Viêm phế quản cấp và mạn (Phần 1)

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm phế quản cấp và mạn.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh viêm phế quản cấp và mạn theo lý luận YHHĐ và YHCT.
3. Chẩn đoán được 9 thể lâm sàng của bệnh viêm phế quản cấp và mạn theo YHCT.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị của bệnh viêm phế quản cấp và mạn theo YHHĐ và YHCT.
5. Trình bày được phương pháp điều trị của bệnh viêm phế quản cấp và mạn (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
6. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị bệnh viêm phế quản cấp và mạn bằng YHCT.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm phế quản cấp (VPQC) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc cây khí phế quản. Thường tiến triển tự nhiên hết, hoặc cuối cùng sau điều trị sẽ lành hẳn bệnh và hoạt động hô hấp hoàn toàn trở lại bình thường.
Viêm phế quản mạn tính (VPQM) là một bệnh có liên quan với sự tiếp xúc lâu dài với những chất kích thích phế quản không đặc thù, đi đôi với sự tăng tiết niêm dịch cùng một số thay đổi về cấu trúc của phế quản. Về mặt lâm sàng, được coi là VPQM khi bệnh nhân có ho khạc kéo dài ít nhất 90 ngày trong một năm và trong 2 năm liên tục. Ho khạc được loại trừ là không do các bệnh khác như lao, giãn phế quản, áp - xe, bụi phổi v.v… (Lancet, 1965). Định nghĩa trên chỉ nêu được mốc tối thiểu khởi đầu của VPQM, vì VPQM bao gồm những trạng thái bệnh lý nặng nhẹ khác nhau, từ ho khạc đờm giảm, đến những đợt suy hô hấp thường xuyên mà tiên lượng cũng không kém nguy hiểm như nhồi máu cơ tim (Bourgeois, 1979). Điều này nói lên tính cần thiết của sự phát hiện và đề phòng tiến triển xấu.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Viêm phế quản cấp
− Có thể gặp VPQC ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là ở trẻ em và người cao tuổi. Thường gặp VPQC khi trời lạnh hoặc khi thay đổi thời tiết đột ngột.
− VPQC chiếm1,5% các bệnh đến bệnh viện và 34,5% các bệnh của cơ quan hô hấp (Votral.B. E).
1.2.2. Viêm phế quản mạn
− Thường gặp VPQM ở người trung niên và cao tuổi.
− Bụi ảnh hưởng nhiều đến VPQM, tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở công nhân các công trường nhiều khói bụi, dân thành phố mắc bệnh cao hơn ở nông thôn, ngoại trừ trường hợp những phụ nữ nông thôn nấu nướng trong nhà bếp thiếu thông thoáng, không ống khói, chất đốt tạo nhiều bụi bặm; ở miền núi tỷ lệ thấp hơn ở đồng bằng.
− ở Việt Nam: tỷ lệ VPQM là 4,7%, và chiếm hơn 1/2 tổng số người mắc các bệnh về hô hấp (Phạm Khuê và CS). Trong một điều tra khác ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ VPQM lên tới 19,6%.
− Về thời tiết, mùa lạnh làm tăng số người mắc VPQM: tại Scotland tử vong là 45% do VPQ mạn xảy ra trong 3 tháng lạnh đầu năm (thống kê 1956 - 1963 Crofton, Douglas).
2. Nguyên nhân - bệnh sinh và giải phẫu bệnh
2.1. Nguyên nhân

Yếu tố	Viêm phế quản cấp	Viêm phế quản mạn
Vi khuẩn	(+) Mycoplasma pneumoniae (±) Các loại vi khuẩn khác, thường là thứ phát, bội nhiễm sau nhiễm siêu vi hoặc nhiễm lạnh	(+++) Hemophilus influenza 13,5% (+++) Tụ cầu vàng 15,5% (+++) Phế cầu 13,5% (++) Proteus hauseri 12,2% (++) Pseudomonas aeruginosa 9,6% (++) Escherichia coli 9% (+) Klebsiella pneumoniae 1,9% (++) Streptococus pyogenes 6,4% (±) Trực khuẩn Gram (-) (Voisin, 1976)
Virus	(+++) RSV (Respiratory Syncytial Virus) (+++) Adenovirus, Para. influenza virus	Virus chỉ là nguyên nhân ban đầu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển về sau Các loại virus như: Influenza, Rhinovirus (Voisin)
Hóa học	(+) Ô nhiễm không khí: bụi (+) Hơi độc: SO2, NO2, NO3…. clo, amoniac.s (+) Khói thuốc lá	(++) ô nhiễm không khí, khí quyển, hơi độc công nghiệp là điều kiện thuận lợi gây bệnh (+++) Khói thuốc lá: tác nhân chủ yếu bên cạnh vi khuẩn
Vật lý	(+) Không khí quá khô, quá ẩm, quá lạnh (+++) Nhiễm lạnh đột ngột	(+++) Mùa lạnh, nhiễm lạnh
Dị ứng	(+) Là yếu tố có tính cách thúc đẩy bệnh sinh: VPQC ở người hen, phù Quincke, mề đay	(++) Kết hợp giữa hen và VPQM (++) VPQM trên cơ địa dị ứng
Di truyền	(-)	(+) Thiếu hụt globulin miễn dịch (+) Bất thường về gen: mất thăng bằng giữa hệ thống protease và kháng protease

2.2. Bệnh lý giải phẫu
2.2.1. Viêm phế quản cấp
Tùy thuộc vị trí quá trình viêm xâm lấn tới cây phế quản mà VPQC có thể được chia ra viêm khí phế quản, viêm phế quản cấp ở nhũng phế quản có thiết diện lớn, trung bình và nhỏ.
− Tổn thương của niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch máu giãn to có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, bạch cầu đa nhân xâm nhập, tế bào biểu mô bị bong ra, có chỗ bị loét, các tuyến nhầy căng phồng và tăng tiết. Có cả loạn sản và tăng sản tế bào biểu mô lông (cilia cells). Các hoạt động bảo vệ của nhung mao phế quản, thực bào, bạch huyết bị rối loạn và vi khuẩn có thể xâm nhập vào các phế quản thường vẫn vô trùng, tiếp tục gây ra sự tích tụ những mảnh vụn tế bào hoặc dịch rỉ nhầy mủ, có thể gây tắc nghẽn ở đường thở, có thể gây xẹp tiểu phân thùy hoặc phân thùy.
− Theo thời gian quá trình hồi phục diễn ra thì cấu trúc của niêm mạc được phục hồi hoàn toàn.
− Phản xạ ho, dù có gây suy hô hấp nhưng cũng rất cần thiết để cho tống xuất các dịch tiết ở phế quản. Có thể có tắc khí do sự phù vách phế quản, do tiết dịch bị đọng lại và trong một số trường hợp do sự co thắt của các phế quản.
2.2.2. Viêm phế quản mạn
a. Đại thể
Sự phân bố tổn thương không phải bao giờ cũng đối xứng ở 2 phổi, có một số tổn thương chỉ khu trú ở phế quản lớn.
Có hình ảnh viêm nhiễm và tắc nghẽn: sự tắc nghẽn thường xảy ra ở các phế quản có khẩu kính từ 1/2mm đến 3mm do quá trình dày xơ và sự hình thành các nút nhầy.
b. Vi thể
Hệ thống phế quản bao gồm nhiều loại lớn nhỏ khác nhau, kích thước và cấu trúc khác nhau. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương và giai đoạn tiến triển của bệnh mà sẽ xuất hiện đồng thời hoặc đơn lẻ các triệu chứng lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.
− Các phế quản lớn:
+ Tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài (goblet cells). Bình thường tỷ lệ của tế bào hình đài đối với tế bào lông (ciliary cells): 10-20%. Trong bệnh lý VPQM, tỷ lệ trên có thể tăng 80-90%.
+ Lớp đệm phù nề, lớp dưới niêm mạc dày lên bởi sự tăng sản các tuyến nhầy.
+ Vào giai đoạn sau, viêm nhiễm lan toả với sự thâm nhập của các tế bào viêm làm hủy hoại tế bào cơ trơn và các tế bào sụn.
+ Do sự tăng sinh và phì đại các tế bào hình đài nên các phế quản lớn tăng tiết chất nhầy. Thành phần chất nhầy thay đổi, độ nhớt tăng làm ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của lớp nhầy lông. Triệu chứng ho đờm sẽ là triệu chứng chủ yếu, tùy mức độ nặng nhẹ, tùy loại vi khuẩn, tùy giai đoạn viêm nhiễm, quá trình tăng sản của tuyến tiết cũng như phản ứng của lớp niêm mạc nói chung mà ta sẽ có các loại ho khạc khác nhau.
− Các tiểu phế quản:
+ Các tiểu phế quản tận, phế quản hô hấp có các tổn thương xơ quanh phế quản, phù nề niêm mạc và sự có mặt các cục nhày, các cơ trơn dày lên đưa đến tăng sức cản khí đạo.
+ Triệu chứng cơ bản là trở ngại lưu thông không khí, biểu hiện bằng khó thở với những mức độ nặng nhẹ khác nhau. Giai đoạn đầu khó thở không thường xuyên và có thể phục hồi được bằng luyện tập. Triệu chứng đặc hiệu là thăm dò chức năng thấy hội chứng tắc nghẽn với những rối loạn về phân phối do quá trình thông khí bị trở ngại.
2.3. Bệnh sinh
2.3.1. Nhu mô phổi
Viêm tiểu phế quản đưa đến viêm phế nang. Tùy theo mức độ tắc nghẽn các tiểu phế quản sẽ có hiện tượng ứ khí phế nang hay vi xẹp phổi (micro atelectasis). Trong VPQM ứ khí phế nang chiếm ưu thế rõ rệt ở thùy bên của phổi.
Triệu chứng chủ yếu biểu hiện là khó thở, đã rõ rệt và thường xuyên hơn và sự tập luyện cho hồi phục lúc này trở nên khó khăn về chức năng hô hấp; ngoài hội chứng tắc nghẽn, các rối loạn về vận chuyển khí đã xuất hiện, suy hô hấp dần hình thành.
2.3.2. Tim mạch
Các tiểu động mạch phổi cùng bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm. Hay xảy ra hiện tượng huyết khối làm tắc mạch. Tình trạng huyết khối tại các động mạch phổi thường là nguyên nhân tử vong của VPQM.
Tim: có phì đại thất phải, phụ thuộc trạng thái tăng áp lực động mạch phổi và trạng thái này lại do thiếu oxy vì suy hô hấp.
 Bảng 4.1. Phân loại phế quản và các biểu hiện bệnh lý khi tổn thương

Loại phế quản	Lớn	Trung bình (tiểu phế quản)	Nhỏ
Cấu trúc	Nhiều tuyến và sụn cứng	Nhiều cơ	Tương tự vách phế quản
Tổn thương giải phẫu	Tăng sản tuyến tiết	Co thắt, tắc, xẹp	Hủy hoại
Biểu hiện lâm sàng	Ho khạc	Khó thở từng lúc	Khó thở rõ và dần thường xuyên
Thăm dò chức năng	Chưa có	Hội chứng tắc nghẽn, rối loạn thông khí	Rối loạn vận chuyển khí

