TĂNG HUYẾT ÁPPGS.TS. Phan Quan Chí HiếuMục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh tăng huyết áp.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh tăng huyết áp theo lý luận y học cổ truyền.
3. Chẩn đoán được 3 thể lâm sàng tăng huyết áp theo y học cổ truyền.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị tăng huyết áp theo y học hiện đại và y học cổ truyền.
5. Trình bày được phương pháp điều trị tăng huyết áp (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
6. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị tăng huyết áp bằng y học cổ truyền.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
− Tăng huyết áp là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch của đại tuần hoàn.
− Theo OMS, ở người lớn có huyết áp (HA) bình thường, nếu huyết áp động mạch tối đa < 140 mmHg (18,7 kpa) và huyết áp động mạch tối thiểu < 90 mmHg (12 kpa). Tăng huyết áp khi huyết áp động mạch tối đa ≥ 160 mmHg (21,3 kpa) và huyết áp động mạch tối thiểu ≥ 95 mmHg (12 kpa). Huyết áp động mạch tối đa còn gọi là huyết áp tâm thu, huyết áp động mạch tối thiểu còn gọi là huyết áp tâm trương.
1.2. Phân loại
1.2.1. Dựa theo định nghĩa
− Tăng huyết áp giới hạn khi trị số huyết áp trong khoảng 140/90 < PA < 160/95 mmHg
Tăng huyết áp tâm thu khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) lớn hơn 160 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) nhỏ hơn 90 mmHg.
− Tăng huyết áp tâm trương khi huyết áp động mạch tối đa (PAs) thấp hơn 140 mmHg và huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) cao hơn 95 mmHg.
1.2.2. Dựa vào tình trạng biến thiên của trị số huyết áp
− Tăng huyết áp thường xuyên, có thể phân thành tăng huyết áp ác tính và tăng huyết áp lành tính
− Tăng huyết áp cơn: trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình thường, bệnh xuất hiện với những cơn cao vọt, những lúc này thường có tai biến.
− Tăng huyết áp dao động: con số huyết áp có thể lúc tăng, lúc không tăng (OMS khuyên không nên dùng thuật ngữ này và nên xếp vào loại giới hạn vì tất cả các trường hợp tăng huyết áp đều ít nhiều dao động).
1.2.3. Dựa vào nguyên nhân
− Tăng huyết áp nguyên phát (không có nguyên nhân), ở người cao tuổi.
− Tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân), phần lớn ở trẻ em và người trẻ tuổi.
1.3. Đặc điểm dịch tễ học
ở châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ người lớn mắc bệnh từ 15 - 20%. Theo một công trình của Tcherdakoff thì tỷ lệ này là 10-20%. ở Việt Nam tỷ lệ người lớn mắc bệnh tăng huyết áp là 6 - 12%.
Bệnh tăng huyết áp nguyên phát là bệnh của “thời đại văn minh”. Có lẽ tăng huyết áp nguyên phát chỉ gặp ở loài người.
− Bệnh này có liên quan đến:
+ Tuổi: tuổi càng cao thì càng nhiều người bệnh huyết áp cao. Nếu ở lứa tuổi trẻ số người có bệnh huyết áp cao chiếm tỷ lệ 1-2% thì ở người cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh tăng đến 18,2-38% (thậm chí đến 50,2%). Trên 40 tuổi số người huyết áp cao gấp 10 lần so với khi dưới 40 tuổi.
+ Sự phát triển công nghiệp: ở đô thị và nơi có nhịp sống căng thẳng, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao hơn. Tương tự, ở các nước phát triển có mức sống cao và ở thành thị tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp nhiều hơn ở nông thôn.
− Tăng huyết áp là bệnh gây nhiều tai biến:
+ Trong độ tuổi từ 50-60 tuổi: với huyết áp tâm trương 85mmHg, tỷ lệ tử vong là 6,3%. Với huyết áp tâm trương lớn hơn 104 mmHg, tỷ lệ tử vong là 15,3%.
+ ở Pháp, nguyên cứu của F.Forette (1968-1978) cho thấy tỷ lệ tai biến mạch não ở người huyết áp cao gấp đôi (20,6%) người có huyết áp bình thường (9,8%). Tỷ lệ nhồi máu cơ tim là 27,8% (so với người bình thường 7,8%) nhiều gấp 3 lần.
+ ở Mỹ, công trình nghiên cứu do Q.B. Kannel chỉ đạo, tiến hành trên 5209 đối tượng, và theo dõi liên tục trong 18 năm đã chứng minh: ở người huyết áp cao nguy cơ tai biến mạch não cao gấp 7 lần so với người huyết áp bình thường, tuổi càng cao nguy cơ càng lớn. Trị số HA tối đa tăng thêm 10 mmHg thì nguy cơ tai biến mạch não tăng thêm 30%.
+ ở Nhật Bản, nghiên cứu của K. Isomura trong 10 năm (1970-1980) cho thấy: 79-88% những người tai biến mạch não là những người có bệnh tăng huyết áp.
2. Nguyên nhân
2.1. Theo y học hiện đại
Tùy theo nguyên nhân, có thể chia ra: tăng huyết áp thứ phát và tăng huyết áp nguyên phát. ở trẻ em và người trẻ, phần lớn là tăng huyết áp thứ phát. ở người cao tuổi, phần lớn là tăng huyết áp nguyên phát.
2.1.1. Tăng huyết áp thứ phát
Loại này chiếm 11-15% tổng số trường hợp tăng huyết áp.
Nguyên nhân thận (chiếm khoảng 5-8%): viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn mắc phải hoặc di truyền; thận đa nang, ứ nước bể thận, u tăng tiết renin; bệnh mạch thận (3-4%).
Nguyên nhân nội tiết: cường aldosteron nguyên phát (0,5-1%), phì đại thượng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing (0,2-0,5%), u tuỷ thượng thận (0,10,2%). Tăng calci máu, bệnh to đầu chi, cường giáp...
Nguyên nhân khác (khoảng 1%): hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh đa hồng cầu, nguyên nhân Thần kinh (toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực nội sọ...).
2.1.2. Tăng huyết áp nguyên phát
Khi tăng huyết áp không tìm thấy nguyên nhân gọi là tăng huyết áp nguyên phát. Loại này chiếm tỷ lệ 85-89% trường hợp tăng huyết áp (theo Gifford và Weiss).
Phần lớn tăng huyết áp ở người trung niên và người già thuộc loại nguyên phát. Có nhiều yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh tăng huyết áp nguyên phát.
Yếu tố di truyền: bệnh thường gặp ở những gia đình có huyết áp cao hơn là ở những gia đình có huyết áp bình thường.
− Yếu tố biến dưỡng: như thừa cân, xơ mỡ động mạch, chế độ ăn nhiều muối.
− Yếu tố tâm Thần kinh: tình trạng căng thẳng Thần kinh.
− Yếu tố nội tiết: thời kỳ tiền mãn kinh, dùng thuốc ngừa thai…
2.2. Theo y học cổ truyền
Tìm hiểu các tài liệu của YHCT nói về bệnh tăng huyết áp của y học hiện đại (YHHĐ) là điều không đơn giản. Tăng huyết áp là danh từ bệnh học YHHĐ và không có từ đồng nghĩa trong bệnh học y học cổ truyền (YHCT). Từ đồng nghĩa dễ gặp giữa YHHĐ và YHCT là các triệu chứng (ví dụ: “đau đầu” với “đầu thống”, “mất ngủ” với “thất miên”).
2.2.1. Các chứng trạng thường gặp trong bệnh tăng huyết áp
Các triệu chứng cơ năng thường gặp (nếu có xuất hiện) và được mô tả trong các tài liệu giáo khoa của một tình trạng tăng huyết áp kinh điển gồm: mệt, nhức đầu, rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, chảy máu cam. Theo báo cáo của Sở Nghiên cứu cao huyết áp Thượng Hải (Trung Quốc) phân tích trên 550 trường hợp tăng huyết áp: đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (74,8%), kế đến là tim hồi hộp (52,18%). Ngoài ra có thể có các biểu hiện khác là những hậu quả trực tiếp của tăng huyết áp; đó là những tình trạng thiểu năng mạch vành, tai biến mạch máu não, liệt bán thân.
Như vậy, có thể tóm tắt các triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tăng huyết áp gồm:
− Hoa mắt, chóng mặt: YHCT xếp vào chứng huyễn vậng hay còn gọi là huyễn vựng.
− Đau đầu: YHCT xếp vào chứng đầu thống, đầu trọng, đầu trướng dựa vào những biểu hiện khác nhau của nó.
− Đánh trống ngực, hồi hộp: YHCT xếp vào chứng tâm quý, chính xung.
− Đau ngực gọi là tâm thống, hoặc kèm khó thở thì được gọi là tâm tý, tâm trướng.
− Hôn mê, liệt nửa người: YHCT xếp vào chứng trúng phong.
2.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh toàn bộ các chứng trạng thường gặp của YHCT trong bệnh lý tăng huyết áp, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh theo YHCT như sau:
Nguyên nhân của bệnh lý này theo YHCT có thể là
Do thất tình như giận, lo sợ gây tổn thương 2 tạng can, thận âm.
− Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu; thận âm, thận dương suy (thận âm suy hư hỏa bốc lên, thận dương suy chân dương nhiễu loạn ở trên).
− Do đàm thấp ủng trệ gây trở tắc thanh khiếu. Đàm thấp có thể do ăn uống không đúng cách gây tổn hại tỳ vị hoặc do thận dương suy không khí hóa được nước làm sinh đàm.
Sự phân chia này có tính tương đối vì giữa các nguyên nhân (theo YHCT) và các thể bệnh có mối liên hệ với nhau như can âm hư có thể dẫn đến can dương vượng (can dương thượng xung), thận âm hư lâu ngày dẫn đến thận dương hư hoặc như thận dương hư có thể gây nên bệnh cảnh đàm thấp.
Hình 1.1. Sơ đồ bệnh lý bệnh tăng huyết áp theo YHCT
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
− Bệnh nhân tăng huyết áp thường không có triệu chứng (trừ khi họ có đợt tăng đột biến, trị số huyết áp 220/110 mmHg).
− Những triệu chứng chức năng của tăng huyết áp lại là những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, đau đầu vùng gáy như mạch đập, nóng phừng mặt, chảy máu cam, đau ngực, khó thở, rối loạn thị giác và tiếng nói.
Trái lại, có những triệu chứng lâm sàng làm gợi ý cho việc tìm kiếm nguyên nhân của tăng huyết áp
+ Đau khập khiễng cách hồi gợi ý cho teo hẹp động mạch chủ.
+ Mọc râu (ở phụ nữ), dễ bầm máu gợi ý cho hội chứng Cushing.
+ Tăng huyết áp kéo dài hoặc từng đợt, ra nhiều mồ hôi, đau đầu từng cơn, cơn hồi hộp, lo lắng, run rẩy, nôn ói, mặt tái gợi ý cho u tủy thượng thận.
+ Giảm kali máu, yếu cơ, vọp bẻ, tiểu nhiều, liệt, tiểu đêm gợi ý cho cường aldosteron nguyên phát.
+ Đau vùng hông gợi ý cho những bệnh của thận và mạch máu thận.
3.1.2. Làm thế nào xác định chẩn đoán
Đo huyết áp lặp lại nhiều lần, ở nhiều nơi khác nhau, nhiều thời điểm khác nhau, với kỹ thuật thực hiện đúng.
Holter huyết áp rất tốt trong trường hợp nghi ngờ.
3.1.3. Phải làm gì sau chẩn đoán tăng huyết áp
− Có 3 vấn đề phải giải quyết sau chẩn đoán tăng huyết áp:
+ Tăng huyết áp thứ phát hay nguyên phát?
+ Đã có ảnh hưởng trên những cơ quan nào? giai đoạn tăng huyết áp?
+ Có yếu tố nguy cơ đi kèm?
− Để trả lời 3 câu hỏi trên, cần chú ý:
+ Hỏi bệnh, khám lâm sàng.
+ Những xét nghiệm cận lâm sàng:
▪ Xét nghiệm thông thường của tăng huyết áp: xét nghiệm máu thường quy; BUN - creatinin; K+ máu; cholesterol, HDL, LDL, triglycerid; đường huyết; đo EKG; phân tích nước tiểu.
▪ Xét nghiệm cần nên làm khi có nghi ngờ về nguyên nhân gây tăng huyết áp (dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và các kết quả của những xét nghiệm ở trên).
Chụp X quang tim phổi (hẹp động mạch chủ).
Dexamethason suppression test (hội chứng Cushing).
Lượng metanephrin và vanillylmandelic acid trong nước tiểu (u tủy thượng thận).
Chụp động mạch thận có cản quang (IVP), chụp cắt lớp thận, động mạch đồ (bệnh mạch máu thận).
Đo nồng độ renin hoạt động huyết tương (cường aldosteron nguyên phát hay bệnh mạch máu thận).
3.1.4. Phân loại tăng huyết áp
− Theo WHO: huyết áp bình thường ở người lớn là + Huyết áp tâm thu (HATT) <140 mmHg và/hoặc + Huyết áp tâm trương (HATTr) < 90mmHg.
− Tăng huyết áp là tình trạng huyết áp động mạch tăng cao bền bỉ, nói rõ hơn là đo thấy cao trên mức bình thường ít nhất trong 2 kỳ cách nhau 1 đến nhiều ngày, mỗi kỳ đo 2-3 lần cách nhau 2-20 phút, việc đo huyết áp được tiến hành đúng theo những quy định chặt chẽ về máy đo huyết áp, cách đo huyết áp và chuẩn bị bệnh nhân.
Phân loại mức huyết áp mới theo WHO/ISH 1999, được áp dụng cho những đối tượng không sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.
Bảng 1.2. Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999
Khi HATT và HATTr ở độ khác nhau thì huyết áp được xếp vào độ nào cao nhất.
Hạng HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 <80 Bình thường <130 <85 Bình thường cao 130-139 85-89 THA giới hạn 140-149 90-94 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc >140 <90
Theo hướng dẫn của WHO/ISH 1999 về tăng huyết áp, nhằm mục đích xếp loại nguy cơ và lượng giá tiên lượng, bệnh nhân tăng huyết áp được phân thành 4 nhóm để dễ dàng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị, bao gồm:
− Nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ có sự cố tim mạch nặng trong 10 năm dưới 15%).
− Nhóm nguy cơ trung bình (nguy cơ có sự cố tim mạch nặng trong 10 năm từ 15 - 20%).
− Nhóm nguy cơ cao (nguy cơ có sự cố tim mạch nặng trong 10 năm từ 20 - 30%).
Nhóm nguy cơ rất cao (nguy cơ có sự cố tim mạch nặng trong 10 năm trên 30%).
Bảng 1.2. Bảng xếp loại nguy cơ và lượng giá tiên lượng của bệnh tăng huyết áp
+ Yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nguy cơ khác và bệnh sử của bệnh Huyết áp (mmHg) Không có yếu tố nguy cơ khác Thấp Trung bình Cao 1-2 yếu tố nguy cơ Trung bình Trung bình Rất cao >3 yếu tố nguy cơ hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường Cao Cao Rất cao Tình trạng lâm sàng đi kèm Rất cao Rất cao Rất cao
▪ Yếu tố dùng để xếp loại nguy cơ:
1. Tăng HATT và HATTr (độ 1, 2, 3)
2. Nam >55 tuổi
3. Nữ > 65 tuổi
4. Hút thuốc lá
5. Rối loạn lipid huyết (cholesterol TP > 6,5mmol tức > 250mg/dl)
6. Tiền căn gia đình bị bệnh tim mạch sớm
7. Tiểu đường
8. Uống thuốc ngừa thai.
▪ Yếu tố ảnh hưởng xấu đến tiên lượng:
1. HDL-C giảm, LDL-C tăng
2. Tiểu albumin vi thể trên người bị tiểu đường
3. Rối loạn dung nạp đường
4. Béo bệu
5. Lối sống tĩnh tại
6. Fibrinogen tăng
7. Nhóm kinh tế xã hội nguy cơ cao
8. Nhóm dân tộc nguy cơ cao
9. Vùng địa lý nguy cơ cao.
+ Tổn thương cơ quan đích (giai đoạn II theo phân loại cũ của WHO):
▪ Dầy thất trái (điện tâm đồ, siêu âm, X quang)
▪ Tiểu đạm và/hoặc là tăng nhẹ creatinin huyết (1,2 - 2mg/dl)
▪ Hẹp lan tỏa hoặc từng điểm động mạch võng mạc
▪ Siêu âm hoặc X quang có bằng chứng mảng xơ vữa.
+ Tình trạng lâm sàng đi kèm (giai đoạn III theo phân loại cũ của WHO):
▪ Bệnh mạch não: nhũn não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua
▪ Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, điều trị tái tưới máu mạch vành, suy tim
▪ Bệnh thận: suy thận (creatinin huyết >2mg/dl), bệnh thận do tiểu đường
▪ Bệnh mạch máu lớn ngoại vi có triệu chứng lâm sàng đi kèm
▪ Bệnh đáy mắt: xuất huyết hoặc xuất tiết động mạch võng mạc, phù gai thị.
3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.2.1. Thể can dương xung (thể âm hư dương xung)
− Trong thể bệnh cảnh này trị số huyết áp cao thường hay dao động
− Người bệnh thường đau đầu với những tính chất
− Tính chất đau: căng hoặc như mạch đập
− Vị trí: đỉnh đầu hoặc một bên đầu
− Thường kèm cơn nóng phừng mặt, hồi hộp trống ngực, người bứt rứt − Mạch đi nhanh và căng (huyền).
3.2.2. Thể thận âm hư
Triệu chứng nổi bật trong thể này, ngoài trị số huyết áp cao là
− Tình trạng uể oải, mệt mỏi thường xuyên
− Đau nhức mỏi lưng âm ỉ
− Hoa mắt chóng mặt, ù tai, đầu nặng hoặc đau âm ỉ
− Cảm giác nóng trong người, bức rức, thỉnh thoảng có cơn nóng phừng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, ngủ kém, có thể có táo bón − Mạch trầm, huyền, sác, vô lực.
3.2.3. Thể đờm thấp
Triệu chứng nổi bật trong thể bệnh lý này:
− Người béo, thừa cân.
− Lưỡi dầy, to
− Bệnh nhân thường ít than phiền về triệu chứng đau đầu (nếu có, thường là cảm giác nặng đầu) nhưng dễ than phiền về tê nặng chi dưới
− Thường hay kèm tăng cholesterol máu − Mạch hoạt.
4. Điều trị, dự phòng và theo dõi
Mục tiêu của điều trị và dự phòng bệnh tăng huyết áp là giảm bệnh suất và tử suất bằng phương tiện ít xâm lấn nhất nếu có thể. Cụ thể là làm giảm và duy trì HATT <140mmHg và HATTr <90mmHg hay thấp hơn nữa nếu bệnh nhân dung nạp được.
