cấp (thể phong hàn phạm kinh lạc hoặc khí huyết ứ trệ)
Đặc điểm lâm sàng:
− Đau:
+ Đau lưng sau xuống chân dọc theo dây Thần kinh toạ.
+ Đau dữ dội, đau tăng khi ho, khi hắt hơi, khi cúi gập cổ đột ngột.
+ Đau tăng về đêm, giảm khi nằm yên trên giường cứng.
+ Giảm đau với chườm nóng.
+ Rêu lưỡi trắng, mạch phù (nếu do phong hàn).
+ Lưỡi có thể có điểm ứ huyết (nếu do khí huyết ứ trệ).
− Bệnh nhân có cảm giác kiến bò, tê cóng hoặc như kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu bàn chân đến ngón cái (rễ L5) hoặc ở gót chân hoặc ngón út (rễ S1).
− Khám lâm sàng:
+ Triệu chứng ở cột sống:
• Cơ lưng phản ứng co cứng.
• Cột sống mất đường cong sinh lý.
+ Triệu chứng đau rễ: dấu hiệu Lasègue (+); Bonnet (+); Néri N (+).
+ Để xác định chính xác rễ nào bị xâm phạm: cần khám phản xạ, cảm giác, vận động, dinh dưỡng theo bảng sau:

Rễ	Phản xạ gân xương	Cảm giác	Vận động	Teo cơ
L5	Phản xạ gân gót bình thường	Giảm hoặc mất phía ngón cái	Không đi được bằng gót chân	Nhóm cơ căng chân trước ngoài, các cơ mu bàn chân, cơ cẳng chân, cơ gan bàn chân
S1	Phản xạ gân gót giảm	Giảm hoặc mất phía ngón út	Không đi được bằng mũi bàn chân	Nhóm cơ căng chân trước ngoài, các cơ mu bàn chân, cơ cẳng chân, cơ gan bàn chân