2.4. Nguyên nhân bệnh sinh theo YHCT
Viêm phế quản là bệnh danh của YHHĐ và không có từ đồng nghĩa trong YHCT. Từ đồng nghĩa dễ gặp giữa hai nền y học là mô tả các triệu chứng trên lâm sàng (thí dụ như: ho với khái thấu, khó thở với háo suyễn, sốt với phát nhiệt v.v…).
2.4.1. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp trong VPQ cấp và mạn
Các triệu chứng cơ năng được mô tả trong bệnh VPQ cấp và mạn thường bao gồm: ho, sốt, khạc đàm. Tùy thuộc vào diễn biến và biến chứng của bệnh mà có thể có thêm triệu chứng mất tiếng, khó thở. Các triệu chứng nêu trên được y học cổ truyền (YHCT) khái quát trong các chứng khái thấu, thất âm, háo suyễn, đàm ẩm.
− Khái: có tiếng ho mà không có đàm.
− Thấu: có tiếng đờm khò khè, cò cử mà không có tiếng ho.
Biểu hiện bệnh lý thường khi cũng có ho khan không có đàm, nhưng cũng thường khi có ho và đàm kèm theo nên gọi chung là chứng khái thấu.
− Háo: còn gọi là chứng áp khái. Sách Thiên kim phương mô tả chứng này có được là do bệnh đã lâu năm, có nhiều đờm khò khè trong cổ, khi thở rít lên thành tiếng; khi phát ra chứng này là nằm không được.
− Suyễn: thở gấp, thở cấp bức, hơi đưa lên thì nhiều đưa xuống thì ít.
Thực tế cho thấy, chứng suyễn có khi phát ra đơn độc, nhưng chứng háo thì luôn kèm chứng suyễn. Trong bệnh cảnh VPQC, VPQM mà chúng ta đã nêu trên đây có thể hiểu khó thở xảy ra là do đờm ứ đọng và tắc nghẽn nên gọi chung là chứng háo suyễn.
− Đàm ẩm cũng có sự khác nhau:
+ Đàm thì dẻo dính, thuộc chất trọc, thuộc về âm.
+ ẩm thì lỏng loãng, thuộc chất thanh, thuộc về dương.
Trên thực tế thường gọi chung là đàm ẩm vì cùng là một loại (đều từ tân dịch của đồ ăn uống mà hoá ra).
2.4.2. Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền
Nguyên nhân sinh ra 3 chứng trên được mô tả do ngoại cảm và nội thương.
− Ngoại cảm: do lục dâm, tà khí tác động gây bệnh.
+ Gây chứng khái thấu:tất cả phong, hàn, thử, thấp, táo, hoả đều có thể gây bệnh.
+ Gây chứng háo suyễn: chỉ do phong, hàn.
+ Gây chứng đàm ẩm: do phong, hàn, thấp.
− Nội thương: có nhiều nguyên nhân do nội thương mà sinh ra các chứng trên.
+ Ăn uống không chừng mực, tỳ bị tổn thương ảnh hưởng đến phế thận.
+ Lao nhọc thường xuyên, ăn uống thiếu thốn làm tỳ hư.
+ Tửu sắc vô độ làm tỳ thận hư.
Qua việc phân tích các chứng trạng YHCT thường gặp trên lâm sàng trong bệnh lý VPQ cấp và mạn, có thể biện luận về nguyên nhân bệnh sinh theo YHCT như sau:
▪ Do ngoại cảm lục dâm xâm nhập vào cơ thể, phong hàn xâm phạm làm cho phế khí vít tắc không tuyên thông dẫn đến ho khan, khàn tiếng hoặc mất tiếng, hoặc gây nên tình trạng ngoại tà ủng tắc ở phế, phí khí uất không tuyên giáng được gây sốt, ho, ở trẻ em có cánh mũi phập phồng.
▪ Do vệ khí suy yếu, lục dâm tà khí nhân cơ hội xâm nhập qua bì mao ảnh hưởng đến phế; nếu phong hàn bó ở ngoài thì gây sốt, đau đầu, không ra mồ hôi, ho có đàm và khò khè thở khó; phong ôn phạm phế thì sốt cao, có mồ hôi, ho nặng tức hông sườn; hỏa nhiệt bức bách phế gây chứng sốt cao, ho nặng ra đờm vàng hoặc dính máu, khò khè cò cử.
▪ Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, thận âm hư dẫn đến thận dương hư. Thận âm hư làm khô cạn tân dịch không nuôi dưỡng phế, hơn nữa thận âm hư, hư hỏa bốc lên càng thiêu đốt chân âm làm tổn thương phế âm gây ra chứng ho khan, ít đàm; nếu hư hỏa bốc làm tổn thương phế lạc thì trong đàm có lẫn máu. Thận dương hư làm ảnh hưởng đến tỳ dương sinh đàm ủng tắc gây chứng khí suyễn, ho có đàm và khò khè nặng.
▪ Do ăn uống không điều hòa, không đầy đủ, trẻ con sinh chứng Phế cam do uất nhiệt làm tổn thương phế sinh chứng ho đàm khó thở, quấy khóc, trướng bụng đi cầu phân sống, người lớn thì tổn thương tỳ làm cho tinh hậu thiên bị suy giảm không đủ cung cấp nuôi dưỡng phế khí, ảnh hưởng đến chức năng túc giáng khí sinh ra chứng đàm trọc và khó thở, phế khí hư cũng ảnh hưởng đến sức kháng bệnh của cơ thể (vệ khí) làm cho tấu lý thưa hở là cơ hội cho ngoại tà tiếp tục xâm nhập gây bệnh, tạo nên vòng luẩn quẩn bệnh lý tiếp diễn không ngừng …
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vào giai đoạn diễn tiến bệnh sinh, bệnh lý VPQ cấp hoặc mạn sẽ có biểu hiện các thể lâm sàng YHCT như: nhóm thực chứng gồm: phong hàn, phong nhiệt, khí táo, đờm thấp, đờm nhiệt; các bệnh cảnh này có thể thấy xuất hiện trong cả viêm phế quản cấp và mạn tính. Nhóm chứng hư gồm: phế âm hư, phế khí hư, phế tỳ hư, phế thận dương hư thường xuất hiện trong viêm phế quản mạn và giai đoạn biến chứng là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tâm phế mạn.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
3.1.1. Viêm phế quản cấp
a. Triệu chứng lâm sàng
Viêm phế quản nhiễm khuẩn cấp tính thường có những triệu chứng đi trước của một số bệnh nhiễm khuẩn hệ hô hấp trên như sổ mũi, ớn lạnh, sốt nhẹ, đau lưng, đau cơ và viêm họng. Ho thường là báo hiệu sự khởi phát của viêm phế quản.
− Ho lúc đầu là ho khan không đàm, nhưng sau vài giờ hay vài ngày có thể thấy khối lượng nhỏ đàm nhớt, về sau đàm nhiều lên và có dạng nhầy hoặc nhầy mủ. Đàm chứa toàn mủ khiến nghĩ đến sự nhiễm khuẩn chồng lắp.
− Trong trường hợp bệnh nặng nhưng không gây biến chứng thì sốt cao ≥38^o8C kéo dài đến 3-5 ngày, sau đó các triệu chứng cấp tính sẽ biến đi; ho tiếp tục trong vài tuần, ho dai dẳng kéo dài không hết khiến nghĩ đến viêm phổi biến chứng, có thể có thể có khó thở do tắc nghẽn khí đạo.
− Thường thấy các biến chứng nặng ở những bệnh nhân có bệnh về hô hấp mạn tính. ở những trường hợp này VPQC có thể dẫn đến suy hô hấp cấp. b. Cận lâm sàng:
− X quang phổi
− Đo chức năng hô hấp
− Đo khí máu động mạch
− Xét nghiệm huyết học
3.1.2. Viêm phế quản mạn
a. Triệu chứng cơ năng
− Ho là triệu chứng bao giờ cũng có từ trên 2 năm, ho thường xuyên hay ho từng đợt dài. Ho nhiều lần trong ngày, hay ho vào buổi sáng, ho từng cơn nặng nhọc và đây thường là lý do làm bệnh nhân đến khám.
− Khạc đàm: giai đoạn đầu có thể ít, thường xuất hiện đồng thời với ho; số lượng và màu sắc tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ nặng nhẹ và tùy giai đoạn viêm nhiễm.
− Khó thở: không hằng định. Có thể khó thở lúc gắng sức, khi nằm hoặc kịch phát, đôi khi giống hen do tình trạng phế quản co thắt. b. Triệu chứng thực thể
− Giai đoạn đầu, nếu không có bội nhiễm nghe phổi có thể thấy bình thường.
− Giai đoạn sau có thể thấy lồng ngực căng, biên độ hô hấp giảm.
+ Nếu có ứ khí phế nang, gõ trong, rì rào phế nang giảm nhất là đỉnh phổi.
+ ở đáy phổi có thể thấy ran ngáy, ran rít đôi khi cả ran ẩm. Có thể có ngón tay dùi trống.
+ Tim mạch: T2 vang ở động mạch phổi, nghe thấy tiếng ngựa phi khi có suy thất (P) kèm gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+), phù chi dưới, tiểu ít.
c. Cận lâm sàng − X quang phổi:
+ Giai đoạn đầu gần như bình thường.
+ Giai đoạn tiến triển bệnh:
▪ Triệu chứng viêm nhiễm: ở 2 đáy đám mờ không rõ ranh giới, tựa bông, không thuần nhất.
▪ Xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giãn rộng.
▪ Triệu chứng tim mạch: thân động mạch phổi giãn to, thất (P) to.
− Nội soi phế quản: rất quan trọng. Nội soi cho phép:
+ Xác định tình trạng viêm nhiễm các phế quản lớn.
+ Một số trường hợp có co rút thành sau khí quản.
+ Qua ống soi: hút đàm thử vi khuẩn và tế bào học làm sinh thiết để xác định mô học và chẩn đoán loại trừ các loại khối u.
− Thăm dò chức năng: giúp đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh, phát hiện rối loạn tắc nghẽn và chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn. + Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn: FEV1/ (F) VC < 70% Mức độ tắc nghẽn:
▪ Nhẹ: 60% < FEV1 < 80%
▪ Vừa: 40% < FEV1 < 60%
▪ Nặng: FEV1 <40%
+ Chẩn đoán giai đoạn COPD theo GOLD 2003:

Giai đoạn COPD O I II III IV

FEV1/FVC ≥ 70% < 70% < 70% < 70% < 70%

FEV1 so với dự đoán ≥ 80% ≥ 80% 80% > FEV1 ≥ 50% 50% > FEV1 ≥ 30% < 30%

▪ Tăng dung tích cặn chức năng: đánh giá bằng công thức thể tích cặn/ tổng dung tích phổi.
▪ Giảm thể tích thở ra tối đa giây: nghiệm pháp dược lý động học cho phép chẩn đoán phân biệt giữa hen và viêm phế quản mạn co thắt.
− Các khí ở máu động mạch: áp lực riêng phần O₂ trong máu động mạch (PaO₂), độ bão hoà oxyhemoglobin (SaO₂).
ở giai đoạn muộn, có hội chứng giảm O₂ máu và tăng CO₂ với toan hô hấp.
− Xét nghiệm huyết học, do thiếu O₂ máu nên có tình trạng đa hồng cầu tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng hồng cầu khi có bội nhiễm.
− Điện tâm đồ:
+ Trục QRS xoay phải (> +110^o).
+ R cao ở V₁, S sâu ở V₅ V₆.
3.1.3. Các biến chứng của viêm phế quản mạn
? Tâm phế mạn
Nguyên nhân của tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự vệ đối với trạng thái thiếu O₂ phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P).
Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của VPQM, chứng tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý chu đáo.
Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự phì đại rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã bị coi là quá muộn.
Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình tĩnh mạch cảnh, phù chi dưới cũng được nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu có tâm phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dầy thất rõ rệt, hoạt động cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình lâu dài. Tùy quan điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá trình đó để xác định tâm phế mạn.
Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để biết chắc ngay từ giai đoạn tim phải đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải nơi nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các nhà lâm sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có khả năng mắc“. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970:
− Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc tâm phế mạn:
+ Viêm nhiễm phế quản từng đợt.
+ Tím tái thường xuyên hay từng lúc.
+ Gầy sút kèm mất nước.
+ Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày.
+ Nhịp tim nhanh.
− Các nguy cơ có thể mắc tâm phế mạn:
Có 3 mức độ:
Loại A (chưa có tăng huyết áp phổi): SaO₂ bình thường, PCO₂ giữa 45 và 55mm, thể tích hồng cầu bình thường.
Loại B: huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù khi thấy SaO₂ giảm dưới 0,92 (92%), PCO₂ giữa 55 - 7mmHg, dự trữ kiềm tăng, số lượng hồng cầu tăng.
Loại C: chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim phải: SaO₂ giữa0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO₂ tăng9,31 - 13,3Kpa (70 - 100mmHg), dự trữ kiềm trên 30mEq, thể tích hồng cầu tăng.
Căn cứ vào các dấu hiệu tương đối đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành tâm phế mạn.
▪ Khí phế thũng.
▪ Giãn phế nang.
3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.2.1. Nhóm chứng thực
a. Phong hàn: thường gặp trong các bệnh viêm phế quản, hen phế quản,
viêm thanh quản... của YHHĐ.
− Ho, khò khè (khí suyễn), đờm trắng, miệng không khát (phong hàn phạm phế làm phế khí mất tuyên giáng).
− Chảy nước mũi, ngạt mũi.
− Sợ lạnh, phát sốt (phong hàn bao bó làm uất phế vệ (bì mao)).
− Rêu lưỡi mỏng, mạch phù.
b. Phong nhiệt: thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, mạn, hen phế quản, viêm thanh quản, viêm phổi, áp xe phổi ở giai đoạn đầu... của YHHĐ.− Ho đờm đặc vàng, miệng khô (do tân dịch bị mất) − Miệng khát, họng đau,...
− Sốt, ra mồ hôi, nước mũi đặc, chất lưỡi đỏ, mạch phù sác (phong nhiệt phạm vào phế vệ).
c. Khí táo (táo nhiệt): thường gặp ở các bệnh viêm phế quản cấp, viêm họng hoặc bệnh nhiễm khuẩn... của YHHĐ
− Ho khan, hay ho ít đờm mà đờm dính, mũi khô, họng khô.
− Sốt, nhức đầu, người đau mỏi (táo uất phần phế vệ).
− Đầu lưỡi đỏ khô, mạch phù sác (tân dịch giảm sút).
d. Thể đàm: theo YHCT gồm 2 loại đàm nhiệt và đàm thấp. Thường hay gặp ở bệnh viêm phế quản mạn tính, áp xe phổi, viêm thanh quản cấp,... của YHHĐ.
− Đàm nhiệt:
+ Ho đờm vàng đặc dính, khó thở, đau ngực (đàm nhiệt làm phế bị trở ngại mất khả năng tuyên giáng).
+ Họng khô, rêu lưỡi vàng: đàm nhiệt gây ra miệng đắng, mạch hoạt sác (gây ra các chứng nhiệt làm mất tân dịch).
− Đàm thấp:
+ Tức ngực, ho, hen, suyễn, đờm dễ khạc (đàm thấp làm phế khí không tuyên giáng).
+ Nôn, lợm giọng (đàm làm vệ khí nghịch).
+ Rêu lưỡi dính, mạch hoạt (đàm thấp bên trong).
3.2.2. Nhóm chứng hư
a. Phế khí hư: thường gặp ở những bệnh hen phế quản mạn tính, tâm phế mạn tính,... của YHHĐ.
− Ho, khó thở, tiếng nói nhỏ như yếu, càng vận động các triệu chứng bệnh càng tăng lên (phế chủ về hô hấp).
− Hay tự ra mồ hôi (phế hợp với da lông, nên phế khí hư dẫn đấn vệ khí không chặt chẽ).
− Da mặt không vinh nhuận làm sắc mặt trắng bệch ra (khí hư thì huyết hư). Khí hư còn biểu hiện mệt mỏi, lưỡi đạm, mạch hư nhược.
b. Phế âm hư: thường gặp ở những bệnh hen phế quản, viêm phế quản mạn tính, lao phổi, thời kỳ hồi phục của bệnh viêm phổi, viêm màng phổi do lao, viêm thanh quản mạn tính...
− Ho khan, hay ít đờm, đờm dính, ngứa họng, tiếng nói khàn, mạch nhỏ, chất lưỡi đỏ, ít rêu (phế âm hư, tân dịch bị giảm).
− Nếu âm hư nặng, tân dịch bị giảm sút nhiều dẫn đến hư hỏa bốc lên gây sốt về chiều, hai gò má đỏ, khát nước, trong đờm có lẫn máu, chất lưỡi đỏ, rêu ít, mạch tế sác. c. Phế tỳ hư
− Ho lâu ngày có nhiều đờm, dễ khạc (phế hư mất chức năng tuyên giáng, tỳ hư vận hóa thủy cốc dở dang sinh ra đàm).
− Ăn kém, bụng đầy, ỉa lỏng (tỳ khí hư vận hóa thất thường).

(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)

Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

 

HEN PHẾ QUẢN

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và đặc điềm dịch tễ học bệnh hen phế quản.
2. Mô tả được nguyên nhân, bệnh sinh, của hen phế quản theo y học cổ truyền và y học hiện đại.
3. Nêu được các thể lâm sàng của Hen phế quản theo YHHĐ và YHCT.
4. Trình bày được việc điều trị Hen phế quản theo YHCT.
5. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị hen phế quản theo YHCT.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa của OMS (1974)
Hen phế quản (HPQ) là bệnh có những cơn khó thở do nhiều nguyên nhân khác nhau, kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn toàn bộ hay một phần phế quản, có thể phục hồi được giữa các cơn. Tình trạng tắc nghẽn do tăng đột ngột những cản trở đường hô hấp có liên quan hoặc không liên quan đến cơ chế miễn dịch.
1.1.2. Định nghĩa của Hội Phổi học Mỹ (1975)
Hen phế quản là bệnh có đặc điểm tăng tính phản ứng đường hô hấp do nhiều nguyên nhân.
1.1.3. Định nghĩa của Charpin (1984)
Hen phế quản là một hội chứng của những cơn khó thở về đêm, hội chứng thắt nghẽn và tăng tính phản ứng của phế quản do nhiều yếu tố kích thích và đặc biệt do acetylcholin.
1.1.4. Định nghĩa của chương trình Quốc gia giáo dục HPQ Mỹ (1991)
Hen phế quản là một bệnh hô hấp có 3 đặc điểm:
− Hội chứng co thắt.
− Viêm đường hô hấp.
− Tăng tính phản ứng đường hô hấp.
Vậy có thể định nghĩa hen phế quản là:
Một hội chứng biểu hiện bằng những cơn khó thở rít kịch phát, xuất hiện đột ngột, khó thở thì thở ra, thường về ban đêm, kèm theo tiếng thở rít do phế quản co thắt, ho và khạc đờm nhầy dính; có thể hoàn toàn hồi phục sau đó.
Về phương diện chức năng có biểu hiện hội chứng tắc nghẽn, một sự tăng hoạt tính toàn bộ các phế quản khi chúng bị các yếu tố kích thích khác nhau tác động, đặc biệt là các chất trung gian tiết cholin.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Tình hình mắc bệnh
Hen phế quản hay gặp ở nhiều nước, mọi lứa tuổi.
Tỷ lệ hen phế quản trung bình chiếm 5 - 6% dân số, trong đó 5% ở người lớn và 10% trẻ em dưới 15 tuổi.
− ở trẻ em dưới 15 tuổi: tỷ lệ hen ở con trai là 1-2%, ở con gái là 0,5-1%.
− Về tuổi bắt đầu mắc hen: ở nam giới 90% mắc trước 35 tuổi và 80% trước 15 tuổi. Trong khi ở nữ 75% là trước 35 tuổi và chỉ có 40% trước 15 tuổi.
− Số nam giới mắc hen sau 35 tuổi chiếm 10% tổng số bệnh nhân và ở nữ là 25%.
− ở Việt Nam tỷ lệ nói chung là 6% cho cả trẻ em và người lớn.
Theo Phạm Khuê (1980) thống kê với hơn 14000 người trên 14 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hen là 1,7 %; ở 10000 người cao tuổi, tỷ lệ là 2,3%.
 Theo Lê Văn Thi (1986): tỷ lệ hen đã gặp là 5,1% ở thành phố; 3,3% ở nông thôn đồng bằng và 1,7% ở nông thôn miền núi.
Qua nhiều thống kê thấy rằng tình hình mắc hen đang có xu hướng tăng lên.
1.2.2. Lý do xu hướng tăng bệnh hen
− Vì số bệnh nhân thực tế có tăng lên.
− Vì nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn.
− Do bản thân việc điều trị hen, các thuốc chữa ngày nay tuy có tốt hơn nhưng cũng có nhiều phản ứng phụ hơn.
Tại hội nghị quốc tế Boston năm 1990 có nêu khả năng của một số nguyên nhân sau đây:
+ Do ô nhiễm môi trường.
+ Do sử dụng bừa bãi thuốc, hóa chất.
+ Nhịp sống căng thẳng, stress.
+ Khí hậu nóng và ẩm.
+ Do yếu tố sai lầm trong chẩn đoán.
Theo Woolcock (1989), một chuyên gia hen học người Australia cho rằng trong các căn nguyên mắc hen thì khí hậu có ảnh hưởng rất rõ rệt. Cũng theo tác giả để nhận định chính xác hơn về dịch tễ học bệnh hen hiện nay có 3 vấn đề cần nên tìm hiểu là: số bệnh nhân mới mắc bệnh hàng năm, tính chất nguy kịch của bệnh và các yếu tố nguy cơ.
1.3. Phân loại hen phế quản
− Dựa vào nguyên nhân gây bệnh:
+ Hen ngoại lai.
+ Hen nội tại.
− Dựa vào tính chất của cơn hen:
+ Mức độ hen.
+ Bậc hen.
1.4. Quan niệm của YHCT về hen phế quản
Dựa trên các biểu hiện về triệu chứng học, cơn khó thở của hen phế quản cũng được miêu tả trong các chứng hen suyễn, háo suyễn của YHCT.
Sách Y học chính truyền nói: “Suyễn là nói về hơi thở, thở gấp gáp, khi nặng thì há miệng so vai. Hen nói về âm thanh phát ra từ cổ họng, có tiếng cò cưa phát ra khi thở”.
Nhưng thông thường hay gọi chung là chứng hen suyễn hoặc chứng háo suyễn.
Trong chứng suyễn có suyễn thực do có tà khí xâm nhập và suyễn hư do có nguyên khí hư suy mà sinh ra bệnh.
Chứng hen: khi hít thở khí ra vào sinh ra tiếng khò khè, cò cưa hoặc rít. Trong hen có hen hàn do có dương khí hư suy lại cảm phải ngoại tà và hen nhiệt do có đàm nhiệt tắc trở.
Chứng hen khi phát ra thường kèm theo cả chứng suyễn, nhưng chứng suyễn khi phát ra có thể không kèm theo chứng hen.
2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
2.1. Nguyên nhân
Có hai nhóm nguyên nhân gây HPQ:
2.1.1. Hen phế quản không do dị ứng
− Di truyền
− Rối loạn tâm Thần
− Rối loạn nội tiết
− Gắng sức
− Aspirin và thuốc chống viêm không steroid.
2.1.2. Hen phế quản do dị ứng
a. Hen phế quản dị ứng không nhiễm trùng
− Bụi sinh hoạt: bụi nhà, bụi đường phố
− Phấn hoa cây, cỏ
− Lông vũ
− Biểu bì lông súc vật (chó, mèo, ngựa…)
− Thực phẩm (trứng, cá, sữa…)
− Thuốc (penicillin, piperazin…).
b. Hen phế quản dị ứng nhiễm trùng
− Vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu, Klebsiella, Neisseria)
− Virus (Arbovirus…..)
− Nấm mốc (Aspergillus, Cladosporiom….).
Nhiễm khuẩn hay gặp nhất là nhiễm virus từ nhỏ, là yếu tố thuận lợi hình thành hen và tính dễ bị kích thích phế quản khi trưởng thành.