ích lợi của việc hạ huyết áp là ngăn ngừa được tai biến mạch máu não, bảo tồn chức năng thận và ngăn ngừa hoặc làm chậm diễn tiến suy tim.
Phương pháp thực hiện bằng điều chỉnh lối sống đơn độc hoặc đi kèm với thuốc điều trị.
Chiến lược điều trị được đề ra như sau:
− Nhóm nguy cơ cao và rất cao: điều trị ngay bằng thuốc.
− Nhóm nguy cơ trung bình: theo dõi huyết áp và yếu tố nguy cơ khác từ 3-6 tháng. Nếu HATT ≥140mmHg hoặc HATTr ≥90mmHg thì dùng thuốc.
− Nhóm nguy cơ thấp: theo dõi huyết áp và yếu tố nguy cơ khác từ 6-12 tháng. Nếu HATT ≥150mmHg hoặc HATTr ≥ 95mmHg thì dùng thuốc.
Việc điều trị tăng huyết áp chưa có biến chứng bao gồm trước tiên và luôn luôn là những điều chỉnh về sinh hoạt ăn uống, kế đó mới đến vai trò của thuốc và nhất là chú ý toàn bộ về nguy cơ các bệnh lý mạch máu.
4.1. Điều trị không dùng thuốc
− Mục tiêu kinh điển là giữ được huyết áp dưới ngưỡng 160/90mmHg mà không gây ra những khó chịu (làm cho bệnh nhân từ chối cách điều trị).
− Mục tiêu cũng là làm cho người bệnh thay đổi thái độ sống nhằm làm giảm nguy cơ các bệnh mạch máu. Cũng còn có mục tiêu làm giảm hoặc chậm việc dùng thuốc, điều này đôi khi có thể đạt được hoặc làm tốt hơn việc trị liệu bằng thuốc, bao gồm: giới hạn Na+, vận động thể lực, cân nặng lý tưởng, giảm rượu, bỏ thuốc lá, cà phê; giảm cholesterol máu hoặc tiểu đường, cung cấp thức ăn có nhiều potassium và calci, kiểm soát tình trạng stress, hạn chế Na+.
Đã có những công trình nghiên cứu chứng minh việc kiêng hoàn toàn muối đã làm ổn định các trường hợp tăng huyết áp nặng. Trong thực tế, cách này không áp dụng được, do đó bệnh nhân cần biết những nguồn thức ăn chủ yếu có nhiều muối để hạn chế sử dụng (khô, mắm, chao, sữa, fomat, thịt muối).
Với mức ăn mặn 5-8g NaCl/ngày:
+ ở những bệnh nhân huyết áp cao thể nhẹ: trị số huyết áp cao tối đa giảm 6,3%, huyết áp tối thiểu giảm 6,6% (từ 139,9/93,9 còn 130/87,7 mmHg đo ở tư thế ngồi).
+ ở nhóm bệnh nhân mà trị số huyết áp cao không tự xuống được nữa, thì chế độ ăn giảm muối như trên cũng đã giảm được trị số huyết áp tối đa xuống 5,2%, huyết áp tối thiểu giảm xuống 3,7%.
+ Trong cả 2 nhóm, các bệnh nhân đều chịu đựng tốt hơn những gắng sức thể lực. Số bệnh nhân phải dùng thêm thuốc giảm dần sau từng năm (27% sau 1 năm, 16% sau 3 năm và 6% trong năm thứ 5).
4.1.3. Hoạt động thể lực thường xuyên
Có thể làm giảm huyết áp trung bình (lý tưởng là 1 giờ/ngày): đi bộ, chạy chậm, bơi lội hoặc đạp xe, tùy theo ý thích và sức của bệnh nhân. Những bài tập thích hợp của phương pháp dưỡng sinh như thư giãn, thở 4 thời có kê mông, giơ chân và những động tác xoa bóp vùng đầu mặt cần được áp dụng đều đặn. Mục tiêu là thói quen này phải được đưa vào cách sống của người bệnh.
Riêng việc điều trị bằng châm cứu sẽ được trình bày và giải thích cụ thể ở phần sau, phần điều trị cụ thể cho từng thể lâm sàng YHCT.
4.1.4. Giữ cân lý tưởng
Chế độ này bắt buộc ở người thừa cân.
Cách duy nhất là chế độ ăn giảm calo (phải giải thích rõ chưa có thuốc nào giúp làm giảm cân được). Cần chú ý sau đợt ăn giảm cân thường có tình trạng tăng cân nhiều sau đó.
4.1.5. Hạn chế rượu
4.1.6. Bỏ thuốc lá
Cần biết bỏ thuốc lá không làm giảm huyết áp (ngược lại còn có thể tăng cân sau ngưng thuốc lá). Tuy nhiên, cần khuyến khích bệnh nhân bỏ vì hạn chế được biến chứng trên mạch máu.
4.1.7. Việc điều chỉnh cholesterol/máu tăng và đường/máu tănglà bắt buộc và làm giảm biến chứng mạch máu.
4.2. Điều trị dùng thuốc
4.2.1. Theo y học hiện đại
− Thuốc điều trị tăng huyết áp thường được dùng là những nhóm sau:
+ Nhóm ức chế calci
+ Nhóm chống cao huyết áp trung ương
+ Nhóm ức chế men chuyển
+ Nhóm ức chế alpha (α) và beta (β)
+ Nhóm giãn mạch có tác dụng trực tiếp
+ Nhóm lợi niệu
− Trong đó có 4 loại thuốc được khuyên sử dụng trong tăng huyết áp vì:
+ Dùng một lần trong ngày
+ Có hiệu quả
+ Tác dụng phụ làm phải ngừng điều trị là 25%
a. Thuốc lợi tiểu
− Đã được chứng minh tính hiệu quả hơn tất cả các loại khác.
− Nó làm giảm huyết áp như các loại khác, hơn nữa nó còn được dùng như điều trị cơ bản của tất cả các thử nghiệm chứng minh việc điều trị tăng huyết áp; làm giảm tử suất, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong chung.
− Các công trình nghiên cứu rất đáng tin cậy đã chứng minh lợi tiểu có tác dụng tốt trong tăng huyết áp vừa (ở người trưởng thành và người cao tuổi) trong các thể lâm sàng tăng tâm thu và tâm trương hoặc chỉ tăng tâm trương.
− Tập hợp tất cả các công trình lại, ta chứng minh được việc giảm trị số huyết áp làm giảm đáng kể nguy cơ chảy máu não, suy tim và suy thận. Việc giảm nguy cơ suy mạch vành ít thấy rõ hơn, nhưng lại rất có ý nghĩa ở người cao tuổi.
− Thuốc lợi tiểu nên dùng (thường là phối hợp trong 1 viên): Thiazid: tăng thải K +
Anti aldosteron: giảm K +
− Phối hợp: aldactiazin (loại này thường gây giảm K + hơn là tăng K +).
− Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận mạn (độ lọc cầu thận < 30ml/mm).
b. Thuốc ức chế beta (β - bloquants)
− Đã được chứng minh bằng các nghiên cứu đáng tin cậy về mặt hiệu quả trên tử suất, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong chung (như thuốc lợi tiểu).
− Hiệu quả này so với thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân cao tuổi có kém hơn chút ít:
+ Có tác dụng hạ áp: có những loại mà tác dụng kéo dài 24h để đáp ứng được yêu cầu điều trị đơn liều.
+ Cơ chế: cho rằng thuốc khóa một phần hệ thống renin – angiotensin aldosteron bằng tác dụng trên thụ thể beta kiểm soát tiết renin. Sau khi giảm tạm thời cung lượng tim, các thuốc ức chế beta làm giảm kháng lực ngoại vi...
+ Chống chỉ định: suyễn, COPD, viêm tắc mạch chi dưới, suy tim bất hồi, tiểu đường lệ thuộc insulin.
c. ức chế men chuyển
− Tác dụng hạ áp như các loại thuốc trên.
− Nó chưa được nghiên cứu để xác định hiệu quả trên tử suất, tỷ lệ tử vong như các loại thuốc trên vì nó được lưu hành trong thời kỳ mà không có một nghiên cứu nào với placebo cho phép. Còn nếu dùng thuốc làm chứng thì cần số lượng bệnh nhân rất lớn.
− Trừ captopril uống 2 lần/ngày, còn các loại khác dùng 1 lần/ngày.
− Cơ chế: cắt đứt việc chuyển từ angiotensin I sang angiotensin II (gây co mạch), cắt đứt tiết aldosteron (giữ lại Na+). Đồng thời làm giảm sự phá hủy bradykinin (degradation này được thực hiện bởi men chuyển)==> bradykinin tăng trong máu ==> làm giãn mạch. Kết quả là làm giảm kháng lực ngoại vi.
− Tác dụng phụ: chủ yếu là ho khan (có lẽ do bradykinin tăng trong máu), rất thường gặp nếu có yếu tố kích thích phế quản và/hoặc ở người cao tuổi. Những tác dụng phụ khác có liên quan đến việc dùng thuốc trên người bệnh có mất nước, đặc biệt đang điều trị với thuốc lợi tiểu.
d. Đối kháng calci
− Tác dụng hạ áp như các loại trên. Cũng không nghiên cứu tử suất, tỷ lệ tử vong như nhóm ức chế men chuyển vì các lý do nêu trên.
− Có 2 loại chính:
+ Dihydropyridines (nifedipin): loại không ảnh hưởng trên nhịp tim hoặc làm tăng nhịp tim.
+ Loại làm giảm nhịp tim: diltiazem.
− Cơ chế: giảm Ca++ vào trong các tế bào cơ trơn thành mạch máu, dẫn đến giãn mạch và cuối cùng là giảm kháng lực ngoại vi.
− Tác dụng phụ chủ yếu: phù 2 chi dưới, đau đầu. Đây là do tác dụng giãn động mạch mà không kèm giãn tĩnh mạch (thường gặp khi dùng adalat hơn nhóm tildiem hay verapamil).
− Cách sử dụng thuốc: quyết định sử dụng thuốc trong điều trị huyết áp cao là một quyết định nặng nề, bởi vì sau đó rất có thể quyết định này sẽ bị ngừng lại.
(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)
Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay
Thứ Hai, 11 tháng 8, 2014
Tăng huyết áp (Phần 1)
THIẾU MÁU CƠ TIM
PGS.TS. Phan Quan Chí Hiếu
Mục tiêu 1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh thiếu máu cơ tim.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh thiếu máu cơ tim theo lý luận YHCT.
3. Chẩn đoán được 5 thể lâm sàng thiếu máu cơ tim theo YHCT.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị thiếu máu cơ tim theo YHHD và YHCT.
5. Trình bày được phương pháp điều trị thiếu máu cơ tim (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
6. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị thiếu máu cơ tim bằng YHCT.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Bệnh cơ tim thiếu máu được xem là hậu quả của tình trạng xơ mỡ động mạch vành tim (xem bài xơ mỡ động mạch). Tình trạng teo hẹp động mạch vành đáng kể, đồng thời với những rối loạn cơ chế điều hòa co thắt và giãn nở mạch vành là những yếu tố hình thành những triệu chứng rất phong phú của bệnh.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Bệnh cơ tim thiếu máu là nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật trên người sau tuổi 40. Tử vong do bệnh tim mạch chiếm khoảng 40% trên tổng số tử vong. Thống kê cho thấy có khoảng 800.000 trường hợp nhồi máu cơ tim mới, 450.000 trường hợp nhồi máu cơ tim tái phát và 520.000 tử vong/năm.
Bệnh cơ tim thiếu máu tác động rất lớn đến chăm sóc y tế của một nước. Tại Mỹ, năm 1989, bệnh cơ tim thiếu máu đã có 56 triệu đợt khám bệnh, 455 triệu ngày hạn chế làm việc, 184 triệu ngày nằm viện và mất 23 triệu ngày công. Bệnh thiếu máu cơ tim hiện đứng hàng thứ 3 về loại bệnh phải nằm viện ngắn ngày (sau sinh đẻ và chấn thương). Để chẩn đoán và điều trị bệnh cơ tim thiếu máu rất tốn kém.
2. Nguyên nhân, bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Nhiễm mỡ xơ mạch
Là nguyên nhân trong 90% các trường hợp.
2.1.2. Những nguyên nhân khác (10%)
Tổn thương thực thể ở động mạch vành tim.
Viêm động mạch vành do giang mai, viêm quanh nút động mạch, tắc mạch vành do cục máu từ xa đến.
Về cơ chế bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có liên quan chặt chẽ đến sự cân bằng của 2 yếu tố cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim. Do đó, những yếu tố thuận lợi sau có thể được tìm thấy trong bệnh lý này như:
− Khi sự cung cấp oxy cho cơ tim không đủ: thiếu máu nặng.
− Khi nhu cầu sử dụng oxy gia tăng: tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt động thể lực đột ngột gia tăng
2.2. Theo y học cổ truyền
Bệnh thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện với bệnh cảnh đau ngực (với rất nhiều mức độ khác nhau) hoặc không có biểu hiện lâm sàng (bệnh được phát hiện tình cờ trong khi khám, điều trị một bệnh lý khác). Như vậy, có thể tóm tắt các triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý cơ tim thiếu máu gồm:
Những triệu chứng có thể gặp trong bệnh lý xơ mỡ động mạch (xem bài xơ mỡ động mạch).
Đau ngực còn gọi là tâm thống; nếu kèm khó thở thì được gọi là tâm tý, tâm trướng, hung hiếp thống.
Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh toàn bộ các chứng trạng thường gặp của YHCT trong bệnh cơ tim thiếu máu, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh theo YHCT như sau:
Nguyên nhân của bệnh lý này theo YHCT có thể là:
− Do thất tình như giận, lo sợ, gây tổn thương 2 tạng can và thận âm.
− Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, âm (huyết) và dương (khí) suy, hư hỏa bốc lên, nung nấu dịch thành đàm, đàm hỏa gộp lại gây bệnh.
− Do đàm thấp ủng trệ gây trở tắc kinh mạch, đàm thấp có thể do ăn uống không đúng cách gây tổn hại tỳ vị
Hình 2.1. Sơ đồ bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu theo YHCT
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
3.1.1. Suy mạch vành mạn
a. Khi nào thì nghĩ đến việc tìm kiếm suy mạch vành mạn?
− Những yếu tố nguy cơ: những người đau ngực, có nguy cơ thiểu năng vành (bảng 2.1)
Bảng 2.1. Những yếu tố nguy cơ của tim mạch
| Yếu tố nguy cơ | Nội dung bệnh | Phòng ngừa |
| Tuổi tác | Trong độ tuổi từ 45 - 60 tuổi: nguy cơ thiếu máu tim tăng 2 lần khi già đi 10 tuổi | |
| Di truyền | Tiền căn gia đình có nhồi máu cơ tim hoặc đột tử ==> nguy cơ thiếu máu tim tăng gấp 1,5 lần Tiền căn gia đình có nhồi máu cơ tim hoặc đột tử + THA ==> nguy cơ thiếu máu tim tăng gấp 3,1 lần |
| Thuốc lá | Nguy cơ thiếu máu tim tăng 1,4 lần nếu hút 5 điếu/ngày 2,1 lần nếu hút 5 - 10 điếu/ngày 2,4 lần nếu hút 10 - 15 điếu/ngày 2,8 lần nếu hút > 20 điếu/ngày Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng 1,7 lần nếu hút 1 - 14 điếu/ngày 2,6 lần nếu hút > 25 điếu/ngày |
Giảm được 50-70% nguy cơ nhồi máu cơ tim sau 5 năm ngừng hút Giảm 50% đột tử sau 1 năm ngừng hút |
| Tăng cholesterol máu | Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp 4 lần nếu cholesterol: 1,8 - 2,8 g/l | Cứ giảm được 1% lượng cholesterol toàn phần thì giảm được 2-3% nguy cơ NMCT Gia tăng được HDL tương ứng với giảm nguy cơ bệnh mạch vành |
| Tăng huyết áp | Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng theo mức độ trầm trọng của bệnh Gấp 5,4 lần nếu HA TT: 130-190mmHg Gấp 3,3 lần nếu HA TTr: 90-110mmHg |
Làm giảm được 1mmHg của huyết áp tối thiểu sẽ làm giảm 2-3% nguy cơ NMCT Làm giảm nguy cơ xuất huyết não |
| Tiểu đường | Nguy cơ bệnh tim thiếu máu gấp 2,8 lần nếu có bệnh tiểu đường | Chưa rõ |
| Béo phì | Nguy cơ bệnh tim thiếu máu tăng gấp đôi
nếu cân nặng vượt quá 120% cân nặng lý tưởng (đây không phải là yếu tố
nguy cơ độc lập mà thông qua tăng huyết áp, cholesterol máu cao) |
Giảm cân làm giảm được 3555% nguy cơ bệnh tim thiếu máu |
| Tăng triglycerid máu | Không phải là yếu tố nguy cơ ở đàn ông. Chỉ là yếu tố nguy cơ ở phụ nữ | |
| Tăng acid uric máu | Yếu tố này thường kết hợp với những yếu tố nguy cơ khác. Do đó không thể đánh giá nguy cơ của nó riêng lẻ được | |
| Rượu | Vai trò của nó có tính 2 mặt: Thường kết hợp với tăng huyết áp Là yếu tố bảo vệ nhồi máu cơ tim (NMCT) |
Nếu dùng 1 ly rượu vang/ngày làm giảm 35-55% nguy cơ NMCT |
| Trạng thái ít vận động | Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch là 1,9 | Nếu tái lập trạng thái vận động sẽ làm giảm 35-55% nguy cơ NMCT |
| Thuốc ngừa thai uống | Nguy cơ NMCT tăng gấp 4 lần kề từ sau 1 tháng sử dụng Nguy cơ này sẽ tăng lên gấp 39 lần nếu có kèm hút thuốc > 20đ/ ngày |
|
| Estrogen sau tắt kinh | Cung cấp oestrogen sau mãn kinh làm giảm 44% nguy cơ nhồi máu cơ tim |
+ Điển hình: đau ngực với các tính chất co thắt hoặc cảm giác nặng như bị đè. Đau tăng khi cử động, khi gắng sức (làm người bệnh sợ không dám cử động).
+ Vị trí đau: sau xương ức, lan lên hàm, vai, tay.
+ Đau ngực có thể bắt đầu từ từ và chỉ kéo dài khoảng vài phút.
+ Không điển hình đau có cảm giác chặn, tức ngực (làm bệnh nhân chậm hoặc ngừng bước). Vị trí không điển hình ở hàm hoặc ở tay. Có vẻ như đau không tăng khi gắng sức và không giảm với nằm nghỉ.
Có một chu kỳ khá rõ rệt: đỉnh cao của triệu chứng này là 4 giờ sau khi thức dậy (thời điểm mà noradrenalin cao nhất trong ngày).
Chú ý: tùy theo mức độ của tình trạng lo âu, của những yếu tố nguy cơ của XMĐM, mà chúng ta thấy cần thiết hay không thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định.