2. Thể mạn (thể phong hàn thấp: can thận âm hư)
Đây là loại thường gặp trong đau dây Thần kinh tọa do các bất thường cột sống thắt lưng cũng như thoái hóa các khớp nhỏ cột sống, các dị tật bẩm sinh.
Đặc điểm lâm sàng:
− Bệnh kéo dài, đau âm ỉ với những đợt đau tăng, chườm nóng hoặc nằm nghỉ dễ chịu: thường đau 2 bên hoặc nhiều rễ.
− Triệu chứng toàn thân: ăn kém, ngủ ít, mệt mỏi, mạch nhu hoãn hoặc trầm nhược.
V. Điều trị
1. Thể cấp (giai đoạn cấp và các đợt cấp của các thể mạn tính
Thể phong hàn phạm kinh lạc hoặc khí huyết ứ trệ:
− Nằm yên trên gường cứng, kê một gối nhỏ dưới khoeo chân cho đầu gối hơi gập lại, tránh hoặc hạn chế mọi di chuyển.
− Công thức huyệt và kỹ thuật châm cứu:
+ Công thức huyệt: áp thống điểm (thường là các giáp tích L4-L5, L5S1), hoàn khiêu, ủy trung; kinh cốt, đại chung (nếu đau dọc rễ S1); khâu khư, lãi câu (nếu đau dọc rễ L5).
+ Kỹ thuật: kích thích kim mạnh, có thể sử dụng điện châm kết hợp với cứu nóng. Thời gian lưu kim cho 1 lần châm là 5 - 10 phút.
+ Có thể sử dụng nhĩ châm (đặc biệt quan trọng trong thời gian cấp tính, khi xoay trở của bệnh nhân thật sự khó khăn) với huyệt sử dụng gồm: cột sống thắt lưng (+++), dây Thần kinh (++); hông, mông, háng, gối, cổ chân (+).
− Những bài tập vận động trị liệu đau dây Thần kinh tọa. Chỉ bắt đầu khi đã thực giảm đau (xem hướng dẫn ở phần tiếp theo).
− Bài thuốc sử dụng: Bài thuốc trị thấp khớp (GS. Bùi Chí Hiếu) gồm: lá lốt 12g, cà gai leo 12g, quế chi 10g, thiên niên kiện 12g, cỏ xước 10g, thổ phục linh 12g, sài đất 12g, hà thủ ô 16g, sinh địa 16g.
2. Thể mạn (thể phong hàn thấp)
− Tuy mức độ đau ít hơn, nhưng thường đáp ứng điều trị chậm. Giai đoạn này, cần chú trọng thêm xoa bóp và tập luyện. Cần chú trọng tập mạnh các cơ vùng thắt lưng, nhóm cơ mông và cơ tứ đầu đùi. Tuy nhiên, phải tập từ từ và theo sức của bệnh nhân. ở giai đoạn đầu, chỉ cho tập gồng cơ, dần dần tiến tới vận động chủ động, rồi chủ động có đề kháng. Ngoài ra, kéo nắn và kéo cột sống cũng có thể đem lại kết quả tốt.
− Công thức huyệt và kỹ thuật châm cứu: dùng công thức huyệt như trên gia thêm: thận du, thái khê, phi dương, tam âm giao.
Đối với những huyệt được gia thêm: kích thích kim nhẹ hoặc vừa, thời gian lưu kim cho 1 lần châm là 20 - 30 phút.
− Những bài tập vận động trị liệu đau dây Thần kinh hông:
+ Người bệnh nằm ngửa:
• Gồng cơ tứ đầu đùi.
• Tập cổ chân.
• Động tác ưỡn lưng.
• Động tác tam giác và tam giác biến thể (xem Dưỡng sinh: bài tập tư thế nằm).
+ Người bệnh nằm ngửa, háng và gối gập: tập gồng cơ bụng.
+ Người bệnh nằm sấp:
• Gồng cơ mông.
• Ngẩng đầu lên, xoay đầu.
• Nhấc từng chân lên, hạ xuống.
• Gập, duỗi gối từng bên và 2 bên cùng một lúc.
• Tay để sau gáy, nhấc đầu và vai lên.
+ Người bệnh quỳ (chống 2 tay và 2 gối):
• Đưa từng chân lên, hạ xuống.
• Động tác chào mặt trời (xem Dưỡng sinh: bài tập tư thế ngồi).
+ Người bệnh ngồi duỗi thẳng 2 chân, hai tay và thân mình vươn tới bàn chân, đầu ngón tay cố chạn vào đầu ngón chân.
Chú ý khi tập:
+ Bắt đầu từ động tác dễ, nhẹ (gồng cơ) tiến dần đến các động tác nặng, khó hơn.
+ Khi bắt đầu tập một động tác mới, người thầy thuốc phải có mặt để theo dõi, đánh giá, trợ giúp cho người bệnh, tránh tình trạng quá sức.
− Bài thuốc sử dụng:
+ Bài thuốc 1: Bài thuốc trị thấp khớp (GS. Bùi Chí Hiếu), gồm: lá lốt 12g, cà gai leo 12g, quế chi 10g, thiên niên kiện 12g, cỏ xước 10g, thổ phục linh 12g, sài đất 12g, hà thủ ô 16g, sinh địa 16g.
+ Bài thuốc 2: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, gồm: độc hoạt 12g, phòng phong 8g, tang ký sinh 12g, tế tân 6g, quế chi 6g, ngưu tất 12g, đỗ trọng 8g, đảng sâm 12g, phục linh 12g, cam thảo 8g, bạch thược 12g, đương quy 12g, thục địa 12g, đại táo 12g.
Bài thuốc bao gồm những dược liệu có chứa tinh dầu, có tính nóng ấm, có tác dụng chống viêm, giảm đau; đồng thời có những vị thuốc nâng đỡ tổng trạng, bổ dưỡng.
3. Điều trị phẫu thuật
Phương pháp này được đặt ra trong 4 trường hợp:
− Thể liệt và teo cơ: là chỉ định phẫu thuật sớm, tránh tàn phế cho bệnh nhân.
− Thể ngoan cố, đặc biệt là loại đau dữ dội: sau điều trị tích cực nhiều tháng (thường là 3 tháng) mà tiến triển vẫn không ổn định.
− Thể tái phát nhiều lần và ngày càng gần, làm ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân.
− Thể phức tạp như kèm hội chứng chùm đuôi ngựa.
VI. Phòng bệnh
Đau dây Thần kinh tọa tuy có nhiều nguyên nhân nhưng phần lớn là xung đột giữa đĩa đệm và rễ Thần kinh. Đây là điểm quan trọng cần chú ý để phòng ngừa.
− Trong lao động chân tay cần chú ý trong các động tác phải cúi để bốc vác một trọng lượng lớn, luôn cố gắng giữ cột sống thẳng khi bê vác.
− Tập thể dục để rèn luyện cơ lưng và tăng sự mềm mại của cột sống.
− Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống có giá trị tích cực phòng bệnh trong đau dây Thần kinh tọa.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT).
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VKDT.
3. Chẩn đoán được VKDT theo YHHĐ và các bệnh cảnh lâm sàng YHCT.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị theo YHHĐ &YHCT.
5. Trình bày được phương pháp điều trị của từng thể bệnh của VKDT theo YHCT.
6. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị VKDT theo YHCT.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mạn tính, được coi là một bệnh tự miễn quan trọng thứ hai trong nhóm các loại bệnh tự miễn (sau bệnh lupus đỏ hệ thống) và là bệnh quan trọng nhất trong nhóm bệnh khớp do thấp.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Tần suất mắc bệnh
a. Tỷ lệ mắc bệnh (prevalence)
Theo WHO (1992) tỷ lệ mắc bệnh chung là 0,5 - 3% dân số thế giới từ 15 tuổi trở lên; tỷ lệ này có thể lên đến 5% tùy chủng tộc như:
Tỷ lệ bệnh thấp hơn 0,5% ở người Nhật và Trung Quốc. Đặc biệt chỉ 0,1% quần thể người da đen ở Nam Phi và 0,18% ở Tây Bắc Hy Lạp. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn 5% ở quần thể người da trắng và các bộ lạc da đỏ ở Bắc Mỹ.
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 0,3% ở người dưới 35 tuổi và đến trên 10% ở người trên 65 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ cao hơn hẳn ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ là 1/2,5). ở lứa tuổi dưới 60, tỷ lệ này là 1/5 - 6, nhưng trên 65 tỷ lệ này chỉ là 1/2.
ở nước ta, theo nghiên cứu của các tỉnh phía Bắc, tỷ lệ này là 0,5% dân số và chiếm 20% số bệnh nhân khớp đến điều trị tại bệnh viện.
b. Tỷ lệ mới mắc bệnh (incidence)
Hàng năm có khoảng 700 - 750 người mới mắc bệnh VKDT trên 1 triệu dân số từ 15 tuổi trở lên. Viêm khớp dạng thấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tập trung tới 80% vào lứa tuổi trung niên.
Ngoài ra, các yếu tố dịch tễ cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh như: tình trạng kinh tế, xã hội, các stress tâm lý, và các trạng thái cơ thể như thai nghén, thuốc ngừa thai, mãn kinh …
Có thể nói về mặt dịch tễ học, viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ ở tuổi trung niên, vì 70 - 80% bệnh nhân là nữ và 60 - 70% xuất hiện ở lứa tuổi trên 30.
1.3. Quan niệm bệnh theo y học cổ truyền
Triệu chứng bệnh lý của VKDT theo YHHĐ nêu trên cũng được mô tả trong phạm vi các chứng của YHCT như:
− Chứng tý: tam tý, ngũ tý.
− Lịch tiết phong, hạc tất phong, bạch hổ lịch tiết phong
Chứng tý là một trong những chứng chủ yếu của YHCTC, tý đồng âm với bí, tức bế tắc lại không thông. Tý vừa được dùng để diễn tả biểu hiện của bệnh như là tình trạng đau, tê, mỏi, nặng, sưng, nhức, buốt… ở da thịt, khớp xương; vừa được dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự bế tắc không thông của kinh lạc, khí huyết.
2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
2.1. Nguyên nhân gây bệnh theo y học hiện đại
2.1.1. Một số giả thuyết về nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, có nhiều giả thiết được đưa ra mặc dù đã tìm được sự hiện diện của nhóm kháng thể kháng globulin miễn dịch ở trong huyết thanh cũng như trong dịch khớp của người bệnh mà gọi chung là nhân tố thấp.
Kháng thể có thể là: IgM anti IgG, IgG anti IgG, IgA anti IgG. Các kháng thể này tự nó không đủ giải thích các tổn thương bệnh học. Cũng vì vẫn chưa giải thích được lý do sản xuất và hiện diện của nhân tố thấp nên người ta xếp viêm khớp dạng thấp vào loại bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều nhân tố.
2.1.2. Các yếu tố tham gia
a. Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ đến giới tính và lứa tuổi.
b. Yếu tố di truyền: bệnh viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp ở những gia đình có cha mẹ bị bệnh cao hơn 2 - 3 lần so với gia đình khác; và cũng cho thấy mới liên quan giữa viêm khớp dạng thấp và yếu tố kháng nguyên phù hợp với tổ chức HLADR4. Hệ thống HLA có mối liên hệ với hàng trăm bệnh khác nhau trong đó có viêm khớp dạng thấp. Trên bệnh nhân, bệnh viêm khớp dạng thấp có tới 60 - 70% có HLADR4, trong khi ở người bình thường, tỷ lệ này chỉ là 20 - 28%. Như vậy ở người mang HLADR4 có nguy cơ mắc bệnh viêm khớp dạng thấp nhiều gấp 4 - 5 lần so với những người không mang HLADR4. Mặc dù chưa xác định được vị trí gen đặc biệt dẫn đến sự phát triển bệnh, nhưng các dữ kiện đã chỉ ra rằng phức hợp hòa hợp tổ chức chính (Major Histocompatipility Complex - MHC) nằm trên nhiễm sắc thể thứ 6 là gen quan trọng dẫn đến bệnh viêm khớp dạng thấp và các polipeptid liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp điều khiển đáp ứng miễn dịch hoặc là có sự thiếu hụt đáp ứng miễn dịch thích hợp đối với một yếu tố gây bệnh của môi trường.
c. Yếu tố tác nhân gây bệnh
− Có thể là một nhiễm khuẩn, nhiễm virus.
− Một loại dị ứng nguyên từ ngoài vào hoặc nội sinh.
− Một enzym do thay đổi cấu trúc.
d. Các yếu tố thuận lợi có tính cách phát động gây bệnh
− Cơ thể suy yếu do bất thường về dinh dưỡng và chế độ ăn uống, hoặc sau khi mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng.
− Các yếu tố tâm lý, các stress, các trạng thái cơ thể (thai nghén, mãn kinh, dùng thuốc ngừa thai…), các rối loại nội tiết.
− Môi trường khí hậu lạnh và ẩm kéo dài.
− Sau phẫu thuật.
2.2. Cơ chế sinh bệnh
Những kiến thức mới về miễn dịch học và sinh học phân tử đã làm sáng tỏ hơn cơ chế sinh bệnh viêm khớp dạng thấp.
Khởi đầu, tác nhân gây tác động vào cơ thể đã có sẵn cơ địa thuận lợi và những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận, tác nhân này làm thay đổi tính kháng nguyên của màng hoạt dịch khớp, sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi cũng chính kháng thể này trở thành tác nhân (kháng nguyên IgG) kích thích cơ thể sinh ra một số kháng thể chống lại nó gọi là tự kháng thể IgM anti IgG; kháng thể lúc đầu - kháng nguyên IgG - và tự kháng thể IgM
anti IgG với sự có mặt của bổ thể kết hợp với nhau trong dịch khớp thành những phức hợp kháng nguyên kháng thể.
Những phức hợp kháng nguyên kháng thể này được thực bào bởi bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Sau đó các bạch cầu này sẽ bị phá hủy bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên kháng thể nêu trên.
Sự hiện diện của phức hợp kháng nguyên kháng thể và hiện tượng thực bào, tác động đến tất cả các hoạt động sinh học: hệ bổ thể nhất là từ C₁ đến C₆ hoạt hóa hệ kinin, hệ tiêu fibrin, hệ đông máu phối hợp với các cytokin của tế bào lympho T sinh ra collagen và transin - stromalysin gây biến đổi và tạo quá trình viêm, cũng như sinh các proteoglycan ở khớp về tác động hủy xương dưới sụn và hủy sụn. Các mô ở khớp tăng sinh tổng hợp kinin, prostaglandin, yếu tố hagemen là các yếu tố tích cực gây nên hiện tượng viêm.
Các bạch cầu đa nhân trung tính tập trung trong dịch khớp; các tế bào nội mạc điều chỉnh hoạt động đông máu, tiêu fibrin và tiết dịch cũng như giải phóng các phần tử dính mạch máu; các tế bào đại thực bào sau khi thực bào giải phóng các chất trung gian… gây nên một hiên tượng viêm đặc trưng của viêm khớp dạng thấp.
Nhìn một cách tổng thể thì lympho T là tác nhân điều hành chủ yếu của đáp ứng miễn dịch và các cytokin có vai trò bản lề trong điều hòa các đáp ứng miễn dịch trong một khởi phát viêm cũng như duy trì màng hoạt dịch của viêm khớp dạng thấp. Ngoài ra còn có vai trò của interleukin, interferon, nồng độ ARN thông tin cho sự tổng hợp interleukin tác động đến việc tăng tiết prostaglandin E₂, thromboxan trong viêm khớp dạng thấp.
2.3. Tổn thương bệnh học
Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh viêm khớp dạng thấp là sự hoạt hóa và sự thương tổn các tế bào nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt dịch, điều đó gợi ý yếu tố gây bệnh hoặc khởi phát hiện đến màng hoạt dịch bằng đường mạch máu.
Tổn thương căn bản của bệnh viêm khớp dạng thấp là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch, bao gồm:
− Tăng sinh tế bào hình lông và lớp liên bào phủ gây dày màng hoạt dịch.
− Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch.
− Lắng đọng chất tơ huyết ở màng trên tế bào hình lông hoặc dưới lớp liên bào phủ.
− Thâm nhập nhiều lymphocyt và plasmocyt, có khi tạo thành những đám dày đặc gọi là nang dạng thấp.
− Phần màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi là màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mòn xương trên X quang.
00
Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính:
Giai đoạn 1: màng hoạt dịch phù nề, sung huyết xâm nhập nhiều tế bào viêm đặc biệt là neutrophile.
Giai đoạn 2: hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các tế bào hình lông và lớp liên bào phủ. Các tế bào viêm có thành phần chính là lymphocyte và plasmocyte. Quá trình tăng sinh này ăn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên tổn thương xương.
Giai đoạn 3: sau một thời gian dài, tổ chức xơ phát triển thay thế cho hiện tượng viêm dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp.
Tổn thương bệnh học cũng có thể xảy ra ở mô dưới da, dưới hình thức “nốt thấp” đặc biệt của bệnh. Nốt thấp thường có ở khuỷu tay, mặt lưng, da đầu hoặc ở nội tạng như phổi, van tim. Tổn thương cũng có thể xảy ra ở mạch máu có đường kính nhỏ và trung bình. Mạch máu này bị viêm dẫn tới tình trạng kém dinh dưỡng ở những vùng mạch máu tận cùng như đầu chi, sinh ra tê bì, đau. Hiện tượng viêm các mạch máu hiện nay được coi là hiện tượng khởi đầu cho các “nốt thấp” về sau.
2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
2.4.1. Biểu hiện lâm sàng
Đa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với những triệu chứng cấp tính. Trước khi dấu hiệu khớp xuất hiện, bệnh nhân có thể có các biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra mồ hôi nhiều, rối loạn vận mạch, đau nhức và khó cử động ở khớp khi ngủ dậy. Giai đoạn này có thể dài hàng tuần, hàng tháng.
a. Biểu hiện ở tại khớp − Giai đoạn bắt đầu:
+ Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bặng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón, đốt ngón gần); 1/3 khớp gối và 1/3 các khớp còn lại.
+ Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay hình thoi, dấu hiện cứng khớp buổi sáng thấy từ 10 - 20%. Bệnh diễn tiến kéo dài đến vài tuần, vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt.
− Giai đoạn toàn phát:
+ Vị trí khớp viêm: bàn tay 90%, cổ tay 90%, khớp đốt ngón gần 80%, bàn ngón 70%, khớp gối 90%, bàn chân 70%, cổ chân 70%, ngón chân 60%, khớp khuỷu 60%, các khớp khác (háng, cột sống, hàm, ức đòn) hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.
01
− Tính chất viêm: đối xứng 95%, sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng). Các ngón tay hình thoi nhất là các ngón 2, 3, 4.
− Diễn biến: các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát hiện thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía trụ, khớp gối dính ở tư thế nửa co.
b. Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn kém, da xanh nhợt do thiếu máu, rối loạn Thần kinh thực vật.
ở da và mô dưới da: 20% trường hợp bệnh nhân có những “nốt thấp” ở da và mô dưới da. Đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không di động và dính vào nền xương ở dưới, kích thước từ 5mmđến 20mmđường kính. Vị trí hay gặp nhất là trên xương trụ ở gần khớp khuỷu, hoặc trên xương chày ở gần khớp gối, hoặc lưng ngón tay; mặt sau da đầu; các nơi xương lồi dưới da, số lượng từ một đến vài hạt. Nốt thấp thường có cùng với giai đoạn bệnh tiến triển và có thể tồn tại hàng tuần, hàng tháng. Da khô, teo và xơ nhất là các chi. Gan bàn tay, bàn chân giãn mạch đỏ hồng. Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù một đoạn chi, nhất là chi dưới.
Cơ, gân và bao khớp: teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương; nhất là cơ liên cốt, cơ giun bàn tay, cơ ở đùi, cẳng chân. Teo cơ là hậu quả do không vận động.
Viêm gân: hay gặp viêm gân achille.
Bao khớp: có thể phình ra thành các kén hoạt dịch như ở vùng khoeo.
Nội tạng: rất hiếm gặp trên lâm sàng.
Tim: có thể có dấu chứng viêm màng ngoài tim.
Phổi: có thể có dấu chứng thâm nhiễm hay tràn dịch, xơ phế nang.
Hạch: hạch nổi to và đau ở mặt trong cánh tay.
Xương: mất vôi, gẫy xương tự nhiên.
Thận: amyloid có thể xảy ra ở bệnh nhân bệnh đã tiến triển lâu ngày và có thể dẫn tới suy thận.
Thần kinh: có thể bị viêm đa dây Thần kinh ngoại biên.
Mắt, chuyển hóa: viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi; thiếu máu nhược sắc.
02
2.4.2. Biểu hiện cận lâm sàng
a. Xét nghiệm chung
Công thức máu: hồng cầu giảm, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.
Tốc độ lắng máu tăng.
Xét nghiệm định lượng haptoglobin, seromucoid và phản ứng C protein có thể dương tính.
b. Xét nghiệm miễn dịch
Nhằm phát hiện yếu tố dạng thấp ở trong huyết thanh (tự kháng thể) đó là một globulin miễn dịch IgM có khả năng ngưng kết với globulin IgG. Nhân tố thấp hoặc yếu tố dạng thấp là tên gọi chung của một nhóm globulin miễn dịch tìm thấy trong huyết thanh và trong dịch khớp bệnh nhân. Nhân tố thấp gồm: IgM anti IgG, IgG anti IgG, IgA anti IgG. IgM anti IgG có thể xác định bằng một trong 2 phương pháp sau:
− Waaler - Rose: dùng hồng cầu người hoặc cừu tiến hành phản ứng.
Waller - Rose (+) khi ngưng kết ở hiệu giá k ≥ 1/16 − Latex: dùng hạt nhựa. Latex (+) khi ≥ 1/32.
Yếu tố dạng thấp thường thấy ở 70 - 80% trường hợp và thường xuất hiện muộn (sau khi mắc bệnh trên 6 tháng) và nó cũng xuất hiện trong một số bệnh tự miễn khác như: lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, hội chứng Sjogren, một số bệnh nhiễm trùng…
Ngoài phản ứng ngưng kết, yếu tố dạng thấp còn được phát hiện bằng các phương pháp đo độ đục Elisa và miễn dịch phóng xạ. Với phương pháp Elisa có thể phát hiện được các yếu tố dạng thấp IgM, IgA, IgG, và IgE nên nhậy hơn với phương pháp ngưng kết và đặt hiệu tới 98%.
c. Dịch khớp
− Lượng mucin giảm rõ rệt, dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt.
− Lượng tế bào tăng nhiều ≥ 20000mm³ nhất là đa nhân trung tính. Ngoài ra còn thấy xuất hiện những bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có nhiều hạt nhỏ, đó là những tế bào đã thực bào những phức tạp kháng nguyên - kháng thể mà người ta gọi là những tế bào hình nho, khi tế bào hình nho chiếm trên 10% số tế bào dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.
Lượng bổ thể trong khớp giảm.
Phản ứng Waaler - Rose, Latex hoặc RF có độ (+) sớm hơn và cao hơn so với máu.
Có tế bào hình nho (ragocyte hay cell rheumatoid arthritis).
03
d. Fibrinogen trong máu thường cao, là biểu hiện gián tiếp của hiện tượng viêm nhiễm.
e. Điện di đạm: γ globulin và α2 glubulin tăng.
f. Sinh thiết
− Màng hoạt dịch: trong viêm khớp dạng thấp có 5 tổn thương + Sự tăng sinh tế bào hình lông của màng hoạt dịch.
+ Tăng sinh của lớp tế bào phủ hình lông, từ một lớp phát triển thành nhiều lớp.
+ Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết.
+ Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm.
+ Thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu mà chủ yếu là lympho bào và plasmocyt.
− Sinh thiết hạch dưới da: ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh bao bọc bởi rất nhiều tế bào loại lympho bào và plasmocyt. g. X quang khớp ở giai đoạn đầu chỉ thấy sưng mô mềm, xương mất vôi ở khoảng gần khớp. ở giai đoạn sau có loét bờ xương, sụn khớp bị hủy, khoảng cách hai đầu xương hẹp lại, bờ xương nham nhở, trục khớp bị lệch, khe khớp hẹp dần rồi dính khớp, không thấy tổn thương ở khớp đốt ngón xa.
2.4.3. Dự hậu và tiên lượng
Viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, tiến triển kéo dài bằng những đợt cấp tính, không tiên lượng được thời gian xảy ra các đợt cấp tính hoặc ngưng tiến triển. Các đợt ngưng tiến triển xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh nhiều hơn. Phần lớn bệnh nhân bị hạn chế cử động khớp nhưng vẫn có thể tự sinh hoạt, chỉ 10% trường hợp là tàn phế.
Có nhiều yếu tố giúp tiên lượng bệnh, tuy nhiên không chỉ căn cứ vào từng yếu tố riêng lẻ mà cần kết hợp nhiều yếu tố như:
− Tuổi già
− Tổn thương nhiều khớp
− Tổn thương trên X quang nặng và sớm.
− Có nốt thấp dưới da
− Yếu tố dạng thấp dương tính cao
− Có các biểu hiện ngoài khớp, đặc biệt là viêm mạch máu
− Yếu tố HLADR₄ dương tính
04
Tuổi thọ trung bình: trung bình bệnh nhân VKDT giảm thọ từ 3-7 năm, điều này có liên quan đến:
− Thời gian và mức độ bệnh.
− Tuổi và giới.
− Phương pháp điều trị và liều corticosteroid sử dụng.
2.5. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền
2.5.1. Nguyên nhân sinh bệnh
a. Nhóm ngoại cảm, tức làdo 3 thứ tà khí phong, hàn, thấp lẫn lộn dồn đến xâm nhập vào cơ thể. Các tà khí này gây rối loạn sự vận hành khí huyết, làm cho khí huyết bế tắc, lưu thông không điều hòa mà sinh bệnh. Các tà khí này lại bị tắc lưu lại ở kinh lạc, cơ nhục, cân mạch hoặc tạng phủ gây sưng, đau, nhức, tê buồn, nặng, mỏi ở một vùng cơ thể hay các khớp xương.
b. Nhóm ngoại cảm phối hợp với nội thương gây bệnh
Điều kiện để 3 khí tà phong hàn thấp gây bệnh được là cơ thể có vệ khí suy yếu, hoặc có sẵn khí huyết hư, hoặc tuổi già có can thận hư suy.
c. Nhóm do nội thương
Do bệnh lâu ngày làm khí huyết hư suy, hoặc do tiên thiên bất túc làm cho khí huyết bất túc, doanh vệ không điều hòa mà sinh bệnh.
Ngoài ra điều kiện thuận lợi để 3 tà khí xâm nhập gây bệnh cho cả 2 thể loại trên là sống và làm việc trong môi trường ẩm thấp, ngâm tẩm thường xuyên dưới nước, ăn uống thiếu chất dinh dưỡng, làm việc mệt nhọc lại bị mưa rét thường xuyên….
2.5.2. Dự hậu và tiên lượng theo y học cổ truyền
Nguyên nhân gây ra các chứng nêu trên đều do ba tà khí phong, hàn, thấp. Trời có 6 thứ khí mà bệnh lý khớp xương đã bị ba thứ khi làm bệnh, tất nhiên là bệnh nan trị (vì phong thì đi nhanh, hàn thì vào sâu, mà thấp thì ướt đẫm và ứ đọng).
Tà khí còn ở ngoài bì phu thì bệnh còn nhẹ, dễ phát tán thuộc phần dễ trị.
Tà khí đã thâm nhập vào nội tạng làm cho tạng khí suy kiệt thuộc phần bất trị.
Tà khí vào khoảng gân xương, không còn ngoài bì phu cũng chưa vào nội tạng thuộc phần khó trị.
Theo sách Tố vấn, Nội kinh: chứng tý phạm thẳng vào tạng sẽ chết, nếu lưu niên ở gân xương thì lâu khỏi, nếu chỉ ở khoảng bì phu thì chóng khỏi.
05
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
3.1.1. Chẩn đoán xác định
Dựa trên 7 tiêu chuẩn chẩn đoán ARA (Hội Thấp khớp học Mỹ) 1987:
1. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Sưng đau kéo dài trên 6 tuần, tối thiểu 3 vị trí trong số 14 khớp (2 bên): khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân.
3. Sưng đau một trong ba vị trí: khớp bàn ngón tay gần, khớp bàn ngón và khớp cổ tay.
4. Sưng khớp đối xứng.
5. Có hạt dưới da.
6. Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.
7. Hình ảnh X quang điển hình.
Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên (4/7). Từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 4 thời gian tối thiểu phải kéo dài trên 6 tuần.
Riêng ở nước ta qua nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai, Quân Y viện 108 và một tỉnh phía Bắc, các tác giả rút ra đặc điểm của bệnh viêm khớp dạng thấp ở nước ta như sau:
− Bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 20% các bệnh khớp và 5% các bệnh nội khoa nói chung trong môi trường bệnh viện. Bệnh gặp ở nữ với tỷ lệ 80 - 87%. Lứa tuổi thường gặp là 30 - 60.
− Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng gặp ở 80 - 82% bệnh nhân. Tính chất đối xứng rất thường gặp với tỷ lệ 90 - 100%.
− Các khớp bị ảnh hưởng là: khớp cổ tay 80%, khớp bàn ngón tay 76%, khớp cổ chân 63%, các khớp vai và háng thường ít gặp hoặc nếu có chỉ ở giai đoạn sau.
− Thay đổi dịch khớp cũng giống như tài liệu nước ngoài.
− Nốt thấp chỉ gặp trên vài bệnh nhân, tỷ lệ 4,6% trong khi thế giới tỷ lệ này là 20 - 25%.
Do vậy, về chẩn đoán, có tiêu chuẩn Việt Nam 1984 được phổ biến và sử dụng ở các bệnh viện phía Bắc trên 10 năm nay gồm 6 tiêu chuẩn:
+ Sưng đau kéo dài trên 2 tháng từ 1 khớp trở lên cho các vị trí sau: cổ tay, bàn ngón tay, khớp liên đốt gần (2 điểm).
+ Sưng đau kéo dài trên 2 tháng từ một khớp trở lên cho các vị trí sau: gối, cổ chân, khuỷu tay (1 điểm).
06
+ Sưng đau có tính chất đối xứng (1 điểm).
+ Cứng khớp buổi sáng (1 điểm).
+ Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp dương tính (1 điểm).
+ Hình ảnh X quang thấy điển hình tổn thương ở bàn tay (bào mòn, hốc, hẹp khe khớp) (1 điểm).
Tổng cộng 7 điểm. Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 điểm.
Đến năm 1995, dựa trên thực tế ở Việt Nam có thể sử dụng ở những nơi không có các điều kiện làm xét nghiệm hoặc chụp X quang.
Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ
+ Tiêu chuẩn chính (bắt buộc, không thể thiếu): sưng đau kéo dài trên 6 tuần từ 4 khớp trở lên trong đó bắt buộc có một trong 3 khớp ở tay có tính chất đối xứng (khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần bàn tay 2 bên).
+ Tiêu chuẩn phụ (có thể thiếu hoặc thay thế cho nhau):
• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
• Phản ứng Waater - Rose hay Latex dương tính.
• Dấu hiệu X quang các khớp ở bàn tay có tổn thương từ giai đoạn
III trở lên.
Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn chính và một trong 3 tiêu chuẩn phụ. Tuy nhiên tiêu chuẩn này cần sự kiểm định của thực tế.
3.1.2. Chẩn đoán phân biệt
a. Hội chứng REITER
Thường gặp ở nam: bệnh nhân có viêm kết mạc, viêm đa khớp kinh niên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn đốt, liên đốt gần…); tiểu tiện ra mủ, tổn thương da niêm.
b. Viêm đa khớp trong bệnh Lupus − Ban đỏ cánh bướm, ban dạng đĩa.
− Tìm thấy tế bào LE.
− Kháng thể kháng nhân dương tính với hiệu giá cao.
− Theo dõi lâu ngày thấy có biến chứng nhiều nội tạng.
c. Thoái hóa khớp
− Giai đoạn không ổn định, có sưng, đau.
− Gặp ở người lớn tuổi, người lao động nặng tay chân lâu ngày.
07
− Thường xảy ra ở khớp chịu lực nhiều. Không tiến triển, không cứng khớp buổi sáng (nếu có chỉ xảy ra vài phút).
− X quang có hiện tượng đậm đặc xương và mòn xương.
− Dịch khớp: ít tế bào, độ nhớt tăng.
d. Viêm cột sống dính khớp
Khoảng 90% gặp ở nam dưới 30 tuổi, thường xảy ra ở cột sống, ở háng, vai, đầu gối, không có nốt thấp dưới da.
e. Viêm khớp xảy ra dưới dạng cấp tính
Cần phân biệt với thấp khớp cấp, viêm khớp lớn ngoại biên, di chuyển, không để lại di chứng (thoáng qua ở khớp). Thường xảy ra ở khoảng 7-15 tuổi, hiếm gặp trên 30 tuổi.
Thường biến chứng ở tim, bệnh van tim.
3.1.3. Dự hậu và tiên lượng
Viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, tiến triển kéo dài bằng những đợt cấp tính, không tiên lượng được thời gian xảy ra các đợt cấp tính hoặc ngừng tiến triển. Các đợt ngừng tiến triển xảy ra ở giai đoạn đầu nhiều hơn. Phần lớn bệnh nhân bị hạn chế cử động khớp nhưng vẫn có thể cử động chút ít được trong sinh hoạt. Chỉ 10% trường hợp là bị tàn phế.
Các yếu tố tiên lượng xấu, không có yếu tố riêng lẻ nào có thể tiên lượng được bệnh mà cần kết hợp nhiều yếu tố như:
− Tuổi già, giới nữ.
− Tổn thương nhiều khớp.
− Tổn thương X quang nặng và sớm.
− Nốt thấp.
− Yếu tố dạng thấp dương tính cao.
− Yếu tố HLADR₄ dương tính.
− Các biểu ngoài khớp đặc biệt là viêm mạch máu.
Tuổi thọ trung bình: trung bình bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giảm thọ từ 3 đến 7 năm. Điều này có liên quan đến thời gian và mức độ bệnh, tuổi và giới, phương pháp điều trị và liều corticosteroid sử dụng.
4. Điều trị
4.1. Điều trị theo y học hiện đại
Mục đích của việc điều trị là nhằm duy trì khả năng hoạt động của bệnh nhân: giảm đau, duy trì chức năng khớp, ngăn cản biến dạng khớp.
08
4.1.1. Các Mục tiêu điều trị bệnh VKDT
Điều trị triệu chứng: các thuốc kháng viêm và giảm đau.
Điều trị cơ bản: các thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh DMARDs.
Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức năng.
Điều trị các biến chứng do thuốc điều trị (biến chứng tiêu hóa, loãng xương, nhiễm trùng).
Giải quyết các vấn đề xã hội, kinh tế cho bệnh nhân.
4.1.2. Các biện pháp áp dụng trong điều trị
a. Điều trị hỗ trợ
Giáo dục cho người bệnh và những người xung quanh hiểu về bệnh, cách tiến triển, cách dự phòng và cách sử dụng thuốc được coi là rất quan trọng quyết định sự thành công hay thất bại của việc điều trị.
Cần cho bệnh nhân ăn uống điều độ và nghỉ ngơi từng giai đoạn ngắn liên quan tới các giai đoạn phát triển cấp tính.
Tập luyện vật lý trị liệu, phục hồi chức năng … là các biện pháp không thể thiếu trong mọi chiến lược điều trị kể cả trước đây, hiện nay và sau này. Tập luyện ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
Phẫu thuật chỉnh hình để sửa chữa các thương tổn không thể phục hồi của bệnh.
Giải quyết các vấn đề tâm lý, tình cảm xã hội cho người bệnh.
b. Các loại điều trị
− Điều trị triệu chứng: salicylat và các thuốc kháng viêm không phải là steroids (NSAIDs). Các dược phẩm được sản xuất ngày càng nhiều với mong muốn có tác dụng kháng viêm cao nhất mà ít tác dụng phụ nhất, nhưng vẫn chưa có loại thuốc nào thật sự an toàn và nhóm này chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng chứng đơn thuần chứ không thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh viêm khớp dạng thấp.
Các glucocorticoid: được coi như Thần dược kể từ khi được tổng hợp 1948. Nhưng sau hơn 30 năm sử dụng, từ đầu những năm 80 người ta đã nhận định được rằng tác dụng của glucocorticoid đối với bệnh viêm khớp dạng thấp cũng chỉ là điều trị triệu chứng đơn thuần. Nếu có cũng chỉ làm thay đổi rất ít diễn tiến tự nhiên của bệnh. Chỉ định của thuốc là làm chiếc “cầu nối” trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có tác dụng.
− Điều trị cơ bản
09
+ Muối vàng.
+ Thuốc chống sốt rét.
Hai nhóm thuốc này lúc chọn lựa để sử dụng điều trị viêm khớp dạng thấp theo quan điểm hoàn toàn khác với quan niệm về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh hiện nay, nhưng vì tính an toàn dễ sử dụng lại có hiệu quả cho những thể nhẹ nên vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn ổn định và đặc biệt phối hợp với các thuốc khác trong nhóm.
Sulfasalazin: sản xuất năm 1942, hiện nay đang là loại thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị cơ bản bệnh viêm khớp dạng thấp. Thuốc rất được ưa chuộng ở Anh.
D. penicillamin: có quá nhiều tác dụng phụ nên chỉ được chỉ định trong các trường hợp có tiên lượng nặng như có nốt thấp, viêm động mạch, yếu tố dạng thấp duơng tính cao.
Các thuốc điều hòa miễn dịch: có tác dụng đáp ứng ức chế miễn dịch cả thể dịch và trung gian tế bào của cơ thể. Từ đầu thập niên 80, các thuốc này được coi là các thuốc trong nhóm chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (DMARDs) và chiếm một vai trò quan trọng trong điều trị cơ bản của bệnh, đặc biệt là nên sử dụng sớm để ngăn chặn tổn thương hủy hoại xương và sụn của bệnh viêm khớp dạng thấp như methotrexat, azathioprin, cyclosporin A.
4.1.3. Nguyên tắc chọn lựa điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay
Sử dụng ngay từ đầu những thuốc có thể ngăn chặn được sự hủy hoại xương và sụn có thể thay đổi được diễn tiến của bệnh: dùng các thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh.
Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản và giảm dần thuốc điều trị triệu chứng khi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả.
Các thuốc điều trị cơ bản có thể sử dụng lâu dài nếu không có tác dụng phụ. Ngoài ra ngay từ đầu có thể áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ song song.
4.1.4. Hướng điều trị trong tương lai
Ngoài các biện pháp điều trị hỗ trợ tiếp tục được nghiên cứu, các điều trị tương lai sẽ tập trung vào:
− Can thiệp trực tiếp vào các lympho T bằng cách dùng vaccin đối với thụ thể của lympho T.
− Can thiệp vào các kháng thể đơn dòng.
− Cải tạo môi trường sống.
− Can thiệp vào gen (ADN) tức là cải thiện cơ địa người bệnh và loại trừ nguyên nhân gây bệnh.
4.2. Điều trị theo y học cổ truyền
4.2.1. Viêm khớp dạng thấp có đợt tiến triển cấp tính (tương ứng với thể nhiệt tý của YHCT)
− Pháp trị: thanh nhiệt khu phong, hóa thấp.
− Các bài thuốc:
+ Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị (gồm: thạch cao 40g, quế chi 6g, tri mẫu 12g, hoàng bá 12g, thương truật 8g, kim ngân 20g, tang chi 12g, phòng kỷ 12g, ngạnh mễ 12g, cam thảo 8g).
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thạch cao	Thanh dương minh kinh nhiệt, trừ nhiệt thịnh, phiền táo.	Quân
Quế chi	Ôn kinh thông mạch	Thần
Tri mẫu	Thanh nhiệt lương huyết, nhuận táo	Thần
Hoàng bá	Thanh nhiệt giải độc	Tá
Thương truật	Ôn trung hóa đàm	Tá
Kim ngân	Thanh nhiệt giải độc	Tá
Tang chi	Trừ phong thấp, thông kinh lạc	Tá
Phòng kỷ	Trừ phong, hành thủy, tả thấp nhiệt	Tá
Ngạnh mễ	Ôn trung hòa vị	Tá
Cam thảo	Giải độc, điều hòa các vị thuốc	Sứ