Hen phế quản dị ứng thuộc 3 loại typ I, III, IV (theo cách phân loại của Gell và Coombs)
Phân loại hen phế quản (ADO, 1986)

2.2. Cơ chế sinh bệnh
2.2.1. Yếu tố tăng mẫn cảm
ở bệnh nhân hen phế quản, phế quản thường có tính mẫn cảm mạnh hơn so với người không mắc bệnh, tức là dễ phản ứng bất thường hơn khi gặp một kích thích đặc hiệu (dị nguyên) hoặc không đặc hiệu.
Trong lâm sàng người ta chia ra 2 loại hen chủ yếu:
− Ngoại lai: thấy rõ do một kháng nguyên bên ngoài gây nên.
− Nội tại: khi không chứng minh được rõ do kháng nguyên bên ngoài gây nên, và trong hen “nội tại”, nồng độ IgE bình thường hoặc thấp, bệnh xuất hiện ở người lớn, thường ở tuổi trung niên, bệnh mang tính chất mạn tính với những cơn liên tục, ít có tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình. a. Cơ chế gây HPQ của yếu tố tăng mẫn cảm
− Kháng thể trong hen gọi là reagin (ký hiệu là IgE - một globulin miễn dịch): IgE do lympho B và tương bào tổng hợp, nhưng hoạt động đáp ứng dưới sự kiểm soát của lympho T hỗ trợ và các lympho ức chế.
− Khi tiếp xúc kháng nguyên, phức hợp IgE - kháng nguyên sẽ hình thành và gắn vào bề mặt các tế bào ưa base, chủ yếu là dưỡng bào và đại thực bào; một loạt phản ứng sẽ xảy ra, các hóa chất trung gian sẽ hình thành, histamin, các yếu tố hóa ứng động ưa eosinophil gây co thắt phế quản và tập trung các tế bào ưa eosin. Các hóa chất trung gian gây viêm sẽ sinh ra phù nề và thâm nhiễm ở các thành phế quản. Các chất độc và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu sẽ gây tổn thương các tế bào biểu mô.
− Các hóa chất trung gian gây phản ứng được nghiên cứu nhiều là histamin, các yếu tố hóa ứng động, các prostaglandin và leucotrien (sinh ra do chuyển hóa của acid arachidonic từ màng tế bào), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và các kinin.

Sơ đồ cơ chế đáp ứng với kháng nguyên hít vào
Trong những năm gần đây, xu hướng chung cho hen là một bệnh do viêm. Do nhiều nguyên nhân, tế bào biểu mô đã bị tổn hại gây thâm nhiễm bạch cầu và làm tăng tính dễ bị kích thích của đường thở. Bản thân của sự co thắt phế quản cũng là hậu quả của quá trình viêm các tế bào biểu mô.
b. Cơ chế tắc nghẽn đường thở
Trên căn nguyên tăng mẫn cảm và viêm nhiễm nêu trên, phế quản phản ứng bằng co thắt và gây nên tắc nghẽn lưu thông không khí trong đường thở, nó là đặc điểm chủ yếu của cơn hen. Có 3 yếu tố cơ bản tạo nên trạng thái này:
− Co thắt phế quản.
− Phù nề niêm mạc phế quản.
− Lấp tắc do tăng tiết các chất niêm dịch phế quản.
Cơ trơn phế quản co thắt là hiện tượng quan trọng nhất trong các nguyên nhân gây cơn hen đã được chứng minh trên thực nghiệm cũng như mổ tử thi.
Co thắt, lấp tắc, phù nề niêm mạc là biểu hiện cụ thể nhất của phế quản mẫn cảm, tạo nên sự trở ngại cho lưu thông không khí, nguyên nhân gây cơn khó thở của bệnh hen. Cả 3 hiện tượng lại có thể mất đi sau đó nên có sự hồi phục gần như hoàn toàn của chức năng hô hấp sau cơn hen.
c. Cơ chế từ yếu tố viêm
Vai trò của viêm phế quản đã được nhiều tác giả chứng minh (thỏa ước quốc tế Mariland 1992). Thoả ước này cho rằng đó cũng là một nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ngoài yếu tố co thắt. Các tế bào viêm gồm mastocyt, các bạch cầu, các đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, các lympho bào, tiểu cầu và biểu mô… hợp thành chất dịch nhầy, trạng thái này được chứng minh qua kỹ thuật rửa phế quản - phế nang và sinh thiết phế quản. Phản ứng viêm có thể phục hồi nhưng cũng có thể gây tổn thương vĩnh viễn, do đó điều trị viêm là một hướng quan trọng chữa hen phế quản.
2.2.2. Các yếu tố khác ngoài tăng mẫn cảm
a. Yếu tố di truyền
Nhiều tác giả nghiên cứu thấy bệnh nhân hen thường có người trong gia đình cùng mắc hen hoặc các biểu hiện dị ứng khác. Theo Williams, khoảng 50 % bệnh nhân hen có tiền sử dị ứng gia đình so với 12% người không hen.
b. Kinh nguyệt và sinh nở
Theo Rees (1967) có phụ nữ mắc hen ở tuổi dậy thì, sau này hàng tháng lại thấy cơn hen 7-10 ngày trước khi hành kinh và khi có mang thì bệnh đỡ hẳn; tuy nhiên ở bệnh nhân hen không có căn nguyên dị ứng thì không thấy rõ ảnh hưởng của sinh đẻ.
c. Cơ chế Thần kinh
Cơ chế Thần kinh trong hen đã được đề cập qua nhận xét bệnh nhân hen có thể phản ứng không đặc hiệu với nhiều nguyên nhân không phải là miễn dịch (ví dụ: nhiễm khuẩn hoặc khi hít phải các chất kích thích). Ngoài ra các stress tâm lý cũng có thể làm phát sinh cơn hen.
d. Các yếu tố kích thích gây cơn hen
Với cơ chế nêu trên, có rất nhiều kích thích có thể khiến cơn hen xuất hiện:
− Các dị nguyên: có rất nhiều dị chất được nêu là căn nguyên gây hen, phổ biến nhất là: bụi nhà, phấn hoa, bào tử nấm, lông súc vật nuôi trong nhà như (chó, mèo, thỏ, chuột lang, chuột bạch,...). Ngoài ra thức ăn như trứng, cá, sữa và thuốc nhất là aspirin và các loại kháng viêm non - steroid cũng kích thích gây hen.
− Nhiễm khuẩn: nhiễm virus từ nhỏ là yếu tố thuận lợi hình thành hen và tính dễ bị kích thích phế quản khi trưởng thành.
2.3. Biểu hiện lâm sàng theo y học hiện đại
2.3.1. Triệu chứng cơn hen điển hình ở người lớn
Cơn hen thường xảy ra về đêm, nhiều khi được báo trước bằng những triệu chứng: ngứa mắt, chảy nước mắt, ngứa mũi, hắt hơi, ho khan hoặc nặng bụng, tức ngực như có vật gì chẹn vào làm người bệnh phải ngồi dậy và …cơn khó thở bắt đầu. Nhịp thở chậm, khó thở trội ở thì thở ra gây nên những tiếng rít, khò khè, cò cưa mà chính người bệnh và những người đứng gần cũng nghe thấy.
Khó thở như vậy làm người bệnh phải há miệng để thở, tỳ tay vào thành giường thành ghế. Cảm giác thiếu không khí làm người bệnh đòi mở cửa để hít không khí.
Trong cơn người bệnh rất mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, tiếng nói ngắt đoạn.
2.3.2. Yếu tố làm xuất hiện cơn hen
− Thay đổi thời tiết nhất là thay đổi nhiệt độ môi trường từ nóng ấm sang lạnh.
− Hít phải một dị nguyên, một chất kích thích (khói bụi, hơi hoá chất), một mùi nặng.
2.3.3. Triệu chứng thực thể
− Khám lâm sàng: gõ ngực vẫn trong, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm. Cả 2 phế trường có nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở đảo ngược, thì thở ra nghe thấy dài gấp 2, 3 lần thì hít vào.
− X quang phổi: trong cơn hen lồng ngực căng, phế trường tăng sáng, rốn phổi đậm (do máu ứ lại ở các động mạch), các xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành ít di động.
2.3.4. Diễn biến của cơn hen
− Lâm sàng: cơn hen có thể kéo dài từ 5-10 phút, nửa giờ hoặc vài giờ và kết thúc bằng vài tiếng ho bật ra đờm trắng trong như hạt trai nhầy dính. Người bệnh hết khó thở ngủ lại được, sáng hôm sau thức dậy người bệnh cảm thấy gần như bình thường.
− Xét nghiệm đờm: trong đờm có nhiều tế bào ái toan, nhiều tinh thể Chartcot -Leyden, nhiều vòng xoắn Crushmann.
− Xét nghiệm máu: có tăng tế bào ái toan (trên 400 tế bào/mm³) dấu hiệu này không hằng định và ít có giá trị ở người Việt Nam. Các khí ở máu: trong cơn trung bình có giảm oxy nhẹ, không có tăng thán. Nếu cơn hen kéo dài, thông khí ở phế nang bị rối loạn và tăng thán xuất hiện.
− Đo chức năng hô hấp: FEV1 sau – FEV1 trước ≥ 200ml và