− Khó thở: trong nhiều trường hợp khó thở chỉ xuất hiện đơn độc và là triệu chứng chủ yếu (được xem như tương đương đau ngực).
− Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng:
+ Những trường hợp bệnh mạch vành đang được điều trị: đó là những người mà chúng ta muốn kiểm tra hậu quả của việc điều trị (như làm cầu nối, nong rộng mạch vành). Thường làm phim mạch vành đồ (coronarographie).
+ Những trường hợp có bệnh động mạch (động mạch chậu hay động mạch não). Đây là những người có nguy cơ tử vong rất cao do thiểu năng vành. Vì vậy, luật bắt buộc trên những người này trước khi tiến hành phẫu thuật phải tiến hành xác định có suy mạch vành? (để tránh tai biến phẫu thuật).
b. Xác định suy mạch vành mạn bằng cách nào?
− Chẩn đoán suy mạch vành có khi không phải dễ dàng, cần dựa vào những yếu tố sau:
+ Đau ngực.
+ Những yếu tố nguy cơ: phái, di truyền, hút thuốc, ít vận động thể lực, béo phệ, tăng huyết áp, stress, chế độ ăn nhiều mỡ, tiểu đường.
+ Khám lâm sàng (mục đích chủ yếu):
▪ Loại bỏ những nguyên nhân hiếm của suy mạch vành như hẹp van động mạch chủ, thiếu máu nặng …
▪ Tìm ra thêm xơ mỡ động mạch có phạm đến những vùng cơ thể khác như không bắt được mạch ở chân, âm thổi ở động mạch cảnh, ở động mạch dưới đòn, huyết áp 2 bên không giống nhau.
− Chẩn đoán khách quan suy mạch vành bằng các nghiệm pháp:
+ Điện tim, điện tim gắng sức (có thể làm holter/24 giờ):
▪ Kết quả điện tim (trong tình trạng nghỉ): hiếm khi bất thường, sóng T đảo ngược (với điều kiện phải rất rõ); T âm, nhọn và tập trung vào một vùng mạch máu cụ thể (Vd, D2, D3, aVF). Trong cơn đau cấp (có giá trị quan trọng): nếu điện tâm đồ (EKG) bình thường thì có thể loại bỏ thiếu máu cơ tim; nếu ST chênh xuống: chắc chắn có thiếu máu cơ tim.
▪ Kết quả EKG gắng sức (quan trọng nhất): nếu ST chênh xuống, lớn hơn 1mm, trên 2 chuyển đạo tương xứng, thì rất có ý nghĩa. Trên bệnh nhân có đau ngực: ==> do thiếu máu cơ tim. Trên bệnh nhân không có đau ngực: ==> có thể có suy mạch vành. Khi kết quả (+) sớm xuất hiện trên những gắng sức nhẹ (chưa cao) như ST chênh xuống rất sâu hay xuất hiện trên nhiều chuyển đạo hoặc nếu có rối loạn nhịp tim kèm theo trong nghiệm pháp gắng sức thì giả thuyết về mạch vành tắc nghẽn là rất đáng tin cậy và nên nghĩ đến nghiệm pháp chụp cản quang động mạch vành tim (coronarography).
▪ Kết quả EKG holter (với một vài loại máy, ta có thể phân tích chính xác ST, đo được tần số và độ dài của các đoạn ST chênh/24 giờ): có giá trị nhiều trong đánh giá hiệu quả trị liệu thiếu máu cơ tim, giá trị ít hơn cho chẩn đoán, thường cho dương tính giả nhiều vì có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến ST. Chụp nhấp nháy cơ tim (với thallium 201 = đồng vị phóng xạ) kích hoạt với dipyridamol.
▪ Kết quả nghiệm pháp nhấp nháy với thalium 201: nghiệm pháp này tốt hơn EKG gắng sức (nhất là có giá trị định vị tổn thương rất rõ), thallium là chất tương tự như K và được phân bổ ở các tế bào được tưới máu. Nếu có vùng nhồi máu ==> trên hình sẽ có lỗ khuyết. Nếu vùng cơ tim chỉ được nuôi bởi một mạch máu bị teo hẹp ==> kết quả có thể bình thường lúc nghỉ ngơi, nhưng sẽ bất thường lúc gắng sức. Nếu nghiệm pháp gắng sức không thể thực hiện được, có thể thay thế bằng chích dipyridamol (đây là thuốc giãn động mạch mạnh) ==> hình ảnh tăng tưới máu ở vùng cơ tim bình thường. Trong khi đó, vùng tưới máu bởi động mạch bị teo hẹp không có hình ảnh tăng tưới máu hoặc hình ảnh giảm tưới máu (do hiện tượng cướp máu sang vùng lành).
Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn một số bất lợi: giá thành đắt, kết quả cho hình ảnh đẹp thường hiếm, chuyên gia còn ít.
+ Siêu âm tim: suy mạch vành mạn thường cho kết quả bình thường trên siêu âm tim. Đã có nhiều nhóm nghiên cứu dùng siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim với dipyridamol, siêu âm tim với dobutamin. Từ năm 1993, những kỹ thuật này không còn dùng nhiều trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim.
Ngược lại, siêu âm tim quy ước có giá trị xác định tình trạng tâm thất trái.
Độ nhậy và độ đặc hiệu của các test này không phải 100%, do đó chỉ được chỉ định trên những người về mặt lâm sàng nghĩ nhiều đến thiếu máu cơ tim (không nêu chỉ định cho những người đau ngực không điển hình và hoàn toàn không có yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch vì sẽ gặp (+) giả rất cao.
b. Phải thực hiện xét nghiệm gì khi đã nghi ngờ có suy mạch vành mạn?
− Đường huyết lúc đói, đường huyết sau khi ăn.
− Bilan mỡ: cholesterol, HDL, LDL, triglycerid.
− Nhưng quan trọng hơn cả là cần xem xét có làm mạch vành đồ (coronarographie) hay không?. Đây là xét nghiệm giúp chẩn đoán dương tính có suy mạch vành mạn hay không để giúp quyết định chỉ định giải phẫu tái lập tuần hoàn tim?
Thông thường ta có thể điều trị trước trong 3 trường hợp sau:
+ Đau ngực giảm chỉ còn những cơn thưa thớt xuất hiện trong những gắng sức không thông thường.
+ Kết quả chỉ dương tính trong những giai đoạn gắng sức sau cùng.
+ Nếu bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực. Vấn đề này càng rõ hơn nếu bệnh nhân càng lớn tuổi.
Ngược lại chỉ định mạch vành đồ (coronarography) cao khi:
+ Đau ngực làm ảnh hưởng đến những sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân.
+ Kết quả đã dương tính ngay với những gắng sức nhẹ.
+ Suy giảm chức năng thất trái. Vấn đề này càng rõ hơn khi bệnh nhân trẻ.
3.1.2. Co thắt mạch vành/thiếu máu cơ tim mạn
a. Khi nào nghĩ đến co thắt mạch vành/thiếu máu cơ tim mạn
− Khi có đau ngực điển hình mà không có gắng sức (khi ngủ) hoặc khi thở nhanh:
+ Điển hình là xuất hiện ban đêm, khoảng 4 giờ sáng.
+ Thỉnh thoảng lo âu, hồi hộp vào cuối cơn.
+ Dùng trinitrin giảm đau ngay.
+ Trên điện tim: ST chênh lên ở những chuyển đạo tương ứng với một vùng tưới máu.
+ Mạch vành đồ: dùng methergin thấy dấu co thắt.
− Bệnh cảnh này nếu xuất hiện:
+ ở người không có nguy cơ xơ mỡ động mạch ==> co thắt mạch vành. Tiên lượng tốt.
+ ở người có nguy cơ xơ mỡ động mạch ==> co thắt mạch vành trên nền xơ mỡ động mạch.
b. Làm cách nào để chẩn đoán co thắt mạch vành/thiếu máu cơ tim mạn − Xác nhận có thiếu máu cơ tim khi:
+ EKG (chỉ giá trị trong cơn) ==> ST chênh lên và quan trọng là sẽ biến mất khi cơn qua đi.
+ EKG gắng sức ít có giá trị làm xuất hiện dấu bất thường (nếu không có nền xơ mỡ động mạch).
+ Holter 24h: rất hiệu quả vì bắt gặp lúc lên cơn rõ ràng.
− Xác nhận có co thắt mạch vành:
+ Khi dùng nhóm ức chế calci: dấu hiệu đau ngực mất hoàn toàn.
+ Mạch vành đồ với methergin (R): xuất hiện dấu co thắt. c. Phải làm những xét nghiệm cận lâm sàng gì?
Đó là: mạch vành đồ.
3.1.3. Thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định)
Thực tế, không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực ổn định với đau thắt ngực không ổn định; cũng như không có giới hạn rõ ràng giữa đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu cơ tim. Sự phân chia như trên của chúng tôi nhằm giúp học viên theo dõi và ứng xử dễ dàng hơn trong thực tế lâm sàng.
a. Khi nào nghĩ đến thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử (đau ngực không ổn định)
− Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn và thậm chí cả trong lúc nghỉ (đau thắt ngực không ổn định gần).
− Những cơn đau thắt ngực xuất hiện với mức độ thường xuyên hơn. Chúng xuất hiện trong những hoạt động gắng sức không lớn, kéo dài hơn và không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành tác dụng nhanh (đau thắt ngực nặng).
b. Làm cách nào để chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp không có hoại tử
(đau ngực không ổn định)
− Điện tim: đoạn ST chênh xuống.
Việc xác định sẽ trở nên dễ dàng hơn nếu bệnh nhân có tiền căn về bệnh mạch vành hoặc có những yếu tố nguy cơ của bệnh lý thiếu máu cơ tim.
− Mạch vành đồ:
Việc chẩn đoán xác định có thể rất khó khăn khi các triệu chứng lâm sàng và điện tim không điển hình. Thật sự rất khó chẩn đoán phân biệt với viêm màng ngoài tim cấp, nhồi máu phổi, cũng như trường hợp đau ngực do nguyên nhân ngoài tim.
Ngoài ra, cũng thật sự khó phân biệt được giữa đau ngực không ổn định và trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không có sóng Q (nhồi máu dưới nội tâm mạc). Trường hợp này thường dùng các xét nghiệm về men tim để chẩn đoán phân biệt.
c. Phải thực hiện những xét nghiệm cận lâm sàng gì?
− EKG không quan trọng trong trường hợp này.
− EKG gắng sức là chống chỉ định (cũng như với nghiệm pháp với persantin).
− Các xét nghiệm men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH, troponinetest.
− Mạch vành đồ: rất quan trọng vì ảnh hưởng rất lớn vào điều trị.
3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh lý YHCT, bệnh lý thiếu máu cơ tim theo YHCT có thể được biểu hiện dưới những thể lâm sàng sau đây:
3.2.1. Thể khí trệ huyết ứ
− Đau vùng tim từng cơn (thưa thớt hoặc liên tục).
− Chất lưỡi tím hay có điểm ứ huyết.
− Mạch trầm, tế, sác.
3.2.2. Thể can thận âm hư
− Đau ngực (nếu có) thường có tính chất hoặc co thắt, hoặc nhói như kim đâm. Người dễ bị kích thích, cáu gắt.
− Tình trạng uể oải, mệt mỏi thường xuyên.
− Đau nhức mỏi lưng âm ỉ.
− Hoa mắt chóng mặt, ù tai, đầu nặng, đau âm ỉ.
− Cảm giác nóng trong người, bứt rứt, thỉnh thoảng có cơn nóng phừng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, ngủ kém, có thể có táo bón.
− Mạch trầm, huyền, sác, vô lực.
3.2.3. Thể đờm thấp
− Đau ngực (nếu có) thường có tính chất như có một vật nặng đè chặn trên ngực, thường kèm khó thở.
− Người béo, thừa cân; lưỡi dày, to.
− Bệnh nhân thường than phiền về triệu chứng tê nặng chi.
− Thường hay kèm tăng cholesterol máu.
− Mạch hoạt.
3.2.4. Thể tâm tỳ hư
− Đau ngực (nếu có) thường có tính chất âm ỉ.
− Trống ngực, hồi hộp, ngủ ít, hay mê, hay quên.
− Mệt mỏi, gầy yếu, ăn kém, bụng đầy, đại tiện lỏng.
− Lưỡi nhạt bệu, mạch tế nhược.
3.2.5. Thể tâm thận dương hư
− Phù nề, đau vùng ngực, hồi hộp.
− Sợ lạnh, thích uống nước ấm, đau bụng, tiêu chảy, nước tiểu trong, tự hãn, tay chân lạnh.
− Lưỡi nhạt, tím xám, mạch vô lực.
Nếu nặng hơn, tâm dương hư thoát sẽ có thêm triệu chứng: ra mồ hôi không ngừng, chân tay quyết lạnh, môi xanh tím, thở nhỏ yếu, lưỡi tím xám, mạch nhỏ, hư muốn tuyệt.
4. Điều trị kết hợp và theo dõi
4.1. Suy mạch vành mạn
Việc điều trị bệnh suy mạch vành mạn phải đảm bảo những nguyên tắc trị liệu sau:
− Chống những yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch.
− Làm giảm sự tiêu thụ O2 của cơ tim.
− Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa.
− Tái lập tuần hoàn mạch vành (revascularisation).
4.1.1. Phòng chống những nguy cơ của xơ mỡ động mạch
− Ngừng hút thuốc lá (dưới mọi dạng): công việc này đòi hỏi ý chí của bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ (cho từng cá nhân; tâm lý trị liệu cho cả nhóm).
− ổn định tình trạng tăng huyết áp (xem bài tăng huyết áp).
− Điều trị tăng cholesterol máu.
− Khi cholesterol TP > 200 mg% và LDL > 130 mg%.
− Nếu LDL > 130 - 160 mg% và có < 2/5 yếu tố nguy cơ ==> điều trị bằng tiết chế (nhiều chất xơ + trái cây) (xem bài xơ mỡ động mạch).
− Nếu LDL > 130 - 160%: có >2/5 yếu tố nguy cơ: ==> tiết chế + thuốc.
− Nếu LDL > 160%: có < 2/5 yếu tố nguy cơ: ==> tiết chế + thuốc.
NB: tiết chế giảm cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no.
Thuốc YHHĐ và YHCT điều trị giảm cholesterol máu (xem bài xơ mỡ động mạch).
4.1.2. Làm giảm sự tiêu thụ O2 của cơ tim
Sự tiêu thụ O2 tùy thuộc nhịp tim, độ co bóp của cơ tim, kháng lực của huyết áp khi tim co (huyết áp động mạch), kháng lực của tâm trương (huyết áp tim trái cuối tâm trương). Thuốc YHHĐ hoặc thuốc YHCT đều phải làm thế nào đáp ứng được yêu cầu này.
YHCT có những bài thuốc tham gia vào cơ chế này qua việc làm giảm huyết áp (xem bài tăng huyết áp). YHHĐ có 3 nhóm thuốc phục vụ cho yêu cầu này gồm: chẹn beta, nhóm kháng calci, dẫn xuất nitrit.
Chẹn beta: rất hiệu quả vì làm giảm nhịp tim, giảm co cơ tim, giảm huyết áp tâm thu. Do đó, loại này đã được chứng minh phòng ngừa tốt tử vong sau nhồi máu cơ tim.
Nhóm kháng calci: có tác dụng làm giảm co cơ tim, giảm huyết áp. Cần chú ý nhóm nifedipin vì làm tăng nhịp tim, có khả năng làm tăng nguy cơ thiếu máu. Thuốc hay dùng là tildiem (diltiazem), isoptin (verapamil). Có thể phối hợp giữa chẹn beta và nhóm kháng calci vì rất hiệu quả chống đau ngực nhưng có bất lợi là làm chậm nhịp tim nhiều.
Nhóm dẫn xuất nitrit: đã dùng từ 100 năm trị đau thắt ngực vì giảm được áp lực làm đầy thất trái và như thế làm giảm tải tâm trương. Loại nhanh: dùng dưới lưỡi hoặc xịt (spray). Loại điều trị củng cố: có các dạng dùng ngoài da (không được dùng 24/24, nên bỏ ra lúc ngủ), dạng thuốc uống LP. Dùng phối hợp với chẹn beta trong suy mạch vành rất tốt. Cạnh nhóm này có nhóm molsidomin (corvasal (R)) 6 - 12mg/24h chia 3 lần. Cơ chế giống như nhóm dẫn xuất nitrit.
Việc đánh giá dựa trên kết quả nhịp tim chậm rõ ràng hoặc ức chế được nhịp tim nhanh tăng trên 115 lần/phút khi làm nghiệm pháp gắng sức. Cũng có thể kiểm tra hiệu quả với EKG gắng sức ==> nghiệm pháp gắng sức kéo dài hơn và làm được những bậc cao hơn của nghiệm pháp gắng sức.
4.1.3. Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa
Aspirin liều thấp 75 - 100 mg: rất thông dụng. Đã được chứng minh làm giảm tần suất nhồi máu cơ tim.
YHCT tuy chưa được nghiên cứu về tác dụng dược lý này nhưng đã có kinh nghiệm quý với nhóm thuốc hoạt huyết, khử ứ như: đan sâm, đào nhân, hồng hoa, ích mẫu. Những dược liệu như ngưu tất, nghệ thì có tác dụng gián tiếp thông qua tác dụng hạ cholesterol máu (xem bài xơ mỡ động mạch).
4.1.4. Tái lập tuần hoàn mạch vành(thuộc lĩnh vực ngoại khoa)
Angioplastie coronaire.
Pontage aorto coronaire.
4.2. Co thắt mạch vành/thiếu máu cơ tim mạn
Trong cơn đau cấp người ta thường kết hợp thuốc với châm cứu, bấm huyệt.
4.2.1. Dùng thuốc
Hai nhóm thuốc YHHĐ có hiệu quả trong đau ngực do co thắt mạch vành tim.
− Kháng calci liều cao:
Adalat (R) 40 - 80mg/24h.
Tildiem (R) 240 - 480 mg/24h.
Isoptil (R) (Vérapamil) 240 - 480 mg/24h.
− Nhóm dẫn xuất nitrit:
Sử dụng nhóm tác dụng nhanh trong cơn đau cấp.
Sử dụng nhóm tác dụng chậm (khi kháng calci kém hiệu quả).
Đối với thuốc YHCT, hiện nay chỉ ghi nhận những báo cáo về thuốc của Trung Quốc được sử dụng; chủ yếu là những dược liệu có tính chất hoạt huyết, khử ứ mạnh.
Theo các tài liệu thì tại Trung Quốc có bào chế các loại thuốc phun sương “tâm thống thể hàn” (chủ yếu thành phần có chứa nhục quế, hương phụ…), thuốc phun sương “tâm thống thể nhiệt” (chủ yếu chứa đơn bì, xuyên khung….) có tác dụng không kém nitroglycerin. Ngoài ra, còn có những báo cáo về sử dụng thuốc dạng tiêm (đan sâm IM, IV; xuyên khung IV; nhân sâm; mạch môn IV).