Nếu có nốt thấp hoặc sưng đỏ nhiều: gia thêm đan bì (12g), xích thược (8g), sinh địa (20g).
Bạch hổ thang vốn là bài thuốc thanh nhiệt ở khí phận, nhiệt tà thịnh ở kinh dương minh. Dương minh thuộc vị, quan hệ với tỳ chủ cơ nhục bên ngoài nên có biểu hiện: sốt, phiền táo, khát, mồ hôi ra nhiều, các khớp xương cơ nhục sưng nóng đỏ, mạch phù hoạt nên dùng bài thuốc này là lúc bệnh đại nhiệt, lấy mạch hồng sác hoặc phù hoạt; còn nếu có kèm theo sợ lạnh, không có mồ hôi hoặc sốt mà không khát; hoặc ra mồ hôi mà sắc mặt trắng bệch, hoặc mạch tuy hồng đại mà ấn sâu thấy hư thì không dùng bài thuốc này, hoặc nếu dùng phải gia thêm các thuốc dưỡng âm.
+ Bài Quế chi thược dược tri mẫu thang (gồm: quế chi 8g, ma hoàng 8g, bạch thược 12g, phòng phong 12g, tri mẫu 12g, kim ngân 16g, bạch truật 12g, liên kiều 12g, cam thảo 6g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch, giải biểu	Quân
Bạch thược	Liễm âm, dưỡng huyết	Thần
Tri mẫu	Thanh nhiệt, chỉ khát, nhuận táo	Tá
Bạch truật	Kiện vị, hòa trung, táo thấp	Tá
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu	Quân
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong thấp	Tá
Kim ngân hoa	Thanh nhiệt giải độc	Tá
Liên kiều	Thanh nhiệt, giải độc	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Nếu các khớp sưng đau kéo dài, sốt nhẹ, nhiều mồ hôi, miệng khô lưỡi đỏ, mạch tế sác. Đó là thấp nhiệt thương âm thì phương pháp chính là bổ âm thanh nhiệt mà phụ là khu phong trừ thấp. Vẫn dùng các bài thuốc nêu trên, bỏ quế chi, gia thêm các vị thuốc dưỡng âm thanh nhiệt như sinh địa, huyền sâm, địa cốt bì, sa sâm, miết giáp, thạch hộc…
+ Dùng thuốc đắp bó ngoài khớp sưng: ngải cứu, dây đau xương, lưỡi hổ, giã nát, sao lên với dấm đắp hoặc bó ngoài khớp sưng.
Hoặc ngải cứu, râu mèo, gừng: giã nát sao với rượu đắp lên khớp sưng.
− Châm cứu:
+ Châm các huyệt quanh hoặc lân cận khớp sưng đau.
+ Toàn thân: châm hợp cốc, phong môn, huyết hải, túc tam lý, đại chùy.
4.2.2. Viêm khớp dạng thấp đợt mạn tính
Các khớp còn sưng đau nhưng hết đỏ, hết sốt, dính khớp, cứng khớp hoặc biến dạng, teo cơ.
− Phép trị: khu phong, thanh nhiệt, trừ thấp, tán hàn.
− Bài Độc hoạt tang ký sinh thang (gồm: độc hoạt 12g, ngưu tất 12g, phòng phong 12g, đỗ trọng 12g, tang ký sinh 12g, quế chi 8g, tế tân 8g, thục địa 12g, tần giao 8g, bạch thược 12g, đương quy 8g, cam thảo 6g, đảng sâm 12g, phục linh 12g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Độc hoạt	Khử phong thấp, giải biểu, tán hàn	Quân
Tế tân	Tán phong hàn, hành khí, khai khiếu	Quân
Thục địa	Bổ huyết, bổ thận	Thần
Đương quy	Dưỡng huyết, hoạt huyết	Thần
Xuyên khung	Hành khí, hoạt huyết, trừ phong, chỉ thống	Thần
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong thấp	Tá
Tang ký sinh	Thanh nhiệt lương huyết, trừ thấp	Tá
Ngưu tất	Thanh nhiệt, trừ thấp	Tá
Tần giao	Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc	Tá
Bạch thược	Dưỡng huyết, chỉ thống	Tá
Đỗ trọng	Bổ can thận, mạnh gân cốt	Tá
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Tá
Phụ tử	Ôn kinh, trừ phong thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