Qua cơn cấp chức năng hô hấp trở về bình thường.
2.3.5. Triệu chứng lâm sàng ngoài cơn hen
− Sau cơn trung bình: hô hấp trở lại yên tĩnh vài giờ sau, chỉ còn thấy rải rác vài ran rít ran ngáy khi nghe phổi.
− Sau cơn nặng ran rít còn tồn tại vài ngày sau. Nếu cơn hen xuất hiện và kéo dài về ban đêm thì ban ngày còn mệt, nhất là khi gắng sức.
− Thăm dò chức năng hô hấp, có rối loạn thông khí. Một hội chứng tắc nghẽn thể hiện bằng chứng thở ra tối đa trong một giây giảm và hệ số Tiffeneau giảm (nhiều hay ít phụ thuộc chứng hen lâu năm hay mới mắc, nặng hay nhẹ). Hệ số Tiffeneau ở người bình thường là 85% - 75%, ở người hen nặng là 60% - 50% hay thấp hơn nữa.
Tình trạng mẫn cảm của phế quản đối với acetylcholin: có sự tăng mẫn cảm phế quản người hen đối với acetylcholin thấp <1000mcg (bình thường = 10000mcg).
2.3.6. Các thể bệnh lâm sàng YHHĐ
a. Hen ngoại lai hay hen dị ứng
Thường bắt đầu ở trẻ em hay người trẻ, có tiền sử dị ứng rõ rệt, có dị nguyên đặc hiệu, nồng độ globulin miễn dịch IgE ở trong máu cao. Thường đáp ứng tốt với trị liệu giải mẫn cảm đặc hiệu. Tiên lượng lâu dài tương đối khả quan, tử vong trong cơn hiếm.
b. Hen nội tại hay hen nhiễm trùng
Thường bắt đầu ở tuổi trung niên 35-40 tuổi. Cơn hen thường xuất hiện sau đợt nhiễm trùng hô hấp, giữa những cơn khó thở vẫn tồn tại, không có tiền sử dị ứng, đáp ứng kém với các biện pháp điều trị, tiên lượng dè dặt, chết có thể xảy đến vì cơn hen liên tục hay biến chứng suy tim, giãn phế nang, tâm phế mạn.
c. Hen khó thở liên tục
Đây là thể hen nặng, thường thấy ở người bị hen đã lâu năm, có nhiều đợt bội nhiễm, cũng có khi do dùng quá nhiều các thuốc cường giao cảm (adrenalin, isopromalin) và các amin có tác dụng cuờng giao cảm (ephedrin). Cơn ho kéo dài 2-3 ngày liền làm bệnh nhân phải ngồi luôn rất mệt nhọc. Từ một chứng cơ năng, hen rất mau chóng có các tổn thương thực thể như xơ phổi, giãn phế nang.
d. Hen ác tính
Là một tình trạng rất nặng, kéo dài, không đáp ứng với các điều trị thông thường, hay xảy ra ở người hen lâu năm, có liên quan đến nhiễm trùng hô hấp, đôi khi do sai lầm về điều trị; đặc biệt do lạm dụng thuốc cường giao cảm (dưới dạng tiêm chích hoặc khí dung), lạm dụng các thuốc an Thần làm ức chế các trung khu ho. Các cục đờm đặc làm tắc nghẽn các phế quản nhỏ gây:
− Khó thở nặng, nhịp thở nhanh 20-30 lần/phút, mặt môi tím tái, vã mồ hôi.
− Huyết áp có thể hơi tăng thoáng qua, nhịp tim tăng nhanh, đôi khi xảy ra trụy mạch.
− Không ho, không khạc đàm ra được, rì rào phế nang gần như mất hẳn.
− Xét nghiệm các khí trong máu: có suy hô hấp cấp, độ bão hòa O₂ ở máu động mạch (SaO₂) giảm, áp lực CO₂ trong máu động mạch tăng, có thể có toan hô hấp.
Điều trị đúng cách người bệnh có thể qua khỏi. Có một số trường hợp tử vong do nghẹt thở, trụy mạch hay do xuất huyết tiêu hóa.
2.4. Nguyên nhân và bệnh sinh theo y học cổ truyền
2.4.1. Nguyên nhân
− Cảm nhiễm ngoại tà thường là phong, hàn tà.
− Ăn uống lạnh.
− Ăn quá nhiều chất chua, mặn, ngọt, uống nhiều rượu, tích nhiệt, thương âm, hoá đờm thành chất ứ đọng sinh bệnh.
− Lao nhọc thái quá.
− Mắc bệnh đã lâu mà tà còn ẩn phục trong phế lạc hoặc sinh nhiều đờm nhiệt gây tắc trở:
+ Nếu vì thường ăn uống đồ sống lạnh, hàn ngưng đọng tụ sẵn bên trong lại cảm nhiễm phong hàn tà thì sẽ sinh ra chứng hen hàn.
+ Nếu vì đàm nhiệt tích ở bên trong, lại cảm phải phong tà mà phát bệnh thì gọi là hen nhiệt.
+ Nếu tà khí xâm nhập, bên trong lại sẵn có hàn đàm ngưng đọng uất lại, khí nghịch lên, bệnh đến gấp rút, há miệng so vai để thở gọi là thực suyễn. Như vậy thực suyễn chủ yếu là do đàm, thường gặp phải phong hàn hoặc táo nhiệt trái mùa xâm nhập kích thích gây bệnh.
+ Nếu nguyên khí đã hư sẵn, thêm đàm ẩm ngưng đọng, làm thận không nạp khí sinh ra hư suyễn mà không cần phải có tà khí lục dâm mới phát. Như vậy hư suyễn chủ yếu do hư, vận động lao động một chút là suyễn tăng.
2.4.2. Bệnh sinh
Theo Trần Tu Viên đời Thanh viết trong Y học thực tại trị luận về chứng hen:
− Hàn tà xâm nhập nằm sẵn ở phế du.
− Đờm ẩm được kết tụ sinh ra ở phế.
Trong ngoài cùng ứng, khi có điều kiện phong hàn thử thấp táo hỏa làm tổn thương là phát cơn ngay.
Ngoài lục dâm, nếu uống rượu, ăn đồ lạnh, lao động vất vả, nhập phòng quá nhiều … cũng có thể phát cơn được.
Khi phát cơn thì khí lạnh ở phế du, cùng với đàm ẩm tại phế, cùng dựa vào nhau, ngăn lấp các cửa ngõ thông điều phế khí không để cho thở hít, ráng sức thở hít thì phát ra tiếng khò khè.
Theo Nội kinh, mọi xung ngược lên đều thuộc về hỏa, hơi thở ngắn gấp mà luôn luôn không đủ hơi thở gọi là suyễn. Suyễn thở cấp bức ấy là do khí bị hỏa uất mà đờm ẩm nhầy dính ở phế vị.
Hàn tà xâm phạm, đàm ẩm ứ đọng bên trong quyết lạnh ở thái âm, khí bị uất, hàn tà cũng làm bí bế phế khiếu, khí của 2 kinh thủ dương minh và thái dương là phần biểu của phế, ngược lên hung cách mà sinh ra thực suyễn.
Người có tinh huyết hư kém, âm hư, hư hỏa bốc, khí hỏa không trở về nguồn đưa ngược lên. Thông thường thì phế phát khí ra, thận nạp khí vào, nhưng vì thận hư, không thực hiện được chức năng bế tàng do đó lôi long hỏa bốc lên dẫn đến phế bị thương làm cho thở ra hít vào gấp rút; hỏa không bị thủy ức chế, dương không bị âm liễm nạp lại, do đó nguy cơ âm vong dương thoát chết trong chốc lát.
Dù là hen hay suyễn bệnh lâu ngày cũng tổn thương phế - tỳ - thận sinh ra phế âm hư, phế khí hư, tỳ khí hư, tỳ dương hư, thận âm hư và thận dương hư.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán theo y học hiện đại
3.1.1. Lâm sàng
− Dựa vào triệu chứng của cơn hen điển hình để chẩn đoán cơn hen.
− Dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán ngoài cơn và biến chứng.
3.1.2. Cận lâm sàng
− Đang cơn hen nếu soi X quang lồng ngực thấy hai phế trường quá sáng, các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang và cơ hoành 2 bên bị đẩy xuống thấp.
− Giữa các cơn hay ngoài cơn các triệu chứng lâm sàng lẫn X quang nói trên không còn, tuy nhiên có thể làm một số thử nghiệm như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm pháp dùng acetylcholin vẫn phát hiện được tình trạng tăng hoạt tính các phế quản.
− Thực hiện các chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng (như dựa vào chức năng hô hấp…).
3.1.3. Chẩn đoán hen phế quản khi
− Qua cơn cấp chức năng hô hấp trở về bình thường.
− Đáp ứng có ý nghĩa với thuốc giãn phế quản đường hít hoặc 2 tuần corticoid đường toàn thân (prednison 30 - 40mg/ngày), hoặc 6 tuần corticoid đường hít.
 FEV1 sau – FEV1 trước ≥ 200ml và

Chẩn đoán bậc hen:

Bậc hen	FEV1 hoặc PEF (%)	Độ dao động sáng - chiều
I	≥ 80%	< 20%
II	≥ 80%	20 - 30%
III	61 - 79%	> 30%
IV	≤ 60%	> 30%

3.2. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.2.1. Chứng hen
Chủ chứng của hen là khó thở, khi thở có tiếng cò cưa (rít, khò khè), khi có cơn khó thở đến không nằm được, phải ngồi để thở. Trong lâm sàng chia làm 2 loại:
a. Hen hàn
− Người lạnh, sắc mặt trắng bệch
− Ngực đầy tức
− Đờm trong loãng, có bọt, dễ khạc
− Không khát, thích uống nước nóng
− Đại tiện phân nhão nát
− Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng trắng trơn
− Mạch trầm khẩn.
b. Hen nhiệt
− Buồn bực khó chịu
− Rêu lưỡi thường vàng đục
− Đại tiện táo
− Mạch hoạt sác
− Nếu do âm hư hỏa vượng thì chất lưỡi đỏ sẫm
− Nếu có kiêm ngoại cảm thì lạnh, đau mình, phát sốt, khát nước; biểu hiện chứng lạnh bên ngoài, nóng bên trong.
3.2.2. Chứng suyễn
Chủ chứng của suyễn là thở gấp
a. Thực suyễn:
• Phong hàn:
− Ngực đầy tức
− Ho, đờm nhiều và loãng
− Phát sốt
− Đau đầu
− ớn lạnh, đổ mồ hôi
− Không khát nước
− Rêu lưỡi trắng nhờn
− Mạch phù hoạt
• Táo nhiệt
− Phiền nóng
− Ho, đau ngực
− Khát nước, họng đau
− Đàm nhiều, đặc, khó khạc
− Chất lưỡi đỏ, rêu mỏng
− Mạch sác
b. Hư suyễn
• Phế hư:
− Thở ngắn hơi kèm theo ho
− Tiếng nói yếu
− Tinh Thần uể oải
− Lưỡi nhạt
Ngoài ra còn có chứng: tân dịch khô ráo, người nóng, họng vướng tắc, tự đổ mồ hôi, sắc mặt đỏ từng lúc, lưỡi đỏ, mạch vi nhược.
• Thận hư:
− Nếu thận âm hư suyễn:
+ Ho, khó thở
+ Đau họng
+ Mặt đỏ, vật vã
+ Lòng bàn tay chân nóng + Mạch tế sác.
− Nếu thận dương hư suyễn:
+ ớn lạnh
+ Vận động là suyễn xuất hiện và tăng lên
+ Sưng mu bàn chân
+ Tay chân lạnh
+ Mạch vi hoặc trầm nhược.
− Triệu chứng báo nguy:
+ Khí nghịch lên, thở gấp vật vã
+ Chân lạnh, đổ mồ hôi đầu
+ Đại tiện lỏng
+ Mạch phù đại mà không có lực.
4. Biến chứng
4.1. Nhiễm trùng phổi
Thường xảy ra ở người hen lâu năm: bệnh nhân có sốt, khó thở không chỉ ở thì thở ra mà cả ở thì hít vào, đờm đục, tế bào ái toan được thay thế bằng tế bào đa nhân trung tính, cơn hen thường kéo dài.
4.2. Giãn phế nang
Trong cơn hen, các phế quản hẹp lại, do đó khi hít vào thì các cơ hô hấp can thiệp vào nên thắng được sức cản; ở thì thở ra (thụ động) không khí không ra hết nên ứ lại làm phế nang nở ra, lâu ngày các phế nang mất dần tính đàn hồi, nở ra rồi không co lại được nên không khí bị ứ đọng, oxy vào phổi ít,
dioxyd carbon không ra được gây tình trạng thiếu oxy và tăng dioxyd carbon.
Đây là tình trạng suy hô hấp mạn.
4.3. Suy tim phải
Mạch máu của phế nang co lại có khi bị tắc làm cản trở tiểu tuần hoàn. Trong nhiều năm tim phải giãn dần và to ra; bệnh nhân có môi thâm, gan to, rồi đi đến suy tim không hồi phục.
5. Dự phòng Và tiên lượng
Hiện nay việc xác định trong tương lai xa của một người hen phế quản còn khó, song đánh giá tương lai gần cần dựa trên:
5.1. Lâm sàng
Tần suất cơn hen: số cơn hen trong một khoảng thời gian quan sát cho ta khái niệm về dự kiến tiến triển của cơn hen; cơn hen càng gần nhau tiên lượng càng xấu.
5.2. Phế dung ký
− Thể tích thở tối đa/giây và hệ số Tiffeneau. Các chỉ số này càng thấp thì hen càng nặng.
− Tính nhạy cảm cholinergic: ngưỡng acetylcholin càng thấp thì hen càng nặng.
− Sự hồi phục những rối loạn tắc nghẽn dưới ảnh hưởng của chất kích thích giao cảm: đáp ứng với isoproterenol càng trọn vẹn thì tiên lượng càng tốt.
− Thể tích cặn: thể tích cặn càng tăng là hen càng nặng.
− Điều kiện môi trường sinh sống và công tác.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc và Mục tiêu điều trị
Điều trị hen phế quản thường có 3 mục tiêu:
− Điều trị tận gốc làm cho bệnh khỏi hoàn toàn: nếu phát hiện được các nguyên nhân gây bệnh có thể điều trị tận gốc, tuy nhiên việc làm này rất khó vì hen phế quản thường do nhiều nguyên nhân phối hợp, rất ít khi chỉ độc nhất một nguyên nhân, do vậy bệnh có thể tạm khỏi một thời gian dài rồi lại tái phát.
− Điều trị triệu chứng kéo dài:
+ Giãn phế quản: dạng thuốc khí dung.
00
+ Các thuốc tác động lên trên các hiện tượng viêm nhiễm và bài tiết.
+ Các phương pháp tập luyện như luyện thở; tập vật lý như: bơi lội, tắm nước suối nóng v.v.
− Điều trị cắt cơn hoặc cấp cứu cơn hen phế quản.
− Ngoài ra cần chú ý:
+ Điều trị biến chứng
+ Điều trị dự phòng lên cơn hen:
▪ Đặc hiệu: loại bỏ dị ứng nguyên, giải mẫn cảm.
▪ Không đặc hiệu: cromoglycat disodique, dipropionat.
− Biện pháp bổ sung: vận động liệu pháp, tâm lý trợ giúp, chống nhiễm trùng, liệu pháp khí hậu và nước suối.
− Phòng bệnh: hen phế quản là loại bệnh lý có yếu tố thể tạng nên việc phòng bệnh thường rất khó khăn, tuy nhiên để hạn chế có thể chữa sớm các bệnh lý đường mũi họng, tập thể dục thường xuyên, giữ môi trường sống trong sạch ít bụi bặm, thoáng mát.
6.2. Điều trị theo y học cổ truyền
6.2.1. Hen hàn
− Phép trị: ôn phế, tán hàn, trừ đàm, định suyễn.
− Các bài thuốc:
+ Bài Xạ can ma hoàng thang gia giảm
Xạ can 6g, sinh khương 4g, khoản đông hoa 12g, bán hạ chế 8g, ma hoàng 10g, tế tân 12g, ngũ vị tử 8g, đại táo 12g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu, bình suyễn	Quân
Quế chi	Phát hãn, ôn kinh, giải biểu	Thần
Thược dược	Điều hòa danh vệ	Thần
Bán hạ	Giáng khí nghịch, tiêu đờm thấp	Tá
Tế tân	Tán phong hàn, khai khiếu	Tá
Ngũ vị tử	Liễm phế, sáp tinh, ích thận, sinh tân dịch	Tá
Xạ can	Thanh nhiệt giải độc, tiêu đờm	Tá
Can khương	ôn trung, tán hàn	Tá
Khoản đông hoa	Nhuận phế, hạ khí, hoá đàm, chỉ khái	Tá
Cam thảo	ôn trung hòa vị	Sứ