4.2.2. Dùng châm cứu
− Các huyệt thường dùng: chiên trung phối hợp nội quan, cự khuyết, giản sử, túc tam lý.
− Dùng theo kinh nghiệm:
+ Day bấm điểm giữa đường nối 2 huyệt tâm du và quyết âm du bên trái trong 1-2 phút.
+ Bấm mạnh huyệt nội quan phối hợp bệnh nhân thở sâu.
Ngoài cơn, nếu có dấu hiệu gợi ý của xơ mỡ động mạch vành tim thì cách điều trị sẽ như phương pháp điều trị suy mạch vành mạn.
4.3. Thiếu máu cơ tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định)
Thiếu máu cơ tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) phải được điều trị và theo dõi trong một đơn vị săn sóc tích cực (ICU) về tim mạch và bao gồm chống thiếu máu cơ tim, chống tạo mảng xơ vữa và phương pháp tái lập tưới máu.
4.4. Những phương pháp YHCT điều trị bệnh lý cơ tim thiếu máu
Tác dụng trị liệu của những phương pháp YHCT, ngoài việc đáp ứng những yêu cầu trị liệu của bệnh lý cơ tim thiếu máu, còn chú ý đến tổng trạng chung của cơ thể, giải quyết những rối loạn thực vật kèm theo.
4.4.1. Thể khí huyết ứ trệ
− Pháp trị: hành khí hoạt huyết.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc gồm: qua lâu nhân 20g, củ hẹ 12g, đào nhân 12g, vỏ chanh già 12g.
+ Công thức huyệt sử dụng gồm: nội quan, tâm du, chiên trung; châm loa tai: huyệt tâm, Thần môn, giao cảm.
4.4.2. Thể thận âm hư
− Pháp trị: tư âm ghìm dương, tư bổ can thận.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm: thục địa 20g, ngưu tất 10g, rễ nhàu 20g, trạch tả 10g, mã đề 20g, táo nhân 10g, hoa hoè 10g.
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Thục địa | Ngọt, hơi ôn: bổ thận tư âm, bổ huyết | Quân |
| Ngưu tất | Chua, đắng, bình: bổ can thận, tinh đi xuống | Quân |
| Rễ nhàu | Đắng, hàn: bình can, tiềm dương, an Thần | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | Tá |
| Mã đề | Ngọt, hàn: lợi tiểu, thanh phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang thấp khí | Tá |
| Táo nhân | Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm, an Thần, sinh tân, chỉ khát | Tá |
| Hoa hòe | Đắng, bình: thanh nhiệt, lương huyết, chỉ huyết | Tá |
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Thục địa | Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết | Quân |
| Hoài sơn | Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát | Quân |
| Sơn thù | Chua, sáp, hơi ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh chỉ hãn | Thần |
| Đơn bì | Cay, đắng, hơi hàn: thanh huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt nhập doanh phận | Tá |
| Phục linh | Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm | Tá |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | Tá |
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Hà thủ ô | Bổ huyết, thêm tinh | Quân |
| Thục địa | Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết | Quân |
| Hoài sơn | Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát | Quân |
| Đương quy | Dưỡng can huyết | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | Tá |
| Sài hồ | Bình can, hạ sốt | Tá |
| Thảo quyết minh | Thanh can, nhuận táo, an Thần | Tá |
4.4.3. Thể đờm thấp
− Pháp trị: hóa đờm trừ thấp.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
Bài thuốc hạ áp gia đào nhân, hồng hoa (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm: thục địa 20g, ngưu tất 10g, rễ nhàu 20g, trạch tả 10g, mã đề 20g, táo nhân 10g, hoa hoè 10g, đào nhân 12g, hồng hoa 8g.
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Thục địa | Ngọt, hơi ôn: bổ thận tư âm, bổ huyết | Quân |
| Ngưu tất | Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính đi xuống | Quân |
| Rễ nhàu | Đắng, hàn: bình can, tiềm dương, an Thần | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | Tá |
| Mã đề | Ngọt, hàn: lợi tiểu, thanh phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang thấp khí | Tá |
| Táo nhân | Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm, an Thần, sinh tân, chỉ khát | Tá |
| Hoa hòe | Đắng, bình: thanh nhiệt, lương nguyết, chỉ huyết | Tá |
| Đào nhân | Ngọt, đắng, bình: hoạt huyết | Tá |
| Hồng hoa | Cay, ấm, hoạt huyết | Tá |
− Pháp trị: ôn thông tâm dương (tâm dương hư), hồi dương cứu nghịch (tâm dương hư thoát).
− Những bài thuốc y học cổ truyền có thể sử dụng:
+ Lục vị hồi dương ẩm + Hồi dương cấp cứu thang.
+ Sinh mạch tán.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc Lục vị hồi dương thang: nhân sâm 8g, phụ tử (chế) 8g, đương quy 12g, đan sâm, nhục quế 6g, nhục thung dung 12g, ba kích 12g
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Nhân sâm | Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân | Quân |
| Phụ tử | Cay, ngọt, rất nóng: bổ mệnh môn hỏa, kiện tỳ | Quân |
| Đương quy | Ngọt, cay, ấm: bổ huyết, hành huyết | Thần |
| Đan sâm | Đắng, lạnh: hoạt huyết, khử ứ | Tá |
| Nhục quế | Cay, ngọt, rất nóng: bổ mệnh môn hỏa, kiện tỳ, dẫn thuốc | Tá, sứ |
| Nhục thung dung | Ngọt, mặn, ấm: ôn bổ thận dương, nhuận trường | Tá |
| Ba kích | Cay, đắng, ấm: ôn thận dương | Tá |
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Nhân sâm | Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân | Quân |
| Mạch môn | Ngọt, đắng, lạnh: nhuận phế, sinh tân dịch | Thần |
| Ngũ vị tử | Mặn, chua, ấm: liễm hãm, cố tinh | Tá |
| Hoàng kỳ | Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ | Tá |
| Cam thảo | Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí | Sứ |
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Phụ tử | Ôn trung tán hàn, hồi dương cứu nghịch | Thần |
| Can khương | Ôn trung tán hàn, hồi dương cứu nghịch | Thần |
| Nhục quế | Cay, ngọt, rất nóng: bổ mệnh môn hỏa, kiện tỳ, dẫn thuốc | Thần |
| Nhân sâm | Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân | Quân |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, hơi ấm: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi | Tá |
| Phục linh | Ngọt, bình: lợi tiểu thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần | Tá |
| Ngũ Vị Tử | Mặn, chua, ấm: liễm hãm, cố tinh | Tá |
| Trần bì | Cay, ấm: hòa khí, tiêu đàm | Tá |
| Cam thảo | Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí | Sứ |
4.4.5. Thể tâm tỳ hư
− Pháp trị: bổ ích tâm tỳ.
− Những bài thuốc y học cổ truyền có thể dùng gồm:
+ Bài thuốc Quy tỳ thang gia vị: phục Thần 3g, toan táo nhân 3g, long nhãn 3g, nhân sâm 3g, hoàng kỳ 3g, bạch truật 3g, đương quy 3g, viễn chí 3g, đại táo 2 quả, mộc hương 1,5g, cam thảo 1g, uất kim 4g
| Vị thuốc | Tác dụng | Vai trò |
| Phục Thần | Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm Thần | Quân |
| Toan táo nhân | Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm an Thần, sinh tân dịch | Quân |
| Long nhãn | Bổ huyết, kiện tỳ | Quân |
| Nhân sâm | Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân | Thần |
| Hoàng kỳ | Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ | Thần |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, hơi ấm: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi | Thần |
| Đương quy | Ngọt, cay, ấm: bổ huyết, hành huyết | Tá |
| Viễn chí | Đắng, ấm: bổ tâm thận, an Thần | Tá |
| Đại táo | Ngọt, bình: bổ tỳ vị, điều hòa tính năng của thuốc | Tá |
| Mộc hương | Hành khí chỉ thống, kiện tỳ | Tá |
| Cam thảo | Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí | Sứ |
| Uất kim | Cay, đắng, ôn; vào tỳ, can: hành khí, hành huyết, phá ứ, giải uất | Tá |
CHÂM TÊ
Mục tiêu
1. Nêu được đầy đủ các thành phần của 2 yếu tố cơ bản quyết định sự thành công của châm tê :
− Yếu tố kỹ thuật châm tê.
− Yếu tố người bệnh.
2. Phân tích được cơ sở lý luận của các yếu tố tham gia vào kết quả châm tê.
3. Trình bày được những ưu và nhược điểm của châm tê.
I. Đại cương
Châm tê là phương pháp dùng kim châm vào một số huyệt để nâng cao ngưỡng đau, giúp người bệnh có thể chịu đựng được cuộc mổ trong trạng thái tỉnh; cảm giác sờ, nóng, lạnh hầu như không thay đổi, chỉ có cảm giác đau giảm xuống rõ rệt; tình trạng vận động hầu như không bị ảnh hưởng.
Phương pháp châm tê dựa trên nguyên lý châm có thể chống đau và điều chỉnh chức năng sinh lý của cơ thể của châm cứu.
Hiện nay, số ca mổ châm tê trên thế giới đã lên đến hàng trăm vạn, được tiến hành ở nhiều nước (Trung Quốc, Việt Nam, Pháp, ý, Nhật, Mỹ, ấn Độ, Xiri- Lanca, Miến Điện, Liên Xô....) thu được kết quả nhất định và được coi là một trong những phương pháp vô cảm. Nhưng cũng không phải không còn ý kiến bàn cã i, trong số đó có người cho cảm giác tê là do bệnh nhân bị ám thị.
Dựa trên thực tiễn trong nước có thể khẳng định, nếu chọn đúng đối tượng, châm tê có thể phát huy được tác dụng của nó và có thể dùng trong nhiều loại phẫu thuật.
II. Sơ lược lịch sử phát triển của châm tê
Năm 1958, ở Trung Quốc có một số thầy thuốc đã mạnh dạn thử dùng kim kích thích vào huyệt để thay thế thuốc tê. Họ bắt đầu bằng những việc rất đơn giản như châm để giảm đau khi thay băng, giảm đau sau khi cắt amiđan. Sau một thời gian nghiên cứu, họ đã thành công trong việc dùng châm tê để cắt amiđan. Từ đó đến nay, các thầy thuốc Trung Quốc đã áp dụng thành công châm tê vào các loại mổ nhỏ, vừa và lớn vào khoảng 100 vạn ca ở các lứa tuổi khác nhau.
Những công trình nghiên cứu về cơ chế tác dụng của châm tê cũng được tiến hành ở nhiều nước trên thế giới về các mặt Thần kinh, Thần kinh - thể dịch và cũng đã đạt được nhiều kết quả.
Những cơ sở đầu tiên mổ châm tê ở Việt Nam là Viện Chống lao Trung ương (1969) mổ cắt thùy phổi và cắt xẹp sườn; Viện Đông y (1970) mổ cắt 2/3 dạ dày; Bệnh viện Việt Đức (1972) mổ bướu cổ, tụ máu dưới màng cứng sọ não; Quân y Viện 9 (1972) mổ chấn thương. Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu là những người thầy thuốc Việt Nam đầu tiên thực hiện châm tê để mổ những bệnh ngoại khoa nói chung và phục vụ cho giải phẫu các vết thương chiến tranh.
Sau đó phong trào nghiên cứu áp dụng châm tê được triển khai trong các bệnh viện Quân đội, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện tỉnh và huyện.
Song song với việc nghiên cứu áp dụng để phục vụ sức khỏe cán bộ, Quân đội và nhân dân, các thầy thuốc nước ta còn tiến hành khảo sát châm tê trên các mặt nghiên cứu lâm sàng và khai thác khả năng châm tê trong các loại mổ chấn thương, thẩm mĩ, nhằm khắc phục hậu quả vết thương chiến tranh và áp dụng nó có sáng tạo, có sửa đổi cho phù hợp với một số loại mổ và với điều kiện cụ thể của mình. Khi áp dụng châm tê, nước nào cũng đang tìm cách khắc phục 3 tồn tại của châm tê (chưa hết đau hoàn toàn, cơ giãn chưa tốt, còn các phản ứng khi co kéo nội tạng) và cũng đã đạt một số kết quả.
III. Phương pháp châm tê
A. Vấn đề người bệnh trong châm tê để mổ
1. Chọn người bệnh, loại bệnh phải mổ
Nói chung nên chọn người bệnh bình tĩnh, khi châm thử dễ đắc khí và có khả năng làm theo lời khuyên của thầy thuốc ngay trong lúc mổ. Nên chọn loại bệnh mà thời gian mổ không quá dài ở mọi lứa tuổi, tốt nhất là thanh niên trở lên, cả nam lẫn nữ, có hay không có chống chỉ định gây mê bằng thuốc (như các bệnh nhân có chức năng hô hấp, chức năng gan, chức năng thận kém; dị ứng với thuốc, v.v...)
2. Hướng dẫn, dặn dò người bệnh
Khi mổ châm tê nếu người bệnh càng bình tĩnh thì càng thuận lợi cho cuộc mổ. Hơn nữa họ còn phải làm theo hướng dẫn của thầy thuốc, chủ động giữ gìn cho hơi thở ít bị rối loạn. Do đó, cần phải hướng dẫn để người bệnh yên tâm, bình tĩnh phối hợp tốt với kíp mổ.
3. Bảo vệ người bệnh
Công việc này giúp sự phối hợp giữa thầy thuốc và người bệnh tốt nhất. Cụ thể là giữ vững tinh Thần, động viên người bệnh bằng những kỹ thuật chuyên môn của mình, giảm bớt sự đau đớn, kịp thời điều hòa chức năng sinh lý của người bệnh đã bị cuộc mổ làm ảnh hưởng.
Châm tê chưa làm hết đau hoàn toàn: có người bệnh, có thì mổ còn khó chịu nên có những phản ứng như co cứng, thở hổn hển, tim đập nhanh, huyết áp tăng.....Do còn tỉnh nên trạng thái tinh Thần của họ ảnh hưởng rất lớn đến sự đáp ứng sinh lý của cơ thể đối với tác dụng của châm cũng như đối với kích thích của cuộc mổ. Khi căng thẳng quá, cảm giác về đau lập tức nhạy bén, có thể cảm thấy đau trước khi bị đau, ngưỡng đau đồng thời trở nên rất thấp, trên cơ sở đó mọi thao tác của ngoại khoa đều có thể gây đau....cho nên phải phòng trước và phải giữ cho sự hiệp đồng giữa thầy thuốc và người bệnh được hài hòa.
B. TRìNH Tự TIếN HàNH MộT CUộC Mổ CHâM Tê
1. Chuẩn bị
− Thăm khám trước khi mổ như thường lệ.
− Thầy thuốc ngoại khoa dự kiến cách mổ.
− Người châm tìm hiểu người bệnh: châm thử để đánh giá mức độ đáp ứng.
− Và người hồi sức cũng có kế hoạch cấp cứu khi cần.
− Trước ngày mổ cần hội ý thống nhất phương án mổ, cách thức châm, cách thức phục vụ người bệnh trong và sau khi mổ.
2. Đưa bệnh nhân vào cuộc mổ
Đêm hôm trước cho bệnh nhân uống thuốc ngủ hoặc thuốc an Thần. Khi đưa người bệnh vào phòng mổ, một mặt chuẩn bị tiêm truyền, đo áp huyết, lấy mạch, đo tần số hô hấp v.v...; mặt khác bắt đầu châm kim theo phương án đã chuẩn bị. Sau 15 phút cho nửa liều thuốc tiền mê, tiếp tục vê kim hoặc thông điện đến phút thứ 25 hoặc 30 phút có thể bắt đầu mổ được (gần đến lúc mổ có thể tiêm thêm nửa liều tiền mê hoặc nếu gây được cảm giác đắc khí thật tốt và dự kiến bệnh nhân có thể qua được dễ dàng thì rạch da, cơ; nên dành thuốc tiền mê còn lại cho khi đang mổ).
Trong khi mổ, mọi biến đổi về hô hấp, mạch, huyết áp và các biểu hiện sinh lý khác liên quan đến sức chịu đựng của người bệnh đều được theo dõi chu đáo. Việc truyền dịch, máu, điện giải v.v.. vẫn làm như trong mổ gây tê, mê thông thường.
Nếu bệnh nhân không đau lắm không cần phải cho thuốc giảm đau. Khi qua các tổ chức, các vùng nhạy cảm như màng bụng, màng phổi, mạc treo ruột, màng xương, lân cận các vùng Thần kinh hoặc các dây Thần kinh lớn nên phong bế bằng một ít thuốc tê, vừa nâng tác dụng trấn đau của châm tê vừa giảm bớt cảm giác do đụng chạm, sờ mó để bệnh nhân bớt căng thẳng.
Từ khi bắt đầu châm cho đến khi mổ xong, kíp mổ nên hướng dẫn người bệnh hít thở đều đặn và sâu dài cho thầy thuốc ngoại khoa dễ làm việc, cho châm tê phát huy tốt tác dụng. Người châm tê cũng cần chia sẻ với bệnh nhân nỗi băn khoăn hoặc sự lo sợ của họ khi bị đau, lau mồ hôi, cho nước thấm giọng và dịu dàng, thân thiết khích lệ họ. ở những thì mổ ít đau, nên dừng vê kim hoặc dừng thông điện cho bệnh nhân nghỉ.
3. Chăm sóc sau khi mổ
Thường là đơn giản vì người bệnh tỉnh và không có tác dụng phụ của thuốc tê, mê. Tuy nhiên vẫn phải theo dõi chu đáo, đầy đủ, chú ý ảnh hưởng do thao tác châm tê gây nên như: tay chân căng tức, nặng như có hàng chục cân đè lên người (cảm giác này sẽ giảm và sẽ hết hẳn sau đó).
Những yếu tố quan trọng trong châm tê
- Phải làm cho người bệnh thì yên tân, tin tưởng và sẵn sàng làm theo yêu cầu của thầy thuốc.
- Thao tác ngoại khoa phải nhẹ nhàng, chính xác, khẩn trương.
- Kỹ thuật châm tê phải bảo đảm cung cấp đủ lượng kích thích cần thiết.
- Người hồi sức phải chu đáo trong việc phục hồi lượng máu, lượng điện giải đã hao hụt để duy trì sức chịu đựng của người bệnh.
C. NộI DUNG PHươNG PHáP CHâM Tê
Ba yếu tố căn bản quyết định kết quả châm tê:
1. Công thức huyệt sử dụng
Cần chọn huyệt thích hợp. Huyệt được chọn phải liên quan mật thiết đến vùng mổ, phải dễ gây đắc khí (có cảm ứng mạnh), không ở vị trí trở ngại cho thao tác ngoại khoa và khi vê hoặc xoay kim không làm chảy máu.