− Châm cứu:
+ Tại chỗ, châm các huyệt quanh hoặc lân cận khớp sưng đau.
+ Toàn thân: hợp cốc, phong môn, túc tam lý, huyết hải, đại chùy.
− Xoa bóp, vận động:
+ Tại các khớp bằng các thủ thuật, ấn, day, lăn, véo các khớp và cơ quan khớp.
+ Vận động: vừa xoa bóp vừa tập vận động khớp theo các tư thế cơ năng, từng bước, động viên bệnh nhân chịu đựng và tập vận động tăng dần.
4.2.3. Viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm
Chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: viêm khớp chưa quá 6 tháng; khớp có viêm, có sưng, có đau nhức nhưng không nóng đỏ.
Trên lâm sàng, nếu triệu chứng bệnh lý khớp thiên về phong, hàn hay thấp mà có cách dùng thuốc khác nhau.
a. Thể phong tý
Đau nhiều khớp, đau di chuyển từ khớp này sang khớp khác, sợ gió, rêu lưỡi trắng, mạch phù
− Phép trị: khu phong là chính, tán hàn trừ thấp là phụ; kèm hành khí, hoạt huyết.
− Các bài thuốc:
+ Bài Phòng phong thang gia giảm (gồm: phòng phong 12g, bạch thược 12g, khương hoạt 12g, đương quy 12g, tần giao 8g, cam thảo 6g, quế chi 8g, ma hoàng 8g, phục linh 8g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong thấp	Quân
Đương quy	Bổ huyết, dưỡng huyết	Thần
Xích linh	Hành thủy, lợi thấp nhiệt	Quân
Hạnh nhân	Nhuận tràng, thông tiện, ôn phế	Tá
Tần giao	Trừ phong thấp, thư cân, hoạt lạc	Tá
Hoàng cầm	Thanh nhiệt giải độc	Tá
Cát căn	Giải biểu, sinh tân dịch	Tá
Khương hoạt	Phát biểu, tán phong, trục thấp	Quân
Quế chi	Ôn kinh thông mạch	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Có người không dùng khương hoạt mà lại dùng độc hoạt và ma hoàng.
+ Bài Quyên tý thang (gồm: khương hoạt 20g, phòng phong 16g, khương hoàng 12g, chích thảo 10g, đương quy 16g, xích thược 16g, hoàng kỳ 16g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Phát biểu, tán phong, trục thấp	Quân
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong thấp	Quân
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Tá
Đương quy	Hoạt huyết, hòa danh	Thần
Khương hoàng	Ôn trung tán hàn	Sứ
Chích thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ
Xích thược	Liễm âm, dưỡng huyết, hoạt huyết	Tá