01
+ Bài thuốc Tô tử giáng khí thang: tô tử 12g, hậu phác 8g, quất bì 8g, quế chi 18g, bán hạ chế 8g, ngải cứu 12g, đương quy 10g, gừng 4g, tiền hồ 10g, đại táo 12g, bán hạ chế 12g, ngũ vị tử 16g, cam thảo 4g, hạnh nhân 8g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Tô tử	Cay, ấm; vào tỳ phế: phát tán phong hàn, kiện vị, chỉ nôn, hóa đờm, chỉ khái, lý khí, an thai	Quân
Sinh khương	Cay, hơi nóng; vào phế, tỳ, vị: phát tán phong hàn, ôn vị, chỉ nôn, chỉ tả, hóa đờm, chỉ khái, lợi thủy	Thần
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt; vào can, thận: bổ mệnh môn hỏa, kiện tỳ, trợ dương, cứu nghịch	Thần
Hậu phác	Đắng, cay, ấm; vào tỳ vị, đại trường: hành khí, hóa đờm, trừ nôn, ôn trung táo thấp	Tá
Trần bì	Cay, ấm; vào vị phế: hành khí, bình vị, hóa đờm, táo thấp	Tá
Tiền hồ	Đắng, cay, hơi lạnh; vào tỳ phế: phát tán phong nhiệt, hạ đờm, giáng khí	Tá
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dưỡng huyết, hoạt huyết	Tá, Sứ

− Châm cứu: châm bổ các huyệt thiên đột, chiên trung, phong môn, định suyễn, liệt khuyết, tam âm giao, phong long, túc tam lý. Cứu các huyệt cao hoang, phế du, thận du
− Châm loa tai: bình suyễn, tuyến thượng thận, giao cảm, Thần môn, phế.
6.2.2. Hen nhiệt
Phép trị: thanh nhiệt, tuyên phế, hóa đàm, bình suyễn.
Bài thuốc Định suyễn thang: ma hoàng 6g, hoàng cầm 12g, tang bạch bì 20g, hạnh nhân 12g, trúc lịch 20g, cam thảo 4g, bán hạ chế 8g. Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu, bình suyễn	Quân
Hạnh nhân	Hóa đàm, giáng nghịch, chỉ khái	Thần
Bán hạ chế	Giáng khí nghịch, tiêu đàm	Thần
Tang bạch bì	Thanh phế nhiệt, chỉ khái, hạ suyễn	Tá
Trúc lịch	Thanh nhiệt	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ
Hoàng cầm	Thanh phế nhiệt	Tá

02
Châm cứu: châm tả các huyệt trung phủ, thiên đột, chiên trung, định suyễn, phế du, xích trạch, thái uyên, phong long, hợp cốc.
6.2.3. Thực suyễn
a. Phong hàn
− Phép trị: lợi phế, khai khiếu, giáng khí, định suyễn.
− Các bài thuốc:
+ Bài thuốc Tiểu thanh long thang: ma hoàng, quế chi, tế tân, bán hạ, can khương, thược dược, ngũ vị tử, cam thảo.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Ma hoàng	Phát hãn, giải biểu, bình suyễn	Quân
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch	Quân, Thần
Can khương	Ôn trung, tán hàn	Tá
Tế tân	Tán phong hàn, khai khiếu	Tá
Bán hạ chế	Giáng khí nghịch, tiêu đờm	Tá
Ngũ vị tử	Liễm phế, chỉ khái, sáp tinh, sinh tân dịch	Tá
Hạnh nhân	Hóa đàm, giáng nghịch, chỉ khái	Tá
Thược dược	Hoạt huyết, điều hòa doanh vệ	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

Bài thuốc Tam ao thang (nếu vì ngoại cảm phong hàn xuất hiện các chứng đau đầu, không có mồ hôi mà ho ra đàm trắng thì dùng) gồm: ma hoàng 20g, hạnh nhân 20g, cam thảo 10g
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Ma hoàng	Giải biểu, phát hãn, bình phế suyễn	Quân
Hạnh nhân	Lợi phế, hạ khí	Thần
Cam thảo	Ôn trung, hoà vị	Tá

Bài Ma hạnh thạch cam thang (nếu vì đờm hỏa ủng tắc phế khiếu mà sinh chứng suyễn thì dùng ma hoàng 10g, hạnh nhân 20g, thạch cao 40g, cam thảo 12g)
03

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Ma hoàng	Cay, đắng, ôn: khai thấu lý, làm ra mồ hôi, lợi tiểu tiện	Quân
Thạch cao	Vị ngọt, cay, tính hàn; vào 3 kinh phế, vị, tam tiêu: thanh nhiệt, giáng hỏa, trừ phiền, chỉ khát	Thần
Hạnh nhân	Đắng, ấm; vào phế, đại trường: thông phế, bình suyễn, nhuận tràng, thông tiện, ôn phế	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hóa giải độc	Sứ

b. Táo nhiệt
− Phép trị: thanh kim, giáng hỏa.
− Bài thuốc Tả bạch tán, gồm: tang bạch bì, địa cốt bì, ngạnh mễ, cam thảo Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Tang bạch bì	Thanh phế nhiệt, chỉ khái, hạ suyễn	Quân
Địa cốt bì	Thanh nhiệt	Thần, tá
Ngạnh mễ	Hòa trung, kiện tỳ	Thần
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

6.2.4. Hư suyễn
a. Phế âm hư
− Phép trị: tư âm, bổ phế, định suyễn.
− Bài thuốc Sinh mạch tán gia vị: đảng sâm 16g, sa sâm 12g, mạch môn 12g, ngọc trúc 8g, ngũ vị tử 6g, bối mẫu 12g

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết, sinh tân	Quân
Mạch môn	Ngọt, đắng, lạnh: nhuận phế, sinh tân dịch	Thần
Ngũ vị tử	Mặn, chua, ấm: liễm hãn, cố tinh	Thần
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ	Tá
Cam thảo	Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí	Sứ

Châm cứu: châm bổ phế du, cao hoang du, chiên trung, thận du, tỳ du, quan nguyên.
b. Phế khí hư
− Phép trị: bổ phế, cố biểu, ích khí, định suyễn.
04
− Các bài thuốc:
+ Bài thuốc Ngọc bình phong tán gia giảm: hoàng kỳ 12g, tô tử 12g, phòng phong 8g, bạch truật 12g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Quân
Bạch truật	Kiện tỳ, bổ trung tiêu	Thần
Phòng phong	Phát biểu, chế ngự phong	Thần
Tô tử	Phát tán phong hàn, hòa khí, hòa trung	Tá

Bài thuốc Quế chi hoàng kỳ thang gồm quế chi 8g, hoàng kỳ 8g, bạch thược 8g, đảng sâm 16g, đại táo 12g, ngũ vị tử 12g, gừng 4g
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Quế chi	Thông huyết mạch, ôn kinh	Quân
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Quân
Bạch thược	Liễm âm, dưỡng huyết, chỉ thống	Tá
Đảng sâm	Bổ tỳ, kiện vị, ích khí	Thần
Đại táo	Bổ tỳ, ích vị, dưỡng tâm	Tá
Ngũ vị tử	Liễm phế, chỉ khái, sáp tinh, sinh tân dịch	Tá
Gừng	ôn trung, tán hàn, thông mạch	Sứ

Châm cứu: cứu các huyệt như trong phế âm hư. c. Tỳ hư
− Phép trị: kiện tỳ, ích khí.
− Bài thuốc Lục Quân tử thang: bạch truật 12g, trần bì 8g, đảng sâm 16g, bán hạ 8g, phục linh 12g, cam thảo 6g
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Đảng sâm	Bổ tỳ, kiện vị, ích khí, sinh tân dịch	Quân
Phục linh	Kiện tỳ, thẩm thấp	Thần
Bạch truật	Khử ôn, kiện tỳ, táo thấp	Thần
Trần bì	Kiện tỳ, lý khí, táo thấp, hóa đờm	Tá
Bán hạ	Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp	Tá
Cam thảo	ích khí, bổ trung, hòa vị	Sứ

05
Châm cứu: cứu các huyệt tỳ du, phế du, vị du, quan nguyên, thận du, túc tam lý.
d. Thận dương hư − Phép trị: ôn thận nạp khí.
− Bài thuốc Kim quỹ thận khí hoàn: can địa hoàng 20g, đơn bì 7g, hoài sơn
10g, quế chi 4g, trạch tả 7g, phụ tử 4g, phục linh 7g, sơn thù 10g Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Phụ tử	Bổ hỏa, trợ dương, trục hàn tà	Quân
Quế chi	Ôn kinh, thông mạch, tán hàn	Quân
Can địa hoàng	Bổ thận, dưỡng âm, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Thần
Sơn thù	Ôn bổ can thận	Thần
Đơn bì	Thanh huyết nhiệt	Tá
Phục linh	Lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Trạch tả	Thanh tả thấp nhiệt	Tá

e. Thận âm hư
− Pháp trị: tư âm, bổ thận.
− Các bài thuốc:
+ Bài thuốc Tả quy ẩm: thục địa 20g, phục linh 10g, sơn thù 10g, hoài sơn 10g, kỷ tử 10g, cam thảo 6g
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thục địa	Bổ huyết, bổ thận	Quân
Câu kỷ tử	Nhuận phế, bổ thận	Quân
Sơn thù	Ôn bổ can thận, sáp tinh, chỉ hãn	Thần
Hoài sơn	Bổ phế thận, sinh tân, chỉ khát	Thần
Phục linh	Lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Chích thảo	Ôn bổ tỳ vị, điều hoà các vị thuốc	Sứ

+ Bài thuốc Lục vị gia giảm (còn gọi là Bát tiên thang): thục địa 16g, trạch tả 8g, hoài sơn 12g, đơn bì 8g, sơn thù 8g, ngũ vị tử 8g, phục linh 8g, mạch môn 8g
06
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thục địa	Tư âm, bổ thận	Quân
Hoài sơn	Bổ tỳ, cố thận, sinh tân, chỉ khát	Quân
Đơn bì	Thanh huyết nhiệt	Tá
Phục linh	Lợi thủy, thẩm thấp, kiện tỳ	Thần
Trạch tả	Thanh tả thấp nhiệt	Tá
Mạch môn	Thanh tâm, nhuận phế, chỉ khái	Tá
Ngũ vị tử	Liễm phế, chỉ khái, sáp tinh, ích thận, sinh tân dịch	Tá
Sơn thù	Ôn bổ can thận, sáp tinh chỉ hãn	Thần

− Châm cứu.
+ Thận dương hư: quan nguyên, khí hải, thận du, mệnh môn, phế du, chiên trung.
+ Thận âm hư: châm bổ các huyệt trên và thêm tam âm giao, thái khê.

CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG CỦA THỰC QUẢN

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Phân loại được các nhóm rối loạn vận động thực quản.
2. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của các rối loạn vận động thực quản trên cơ sở sinh lý của nhóm cơ vòng thực quản và vi sinh thực quản.
3. Phân biệt được các nhóm triệu chứng chức năng đặc thù của các nhóm rối loạn vận động thực quản.
4. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của các chứng khó nuốt, co thắt thực quản và Globus pharyngeal cùng pháp trị tương ứng theo y học cổ truyền.
5. Nhận thức được các nhóm rối loạn vận động cơ học của thực quản luôn ẩn giữa một bệnh lý ác tính.
1. Định nghĩa
Các rối loạn vận động của thực quản là nhóm bệnh chứng liên quan đến chức năng vận động của thực quản, bao gồm các nhóm bệnh lý của cơ vòng thực quản và cơ trơn vách thực quản mà triệu chứng chủ yếu thường là khó nuốt (dysphagia) đau ngực và nôn mửa (regurgitation).
2. Nhắc lại sinh lý và giải phẫu của thực quản
Thực quản có 2 chức năng chính:
− Chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày.
− Ngăn chặn sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản trong đó chức năng thứ hai sẽ được đảm trách bởi 2 cơ vòng vốn luôn đóng lại trong khi nuốt.
Hệ thống cơ vòng của thực quản gồm cơ vòng trên và cơ vòng dưới.
Cơ vòng trên gồm cơ co thắt Crico pharyngeus và Inferior pharyngeal, vốn là những cơ vân được điều khiển bởi các neuron vận động dưới, những cơ vân này không có trương lực cũng như không bị chi phối bởi các dây Thần kinh ức chế. Do đó sự đóng lại của cơ vòng trên là do tính đàn hồi của chính nó và tính trương lực của dây Thần kinh điều khiển nó (neuron kích thích) trong khi sự mở ra của nó lại do sự thay đổi vị trí của Larynxsuprahyoid
− Cơ vòng dưới là cơ trơn được điều khiển bởi hệ thống Thần kinh phó giao cảm, bao gồm các sợi kích thích và sợi ức chế. Sự đóng lại của cơ vòng dưới là do bởi trương lực của nó và được điều hoà bởi hệ thống phó giao cảm kích thích trong khi sự mở ra chỉ đáp ứng với hệ phó giao cảm ức chế.
− Các chất dẫn truyền Thần kinh của sợi kích thích là acetylcholin, trong khi của các sợi ức chế là VIP và nitric oxyd. Ngoài ra chức năng của cơ vòng dưới còn được bổ sung bởi nhóm cơ vân của hoành cách mô.
Vai trò chủ yếu của cơ vòng dưới là ngăn chặn sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản. Do đó ta cũng cần biết những yếu tố sau đây có ảnh hưởng tới nó:
+ Những yếu tố gây thư giãn: dạ dày trướng hơi, chất béo, thuốc lá, trà, cà phê, cô-ca, beta adrenergic agonist, dopamin, cholecystokinin, secretin, VIP, calcitonin gene related peptid, adenosin, nitrat.
+ Những yếu tố gây co thắt: M₂ muscarinic receptor angonist, alpha adrenergic agonist, gastrin, subtance P, prostaglandin F₂ α.

Hình 6.1. Cơ vòng dưới thực quản
3. Phân loại
3.1. Nhóm rối loạn vận động cơ vân thực quản
3.1.1. Liệt hầu họng (oropharyngeal paralysis)
Nếu chỉ liệt nhóm cơ họng thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng khó nuốt và trào ngược thức ăn, nước bọt ra khỏi miệng. Trong khi liệt hầu (pharyngeal paralysis) thì khó nuốt, trào thức ăn uống ra mũi và ho sặc (do thức ăn chảy vào khí phế quản).
Nếu cả thanh quản cũng bị ảnh hưởng thì bệnh nhân sẽ khàn tiếng, còn nếu chỉ liệt cơ Suprahyoid bệnh nhân sẽ không nuốt thức ăn được (paralytic achalasia). Nguyên nhân nói chung là do các bệnh nhược cơ nặng, bệnh viêm đa cơ, viêm đa dây Thần kinh hoặc di chứng của tai biến mạch não và bệnh nhân thường chết vì các biến chứng của viêm phổi hít.
 
Hình 6.2. Liệt thanh quản và Hình 6.3. Khó nuốt do liệt
3.1.2. Cricopharyngeal Bar
 Do cơ vòng trên không giãn ra trong khi nuốt nên bệnh nhân có cảm giác như thức ăn chẹn dính ngang cổ họng và trên X quang sẽ thấy hình ảnh một thanh chắn ở vách sau hầu (phaynx), 95% bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt. Nguyên nhân có thể sự xơ hoá cơ crico pharyngeal.
Phẫu thuật crico pharyngeal myotomy được ứng dụng chỉ trừ khi bệnh nhân bị chứng trào ngược thực quản (gastro - oesophageal reflux).
3.1.3. Globus pharyngeus
Cảm giác như có một khối u ở ngang họng nhưng bệnh nhân lại không khó nuốt. Triệu chứng này thường xảy ra ở phụ nữ có rối loạn cảm xúc và những bệnh nhân này cũng thường có kèm viêm thực quản trào ngược. Những kết quả chụp X quang cũng như điện cơ đồ vẫn bình thuờng.
3.2. Nhóm rối loạn vận động cơ trơn thực quản
3.2.1. Chứng Achalasia
Chứng này là do rối loạn cơ trơn thực quản trong đó cơ vòng dưới thực quản sẽ không giãn nở khi nuốt cùng với sự co thắt không nhu động của thân thực quản
Chứng này chiếm tỷ lệ 0,4 - 0,6 trên 100.000 dân, tuổi thường gặp từ
20 - 40 tuổi. Trong trường hợp này cơ vòng dưới thực quản sẽ không giãn nở đúng mức khi nuốt và nhu động bình thường của toàn bộ thực quản sẽ bị thay thế bởi những co thắt bất thường. Dựa vào những co thắt bất thường này, người ta phân ra 2 loại:
− Classic achalasia: có đặc điểm những sóng co thắt biên độ nhỏ xảy ra cùng một lúc.
− Vigorous achalasia có đặc điểm là những sóng co thắt biên độ lớn khởi động cùng một lúc và lặp đi lặp lại tương tự như trong chứng co thắt thực quản lan toả (diffuse esophaeyngeal spasm).
 Cơ chế bệnh sinh ở đây là sự mất đi những neuron ức chế nằm trong vách thực quản và trong cơ vòng dưới. Bệnh có thể là tiên phát không rõ nguyên nhân (primary idiopathy) hoặc thứ phát do ung thư dạ dày, lymphoma, bệnh Chagas, hội chứng giả tắc ruột mạn tính có nguồn gốc Thần kinh, nhiễm siêu vi trùng, viêm dạ dày tẩm nhuộm eosin (esosinophylic gastroenteroitis).
a. Triệu chứng lâm sàng
− Khó nuốt: xảy ra sớm với cả thức ăn đặc và lỏng, rõ nhất là khi ăn vội vàng hoặc khi xúc động. Có thể dùng động tác Valsalva để giúp dễ nuốt − Đau ngực xảy ra nhiều hơn trong thể Vigorous.
− Nôn mửa và viêm phổi hít.
Cần nhớ rằng chứng Achalasia thường đi sau một viêm thực quản trào ngược, do đó với một bệnh nhân bị chứng nóng rát sau xương ức kéo dài, sau đó hết và xuất hiện triệu chứng khó nuốt là một gợi ý đến chứng Achalasia. Ta có thể sử dụng các phương pháp sau đây để chẩn đoán chứng Achalasia:
b. X quang lồng ngực: X quang lồng ngực không sửa soạn sẽ không thấy túi hơi dạ dày mà đôi khi lại thấy một khối hình ống nằm bên cạnh động mạch chủ. Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản, X quang sẽ cho thấy mức nước, mức hơi.
Trên hình ảnh X quang với chất cản quang barium: thực quản giãn nở với hình mỏ chim hoặc đuôi chuột và đôi khi là hình ảnh một chỉ nang trên cơ hoành. Nếu bệnh diễn tiến đã lâu thì thực quản sẽ có hình ảnh như một đại

Hình 6.4. Achalasia Hình 6.5. Cơ vòng dưới thựcquản/Achalasia Hình 6.6. Thực quản/xơ cứng bì Hình 6.7. Trào ngượcthực quản
Trên X quang sẽ không còn thấy những nhu động bình thường ở 2/3 dưới thực quản và được thay bằng những co thắt bất thường trong thể Vigorous. Phần cuối cùng của thực quản giống như mỏ chim.
c. Đo áp lực của thực quản bằng Manometry: cho thấy áp suất cơ bản trong cơ vòng dưới bình thường hoặc tăng, trong khi nuốt cơ vòng dưới sẽ không giãn nở hoặc giãn nở kém hoặc chậm và đặc điểm này không thay đổi. Ở thân thực quản có sự tăng trương lực khi nghỉ, ngược lại khi nuốt thì những sóng nhu động bình thường sẽ bị thay bằng những sóng co thắt khởi đầu cùng một lúc vớibiên độ hoặc nhỏ hoặc lớn và lặp đi lặp lại.
Nếu cho bệnh nhândùng mecholyl (một chất agonist với thụ thể muscarinic) sẽ gây tăng áp lực thực quản đưa đến đau ngực và nôn ra thức ăn. Ngược lại cholecystokinin vốn là chất ức chế cơ vòng dưới thực quản thì lại gây co thắt đưa đến các triệu chứng của Achalasia.