2. Kỹ thuật châm tê
Cường độ và tần số kích thích phải phù hợp với từng người và từng thì mổ để người bệnh chịu được những thao tác của ngoại khoa. Cường độ và tần số quan hệ khăng khít với nhau để đảm bảo lượng kích thích nhất định (ví dụ: ở những thì mổ khẩn trương (rạch da, rạch màng bụng) hoặc khi thao tác gần bó mạch - Thần kinh lớn, các đám rối Thần kinh… nên cho tần số và cường độ cao).
3. Sự đáp ứng của người bệnh
Đáp ứng về châm tê: nếu có đáp ứng kích thích của châm thì cảm giác tê nói chung xuất hiện từ các đầu chi, chỏmđầu và từ đó lan ra khắp mặt da toàn thân.
Đáp ứng về tinh Thần kinh: nếu người bệnh có nghị lực tin tưởng vào sự sắp xếp của người thầy thuốc thì có thể xem như thuận lợi một phần.
Có người bệnh ngủ sau khi tiền mê, lúc này trạng thái tinh Thần ở vị trí thứ yếu, tác dụng của châm ở vị trí nổi bật.
Khi kích thích vào huyệt người bệnh có thể tê nhiều hay tê ít hoặc không tê. Khi đã tê, nếu tin tưởng thì mức độ tê sẽ được giữ vững hoặc phát huy thêm, trái lại, nếu lo sợ thì độ tê sẽ giảm sút nhiều.
Do đó, người bệnh qua được cuộc mổ không phải đơn thuần nhờ vào hiệu quả gây tê của châm mà còn chịu ảnh hưởng của trạng thái tinh Thần của người bệnh biểu hiện trong quá trình mổ.
4. Kỹ thuật châm
a) Lượng kích thích
Châm cần đạt đắc khí. Kinh nghiệm lâm sàng cho biết, khi châm tê nếu người bệnh dễ đắc khí và thầy thuốc duy trì được mức độ đắc khí thích đáng thì cuộc mổ sẽ thuận lợi.
Khi châm đắc khí rồi, nếu chỉ lưu kim mà không tiếp tục vê kim hoặc thông điện thì hiệu quả gây tê sẽ giảm đi. Nhưng nếu người bệnh có cảm giác đau khi vê kim thì hiệu quả làm tê cũng kém.
Tác dụng tê và đáp ứng của người bệnh là hai nhân tố giúp người bệnh chịu được cuộc mổ. Hai nhân tố này phụ thuộc vào lượng kích thích của châm. Lượng kích thích đủ thì hiệu quả của tê được duy trì tốt. Trong khi mổ mọi kích thích của thao tác ngoại khoa (một vết rạch, một nhát cắt, một động tác co kéo thăm dò) đều làm giảm sức chịu đựng và tăng thêm sự đau đớn cho người bệnh. Vì vậy, về mặt châm, lượng kích thích đủ là yếu tố quan trọng có tác dụng quyết định để khống chế cái đau do thao tác mổ, để giữ vững hiệu quả tê và nâng cao sức chịu đựng của cơ thể.
b) Dùng thêm thuốc trấn tĩnh, giảm đau
Châm tê để mổ cũng như các phương pháp gây tê, mê khác, phải cho thuốc trấn tĩnh, giảm đau để giảm đến mức thấp nhất sự lo lắng, hồi hộp của người bệnh; đảm bảo cho chức năng của hệ tuần hoàn, hô hấp ít bị rối loạn; tạo ra ở người bệnh bệnh trạng thái thoải mái.
c) Cách châm kim và kích thích huyệt
Cần dựa vào tình hình cụ thể của người bệnh gầy hay béo, cơ dày hay mỏng để châm nông hay sâu cho thích hợp.
ở tay, chân, bụng, lưng có thể châm tương đối sâu (thường châm từ 1 - 2 thốn) và phải làm người bệnh có cảm giác căng tức, nặng ở nơi châm, cần chú ý không được làm tổn thương các cơ quan quan trọng và tránh mạch máu.
ở loa tai, nên châm sâu khoảng 0,2 - 0,3 thốn và phải làm người bệnh có cảm giác căng, tê, nóng ở loa tai.
Sau khi châm đạt đắc khí rồi, có thể chọn dùng: lay động kim bằng tay, kích thích bằng xung điện hoặc tiêm thuốc để kích thích huyệt.
− Lay động bằng tay: có thể dùng lối vê kim hoặc mổ cò, cũng có thể vừa vê kim vừa mổ cò; nếu châm ở loa tai thì chỉ vê mà không mổ cò. Tần số lay động kim ước 90 - 160 lần/phút. Biên độ vê kim trong khoảng 900 đến 3600. Biên độ mổ cò trong vòng 10mm, cường độ vừa phải. Khi lay động kim bằng tay động tác phải nhịp nhàng giữ cho thân kim và mũi kim cùng một hướng. Trong quá trình lay động kim liên tục, thầy thuốc có thể thấy mũi kim không chặt như lúc đầu mà đã lỏng lẻo. Lúc này cần mở rộng biên độ vê kim, mổ cò hoặc thay đổi hướng mũi kim để lấy lại mức độ đắc khí cũ. Lay động kim bằng tay có lợi: có thể điều chỉnh kích thích cho thích hợp với sự tiếp thu của bệnh nhân và yêu cầu của thì mổ, cách làm này đơn giản không cần thiết bị gì khác ngoài kỹ thuật châm, vê thành thạo một vài chiếc kim.
− Kích thích bằng xung điện: sau khi châm kim vào huyệt đạt cảm giác đắc khí, thông vào kim một dòng điện nhất định. Người ta thường dùng loại xung nhọn, tần số điện xung khoảng 50Hz - 60Hz, có thể đến 200Hz. Không nên dùng điện một chiều vì dễ làm bỏng tổ chức và gãy kim do tác dụng phân giải ion của nó. Cũng như trong điều trị, ở đây khi thông điện và ngắt điện cần lưu ý tăng dần hoặc giảm dần cường độ dòng điện, tránh cho người bệnh những kích thích đột ngột. Thông điện liên tục trong thời gian dài sẽ có hiện tượng “quen”. Do vậy, ở những thì mổ nào không gây kích thích nhiều nên ngắt điện cho người bệnh nghỉ, những thì mổ quan trọng cần lưu ý nên tăng thích đáng cường độ dòng điện.
− Cường độ kích thích: cường độ và tần số tác động phù hợp với từng người và từng thì mổ. Nói chung, cường độ kích thích cần đủ mạnh để duy trì đắc khí tốt, thấp quá hoặc mạnh quá đều làm hiệu quả châm tê giảm sút (ví dụ: khi lay động kim bằng tay người bệnh có cảm giác căng, tức, nặng là vừa; nếu có cảm giác đau là cường độ mạnh). Khi thông điện người bệnh có cảm giác tê buồn hoặc như đấm vào người và nhóm cơ quanh kim co duỗi nhịp nhàng là vừa. Nếu có cảm giác đau hoặc nóng bỏng thì sẽ không có hiệu quả.
− Thời gian gây được tê: trung bình 20 - 30 phút có thể làm ngưỡng đau của người bệnh nâng lên mức khá cao để có thể bắt đầu được cuộc mổ.
− Lưu kim: trong một số thì mổ, khi kích thích ngoại khoa tương đối nhẹ, có thể ngừng lay động kim hoặc ngừng thông điện. Trong thời gian lưu kim có thể duy trì hiệu quả tê ở mức độ nhất định, nhưng nếu lưu kim thời gian dài, hiệu quả châm tê kém dần đi. Vì vậy, không nên lưu kim quá lâu. Khi sắp bước vào thì mổ gây kích thích mạnh, cần phải lay động kim hoặc thông điện trước để khỏi ảnh hưởng đến hiệu quả châm tê.
5. Chọn huyệt
Cách chọn huyệt trong châm tê cũng dựa theo lý luận của tạng, phủ, kinh, lạc. Ngoài ra còn chọn huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu Thần kinh.
a) Lấy huyệt theo lý luận YHCT
Theo lý luận này, châm tê giúp cho khí huyết vận hành thông suốt toàn thân trong cả quá trình mổ, nhằm đạt kết quả chống đau và khống chế rối loạn sinh lý. Vì vậy, khi chọn huyệt cần chú ý đến đường đi của kinh mạch và quan hệ giữa các tạng phủ kinh mạch với vị trí mổ.
Lấy huyệt theo kinh - chọn kinh: dựa theo nguyên tắc kinh mạch đi qua vùng nào có tác dụng phòng chống được bệnh tật hoặc đau đớn liên quan đến vùng đó, cho nên phải chọn những kinh mạch trên hoặc gần đường rạch và có quan hệ đến tạng phủ sẽ bị tác động đến khi mổ.
− Mổ vùng mặt cổ nên chọn kinh dương minh Đại trường ở tay.
− Mổ dạ dày nên chọn kinh dương minh Vị ở chân.
− Mổ vùng hố chậu nên chọn kinh quyết âm Can và kinh thái âm Tỳ ở chân.
− Mổ sọ não thường dùng các kinh dương và kinh quyết âm Can ở chân.
Chọn huyệt: nói chung mỗi huyệt có 3 loại tác dụng (tại chỗ, theo đường kinh và toàn thân). Người xưa đã phân huyệt thành nhiều loại, những loại huyệt thường dùng trong châm tê gồm:
Huyệt ngũ du (tỉnh, huỳnh, du, kinh, hợp) còn gọi là huyệt du của chính kinh đó (bản kinh). Trong số này nên nhớ huyệt du chống đau tốt, huyệt hợp dùng trong mổ tạng phủ tốt.
Huyệt nguyên và huyệt lạc: đôi huyệt nguyên hợp cốc và thái xung thường được dùng trong nhiều loại mổ. Cũng có thể dùng đôi huyệt nguyên lạc của hai kinh có quan hệ biểu lý.
Huyệt du và huyệt mộ: các huyệt du ở lưng được dùng tương đối rộng rãi, còn các huyệt mộ thường dùng là chương môn, quan nguyên, trung cực.
Huyệt khích: trong mổ ngực, người ta thường hay dùng khích môn của kinh quyết âm Tâm bào ở tay; trong mổ sản phụ khoa dùng huyệt trung đô là huyệt khích của kinh quyết âm Can ở chân.
Huyệt hợp ở dưới: túc tam lý, thượng cự hư, hạ cự hư thường được dùng trong các cuộc mổ vùng bụng trên và bụng dưới.
Mổ mắt dùng huyệt của kinh quyết âm Can là hàm ý can khai khiếu ra mắt; mổ xương dùng huyệt của kinh thiếu âm Thận là hàm ý thận chủ xương. Trong quá trình mổ có thể có các phản ứng tim đập nhanh hoặc chậm lại, thở gấp, khó chịu, bồn chồn trong ngực do “tâm khí bị nhiễu loạn” có thể dùng Thần môn, tam tiêu ở loa tai hoặc nội quan.
b) Lấy huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu Thần kinh
Tại huyệt, điện trở da và trở kháng luôn thấp hơn vùng xung quanh, do đó kích thích sẽ mạnh hơn. Dựa vào đặc điểm Thần kinh sinh học, ta có mấy cách chọn huyệt sau đây:
− Lấy huyệt ở tiết đoạn gần: chọn huyệt thuộc sự chi phối của cùng một tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần với vị trí mổ.
Mổ răng có thể chọn các huyệt hạ quan, giáp xa, thừa tương, nhân trung tùy theo vị trí răng bị bệnh.
Cắt các nang u bã ở da có thể chỉ cố định kim ở mặt da hoặc gài kim dưới da nơi mổ rồi thông điện để kích thích là được.
Có huyệt tuy cách tương đối xa nơi mổ nhưng vẫn được chọn vì thuộc cùng tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần chi phối (ví dụ: mổ khoang ngực, khoang bụng có thể chọn huyệt du ở lưng, huyệt giáp tích ở hai bên cột sống tương ứng để châm; mổ ngực, mổ tuyến giáp chọn hợp cốc, nội quan thuộc tiết đoạn tủy gần vị trí mổ).
− Lấy huyệt ở tiết đoạn xa: có những huyệt châm có cảm giác đắc khí mạnh, hiệu quả chống đau thường tốt và phạm vi chống đau rộng. Do đó, khi không cùng tiết đoạn với cơ quan và vị trí mổ, người ta thường chọn số huyệt cảm ứng mạnh ấy hợp thành đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ (ví dụ: hợp cốc, nội quan có thể dùng gây tê mổ ở đầu, mặt, cổ, và ngực...).
Trong lâm sàng người ta thường phối hợp hai phương pháp lấy huyệt ở tiết đoạn gần và tiết đoạn xa với nơi mổ, vì thấy cách này đưa tới hiệu quả tốt hơn so với chỉ lấy huyệt ở tiết đoạn xa. Tuy nhiên, một đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ cũng có ích lợi nhất định trong việc phổ cập châm tê.
Kích thích dây Thần kinh: hiện nay, trong mổ xương tứ chi, người ta hay dùng cách trực tiếp kích thích vào dây Thần kinh chi phối vùng mổ.
Ví dụ: trực tiếp kích thích rễ Thần kinh thắt lưng 3 - 4, dây Thần kinh đùi, dây Thần kinh hông trong một số ca mổ ở chân.
Kích thích đám rối Thần kinh ở tay (thông qua huyệt thiên tỉnh, cực tuyền) trong một số ca mổ tay..v.v..
Trong mổ tuyến giáp trạng, mổ sọ não có lúc người ta cũng dùng phương pháp kích thích dây Thần kinh.
c) Chọn huyệt ở loa tai
Thường thực hiện việc chọn huyệt như sau:
− Huyệt quan hệ với da: phổi (nếu mổ qua da).
− Huyệt quan hệ với cơ quan định mổ.
− Huyệt Thần môn (để an Thần).
− Huyệt giao cảm (nếu mổ nội tạng).
Một số nơi đã phối hợp huyệt ở thân thể với huyệt ở loa tai. Dùng tổng hợp như vậy có hiệu quả hơn, hay dùng đơn thuần huyệt ở thân thể hoặc huyệt ở loa tai hơn, hiện nay chưa kết luận.
6. Dùng thuốc hỗ trợ
Trong các ca mổ bằng phương pháp gây tê, gây mê, thuốc hỗ trợ vừa có tác dụng nâng cao hiệu quả gây tê (hoặc mê), vừa bảo đảm cho chức năng tuần hoàn và hô hấp được bình thường. Châm tê cũng vậy, trước trong khi mổ cần có thuốc hỗ trợ, lượng thuốc dùng có thể ít hơn so với gây tê (hoặc mê). Cũng có ca mổ không phải dùng thuốc hỗ trợ.
a) Thuốc hỗ trợ trước khi mổ
Để trấn tĩnh, chống đau, người ta dùng dolargan, phenergan, aminazin; có nơi chỉ dùng dolargan (hoặc các chế phẩm tương tự khác) hoặc kết hợp với các thuốc khác dưới dạng Coctai litic. Cần nhớ không nên dùng dolargan cho trẻ em dưới 1 tuổi; những bệnh gan - thận suy không nên dùng phenergan, aminazin. Để ức chế tiết dịch của các tuyến nước bọt, mồ hôi, đường hô hấp, dạ dày, ruột, có lợi cho việc giữ gìn thông suốt đường hô hấp, người ta dùng thuốc chống tiết cholin như: atropin, scopolamin; bệnh tăng nhãn áp không dùng atropin; người già, trẻ em không nên dùng scopolamin.
b) Thuốc hỗ trợ trong khi mổ
Nói chung trong khi mổ nếu người bệnh đau nhiều có thể cho thuốc tê như novocain, procain..v.v..tiêm tại chỗ hoặc phong bế.
Trước khi tác động tới các khu vực nhạy cảm như màng bụng, màng xương hoặc khi co kéo mạnh các nội tạng, nên phong bế trước các vùng đó.
Trong việc cho thuốc hỗ trợ, nói chung nên giữ sao cho bệnh nhân vẫn tỉnh để phối hợp được với kíp mổ.
Những yếu tố kỹ thuật trong châm tê
- Chọn huyệt để kích thích:
+ Huyệt được chọn phải liên quan mật thiết đến vùng mổ. Có thể phối hợp lý luận đường kinh và Thần kinh sinh học.
+ Huyệt phải dễ gây được cảm giác đắc khí (có cảm ứng mạnh).
+ Huyệt phải không ở vị trí trở ngại cho thao tác ngoại khoa và khi vê hoặc xoay kim không làm chảy máu.
- Chọn loại kích thích: có thể bằng tay (lay động kim, vê kim). Hiện nay chủ yếu là kích thích điện (xung tần số thấp, điện thế thấp).
+ Chọn xung nhọn, tần số khoảng 50Hz - 60Hz, có thể đến 200Hz
+ Kích thích mạnh với tần số cao, cường độ cao trong những thì mổ gây đau nhiều.
- Phối hợp sử dụng đúng thuốc hỗ trợ trước (tiền mê) và trong khi mổ sẽ có hiệu quả giảm đau tốt nhất.
IV. Lợi ích và tồn tại của châm tê
A. Lợi ích của châm tê
1. Khi mổ châm tê chức năng sinh lý ít bị rối loạn
Khi gây tê bằng châm, ngoài tác dụng làm tê thì phương pháp này còn có tác dụng điều chỉnh chức năng của cơ thể, cho nên nói chung khi mổ châm tê, các chức năng sinh lý của bệnh nhân không bị ảnh hưởng nghiêm trọng (huyết áp, mạch, hơi thở đều tương đối ổn định). Tuy nhiên, đối với một số ca mổ thì nó gây nhiều kích thích cho bệnh nhân (như tổn thương bệnh lý nặng, ổ bệnh dính nhiều v.v..) hoặc là gặp bệnh nhân đáp ứng không thật tốt (mức độ tê không thật nhiều) thì các chức năng sinh lý nhất thời có thể bị rối loạn nhiều nhưng qua thì mổ căng thẳng, các chức năng này mau chóng ổn định lại nhờ ảnh hưởng liên tục của tác dụng điều chỉnh của châm tê.
Tuy vậy, trong mổ châm tê cần theo dõi chặt chẽ phản ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện tình huống không bình thường và kịp thời xử lý.
2. Mổ châm tê bệnh nhân chóng lại sức
Nhờ ăn uống sớm, ít bị ảnh hưởng có hại của thuốc tê, mê, nên thời gian nằm viện được rút ngắn.
3. áp dụng được cho bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tê, mê
Châm tê được áp dụng tốt cho các trường hợp bệnh nhân mạn tính, suy mòn, suy dinh dưỡng, lão suy, sức khỏe toàn thân kém, dị ứng với thuốc tê hoặc mê, chức năng gan, thận, phổi kém.
4. Trang thiết bị dùng cho châm tê
Trong thiết bị dùng cho châm tê rất đơn giản, bao gồm: một ít kim châm, một máy phát xung để gây tê (tham khảo ở phần điện châm); một ít kim tiêm, bông, cồn. Trong trường hợp nhất định, có thể dùng tay vê kim gây tê thay máy.