Khương hoạt để khu phong thấp ở trên, phòng phong để khu phong; khương hoàng để phá khí ứ thông kinh lạc phong tý, đau vai tay; đương quy, xích thược để dưỡng huyết, hoạt huyết, thông kinh lạc; hoàng kỳ cố vệ; cam thảo để điều hòa các vị thuốc. Hợp lại có tác dụng ích khí hòa doanh, khu phong thắng thấp, thông kinh hoạt lạc.
− Châm cứu:
+ Tại chỗ, châm các huyệt tại khớp sưng hoặc tại huyệt lân cận. + Toàn thân: hợp cốc, phong môn, phong trì, huyết hải, túc tam lý, cách du. b. Thể hàn tý
Đau dữ dội ở một khớp cố định, không lan, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh rêu trắng, mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn.
− Phép trị: tán hàn là chính, khu phong trừ thấp là phụ, hành khí hoạt huyết.
− Bài thuốc gồm quế chi 8g, ý dĩ 12g, can khương 8g, phụ tử chế 8g, xuyên khung 8g, thiên niên kiện 8g, ngưu tất 8g, uy linh tiên 8g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Quân
Can khương	Ôn trung, tán hàn	Quân
Phụ tử chế	Ôn thận hỏa, khử hàn thấp, giảm đau	Thần, sứ
Thiên niên kiện	Trừ phong thấp, mạnh gân xương	Thần
Uy linh tiên	Khử phong thấp, thông kinh lạc, giảm đau	Tá
ý dĩ	Lợi thủy, thanh nhiệt, kiện tỳ	Tá
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Tá
Xuyên khung	Hoạt huyết, chỉ thống	Tá
Ngưu tất	Bổ can, ích thận	Tá