B. Nhược điểm của châm tê
Ngoài những điểm ưu việt của châm tê đã nêu ở trên thì châm tê cũng còn nhược điểm và tồn tại nhất định cụ thể như:
1. Chưa đạt đến giảm đau hoàn toàn
Khi châm tê, ngưỡng đau của bệnh nhân được nâng cao, nhưng cảm giác chưa hoàn toàn mất, trong thì nào đó của cuộc mổ có thể có bệnh nhân vẫn thấy đau.
2. Chưa hoàn toàn khống chế được phản ứng nội tạng
Khi thăm dò ổ bụng hoặc co kéo nội tạng hoặc khi mở màng phổi người bệnh còn có thể bứt rứt, khó chịu, nôn nao, khó thở.
3. Giãn cơ chưa vừa ý thầy thuốc mổ
Trong mổ bụng, khi cơ bụng giãn chưa vừa ý nhất định thao tác ngoại khoa bị trở ngại.
Ba tồn tại trên biểu hiện ở mức độ khác nhau trong từng ca mổ. Nhưng nhìn chung, phần lớn các ca mổ châm tê đều có kết quả tương đối tốt. Người ta đã và đang không ngừng tìm cách khắc phục các tồn tại này (như chọn huyệt và các kích thích thỏa đáng; cải tiến thao tác mổ, dùng thuốc hỗ trợ cho thật phù hợp v.v..).
Như vậy, châm tê cũng có chỗ mạnh và yếu như các phương pháp gây tê, mê bằng thuốc. Do vậy khi châm tê, nếu muốn phát huy hết mặt ưu và hạn chế mặt nhược, phải chọn đúng đối tượng, đúng hoàn cảnh.
Lợi ích và tồn tại của châm tê
- Những điểm mạnh của châm tê:
+ Sử dụng được cho những trường hợp có chống chỉ định dùng thuốc tê, mê (dị ứng, suy gan thận nặng…).
+ Chăm sóc hậu phẫu đơn giản hơn (chức năng sinh lý ít bị rối loạn, bệnh nhân mau phục hồi sức…).
- Những điểm yếu của châm tê:
+ Chưa đạt hết đau hoàn toàn. Đây cũng là nhược điểm chung của tất cả các phương pháp vô cảm mà bệnh nhân tỉnh.
+ Không đạt được mức độ giãn cơ đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật viên.
+ Phản ứng nội tạng còn nhiều.
1. Nêu được đầy đủ các thành phần của 2 yếu tố cơ bản quyết định sự thành công của châm tê :
− Yếu tố kỹ thuật châm tê.
− Yếu tố người bệnh.
2. Phân tích được cơ sở lý luận của các yếu tố tham gia vào kết quả châm tê.
3. Trình bày được những ưu và nhược điểm của châm tê.
I. Đại cương
Châm tê là phương pháp dùng kim châm vào một số huyệt để nâng cao ngưỡng đau, giúp người bệnh có thể chịu đựng được cuộc mổ trong trạng thái tỉnh; cảm giác sờ, nóng, lạnh hầu như không thay đổi, chỉ có cảm giác đau giảm xuống rõ rệt; tình trạng vận động hầu như không bị ảnh hưởng.
Phương pháp châm tê dựa trên nguyên lý châm có thể chống đau và điều chỉnh chức năng sinh lý của cơ thể của châm cứu.
Hiện nay, số ca mổ châm tê trên thế giới đã lên đến hàng trăm vạn, được tiến hành ở nhiều nước (Trung Quốc, Việt Nam, Pháp, ý, Nhật, Mỹ, ấn Độ, Xiri- Lanca, Miến Điện, Liên Xô....) thu được kết quả nhất định và được coi là một trong những phương pháp vô cảm. Nhưng cũng không phải không còn ý kiến bàn cã i, trong số đó có người cho cảm giác tê là do bệnh nhân bị ám thị.
Dựa trên thực tiễn trong nước có thể khẳng định, nếu chọn đúng đối tượng, châm tê có thể phát huy được tác dụng của nó và có thể dùng trong nhiều loại phẫu thuật.
II. Sơ lược lịch sử phát triển của châm tê
Năm 1958, ở Trung Quốc có một số thầy thuốc đã mạnh dạn thử dùng kim kích thích vào huyệt để thay thế thuốc tê. Họ bắt đầu bằng những việc rất đơn giản như châm để giảm đau khi thay băng, giảm đau sau khi cắt amiđan. Sau một thời gian nghiên cứu, họ đã thành công trong việc dùng châm tê để cắt amiđan. Từ đó đến nay, các thầy thuốc Trung Quốc đã áp dụng thành công châm tê vào các loại mổ nhỏ, vừa và lớn vào khoảng 100 vạn ca ở các lứa tuổi khác nhau.
Những công trình nghiên cứu về cơ chế tác dụng của châm tê cũng được tiến hành ở nhiều nước trên thế giới về các mặt Thần kinh, Thần kinh - thể dịch và cũng đã đạt được nhiều kết quả.
Những cơ sở đầu tiên mổ châm tê ở Việt Nam là Viện Chống lao Trung ương (1969) mổ cắt thùy phổi và cắt xẹp sườn; Viện Đông y (1970) mổ cắt 2/3 dạ dày; Bệnh viện Việt Đức (1972) mổ bướu cổ, tụ máu dưới màng cứng sọ não; Quân y Viện 9 (1972) mổ chấn thương. Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu là những người thầy thuốc Việt Nam đầu tiên thực hiện châm tê để mổ những bệnh ngoại khoa nói chung và phục vụ cho giải phẫu các vết thương chiến tranh.
Sau đó phong trào nghiên cứu áp dụng châm tê được triển khai trong các bệnh viện Quân đội, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện tỉnh và huyện.
Song song với việc nghiên cứu áp dụng để phục vụ sức khỏe cán bộ, Quân đội và nhân dân, các thầy thuốc nước ta còn tiến hành khảo sát châm tê trên các mặt nghiên cứu lâm sàng và khai thác khả năng châm tê trong các loại mổ chấn thương, thẩm mĩ, nhằm khắc phục hậu quả vết thương chiến tranh và áp dụng nó có sáng tạo, có sửa đổi cho phù hợp với một số loại mổ và với điều kiện cụ thể của mình. Khi áp dụng châm tê, nước nào cũng đang tìm cách khắc phục 3 tồn tại của châm tê (chưa hết đau hoàn toàn, cơ giãn chưa tốt, còn các phản ứng khi co kéo nội tạng) và cũng đã đạt một số kết quả.
III. Phương pháp châm tê
A. Vấn đề người bệnh trong châm tê để mổ
1. Chọn người bệnh, loại bệnh phải mổ
Nói chung nên chọn người bệnh bình tĩnh, khi châm thử dễ đắc khí và có khả năng làm theo lời khuyên của thầy thuốc ngay trong lúc mổ. Nên chọn loại bệnh mà thời gian mổ không quá dài ở mọi lứa tuổi, tốt nhất là thanh niên trở lên, cả nam lẫn nữ, có hay không có chống chỉ định gây mê bằng thuốc (như các bệnh nhân có chức năng hô hấp, chức năng gan, chức năng thận kém; dị ứng với thuốc, v.v...)
2. Hướng dẫn, dặn dò người bệnh
Khi mổ châm tê nếu người bệnh càng bình tĩnh thì càng thuận lợi cho cuộc mổ. Hơn nữa họ còn phải làm theo hướng dẫn của thầy thuốc, chủ động giữ gìn cho hơi thở ít bị rối loạn. Do đó, cần phải hướng dẫn để người bệnh yên tâm, bình tĩnh phối hợp tốt với kíp mổ.
3. Bảo vệ người bệnh
Công việc này giúp sự phối hợp giữa thầy thuốc và người bệnh tốt nhất. Cụ thể là giữ vững tinh Thần, động viên người bệnh bằng những kỹ thuật chuyên môn của mình, giảm bớt sự đau đớn, kịp thời điều hòa chức năng sinh lý của người bệnh đã bị cuộc mổ làm ảnh hưởng.
Châm tê chưa làm hết đau hoàn toàn: có người bệnh, có thì mổ còn khó chịu nên có những phản ứng như co cứng, thở hổn hển, tim đập nhanh, huyết áp tăng.....Do còn tỉnh nên trạng thái tinh Thần của họ ảnh hưởng rất lớn đến sự đáp ứng sinh lý của cơ thể đối với tác dụng của châm cũng như đối với kích thích của cuộc mổ. Khi căng thẳng quá, cảm giác về đau lập tức nhạy bén, có thể cảm thấy đau trước khi bị đau, ngưỡng đau đồng thời trở nên rất thấp, trên cơ sở đó mọi thao tác của ngoại khoa đều có thể gây đau....cho nên phải phòng trước và phải giữ cho sự hiệp đồng giữa thầy thuốc và người bệnh được hài hòa.
B. TRìNH Tự TIếN HàNH MộT CUộC Mổ CHâM Tê
1. Chuẩn bị
− Thăm khám trước khi mổ như thường lệ.
− Thầy thuốc ngoại khoa dự kiến cách mổ.
− Người châm tìm hiểu người bệnh: châm thử để đánh giá mức độ đáp ứng.
− Và người hồi sức cũng có kế hoạch cấp cứu khi cần.
− Trước ngày mổ cần hội ý thống nhất phương án mổ, cách thức châm, cách thức phục vụ người bệnh trong và sau khi mổ.
2. Đưa bệnh nhân vào cuộc mổ
Đêm hôm trước cho bệnh nhân uống thuốc ngủ hoặc thuốc an Thần. Khi đưa người bệnh vào phòng mổ, một mặt chuẩn bị tiêm truyền, đo áp huyết, lấy mạch, đo tần số hô hấp v.v...; mặt khác bắt đầu châm kim theo phương án đã chuẩn bị. Sau 15 phút cho nửa liều thuốc tiền mê, tiếp tục vê kim hoặc thông điện đến phút thứ 25 hoặc 30 phút có thể bắt đầu mổ được (gần đến lúc mổ có thể tiêm thêm nửa liều tiền mê hoặc nếu gây được cảm giác đắc khí thật tốt và dự kiến bệnh nhân có thể qua được dễ dàng thì rạch da, cơ; nên dành thuốc tiền mê còn lại cho khi đang mổ).
Trong khi mổ, mọi biến đổi về hô hấp, mạch, huyết áp và các biểu hiện sinh lý khác liên quan đến sức chịu đựng của người bệnh đều được theo dõi chu đáo. Việc truyền dịch, máu, điện giải v.v.. vẫn làm như trong mổ gây tê, mê thông thường.
Nếu bệnh nhân không đau lắm không cần phải cho thuốc giảm đau. Khi qua các tổ chức, các vùng nhạy cảm như màng bụng, màng phổi, mạc treo ruột, màng xương, lân cận các vùng Thần kinh hoặc các dây Thần kinh lớn nên phong bế bằng một ít thuốc tê, vừa nâng tác dụng trấn đau của châm tê vừa giảm bớt cảm giác do đụng chạm, sờ mó để bệnh nhân bớt căng thẳng.
Từ khi bắt đầu châm cho đến khi mổ xong, kíp mổ nên hướng dẫn người bệnh hít thở đều đặn và sâu dài cho thầy thuốc ngoại khoa dễ làm việc, cho châm tê phát huy tốt tác dụng. Người châm tê cũng cần chia sẻ với bệnh nhân nỗi băn khoăn hoặc sự lo sợ của họ khi bị đau, lau mồ hôi, cho nước thấm giọng và dịu dàng, thân thiết khích lệ họ. ở những thì mổ ít đau, nên dừng vê kim hoặc dừng thông điện cho bệnh nhân nghỉ.
3. Chăm sóc sau khi mổ
Thường là đơn giản vì người bệnh tỉnh và không có tác dụng phụ của thuốc tê, mê. Tuy nhiên vẫn phải theo dõi chu đáo, đầy đủ, chú ý ảnh hưởng do thao tác châm tê gây nên như: tay chân căng tức, nặng như có hàng chục cân đè lên người (cảm giác này sẽ giảm và sẽ hết hẳn sau đó).
Những yếu tố quan trọng trong châm tê
- Phải làm cho người bệnh thì yên tân, tin tưởng và sẵn sàng làm theo yêu cầu của thầy thuốc.
- Thao tác ngoại khoa phải nhẹ nhàng, chính xác, khẩn trương.
- Kỹ thuật châm tê phải bảo đảm cung cấp đủ lượng kích thích cần thiết.
- Người hồi sức phải chu đáo trong việc phục hồi lượng máu, lượng điện giải đã hao hụt để duy trì sức chịu đựng của người bệnh.
C. NộI DUNG PHươNG PHáP CHâM Tê
Ba yếu tố căn bản quyết định kết quả châm tê:
1. Công thức huyệt sử dụng
Cần chọn huyệt thích hợp. Huyệt được chọn phải liên quan mật thiết đến vùng mổ, phải dễ gây đắc khí (có cảm ứng mạnh), không ở vị trí trở ngại cho thao tác ngoại khoa và khi vê hoặc xoay kim không làm chảy máu.
2. Kỹ thuật châm tê
Cường độ và tần số kích thích phải phù hợp với từng người và từng thì mổ để người bệnh chịu được những thao tác của ngoại khoa. Cường độ và tần số quan hệ khăng khít với nhau để đảm bảo lượng kích thích nhất định (ví dụ: ở những thì mổ khẩn trương (rạch da, rạch màng bụng) hoặc khi thao tác gần bó mạch - Thần kinh lớn, các đám rối Thần kinh… nên cho tần số và cường độ cao).
3. Sự đáp ứng của người bệnh
Đáp ứng về châm tê: nếu có đáp ứng kích thích của châm thì cảm giác tê nói chung xuất hiện từ các đầu chi, chỏmđầu và từ đó lan ra khắp mặt da toàn thân.
Đáp ứng về tinh Thần kinh: nếu người bệnh có nghị lực tin tưởng vào sự sắp xếp của người thầy thuốc thì có thể xem như thuận lợi một phần.
Có người bệnh ngủ sau khi tiền mê, lúc này trạng thái tinh Thần ở vị trí thứ yếu, tác dụng của châm ở vị trí nổi bật.
Khi kích thích vào huyệt người bệnh có thể tê nhiều hay tê ít hoặc không tê. Khi đã tê, nếu tin tưởng thì mức độ tê sẽ được giữ vững hoặc phát huy thêm, trái lại, nếu lo sợ thì độ tê sẽ giảm sút nhiều.
Do đó, người bệnh qua được cuộc mổ không phải đơn thuần nhờ vào hiệu quả gây tê của châm mà còn chịu ảnh hưởng của trạng thái tinh Thần của người bệnh biểu hiện trong quá trình mổ.
4. Kỹ thuật châm
a) Lượng kích thích
Châm cần đạt đắc khí. Kinh nghiệm lâm sàng cho biết, khi châm tê nếu người bệnh dễ đắc khí và thầy thuốc duy trì được mức độ đắc khí thích đáng thì cuộc mổ sẽ thuận lợi.
Khi châm đắc khí rồi, nếu chỉ lưu kim mà không tiếp tục vê kim hoặc thông điện thì hiệu quả gây tê sẽ giảm đi. Nhưng nếu người bệnh có cảm giác đau khi vê kim thì hiệu quả làm tê cũng kém.
Tác dụng tê và đáp ứng của người bệnh là hai nhân tố giúp người bệnh chịu được cuộc mổ. Hai nhân tố này phụ thuộc vào lượng kích thích của châm. Lượng kích thích đủ thì hiệu quả của tê được duy trì tốt. Trong khi mổ mọi kích thích của thao tác ngoại khoa (một vết rạch, một nhát cắt, một động tác co kéo thăm dò) đều làm giảm sức chịu đựng và tăng thêm sự đau đớn cho người bệnh. Vì vậy, về mặt châm, lượng kích thích đủ là yếu tố quan trọng có tác dụng quyết định để khống chế cái đau do thao tác mổ, để giữ vững hiệu quả tê và nâng cao sức chịu đựng của cơ thể.
b) Dùng thêm thuốc trấn tĩnh, giảm đau
Châm tê để mổ cũng như các phương pháp gây tê, mê khác, phải cho thuốc trấn tĩnh, giảm đau để giảm đến mức thấp nhất sự lo lắng, hồi hộp của người bệnh; đảm bảo cho chức năng của hệ tuần hoàn, hô hấp ít bị rối loạn; tạo ra ở người bệnh bệnh trạng thái thoải mái.
c) Cách châm kim và kích thích huyệt
Cần dựa vào tình hình cụ thể của người bệnh gầy hay béo, cơ dày hay mỏng để châm nông hay sâu cho thích hợp.
ở tay, chân, bụng, lưng có thể châm tương đối sâu (thường châm từ 1 - 2 thốn) và phải làm người bệnh có cảm giác căng tức, nặng ở nơi châm, cần chú ý không được làm tổn thương các cơ quan quan trọng và tránh mạch máu.
ở loa tai, nên châm sâu khoảng 0,2 - 0,3 thốn và phải làm người bệnh có cảm giác căng, tê, nóng ở loa tai.
Sau khi châm đạt đắc khí rồi, có thể chọn dùng: lay động kim bằng tay, kích thích bằng xung điện hoặc tiêm thuốc để kích thích huyệt.
− Lay động bằng tay: có thể dùng lối vê kim hoặc mổ cò, cũng có thể vừa vê kim vừa mổ cò; nếu châm ở loa tai thì chỉ vê mà không mổ cò. Tần số lay động kim ước 90 - 160 lần/phút. Biên độ vê kim trong khoảng 900 đến 3600. Biên độ mổ cò trong vòng 10mm, cường độ vừa phải. Khi lay động kim bằng tay động tác phải nhịp nhàng giữ cho thân kim và mũi kim cùng một hướng. Trong quá trình lay động kim liên tục, thầy thuốc có thể thấy mũi kim không chặt như lúc đầu mà đã lỏng lẻo. Lúc này cần mở rộng biên độ vê kim, mổ cò hoặc thay đổi hướng mũi kim để lấy lại mức độ đắc khí cũ. Lay động kim bằng tay có lợi: có thể điều chỉnh kích thích cho thích hợp với sự tiếp thu của bệnh nhân và yêu cầu của thì mổ, cách làm này đơn giản không cần thiết bị gì khác ngoài kỹ thuật châm, vê thành thạo một vài chiếc kim.
− Kích thích bằng xung điện: sau khi châm kim vào huyệt đạt cảm giác đắc khí, thông vào kim một dòng điện nhất định. Người ta thường dùng loại xung nhọn, tần số điện xung khoảng 50Hz - 60Hz, có thể đến 200Hz. Không nên dùng điện một chiều vì dễ làm bỏng tổ chức và gãy kim do tác dụng phân giải ion của nó. Cũng như trong điều trị, ở đây khi thông điện và ngắt điện cần lưu ý tăng dần hoặc giảm dần cường độ dòng điện, tránh cho người bệnh những kích thích đột ngột. Thông điện liên tục trong thời gian dài sẽ có hiện tượng “quen”. Do vậy, ở những thì mổ nào không gây kích thích nhiều nên ngắt điện cho người bệnh nghỉ, những thì mổ quan trọng cần lưu ý nên tăng thích đáng cường độ dòng điện.