Châm cứu: cứu quan nguyên, khí tải, túc tam lý, tam âm giao.
Châm bổ hoặc ôn châm các huyệt tại chỗ và lân cận khớp đau. c. Thể thấp tý
Các khớp nhức mỏi, đau một chỗ cố định, tê bì, đau các cơ có tính cách trì nặng xuống, co rút lại, vận động khó khăn, miệng nhạt, rêu lưỡi trắng dính, mạch nhu hoãn.
− Phép trị: trừ thấp là chính, khu phong tán hàn là phụ, hành khí hoạt huyết.
− Bài ý dĩ nhân thang gia giảm (gồm: ý dĩ 16g, thương truật 12g, ma hoàng 8g, ô dược 8g, quế chi 8g, hoàng kỳ 12g, khương hoạt 8g, cam thảo 6g, độc hoạt 8g, đảng sâm 12g, phòng phong 8g, xuyên khung 8g, ngưu tất 8g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
ý dĩ	Lợi thủy, thanh nhiệt, kiện kỳ	Quân
Ô dược	Thuận khí, ấm trung tiêu	Quân
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Tá
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu, tiêu độc	Thần
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu	Thần
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Đảng sâm	Bổ tỳ, kiện vị, ích khí	Tá
Khương hoạt	Phát biểu, tán phong, trục thấp	Tá
Xuyên khung	Hành khí hoạt huyết, trừ phong, chỉ thống	Tá
Độc hoạt	Trừ phong thấp, chỉ thống, giải biểu	Tá
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong thấp	Tá
Ngưu tất	Bổ can, ích thận, cường cân, tráng cốt	Tá

− Châm cứu:
+ Tại chỗ, châm các huyệt quanh khớp sưng đau và lân cận. + Toàn thân: túc tam lý, tam âm giao, tỳ du, thái khê, huyết hải. d. Điều trị duy trì đề phòng viêm khớp dạng thấp tái phát
Bệnh do các yếu tố phong, hàn thấp nhân lúc vệ khí hư mà xâm nhập, trong cơ thể lại có sẵn âm hư mà gây bệnh. Khi bệnh đã phát ra, tình trạng âm hư huyết nhiệt càng nhiều, can thận hư, không nuôi dưỡng cân xương được tốt là điều kiện để phong hàn thấp xâm nhập mà gây tái phát bệnh. Do vậy, khi bệnh tạm ổn, nên tiếp tục dùng pháp bổ can thận, lương huyết, khu phong trừ thấp.
− Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia phụ tử chế (xem viêm khớp dạng

thấp đợt mạn)
Độc hoạt	12g	Ngưu tất	12g
Phòng phong	12g	Đỗ trọng	12g
Tang ký sinh	12g	Quế chi	8g
Tế tân	8g	Thục địa	12g
Tần giao	8g	Bạch thược	12g
Đương quy	8g	Cam thảo	6g
Đảng sâm	12g	Phụ tử chế	6g
Phục linh	12g

− Phụ phương: bài Tam tý thang là bài Độc hoạt tang ký sinh thang bỏ vị tang ký sinh, gia hoàng kỳ, tục đoạn và gừng tươi, dùng để chữa viêm khớp dạng thấp biến chứng cứng khớp, chân tay co quắp.

THOÁI HÓA KHỚP

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học của thoái hoá khớp.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp theo YHCT & YHHĐ.
3. Trình bày được những nguyên tắc điều trị thoái hoá khớp theo YHCT & YHHĐ.
4. Trình bày được phương pháp điều trị thoái hoá khớp theo YHCT.
5. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị thoái hoá khớp xương theo YHCT.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Thoái hóa khớp (THK) là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, gây đau và biến dạng khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm ở cột sống, gắn liền với những thay đổi sinh học - cơ học giải phẫu và bệnh lý ở phần khoang khớp (gồm xương dưới sụn và màng hoạt dịch và khoang giữa các thân đốt sống).
Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lý do hậu quả của quá trình tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp. Thoái hóa khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và còn là gánh nặng cho kinh tế gia đình và toàn bộ xã hội. Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm chậm phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy trì cuộc sống hoạt động.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở người trung niên và người có tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xã hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới.
Thống kê của WHO cho thấy có 0,3 - 0,5% dân số bị bệnh lý về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. ở Pháp: thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xương khớp. ở Việt Nam: thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương khớp.
− Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hóa khớp và tuổi tác:
+ 15 - 44 tuổi: 5% người bị thoái hóa khớp.
+ 45 - 64 tuổi: 25 - 30% người bị thoái hóa khớp.
+ Trên 65 tuổi: 60 - 90% người bị thoái hóa khớp.
− Và các vị trí thường bị thoái hóa:

+ Cột sống thắt lưng:	31,12%
+ Cột sống cổ:	13,96%
+ Nhiều đoạn cột sống:	7,07%
+ Gối:	12,57%
+ Háng:	8,23%
+ Các ngón tay:	3,13%
+ Riêng ngón tay cái:	2,52%
+ Các khớp khác:	1,97%