− Cường độ kích thích: cường độ và tần số tác động phù hợp với từng người và từng thì mổ. Nói chung, cường độ kích thích cần đủ mạnh để duy trì đắc khí tốt, thấp quá hoặc mạnh quá đều làm hiệu quả châm tê giảm sút (ví dụ: khi lay động kim bằng tay người bệnh có cảm giác căng, tức, nặng là vừa; nếu có cảm giác đau là cường độ mạnh). Khi thông điện người bệnh có cảm giác tê buồn hoặc như đấm vào người và nhóm cơ quanh kim co duỗi nhịp nhàng là vừa. Nếu có cảm giác đau hoặc nóng bỏng thì sẽ không có hiệu quả.
− Thời gian gây được tê: trung bình 20 - 30 phút có thể làm ngưỡng đau của người bệnh nâng lên mức khá cao để có thể bắt đầu được cuộc mổ.
− Lưu kim: trong một số thì mổ, khi kích thích ngoại khoa tương đối nhẹ, có thể ngừng lay động kim hoặc ngừng thông điện. Trong thời gian lưu kim có thể duy trì hiệu quả tê ở mức độ nhất định, nhưng nếu lưu kim thời gian dài, hiệu quả châm tê kém dần đi. Vì vậy, không nên lưu kim quá lâu. Khi sắp bước vào thì mổ gây kích thích mạnh, cần phải lay động kim hoặc thông điện trước để khỏi ảnh hưởng đến hiệu quả châm tê.
5. Chọn huyệt
Cách chọn huyệt trong châm tê cũng dựa theo lý luận của tạng, phủ, kinh, lạc. Ngoài ra còn chọn huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu Thần kinh.
a) Lấy huyệt theo lý luận YHCT
Theo lý luận này, châm tê giúp cho khí huyết vận hành thông suốt toàn thân trong cả quá trình mổ, nhằm đạt kết quả chống đau và khống chế rối loạn sinh lý. Vì vậy, khi chọn huyệt cần chú ý đến đường đi của kinh mạch và quan hệ giữa các tạng phủ kinh mạch với vị trí mổ.
Lấy huyệt theo kinh - chọn kinh: dựa theo nguyên tắc kinh mạch đi qua vùng nào có tác dụng phòng chống được bệnh tật hoặc đau đớn liên quan đến vùng đó, cho nên phải chọn những kinh mạch trên hoặc gần đường rạch và có quan hệ đến tạng phủ sẽ bị tác động đến khi mổ.
− Mổ vùng mặt cổ nên chọn kinh dương minh Đại trường ở tay.
− Mổ dạ dày nên chọn kinh dương minh Vị ở chân.
− Mổ vùng hố chậu nên chọn kinh quyết âm Can và kinh thái âm Tỳ ở chân.
− Mổ sọ não thường dùng các kinh dương và kinh quyết âm Can ở chân.
Chọn huyệt: nói chung mỗi huyệt có 3 loại tác dụng (tại chỗ, theo đường kinh và toàn thân). Người xưa đã phân huyệt thành nhiều loại, những loại huyệt thường dùng trong châm tê gồm:
Huyệt ngũ du (tỉnh, huỳnh, du, kinh, hợp) còn gọi là huyệt du của chính kinh đó (bản kinh). Trong số này nên nhớ huyệt du chống đau tốt, huyệt hợp dùng trong mổ tạng phủ tốt.
Huyệt nguyên và huyệt lạc: đôi huyệt nguyên hợp cốc và thái xung thường được dùng trong nhiều loại mổ. Cũng có thể dùng đôi huyệt nguyên lạc của hai kinh có quan hệ biểu lý.
Huyệt du và huyệt mộ: các huyệt du ở lưng được dùng tương đối rộng rãi, còn các huyệt mộ thường dùng là chương môn, quan nguyên, trung cực.
Huyệt khích: trong mổ ngực, người ta thường hay dùng khích môn của kinh quyết âm Tâm bào ở tay; trong mổ sản phụ khoa dùng huyệt trung đô là huyệt khích của kinh quyết âm Can ở chân.
Huyệt hợp ở dưới: túc tam lý, thượng cự hư, hạ cự hư thường được dùng trong các cuộc mổ vùng bụng trên và bụng dưới.
Mổ mắt dùng huyệt của kinh quyết âm Can là hàm ý can khai khiếu ra mắt; mổ xương dùng huyệt của kinh thiếu âm Thận là hàm ý thận chủ xương. Trong quá trình mổ có thể có các phản ứng tim đập nhanh hoặc chậm lại, thở gấp, khó chịu, bồn chồn trong ngực do “tâm khí bị nhiễu loạn” có thể dùng Thần môn, tam tiêu ở loa tai hoặc nội quan.
b) Lấy huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu Thần kinh
Tại huyệt, điện trở da và trở kháng luôn thấp hơn vùng xung quanh, do đó kích thích sẽ mạnh hơn. Dựa vào đặc điểm Thần kinh sinh học, ta có mấy cách chọn huyệt sau đây:
− Lấy huyệt ở tiết đoạn gần: chọn huyệt thuộc sự chi phối của cùng một tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần với vị trí mổ.
Mổ răng có thể chọn các huyệt hạ quan, giáp xa, thừa tương, nhân trung tùy theo vị trí răng bị bệnh.
Cắt các nang u bã ở da có thể chỉ cố định kim ở mặt da hoặc gài kim dưới da nơi mổ rồi thông điện để kích thích là được.
Có huyệt tuy cách tương đối xa nơi mổ nhưng vẫn được chọn vì thuộc cùng tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần chi phối (ví dụ: mổ khoang ngực, khoang bụng có thể chọn huyệt du ở lưng, huyệt giáp tích ở hai bên cột sống tương ứng để châm; mổ ngực, mổ tuyến giáp chọn hợp cốc, nội quan thuộc tiết đoạn tủy gần vị trí mổ).
− Lấy huyệt ở tiết đoạn xa: có những huyệt châm có cảm giác đắc khí mạnh, hiệu quả chống đau thường tốt và phạm vi chống đau rộng. Do đó, khi không cùng tiết đoạn với cơ quan và vị trí mổ, người ta thường chọn số huyệt cảm ứng mạnh ấy hợp thành đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ (ví dụ: hợp cốc, nội quan có thể dùng gây tê mổ ở đầu, mặt, cổ, và ngực...).
Trong lâm sàng người ta thường phối hợp hai phương pháp lấy huyệt ở tiết đoạn gần và tiết đoạn xa với nơi mổ, vì thấy cách này đưa tới hiệu quả tốt hơn so với chỉ lấy huyệt ở tiết đoạn xa. Tuy nhiên, một đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ cũng có ích lợi nhất định trong việc phổ cập châm tê.
Kích thích dây Thần kinh: hiện nay, trong mổ xương tứ chi, người ta hay dùng cách trực tiếp kích thích vào dây Thần kinh chi phối vùng mổ.
Ví dụ: trực tiếp kích thích rễ Thần kinh thắt lưng 3 - 4, dây Thần kinh đùi, dây Thần kinh hông trong một số ca mổ ở chân.
Kích thích đám rối Thần kinh ở tay (thông qua huyệt thiên tỉnh, cực tuyền) trong một số ca mổ tay..v.v..
Trong mổ tuyến giáp trạng, mổ sọ não có lúc người ta cũng dùng phương pháp kích thích dây Thần kinh.
c) Chọn huyệt ở loa tai
Thường thực hiện việc chọn huyệt như sau:
− Huyệt quan hệ với da: phổi (nếu mổ qua da).
− Huyệt quan hệ với cơ quan định mổ.
− Huyệt Thần môn (để an Thần).
− Huyệt giao cảm (nếu mổ nội tạng).
Một số nơi đã phối hợp huyệt ở thân thể với huyệt ở loa tai. Dùng tổng hợp như vậy có hiệu quả hơn, hay dùng đơn thuần huyệt ở thân thể hoặc huyệt ở loa tai hơn, hiện nay chưa kết luận.
6. Dùng thuốc hỗ trợ
Trong các ca mổ bằng phương pháp gây tê, gây mê, thuốc hỗ trợ vừa có tác dụng nâng cao hiệu quả gây tê (hoặc mê), vừa bảo đảm cho chức năng tuần hoàn và hô hấp được bình thường. Châm tê cũng vậy, trước trong khi mổ cần có thuốc hỗ trợ, lượng thuốc dùng có thể ít hơn so với gây tê (hoặc mê). Cũng có ca mổ không phải dùng thuốc hỗ trợ.
a) Thuốc hỗ trợ trước khi mổ
Để trấn tĩnh, chống đau, người ta dùng dolargan, phenergan, aminazin; có nơi chỉ dùng dolargan (hoặc các chế phẩm tương tự khác) hoặc kết hợp với các thuốc khác dưới dạng Coctai litic. Cần nhớ không nên dùng dolargan cho trẻ em dưới 1 tuổi; những bệnh gan - thận suy không nên dùng phenergan, aminazin. Để ức chế tiết dịch của các tuyến nước bọt, mồ hôi, đường hô hấp, dạ dày, ruột, có lợi cho việc giữ gìn thông suốt đường hô hấp, người ta dùng thuốc chống tiết cholin như: atropin, scopolamin; bệnh tăng nhãn áp không dùng atropin; người già, trẻ em không nên dùng scopolamin.
b) Thuốc hỗ trợ trong khi mổ
Nói chung trong khi mổ nếu người bệnh đau nhiều có thể cho thuốc tê như novocain, procain..v.v..tiêm tại chỗ hoặc phong bế.
Trước khi tác động tới các khu vực nhạy cảm như màng bụng, màng xương hoặc khi co kéo mạnh các nội tạng, nên phong bế trước các vùng đó.
Trong việc cho thuốc hỗ trợ, nói chung nên giữ sao cho bệnh nhân vẫn tỉnh để phối hợp được với kíp mổ.
Những yếu tố kỹ thuật trong châm tê
- Chọn huyệt để kích thích:
+ Huyệt được chọn phải liên quan mật thiết đến vùng mổ. Có thể phối hợp lý luận đường kinh và Thần kinh sinh học.
+ Huyệt phải dễ gây được cảm giác đắc khí (có cảm ứng mạnh).
+ Huyệt phải không ở vị trí trở ngại cho thao tác ngoại khoa và khi vê hoặc xoay kim không làm chảy máu.
- Chọn loại kích thích: có thể bằng tay (lay động kim, vê kim). Hiện nay chủ yếu là kích thích điện (xung tần số thấp, điện thế thấp).
+ Chọn xung nhọn, tần số khoảng 50Hz - 60Hz, có thể đến 200Hz
+ Kích thích mạnh với tần số cao, cường độ cao trong những thì mổ gây đau nhiều.
- Phối hợp sử dụng đúng thuốc hỗ trợ trước (tiền mê) và trong khi mổ sẽ có hiệu quả giảm đau tốt nhất.
IV. Lợi ích và tồn tại của châm tê
A. Lợi ích của châm tê
1. Khi mổ châm tê chức năng sinh lý ít bị rối loạn
Khi gây tê bằng châm, ngoài tác dụng làm tê thì phương pháp này còn có tác dụng điều chỉnh chức năng của cơ thể, cho nên nói chung khi mổ châm tê, các chức năng sinh lý của bệnh nhân không bị ảnh hưởng nghiêm trọng (huyết áp, mạch, hơi thở đều tương đối ổn định). Tuy nhiên, đối với một số ca mổ thì nó gây nhiều kích thích cho bệnh nhân (như tổn thương bệnh lý nặng, ổ bệnh dính nhiều v.v..) hoặc là gặp bệnh nhân đáp ứng không thật tốt (mức độ tê không thật nhiều) thì các chức năng sinh lý nhất thời có thể bị rối loạn nhiều nhưng qua thì mổ căng thẳng, các chức năng này mau chóng ổn định lại nhờ ảnh hưởng liên tục của tác dụng điều chỉnh của châm tê.
Tuy vậy, trong mổ châm tê cần theo dõi chặt chẽ phản ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện tình huống không bình thường và kịp thời xử lý.
2. Mổ châm tê bệnh nhân chóng lại sức
Nhờ ăn uống sớm, ít bị ảnh hưởng có hại của thuốc tê, mê, nên thời gian nằm viện được rút ngắn.
3. áp dụng được cho bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tê, mê
Châm tê được áp dụng tốt cho các trường hợp bệnh nhân mạn tính, suy mòn, suy dinh dưỡng, lão suy, sức khỏe toàn thân kém, dị ứng với thuốc tê hoặc mê, chức năng gan, thận, phổi kém.
4. Trang thiết bị dùng cho châm tê
Trong thiết bị dùng cho châm tê rất đơn giản, bao gồm: một ít kim châm, một máy phát xung để gây tê (tham khảo ở phần điện châm); một ít kim tiêm, bông, cồn. Trong trường hợp nhất định, có thể dùng tay vê kim gây tê thay máy.
B. Nhược điểm của châm tê
Ngoài những điểm ưu việt của châm tê đã nêu ở trên thì châm tê cũng còn nhược điểm và tồn tại nhất định cụ thể như:
1. Chưa đạt đến giảm đau hoàn toàn
Khi châm tê, ngưỡng đau của bệnh nhân được nâng cao, nhưng cảm giác chưa hoàn toàn mất, trong thì nào đó của cuộc mổ có thể có bệnh nhân vẫn thấy đau.
2. Chưa hoàn toàn khống chế được phản ứng nội tạng
Khi thăm dò ổ bụng hoặc co kéo nội tạng hoặc khi mở màng phổi người bệnh còn có thể bứt rứt, khó chịu, nôn nao, khó thở.
3. Giãn cơ chưa vừa ý thầy thuốc mổ
Trong mổ bụng, khi cơ bụng giãn chưa vừa ý nhất định thao tác ngoại khoa bị trở ngại.
Ba tồn tại trên biểu hiện ở mức độ khác nhau trong từng ca mổ. Nhưng nhìn chung, phần lớn các ca mổ châm tê đều có kết quả tương đối tốt. Người ta đã và đang không ngừng tìm cách khắc phục các tồn tại này (như chọn huyệt và các kích thích thỏa đáng; cải tiến thao tác mổ, dùng thuốc hỗ trợ cho thật phù hợp v.v..).
Như vậy, châm tê cũng có chỗ mạnh và yếu như các phương pháp gây tê, mê bằng thuốc. Do vậy khi châm tê, nếu muốn phát huy hết mặt ưu và hạn chế mặt nhược, phải chọn đúng đối tượng, đúng hoàn cảnh.
Lợi ích và tồn tại của châm tê
- Những điểm mạnh của châm tê:
+ Sử dụng được cho những trường hợp có chống chỉ định dùng thuốc tê, mê (dị ứng, suy gan thận nặng…).
+ Chăm sóc hậu phẫu đơn giản hơn (chức năng sinh lý ít bị rối loạn, bệnh nhân mau phục hồi sức…).
- Những điểm yếu của châm tê:
+ Chưa đạt hết đau hoàn toàn. Đây cũng là nhược điểm chung của tất cả các phương pháp vô cảm mà bệnh nhân tỉnh.
+ Không đạt được mức độ giãn cơ đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật viên.
+ Phản ứng nội tạng còn nhiều.
PHƯƠNG PHÁP ĐẦU CHÂM
Mục tiêu
1. Xác định được vị trí và tác dụng điều trị của các vùng châm ở đầu.
2. Trình bày được nguyên tắc chọn huyệt trong phương pháp đầu châm.
3. Mô tả được kỹ thuật châm kim trong đầu châm.
I. Đại cương
Phương pháp đầu châm còn được gọi là phương pháp chữa bệnh bằng châm ở da đầu. Phương pháp này thể hiện sự kết hợp giữa lý luận y học cổ truyền (châm cứu) và lý luận y học hiện đại (tác dụng của vỏ đại não) và bắt đầu được đề cập đến trong vòng khoảng 40 năm gần đây từ Trung Quốc (Thượng Hải).
II. Vị trí và tác dụng điều trị của các vùng châm ở đầu
A. Những tuyến quan trọng
Trong phương pháp đầu châm có hai tuyến quan trọng nhất. Trên cơ sở của hai tuyến này mà người thầy thuốc xác định được những vùng châm ở đầu:
− Tuyến 1(tuyến chính giữa trước sau): đường dọc giữa đầu, nối từ giữa hai cung lông mày đến đáy hộp sọ.
− Tuyến 2(tuyến mi chẩm): đường nối từ giữa cung lông mày đến đáy hộp sọ (đi ngang qua mí tóc trán và loa tai).
B. Vị TRí Và TáC DụNG CủA NHữNG VùNG CHâM ở ĐầU
1. Vùng vận động
− Vị trí: là đường chạy theo mặt bên của đầu. Đường này được xác định bởi:
+ Điểm trên nằm trên đường dọc giữa đầu và sau điểm giữa tuyến 0,5cm.
+ Điểm dưới nằm ở giao điểm của tuyến 2 với chân tóc trán.
Vùng này được chia làm 5 phần:
• 1/5 trên là vùng chi dưới. • 2/5 giữa là vùng chi trên.
• 2/5 dưới là vùng mặt.
− Tác dụng: điều trị liệt những vùng tương ứng bên đối diện. Đoạn 2/5 dưới còn được dùng điều trị thất ngôn kiểu vận động, chảy nước miếng, phát âm khó.
2. Vùng cảm giác
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía sau 1,5cm. Đường này cũng được chia làm 3 đoạn.
+ 1/5 trên là vùng chi dưới. + 2/5 giữa là vùng chi trên.
+ 2/5 dưới là vùng mặt.
− Tác dụng: điều trị những trường hợp đau nhức, tê, dị cảm ở những vùng tương ứng bên đối diện.
3. Vùng thất điều và run
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía trước 1,5cm.
− Tác dụng: điều trị thất điều ở trẻ em (trong thấp khớp cấp), Parkinson.
Khu huy ết quản Khu vận động mạnh Khu vận động
Hình 15.1. Những tuyến quan trọng của đầu châm
Hình 15.2. Những vùng châm ở mặt bên đầu
4. Vùng vận mạch
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía trước 3cm (trước vùng thất điều và run 1,5cm).
− Tác dụng: điều trị những trường hợp phù chi trong liệt trung ương. Cần chú ý, 1/2 trên dùng điều trị chi trên (bên đối diện), 1/2 dưới trị chi dưới (bên đối diện).
5. Vùng tiền đình ốc tai
− Vị trí: vùng tiền đình ốc tai là đoạn nằm ngang dài 4cm (từ đỉnh loa tai lên 1,5cm là điểm giữa; từ đây kéo ra trước 2cm, ra sau 2cm).