Thoái hóa khớp là bệnh lý chủ yếu của sụn khớp và đĩa đệm cột sống, nhưng ảnh hưởng đến toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp… bệnh thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như: cột sống thắt lưng - cổ, gối, gót….
1.3. Quan niệm của y học cổ truyền
Về biểu hiện bệnh lý của thoái hóa khớp có biểu hiện nói chung là đau cố định tại khớp, tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, tê, mỏi, nặng một vùng cơ thể tương ứng, tùy thuộc vào vị trí khớp bị thoái hóa, các triệu chứng này được YHCT mô tả:
− Vùng cổ vai có chứng: kiên bối thống.
− Vùng lưng: toàn bộ lưng là có chứng tích thống, bối thống; chỉ thắt lưng là có chứng yêu thống.
− Vùng tay chân nói chung có chứng: thủ túc kiên thống.
− Khớp gối có chứng: hạc tất phong.
− Vùng bàn chân gồm cổ chân và gót chân có chứng túc ngân thống.
− Các khớp khác có chứng tý và lịch tiết phong.
1.3.1. Chứng tý
Theo chức năng tạng phủ: can chủ cân, thận chủ cốt trong điều kiện cơ thể suy yếu không nuôi dưỡng được cân mạch - cốt tuỷ, đồng thời làm cho vệ khí hư yếu, các tà khí nhân cơ hội đó xâm nhập gây bệnh với các biểu hiện tại chỗ như đau mỏi các khớp, tê nặng tức ở xương khớp; mỗi khi thay đổi thời tiết hay mưa lạnh ẩm thấp, vận động thì đau nhiều hơn, nghỉ ngơi thấy đỡ.
1.3.2. Chứng tích, bối thống
Vùng sống lưng là nơi đi qua của mạch đốc và kinh túc thái dương.
− Kinh túc thái dương phân bố ở phần nông vùng lưng, các triệu chứng biểu hiện ở phần này được gọi là bối.
− Mạch đốc đi sâu bên trong có liên quan cốt tủy, các triệu chứng biểu hiện ở phần này được gọi là tích.
Gây bệnh ở 2 kinh này có thể do phong hàn thấp cùng lẫn lộn xâm nhập gây bệnh, có thể do hàn tà nhân khi vệ khí yếu mà gây bệnh.
Cả hai kinh cùng chủ về dương khí, nhưng khi phát bệnh thì bệnh ở tích có biểu hiện là lý chứng và bệnh ở bối có biểu hiện là biểu chứng. Tích thống ít có thực chứng và bối chứng ít có hư chứng.
+ Tích thống:
▪ Đau dọc vùng giữa sống lưng, không ưỡn thẳng người được, ngẫu nhiên ưỡn thẳng người được thì khó chịu mà cũng không duy trì tư thế thẳng lâu được.
▪ Cảm giác lạnh ở sống lưng.
▪ Tiểu tiện trong dài, đùi chân mềm yếu.
+ Bối thống: đau cả mảng lưng, cảm giác trì trệ khó chịu, có khi lan tỏa vùng sau gáy và bả vai.
2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
2.1. Nguyên nhân
− Sự lão hóa: theo quy luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và hết hẳn. Các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.
− Yếu tố cơ giới: là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa nhanh. Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm:
+ Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
+ Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổi hình thái, tương quan của khớp và cột sống.
+ Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp.
− Yếu tố miễn dịch: bước đầu qua các công trình nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm có những thay đổi hoạt động miễn dịch được thể hiện dưới các dạng:
+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào.
+ Tăng miễn dịch thể dịch tạo nên kháng thể trong tổ chức khoang khớp.
+ Có sự di truyền miễn dịch, biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức ở người bị thoái hóa sụn khớp có HLA.B7 và HLA.B8 tăng cao hơn ở người bình thường.
− Các yếu tố khác:
+ Di truyền: cơ địa già sớm.
+ Nội tiết: mãn kinh, tiểu đường; loãng xương do nội tiết, do thuốc.
+ Chuyển hóa: bệnh Goutte.
2.2. Phân loại
Theo nguyên nhân, có thể phân biệt hai loại thoái hóa khớp:
− Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.
− Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh.
2.3. Cơ chế sinh bệnh
2.3.1. Hoạt động bình thường của khớp
− Cấu trúc bình thường của khớp: cấu trúc khớp xương bình thường là sụn, xương dưới sụn, dịch khớp, màng hoạt dịch và bao khớp. Bộ phận chủ yếu của khớp là sụn khớpthích ứng hoàn hảo để chịu đựng tải trọng đảm bảo sự trượt lên nhau của hai diện xương với một hệ số ma sát rất thấp. Hoạt động tốt của khớp dựa trên sự toàn vẹn của những tính chất vật lý, hóa học, cơ học và sự bình thường của các thành phần cấu tạo.
Sụn khớp không có mạch máu và không có Thần kinh, tuy vậy không phải vì thế mà sụn là một chất trơ, ngược lại sụn là một tổ chức sống biệt hóa cao, được cấu tạo bởi ba thành phần cơ bản gồm tế bào sụnkèm một số ít nguyên bào xơ và một số chất cơ bản.
Tế bào sụn có các chức năng sản xuất ra các thành phần của mô sụn, các sợi tạo keo (collagen) 40 - 50%; mucopolysaccharid và các enzym. Tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo.
Chất cơ bản: các tế bào sụn và sợi collagen được hình thành trong chất cơ bản, chất cơ bản chủ yếu là các chondromucprotein, đó là một phức hợp protein, mucopolysaccharid (chondroitin sulfat, kerato sulfat), acid hyaluronic, heparin, và nguyên tố vi lượng, chất cơ bản có đặc tính hút nước rất mạnh (80% là nước), chondromucoprotein chỉ 20% nhưng đóng vai trò quan trọng vào dinh dưỡng mô sụn (bằng sự thẩm thấu) và tính chất cơ học (sự chịu áp lực) của sụn khớp. Chất cơ bản này được thay đổi với tốc độ nhanh (thoái biến và tái tạo).
Như vậy, sụn khớp là một khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều có các sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành.
− Cấu trúc bình thường của đĩa đệm cột sống:
+ Đĩa đệm cột sống là một sụn khớp đặc biệt gồm hai thành phần là vòng xơ và nhân nhầy. Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt sống.
Vòng xơ gồm nhiều lá xơ sụn chạy song song tạo thành những vòng xoắn từ ngoài vào trong. Các lá này đan vào nhau, giữa các lớp có vách ngăn, các vòng xơ đóng vai trò như một giảm xóc, phân lực và hấp thụ lực khi chịu tải và vận động.
Nằm giữa đĩa đệm là nhân nhầy có hình cầu màu trắng đường kính 1,2 đến 2cm, có cấu tạo giống như keo đặc và có đặc tính căng phồng rất mạnh, những đặc tính này đã tạo nên khả năng chịu lực và phân phối lực của đĩa đệm.
+ Khuôn sụn gồm một mạng lưới ba chiều trong đó có một sợi collagen nằm trong một lượng lớn proteoglycan tạo thành một chất gel rất ưa nước.
Tổ chức sụn và đặc biệt là xương chịu đựng được lực nén phụ thuộc hoàn toàn vào sự duy trì tính nguyên vẹn của lưới collagen và nồng độ cao proteoglycan.
2.3.2. Quá trình sinh bệnh
Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp. Đây là một bệnh phức tạp diễn tiến 2 quá trình song song.
Một là: sụn thoái hóa, qua đó sụn khớp phủ trên bề mặt xương bị phá hủy dần cùng với thay đổi cấu trúc khớp. Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động.
Hai là: hiện tượng viêm những tổ chức cận khớp. Chính hiện tượng viêm này đã gây triệu chứng đau, sung huyết và giảm hoạt động khớp.
Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh có thể phân thành 2 giai đoạn:
− Giai đoạn sớm: khi hiện tượng Quân bình của sự thoái hóa và sự tự sửa chữa để tái lập cân bằng trong hoạt động sinh học của khớp còn chưa bị phá vỡ. Giai đoạn này sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nước vào tổ chức. Các tế bào sụn tăng hỗn hợp collagen proteoglycan và cả các enzym thoái hóa metelloproteinase (collagen và stromelysin). Cân bằng giữa sản của khuôn và enzym thoái hóa được duy trì trong sự luân chuyển xảy ra ở mức cao hơn nhiều lần so với bìng thường. Đó là những phản ứng của sụn để sửa lại cấu trúc và cũng chỉ là bù trừ tạm thời đưa đến sự tăng tổng hợp cytokin (interlukin) và tăng cả enzym làm thoái hóa khuôn; sau đó các tế bào sụn không thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên; cuối cùng suy sụp khả năng tự sửa chữa của sụn không còn cân bằng được quá trình thoái hóa.
− Giai đoạn mạn tính: hiện tượng Quân bình của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan). Song song các sản phẩm liên quan đến sự thoái hóa khuôn sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp. Sụn khớp: proteoglycan giảm về hàm lượng, thay đổi về cấu trúc và suy yếu, về cơ học mỡ đường cho những tổn thương thực thể. Từ đó sức chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn.
+ Thay đổi xương:sụn bị hủy hoại, xương không được che chở đã tổn thương vì các đòi hỏi về cơ học, xương dưới sụn phản ứng bằng cách tăng sinh xương, tái tạo bất thường để bù trừ mất sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gai xương (osteophytose), xuơng đặc lại, tăng độ cứng.
+ Phản ứng viêm ở bao hoạt dịch: những mảnh proteoglycan và collagen được giải phóng vào dịch khớp với lượng tăng dần, ở khớp giữ vai trò là nơi trút tháo những sản phẩm thoái hóa của sụn: cytokin và yếu tố tăng trưởng. Những mảnh đó bị thực bào bởi các đại thực bào. Hiện tượng trên dẫn đến viêm nhiễm mạn tính ở bao hoạt dịch. Những tế bào hoạt dịch sinh ra cytokin, đặc biệt interleukin I) đến lượt nó lại tác động vào sụn khớp và làm tăng thêm sự tàn phá sụn.

Hình 30.1. Sơ đồ quá trình thoái hóa sụn
Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy interleukin I là một cytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương viêm nhiễm bao hoạt dịch và đồng thời là vai trò sinh bệnh chủ chốt trong thoái hóa khớp.
Kiểm soát được interleukin I trong thoái hóa khớp là một việc rất quan trọng. ức chế đuợc interleukin I là chiến lược không những cải thiện đau và hoạt động của khớp mà còn hạn chế những tổn thương thoái hóa hỗ trợ cho sự sửa chữa và tái tạo sụn khớp.

Hình 30.2. Quá trình viêm tổ chức cận khớp
Vai trò của interleukin I trong thoái hóa khớp:
• Interleukin I là yếu tố chủ chốt phá vỡ sự Quân bình giữa thoái biến và tái tạo chất luợng sụn. Do hậu quả nghiêm trọng của nhiều nguyên nhân: interleukin I được tăng sản làm thay đổi cân băng của sụn và giảm tổng hợp các thành phần cấu tạo của sụn khớp (proteoglycan và collagen). Interleukin I làm thay đổi phenotyp của tế bào sụn, sản sinh ra collagen typ I và X và cả proteoglycan typ khác. Do đó khuôn sụn mất tính chất ban đầu và có cấu trúc bất thường, yếu về cơ học, dễ bị tổn thương vật lý dẫn đến việc sụn bị phá hủy.
• Interleukin I hoạt hóa hiện tượng dị hóa: làm tế bào sụn tăng sản xuất enzym thoái biến sụn, làm tăng sự biểu hiện của enzym metaloprotease (collagenase và stromelysin) và gelatinase.
• Interleukin I làm giảm đồng hóa: làm giảm tổng hợp proteoglycan và làm tăng thoái biến proteoglycan trong tổ chức sụn. Interleukin ngăn cản tổng hợp collagen đặc hiệu của sụn hyalin L (collagen II và XI), lại kích thích collagen nguyên bào sợi không đặc hiệu của sụn (collagen I và III). Những thay đổi này đưa đến sự sửa chữa không thích hợp khuôn sụn, dẫn đến tổn thương sụn dần dần. Tóm lại, khi interleukin
I tăng sản làm khởi phát và duy trì quá trình thoái hóa sụn. Sụn trở thành suy giảm cả về chất lẫn về lượng tế bào sụn khớp.
• Interleukin I cũng là yếu tố tiêu xương: hoạt hóa các tế bào hủy xương (osteoclaste) và làm nhanh quá trình thoái biến xương dưới sụn.
• Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hóa: interleukin I giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của viêm. Interleukin I là nguồn gốc của viêm và đau. Tế bào sụn tiết ra interleukin I, interleukin I lại hoạt hóa tế bào sụn giải phóng vào dịch khớp những sản phẩm của quá trình thoái biến của khuôn sụn. Những mảnh collagen và poteoglycan lại kích thích các tế bào đại thực bào của bao hoạt dịch tiết ra interleukin I và duy trì viêm bao hoạt dịch. Interleukin I tác động thúc đẩy tế bào sụn và tế bào hoạt dịch tăng tổng hợp prostaglandin và interleukin VI.
Những hiện tượng nêu trên đã làm vĩnh cửu hóa quá trình thoái hóa và viêm nhiễm ở khớp