− Tác dụng: điều trị chóng mặt, ù tai, thính lực giảm, hội chứng Mðnière.
6. Vùng ngôn ngữ 2
− Vị trí: đây là đường song song với đường dọc giữa đầu và dài 3cm. Điểm bắt đầu của đường này nằm dưới khớp xương đỉnh - thái dương 2cm.
− Tác dụng điều trị: thất ngôn kiểu vận động.
7. Vùng ngôn ngữ 3
− Vị trí: từ điểm giữa của vùng 5 kéo ra sau 4cm. Có thể xem đây là đoạn kéo dài của vùng tiền đình ốc tai.
− Tác dụng: điều trị thất ngôn kiểu cảm giác.
8. Vùng tâm thể vận động
− Vị trí: từ rãnh đỉnh -thái dương, kẻ một đường thẳng đứng và hai đường nghiêng tạo với đường thẳng đứng thành một góc 400 (có 2 góc 400) mỗi đường dài 3cm.
− Tác dụng: điều trị chứng ý thức và vận động không phù hợp.
9 Vùng vận cảm ở chân
− Vị trí: đây là hai đường song song với đường giữa (mỗi đường ở một bên) và cách đường giữa 1cm. Điểm bắt đầu của vùng này tương ứng với điểm trên của khu cảm giác kéo ra sau 1cm.
− Tác dụng: vùng này dùng trong điều trị + Đau, liệt, nặng chi dưới bên đối diện.
+ Đau vùng thắt lưng.
+ Tiểu nhiều do nguồn gốc trung ương (đái tháo nhạt), đái dầm.
+ Sa tử cung.
+ Liệt hai chi dưới.
Khu vận cảm ở chân
ĐIểm trênKhu ngôn ngữ khu vận động
Khu vận cảmKhu nhìn ở chân
Vùng thăng bằng
ĐIểm trên khu cảm giác
Hình 15.3. Những vùng châm ở đỉnh đầu và Hình 15.4. Những vùng châm ở sau đầu
10. Vùng thị giác
− Vị trí: trước tiên, lấy một đường nằm ngang qua ụ chẩm. Kế tiếp, lấy một điểm nằm trên đường nói trên 1cm và cách đường giữa 1cm (2 điểm ở hai bên). Từ điểm này kéo lên trên thành một đường thẳng, mỗi đường kéo dài 4cm.
− Tác dụng: điều trị những rối loạn thị giác có nguyên nhân vỏ não.
11. Vùng thăng bằng
− Vị trí: lấy một điểm trên đường ngang vừa kể trên (vùng thị giác), cách đường giữa 3,5cm (hai điểm ở hai bên). Từ điểm này kéo xuống thành một đường thẳng, mỗi đường kéo dài 4cm.
− Tác dụng: điều trị những rối loạn thăng bằng có nguyên nhân tiểu não
12. Vùng dạ dày
− Vị trí: kẻ một đường thẳng trước sau, đi ngang qua giữa đồng tử, song song với đường giữa đầu và cắt nếp tóc trán tại một điểm. Từ điểm này kéo thẳng lên một đoạn dài 2cm (có thể xem chân tóc trán nằm trên cung mày 6 phân).
− Tác dụng: điều trị đau vùng bụng trên.
13. Vùng gan mật
− Vị trí: trên đường như vùng dạ dày (vừa nêu trên) nhưng kéo xuống trán 2cm.
− Tác dụng:
+ Điều trị bệnh lý gan mật.
+ Điều trị đau thượng vị, đau hông sườn, bệnh gan mạn (theo Học viện Trung y Thượng Hải).
14.
Vùng ngực Vùng ngực Tuyến giữa trước sau
Vùng dạ dày
− Vị trí: đường song song với đường Vùng sinh dục dọc giữa đầu, nằm giữa đường dọc giữa và đường vùng dạ dày (nêu trên). Vùng này kéo dài 4cm (trên chân tóc trán 2cm và dưới chân tóc trán 2cm).
− Tác dụng điều trị: ho, hen, khó thở; cảm giác khó chịu ở vùng ngực, tim nhanh kịch phát.
Hình 16.5. Những vùng châm ở trước mặt
15. Vùng sinh dục - tiết niệu
− Vị trí: lấy đường đối xứng với đường của vùng ngực (14) qua đường của vùng dạ dày (12). Từ nếp tóc trán lên 2cm là vùng sinh dục tiết niệu.
− Tác dụng:
+ Điều trị rong kinh.
+ Điều trị sa tử cung (phối hợp với vùng 9 - vùng vận cảm ở chân).
16. Vùng tiểu trường
− Vị trí: đây là vùng kéo dài của đường sinh dục tiết niệu (vừa nêu trên) và kéo xuống dưới nếp tóc trán 2cm.
− Tác dụng: điều trị bệnh lý ruột non.
17. Vùng mũi - lưỡi - hầu
− Vị trí: trên đường giữa dọc đầu, trên và dưới nếp tóc trán mỗi bên 2cm.
− Tác dụng: điều trị những bệnh lý của hầu, mũi và họng.
18. Vùng kiểm soát điên cuồng
− Vị trí: đường dọc giữa đầu (phía sau) đi từ ụ chẩm xuống đến gai sau đốt sống cổ C2.
− Tác dụng: điều trị những bệnh tinh Thần.
C. Kỹ thuật châm ở đầu
1. Chọn kim
Kim thường sử dụng trong đầu châm là kim dài từ 2,5cm - 3cm
2. Tư thế của bệnh nhân
Tùy thuộc vào yêu cầu trị liệu (nghĩa là vùng cần châm) mà chọn tư thế. Nói chung, thường chọn tư thế ngồi, nằm ngửa hoặc nghiêng một bên.
3. Kỹ thuật châm
− Vô trùng vùng cần châm.
− Châm nghiêng kim (300), vừa xoay nhẹ vừa tiến kim.
− Đến độ sâu tương ứng, cố định kim, không nhích tới lui.
− Vê kim khoảng 200 lần/phút; liên tục trong 1 - 2 phút − Lưu kim 5 - 10 phút, sau đó rút kim.
4. Liệu trình
Thông thường châm 1 lần/ngày, châm 10 ngày liên tục thành một liệu trình . Sau đó nghỉ 3 - 5 ngày rồi có thể bắt đầu liệu trình thứ 2
5. Cảm giác đạt được khi châm
− Các loại cảm giác nóng, tê, nặng.., nhưng thường phần nhiều là cảm giác nóng.
− Vùng ghi nhận được cảm giác
+ Chi bên đối diện +++
+ Chi cùng bên +
+ Toàn thân có cảm giác nóng +
+ Khu trú (khớp, cơ..) cảm giác nặng +
6. Thời hạn xuất hiện và biến mất của cảm giác khi châm ở đầu
− Thời gian xuất hiện đa số từ vài giây đến 3 phút (sau khi cắm kim). Đôi khi xuất hiện rất chậm (vài giờ sau) thường thấy ở bệnh nhân liệt.
− Cảm giác này thường biến mất sau 3 - 10 phút sau khi rút kim. Nhưng có những trường hợp kéo dài vài giờ, thậm chí có khi vài ngày.
7. Tai biến khi châm
Có thể xuất hiện vựng châm, xử trí như trong những phương pháp châm khác.
D. CHỉ ĐịNH Và NHữNG ĐIểM CHú ý TRONG ĐầU CHâM
1. Chỉ định
− Di chứng tai biến mạch máu não.
− Múa vờn.
− Parkinson.
− Chóng mặt, ù tai.
2. Những điểm cần chú ý
− Bệnh nhân đang sốt, suy tim không nên châm.
− Khi rút kim, luôn ấn chặt bông cồn, tránh để chảy máu.
− Trong đầu châm thường kích thích với cường độ mạnh do đó luôn phải theo dõi bệnh nhân để tránh vựng châm.
1. Xác định được vị trí và tác dụng điều trị của các vùng châm ở đầu.
2. Trình bày được nguyên tắc chọn huyệt trong phương pháp đầu châm.
3. Mô tả được kỹ thuật châm kim trong đầu châm.
I. Đại cương
Phương pháp đầu châm còn được gọi là phương pháp chữa bệnh bằng châm ở da đầu. Phương pháp này thể hiện sự kết hợp giữa lý luận y học cổ truyền (châm cứu) và lý luận y học hiện đại (tác dụng của vỏ đại não) và bắt đầu được đề cập đến trong vòng khoảng 40 năm gần đây từ Trung Quốc (Thượng Hải).
II. Vị trí và tác dụng điều trị của các vùng châm ở đầu
A. Những tuyến quan trọng
Trong phương pháp đầu châm có hai tuyến quan trọng nhất. Trên cơ sở của hai tuyến này mà người thầy thuốc xác định được những vùng châm ở đầu:
− Tuyến 1(tuyến chính giữa trước sau): đường dọc giữa đầu, nối từ giữa hai cung lông mày đến đáy hộp sọ.
− Tuyến 2(tuyến mi chẩm): đường nối từ giữa cung lông mày đến đáy hộp sọ (đi ngang qua mí tóc trán và loa tai).
B. Vị TRí Và TáC DụNG CủA NHữNG VùNG CHâM ở ĐầU
1. Vùng vận động
− Vị trí: là đường chạy theo mặt bên của đầu. Đường này được xác định bởi:
+ Điểm trên nằm trên đường dọc giữa đầu và sau điểm giữa tuyến 0,5cm.
+ Điểm dưới nằm ở giao điểm của tuyến 2 với chân tóc trán.
Vùng này được chia làm 5 phần:
• 1/5 trên là vùng chi dưới. • 2/5 giữa là vùng chi trên.
• 2/5 dưới là vùng mặt.
− Tác dụng: điều trị liệt những vùng tương ứng bên đối diện. Đoạn 2/5 dưới còn được dùng điều trị thất ngôn kiểu vận động, chảy nước miếng, phát âm khó.
2. Vùng cảm giác
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía sau 1,5cm. Đường này cũng được chia làm 3 đoạn.
+ 1/5 trên là vùng chi dưới. + 2/5 giữa là vùng chi trên.
+ 2/5 dưới là vùng mặt.
− Tác dụng: điều trị những trường hợp đau nhức, tê, dị cảm ở những vùng tương ứng bên đối diện.
3. Vùng thất điều và run
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía trước 1,5cm.
− Tác dụng: điều trị thất điều ở trẻ em (trong thấp khớp cấp), Parkinson.
Khu huy ết quản Khu vận động mạnh Khu vận động
Hình 15.1. Những tuyến quan trọng của đầu châm
Hình 15.2. Những vùng châm ở mặt bên đầu
4. Vùng vận mạch
− Vị trí: đường song song với đường vận động và cách phía trước 3cm (trước vùng thất điều và run 1,5cm).
− Tác dụng: điều trị những trường hợp phù chi trong liệt trung ương. Cần chú ý, 1/2 trên dùng điều trị chi trên (bên đối diện), 1/2 dưới trị chi dưới (bên đối diện).
5. Vùng tiền đình ốc tai
− Vị trí: vùng tiền đình ốc tai là đoạn nằm ngang dài 4cm (từ đỉnh loa tai lên 1,5cm là điểm giữa; từ đây kéo ra trước 2cm, ra sau 2cm).
− Tác dụng: điều trị chóng mặt, ù tai, thính lực giảm, hội chứng Mðnière.
6. Vùng ngôn ngữ 2
− Vị trí: đây là đường song song với đường dọc giữa đầu và dài 3cm. Điểm bắt đầu của đường này nằm dưới khớp xương đỉnh - thái dương 2cm.
− Tác dụng điều trị: thất ngôn kiểu vận động.
7. Vùng ngôn ngữ 3
− Vị trí: từ điểm giữa của vùng 5 kéo ra sau 4cm. Có thể xem đây là đoạn kéo dài của vùng tiền đình ốc tai.
− Tác dụng: điều trị thất ngôn kiểu cảm giác.
8. Vùng tâm thể vận động
− Vị trí: từ rãnh đỉnh -thái dương, kẻ một đường thẳng đứng và hai đường nghiêng tạo với đường thẳng đứng thành một góc 400 (có 2 góc 400) mỗi đường dài 3cm.
− Tác dụng: điều trị chứng ý thức và vận động không phù hợp.
9 Vùng vận cảm ở chân
− Vị trí: đây là hai đường song song với đường giữa (mỗi đường ở một bên) và cách đường giữa 1cm. Điểm bắt đầu của vùng này tương ứng với điểm trên của khu cảm giác kéo ra sau 1cm.
− Tác dụng: vùng này dùng trong điều trị + Đau, liệt, nặng chi dưới bên đối diện.
+ Đau vùng thắt lưng.
+ Tiểu nhiều do nguồn gốc trung ương (đái tháo nhạt), đái dầm.
+ Sa tử cung.
+ Liệt hai chi dưới.
Khu vận cảm ở chân
ĐIểm trênKhu ngôn ngữ khu vận động
Khu vận cảmKhu nhìn ở chân
Vùng thăng bằng
ĐIểm trên khu cảm giác
Hình 15.3. Những vùng châm ở đỉnh đầu và Hình 15.4. Những vùng châm ở sau đầu
10. Vùng thị giác
− Vị trí: trước tiên, lấy một đường nằm ngang qua ụ chẩm. Kế tiếp, lấy một điểm nằm trên đường nói trên 1cm và cách đường giữa 1cm (2 điểm ở hai bên). Từ điểm này kéo lên trên thành một đường thẳng, mỗi đường kéo dài 4cm.
− Tác dụng: điều trị những rối loạn thị giác có nguyên nhân vỏ não.
11. Vùng thăng bằng
− Vị trí: lấy một điểm trên đường ngang vừa kể trên (vùng thị giác), cách đường giữa 3,5cm (hai điểm ở hai bên). Từ điểm này kéo xuống thành một đường thẳng, mỗi đường kéo dài 4cm.
− Tác dụng: điều trị những rối loạn thăng bằng có nguyên nhân tiểu não
12. Vùng dạ dày
− Vị trí: kẻ một đường thẳng trước sau, đi ngang qua giữa đồng tử, song song với đường giữa đầu và cắt nếp tóc trán tại một điểm. Từ điểm này kéo thẳng lên một đoạn dài 2cm (có thể xem chân tóc trán nằm trên cung mày 6 phân).
− Tác dụng: điều trị đau vùng bụng trên.
13. Vùng gan mật
− Vị trí: trên đường như vùng dạ dày (vừa nêu trên) nhưng kéo xuống trán 2cm.
− Tác dụng:
+ Điều trị bệnh lý gan mật.
+ Điều trị đau thượng vị, đau hông sườn, bệnh gan mạn (theo Học viện Trung y Thượng Hải).
14.
Vùng ngực Vùng ngực Tuyến giữa trước sau
Vùng dạ dày
− Vị trí: đường song song với đường Vùng sinh dục dọc giữa đầu, nằm giữa đường dọc giữa và đường vùng dạ dày (nêu trên). Vùng này kéo dài 4cm (trên chân tóc trán 2cm và dưới chân tóc trán 2cm).
− Tác dụng điều trị: ho, hen, khó thở; cảm giác khó chịu ở vùng ngực, tim nhanh kịch phát.
Hình 16.5. Những vùng châm ở trước mặt
15. Vùng sinh dục - tiết niệu
− Vị trí: lấy đường đối xứng với đường của vùng ngực (14) qua đường của vùng dạ dày (12). Từ nếp tóc trán lên 2cm là vùng sinh dục tiết niệu.
− Tác dụng:
+ Điều trị rong kinh.
+ Điều trị sa tử cung (phối hợp với vùng 9 - vùng vận cảm ở chân).
16. Vùng tiểu trường
− Vị trí: đây là vùng kéo dài của đường sinh dục tiết niệu (vừa nêu trên) và kéo xuống dưới nếp tóc trán 2cm.
− Tác dụng: điều trị bệnh lý ruột non.
17. Vùng mũi - lưỡi - hầu
− Vị trí: trên đường giữa dọc đầu, trên và dưới nếp tóc trán mỗi bên 2cm.
− Tác dụng: điều trị những bệnh lý của hầu, mũi và họng.
18. Vùng kiểm soát điên cuồng
− Vị trí: đường dọc giữa đầu (phía sau) đi từ ụ chẩm xuống đến gai sau đốt sống cổ C2.
− Tác dụng: điều trị những bệnh tinh Thần.
C. Kỹ thuật châm ở đầu
1. Chọn kim
Kim thường sử dụng trong đầu châm là kim dài từ 2,5cm - 3cm
2. Tư thế của bệnh nhân
Tùy thuộc vào yêu cầu trị liệu (nghĩa là vùng cần châm) mà chọn tư thế. Nói chung, thường chọn tư thế ngồi, nằm ngửa hoặc nghiêng một bên.
3. Kỹ thuật châm
− Vô trùng vùng cần châm.
− Châm nghiêng kim (300), vừa xoay nhẹ vừa tiến kim.
− Đến độ sâu tương ứng, cố định kim, không nhích tới lui.
− Vê kim khoảng 200 lần/phút; liên tục trong 1 - 2 phút − Lưu kim 5 - 10 phút, sau đó rút kim.
4. Liệu trình
Thông thường châm 1 lần/ngày, châm 10 ngày liên tục thành một liệu trình . Sau đó nghỉ 3 - 5 ngày rồi có thể bắt đầu liệu trình thứ 2
5. Cảm giác đạt được khi châm
− Các loại cảm giác nóng, tê, nặng.., nhưng thường phần nhiều là cảm giác nóng.
− Vùng ghi nhận được cảm giác
+ Chi bên đối diện +++
+ Chi cùng bên +
+ Toàn thân có cảm giác nóng +
+ Khu trú (khớp, cơ..) cảm giác nặng +
6. Thời hạn xuất hiện và biến mất của cảm giác khi châm ở đầu
− Thời gian xuất hiện đa số từ vài giây đến 3 phút (sau khi cắm kim). Đôi khi xuất hiện rất chậm (vài giờ sau) thường thấy ở bệnh nhân liệt.
− Cảm giác này thường biến mất sau 3 - 10 phút sau khi rút kim. Nhưng có những trường hợp kéo dài vài giờ, thậm chí có khi vài ngày.
7. Tai biến khi châm
Có thể xuất hiện vựng châm, xử trí như trong những phương pháp châm khác.
D. CHỉ ĐịNH Và NHữNG ĐIểM CHú ý TRONG ĐầU CHâM
1. Chỉ định
− Di chứng tai biến mạch máu não.
− Múa vờn.
− Parkinson.
− Chóng mặt, ù tai.
2. Những điểm cần chú ý
− Bệnh nhân đang sốt, suy tim không nên châm.
− Khi rút kim, luôn ấn chặt bông cồn, tránh để chảy máu.
− Trong đầu châm thường kích thích với cường độ mạnh do đó luôn phải theo dõi bệnh nhân để tránh vựng châm.
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)