2.3.3. Những biểu hiện giải phẫu bệnh của thoái hóa khớp
− Lớp lông bình thường, lớp chuyển tiếp bị phù nề và các sợi collagen bị tách ra.
− Nứt ở bề mặt sụn, tế bào sụn phì đại nhân lên và đứng từng chùm.
− Nứt sâu đến tận lớp xương duới sụn, tế bào sụn ít đi và hoạt động giảm.
− Mất hết sụn, xương trơ ra.
2.4. Nguyên nhân và bệnh sinh theo y học cổ truyền
2.4.1. Khí huyết bất túc
Bẩm sinh tinh huyết kém do từ sự nuôi dưỡng của mẹ lúc mang thai không tốt, hoặc do dinh dưỡng không đúng, hoặc do dị tật làm ảnh hưởng đến khí huyết trong cơ thể, huyết hư khí trệ làm cho sự vận hành không thông, doanh vệ không điều hòa... gây đau nhức tê mỏi nặng ở cơ, xương, khớp…
2.4.2. Nội thương
Bệnh lâu ngày làm cho can thận hư, gây mất Quân bình hoạt động của sự nuôi dưỡng cân mạch, xương - tủy. Can thận âm hư ảnh hưởng đến huyết dịch, cũng ảnh hưởng đến sự tưới nhuần thường xuyên các bộ phận này mà gây tắc, ứ và đau.
Sự lão hóa ảnh hưởng đến chức năng hoạt động ngũ tạng nói chung cũng là một nguyên nhân gây nhức mỏi, tê nặng khớp xương bắp thịt ở người có tuổi.
2.4.3. Chấn thương
Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến xương, đến cân mạch, chấn thương đụng giập ảnh hưởng đến huyết dịch, cơ nhục, gây ứ huyết và gây đau.
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Đau
Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây Thần kinh).
− Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều.
− Đau nhiều có thể gây co cơ phản ứng.
3.1.2. Hạn chế vận động
Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác như hạn chế động tác chủ động và thụ động. Do hạn chế vận động nên cơ vùng thương tổn có thể bị teo. Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá gỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động.
3.1.3. Biến dạng khớp
Thoái hoá khớp không biến dạng khớp nhiều như ở các bệnh khớp khác (viêm khớp, Goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương; ở cột sống biến dạng hình thức gù, vẹo, cong lõm.
3.1.4. Các dấu hiệu khác
− Teo cơ: do ít vận động.
− Tiếng lạo xạo khi vận động: ít giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc ở các bệnh khác.
− Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng sung huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch.
3.2. Cận lâm sàng
− X quang có ba dấu hiệu cơ bản:
+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều. ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp.
+ Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, có một số hốc nhỏ sáng hơn.
+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có hình thô và đậm đặc.
− Các xét nghiệm khác:
+ Các xét nghiệm toàn thân không có gì thay đổi.
+ Dịch khớp: biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức bình thường.
+ Nội soi khớp: chỉ mới soi được ở khớp gối thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh vụn rơi trong ổ khớp.
+ Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy các hiện tượng sung huyết và xơ hóa.
4. Điều trị
4.1. Điều trị và phòng bệnh theo y học hiện đại
Không có thuốc điều trị quá trình thoái hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng và phòng bệnh bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống.
4.1.1. Điều trị nội khoa
Dùng các thuốc giảm đau và chống viêm không steroid như aspirin, indomethacin, voltaren, profenid, felden, meloxicam...
4.1.2. Các phương pháp vật lý
− Các bài thể dục cho từng vị trí thoái hóa.
− Điều trị bằng tay: xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động.
− Điều trị bằng nước khoáng.
− Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình.
4.1.3. Điều trị ngoại khoa
− Chỉnh lại dị dạng các khớp bằng cách đục và khoét xương.
− Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cách cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị.
4.1.4. Phòng bệnh
Trong cuộc sống hằng ngày:
− Chống các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.
− Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột và sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách, nâng …
− Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
− Chống béo phì bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp.
Khám trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp (vòng kiềng, chân cong).
Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp và cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát.
4.2. Điều trị theo y học cổ truyền
4.2.1. Phép trị chung
− Phải ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp.
− Bài thuốc chung và gia giảm cho từng biểu hiện bệnh lý.
Bài thuốc PT5gồm: lá lốt, cây xấu hổ, quế chi, thiên niên kiện, cỏ xước, thổ phục linh, sài đất, hà thủ ô, sinh địa.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Lá lốt	Ôn trung tán hàn, hạ khí chỉ thống	Quân
Cây xấu hổ	Trừ phong thấp, giảm đau	Quân
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Thiên niên kiện	Trừ phong thấp, mạnh gân cốt	Thần
Cỏ xước	Thanh nhiệt giải biểu, khu phong trừ thấp	Tá
Thổ phục linh	Thanh nhiệt trừ thấp	Tá
Sài đất	Thanh nhiệt giải độc, chỉ thống	Tá
Hà thủ ô	Bổ huyết	Tá
Sinh địa	Bổ huyết, bổ can thận	Tá

4.2.2. Điều trị cụ thể
a. Thoái hóa vùng eo lưng xuống tới chân (khớp cột sống thắt lưng, khớp háng, khớp gối, gót chân…)
− Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm:

Độc hoạt	12g	Ngưu tất	12g
Phòng phong	12g	Đỗ trọng	12g
Quế chi	8g	Tang ký sinh	12g
Tế tân	8g	Sinh địa	12g
Tần giao	8g	Bạch thược	12g
Đương quy	8g	Cam thảo	6g
Đảng sâm	12g	Phục linh	12g

− Châm cứu: châm bổ các huyệt quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giao.
Ôn châm các huyệt tại khớp đau và vùng lân cận.
− Xoa bóp: tập luyện xuyên các khớp, chống cứng khớp; xoa bóp các chi đau, giúp tăng tuần hoàn và dinh dưỡng.
b. Thoái hóa các khớp ở chi trên, và các đốt xa bàn tay
− Bài Quyên tý thang (Bạch truật tuyển phương) gồm: khương hoạt 8g, phòng phong 8g, khương hoàng 12g, chích thảo 6g, đương quy 8g, xích thược 12g, gừng 4g, đại táo 12g, hoàng kỳ 12g.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Sơ phong, trừ thấp
Phòng phong	Sơ phong, trừ thấp
Khương hoàng	Lý khí trệ ở trong huyết, trừ khử hàn thấp
Chích thảo	ích khí
Đương quy	Hoà doanh, hoạt huyết
Xích thược	Hoà doanh, hoạt huyết
Gừng	Trừ hàn, chỉ thống
Đại táo	Doanh, vệ, khu phong, trừ thấp
Hoàng kỳ	ích khí

c. Thoái hóa khớp ở vùng cột sống thắt lưng kèm biểu hiện thận dương hư − Các bài thuốc:
+ Bài Hữu quy hoàn gia giảm (gồm: phụ tử 4g, kỷ tử 10g, nhục quế 4g, cam thảo 8g, sơn thù 8g, đỗ trọng 12g, hoài sơn 12g, cẩu tích 12g, thục địa 16g, cốt toái bổ 12g).

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Phụ tử	Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: bổ hỏa, trợ dương, trục phong hàn thấp tà	Quân
Kỷ tử	Ngọt, bình: bổ can thận, điều trị đau lưng
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt, hơi độc: bổ mệnh môn tướng hỏa	Quân
Cam thảo	Ngọt, bình: bổ trung khí, chỉ thống, điều hòa các vị thuốc
Sơn thù	Chua, sáp, hơi ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh, chỉ hãn	Thần
Đỗ trọng	Ngọt, cay, ấm: ôn bổ can thận, mạnh gân xương, chữa đau lưng
Hoài sơn	Ngọt bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Thần
Cẩu tích	Đắng, ngọt, ấm: ôn dưỡng can thận, trừ phong thấp
Thục địa	Ngọt, ấm: bổ huyết, dưỡng âm
Cốt toái bổ	Đắng, ấm: ôn bổ thận, mạnh gân xương, hoạt huyết

+ Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm phụ tử chế 8g.
− Châm cứu: châm bổ các huyệt vùng thắt lưng như thận du, đại trường du, mệnh môn, chí thất, bát liêu… − Xoa bóp vùng thắt lưng.
− Động viên người bệnh vận động, tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp cột sống do dính khớp.
d. Thoái hóa cột sống có đợt cấp do co cứng
− Phép trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn kinh hoạt lạc.
− Các bài thuốc:
+ Bài Khương hoạt thắng thấp thang (gồm: khương hoạt 10g, độc hoạt 12g, cảo bản 8g, mạn kinh tử 10g, xuyên khung 12g, cam thảo 8g, quế chi 8g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu, tán hàn, khu phong, trừ thấp	Quân
Độc hoạt	Khử phong thấp, giải biểu, tán hàn	Quân
Mạn kinh tử	Tán phong nhiệt, giảm đau	Thần
Xuyên khung	Hành khí, hoạt huyết	Tá
Cảo bản	Tán phong hàn, khử phong thấp	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Có thể gia thêm: ma hoàng, quế chi nếu cần.
+ Bài Can khương thương truật thang gia giảm (gồm: khương hoạt 12g, can khương 6g, tang ký sinh 12g, phục linh 10g, thương truật 12g, ngưu tất 12g, quế chi 8g).
 Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Khương hoạt	Giải biểu, tán hàn, khu phong, trừ thấp	Quân
Tang ký sinh	Trừ phong thấp, thông kinh lạc	Tá
Can khương	Ôn trung, tán hàn	Thần
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp	Tá
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Thần
Ngưu tất	Thanh nhiệt, trừ thấp	Tá
Thương truật	Ôn trung, hóa đàm	Quân

− Châm cứu: a thị huyệt.
− Xoa bóp: dùng các thủ thuật day, ấn, lăn trên vùng lưng bị co cứng. Sau khi xoa bóp nên vận động ngay.
− Chườm ngoài: dùng muối sống rang nóng chườm lên vùng đau hoặc dùng cồn xoa bóp (ô đầu sống, quế, đại hồi) nhưng chỉ xoa lên vùng đau, không được uống. Có thể dùng lá ngải cứu sao rượu đắp nóng tại chỗ hoặc rang chườm nóng tại chỗ.