c. Nội soi thực quản: giúp loại bỏ các Achalasia thứ phát, nhất là ung thư dạ dày.
d. Điều trị chứng Achalasia nguyên phát: thường là giải quyết triệu chứng, bao gồm:
− Nitroglycerin 0,3 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi trước khi ăn hoặc lúc đau ngực.
− Isosorbid dinitrat 2,5 - 5mg ngậm dưới lưỡi hoặc 10 - 20mg uống để có tác dụng dài và dùng trước khi ăn.
− Nifedipin 10 - 20mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống trước khi ăn.
− Tiêm độc tố botulinum vào cơ vòng dưới thực quản qua nội soi.
− Cơ học: dùng quả bóng cao su nong cơ vòng dưới, nếu có kinh nghiệm có thể đạt tới 85% hiệu quả. Tuy nhiên xuất huyết và thủng thực quản có thể xảy ra.
− Giải phẫu: thủ thuật lóc bỏ lớp cơ trơn bên ngoài niêm mạc của Heller (extranucosal mystomy).
Tuy nhiên hai phương pháp nói trên sẽ đưa tới viêm thực quản trào ngược và teo hẹp dạ dày
3.2.2. Co thắt thực quản lan toả
Với đặc điểm là những sóng co thắt không nhu động sẽ đưa tới việc thực quản trào ngược và teo hẹp dạ dày; sóng co thắt biên độ lớn, kéo dài và lặp đi lặp lại, chúng được khởi phát cùng một lúc và có thể xảy ra tự nhiên hoặc ngay sau khi nuốt.
Cơ chế bệnh sinh là sự thoái hoá rải rác dọc theo đường đi của hệ Thần kinh phó giao cảm ức chế trên vách thực quản. Nguyên nhân của nó có thể không rõ, có thể liên quan đến sự xúc động và tuổi; có thể phối hợp với những bệnh collagen, bệnh lý Thần kinh do tiểu đường, các viêm thực quản hoặc các thuốc anticholinergic. Chứng co thắt thực quản có thể tiến triển thành chứng Achalasia.
a. Triệu chứng lâm sàng: đau ngực và/hoặc khó nuốt và luôn luôn liên quan đến những đợt co thắt.
− Đau ngực thường xảy ra lúc nghỉ nhưng có thể do nuốt hoặc xúc động, cơn đau từ sau xương ức lan ra sau lưng hoặc 2 bên ngực và 2 tay hoặc lên hàm và kéo dài từ vài giây đến nhiều phút như cơn đau của thiếu máu cơ tim.
− Khó nuốt với cả thức ăn đặc và lỏng.
b. Trên X quang với barium: thực quản sẽ có hình ảnh xoắn cuộn, hình ảnh sóng lăn tăn ở vách thực quản, hình ảnh những túi giả hoặc hình ảnh cái vặn nút chai hoặc thực quản phình ra 2 bên trong khi đó cơ vòng dưới vẫn mở ra bình thường.

Hình 6.8. Co thắt thực quản lan toả
c. Trên Manometry: cho thấy những co thắt khởi đầu cùng một lúc với biên độ lớn, kéo dài và lặp đi lặp lại (ở 2/3 dưới thực quản), vì sự rối loạn này có tính chất định kỳ nên thực quản lan toả phải kết hợp các kỹ thuật khác như:
Nuốt thức ăn lạnh sẽ gây đau ngực nhưng không gây co thắt.
Nuốt thức ăn cứng hoặc dùng eadrophonium sẽ gây đau ngực hoặc rối loạn vận động thực quản.
d. Điều trị chủ yếu là giải quyết triệu chứng bằng thuốc như: nitroglycerin isosorbid hoặc nifedipin uống trước bữa ăn.
3.2.3. Hội chứng thực quản do xơ cứng bì
Đây là sự teo lớp cơ trơn thực quản đưa đến giảm vận động của 2/3 dưới thực quản và cơ vòng dưới.
− Triệu chứng chủ yếu là khó nuốt với thức ăn đặc và đặc biệt là với thức ăn lỏng khi nằm. Một số trường hợp sẽ có cảm giác nóng rát sau xương ức và nôn ra thức ăn do viêm thực quản trào ngược mà chính điều này sẽ tăng thêm chứng khó nuốt do hình thành sự xơ thực quản.
− Chẩn đoán bằng X quang có sửa soạn sẽ cho thấy các sóng nhu động của thực quản đều biến mất còn cơ vòng dưới thì co lại, đôi khi còn thấy những hình ảnh loét và teo hẹp trên thực quản.
− Manometry cho thấy các sóng co thắt ở 2/3 dưới thực quản giảm biên độ áp lực của cơ vòng dưới lúc nghỉ thì yếu nhưng sự giãn khi nuốt thì bình thường. Những bất thường về vận động thực quản cũng có thể gặp trên người có hội chứng Raynaud.
4. Theo y học cổ truyền
Theo quan niệm của YHCT, các chứng khó nuốt (dysphagia), đau ngực (chestpain) và nôn (regurgitation) trong các thể bệnh Achalasia nguyên phát và co thắt thực quản lan toả đều phụ thuộc phạm trù các chứng ế cách, tâm thống, ẩu mà yếu tố khởi phát không nằm ngoài yếu tố can khí thất điều. Đặc biệt các triệu chứng của globus pharyngeus (tương đương với chứng mai hạch khí của YHCT) cũng có cùng một cơ chế bệnh sinh nói trên.
Do đó pháp trị của YHCT trong trường hợp này sẽ là sơ can, lý khí, chỉ thống với mục đích:
− An Thần, chống lo âu bằng các vị thuốc: phục linh, sài hồ.
− Chống co thắt cơ trơn tiêu hoá (đối kháng acetylcholin) bằng các vị: bạch thược, cam thảo.
− Bài thuốc điển hình trong trường hợp này là Tiêu dao tán (Hoà tễ cục phương) gồm: sài hồ, bạch thược, phục linh, đương quy, bạch truật, chích cam thảo.

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn; vào can, đởm, tâm bào, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề	12g	Quân
Bạch thược	Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: dưỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần	12g	Tá
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dưỡng huyết, hoạt huyết	12g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, chỉ hãn, an Thần	12g	Tá
Chích thảo (cam thảo)	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hoà hoãn, giải độc	8g	Tá, Sứ

(Phần giải thích tính vị quy kinh, Quân Thần tá sứ xin xem sách Bệnh học kết hợp tập I)
Ngoài ra nên gia thêm trần bì hoặc chỉ xác, mộc hương, đinh hương, thị đế là những dược liệu có tác dụng chống co thắt cơ trơn tiêu hoá để lý khí, khoan hung và thông khí ở thượng tiêu.

VIÊM DẠ DÀY

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Phân loại được các bệnh viêm dạ dày theo tính chất mô học, vị trí và cơ chế bệnh sinh.
2. Mô tả được các đặc điểm mô học của viêm dạ dày mạn.
3. Liệt kê được các phương pháp điều trị thích ứng với các loại viêm dạ dày cấp cũng như mạn.
4. Phân tích được mục đích điều trị của bài thuốc Hoàng kỳ kiến trung thang trên các thể viêm dạ dày mạn.
5. Nhận thức được viêm dạ dày mạn typ B ẩn chứa một nguy cơ ung thư hoá.
1. Đại cương
Viêm dạ dày hay viêm niêm mạc dạ dày là một nhóm bệnh mang tính chất viêm của niêm mạc dạ dày bao gồm những khác nhau về hình ảnh lâm sàng, đặc điểm mô học và cơ chế gây bệnh.
Thông thường những phân loại về viêm dạ dày đều đặt nền móng trên:
− Tính chất cấp hay mạn của lâm sàng
− Hình ảnh mô học
− Sự phân bố theo vị trí
− Cơ chế bệnh sinh
2. Bệnh học
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Viêm dạ dày cấp
a. Phối hợp với Helicobacter Pylori (HP)
Khởi đầu của sự nhiễm HP là sự tăng acid dịch vị tạm thời và sau đó khoảng 1 năm sẽ là tình trạng giảm acid.
Bệnh nhân thường có những khó chịu ở vùng thượng vị nhưng phần lớn là không triệu chứng.
Nên nhớ rằng không phải lúc nào nội soi và sinh thiết cũng tìm thấy được HP.
b. Do nhiễm các vi sinh vật khác
Viêm tấy dạ dày (phlegmonous gastritis) với sự tẩm nhuộm, tế bào viêm lan toả khắp vách dạ dày, sự hoại tử mô và hình ảnh nhiễm trùng toàn thân mà vi sinh vật gây bệnh có thể là Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Hemophilus hoặc E. coli; đối tượng dễ bị nguy cơ thường là những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Việc điều trị phải chú trọng đến bồi hoàn nước điện giải, tiêm truyền kháng sinh và nếu không hiệu quả phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày.
Ngoài ra siêu vi Herpes simplex và Cytomegalovirus cũng có thể gây viêm chợt dạ dày (erosive gastritis) trên những người bị suy giảm miễm dịch.
2.1.2. Viêm dạ dày mạn
Với hình ảnh mô học là sự tẩm nhuộm tế bào lâm ba và tương bào, sự phân bố vị trí viêm có tính chất rải rác không đều.
Về diễn tiến, khởi đầu hiện tượng viêm chỉ xảy ở vùng nông và sâu của niêm mạc dạ dày, sau đó sẽ tiến tới hủy hoại các tuyến của dạ dày và cuối cùng sẽ có hình ảnh biến dị các tuyến và teo đi.
a. Dựa vào hình ảnh mô học ta có
− Loại viêm nông: là giai đoạn khởi đầu, hiện tượng viêm chỉ giới hạn ở lớp lamina propia với sự tẩm nhuộm của tế bào viêm và phù nề các tuyến dạ dày.
− Loại viêm teo: là bước phát triển kế tiếp với hiện tượng tẩm nhuộm sẽ trải dài tới lớp niêm mạc sâu và phân bố từ hang vị lên đến thân và đáy dạ dày. ở đây sẽ có sự rối loạn cấu trúc và hủy hoại các tuyến dạ dày.
− Teo dạ dày: là giai đoạn cuối cùng mà cấu trúc các tuyến dạ dày sẽ biến mất, trong đó xen kẽ với mô liên kết là rải rác một ít tế bào viêm.
Về đại thể niêm mạc dạ dày trở nên mỏng và có thể thấy được các mạch máu khi nội soi dạ dày.
Các tuyến dạ dày sẽ chuyển dạng thành các tuyến niêm mạc ruột non với những goblet cell và là yếu tố tiềm ẩn cho việc ung thư hoá.
b. Các loại viêm dạ dày mạn
− Viêm dạ dày type B (antral predominant, HP gastritis, environmental gastritis): loại này rất thường gặp, ở người trẻ bệnh chỉ ảnh hưởng đến vùng hang vị nhưng ở người già lại lan toả toàn bộ dạ dày. Tỷ lệ viêm này sẽ gia tăng theo tuổi kể từ khi bệnh nhân bị nhiễm HP (chiếm 78% ở người trên 50 tuổi và 100% ở người trên 70 tuổi), thời gian quá độ của hiện tượng viêm từ khu trú đến lan toả trung bình là 15 - 20 năm.
Nguyên nhân chủ yếu của bệnh là do HP. Hình ảnh mô học cho thấy sự tẩm nhuộm dày đặc của lympho và tương bào ở lớp lamina propia và sự thâm nhập bạch cầu đa nhân vào lớp biểu bì cũng như luôn luôn tìm thấy HP trong giai đoạn viêm nông. Ngoài ra, người ta cũng có thể tìm thấy kháng thể kháng tế bào thành và kháng gastrin.
Viêm dạ dày do HP mạn sẽ đưa đến viêm teo dạ dày: nhiều điểm hoại tử, teo dạ dày và gây dị sản tuyến niêm mạc dạ dày cũng như chính sự điều trị bằng các thuốc ức chế sự tiết HCl sẽ phát triển thêm hiện tượng teo dạ dày và làm tăng nguy cơ ung thư, adenocarcinoma (nguy cơ này cao gấp 3 - 6 lần ở người có huyết thanh (+) với HP). Do đó để chẩn đoán xác định nên sinh thiết các vùng nghi ngờ viêm.
Tuy nhiên, vì cơ chế bệnh sinh giữa loại viêm dạ dày typ B với adenocarcinoma đã rõ nên không có điều trị đặc hiệu cho loại viêm dạ dày này.
Ngoài ra sự nhiễm trùng với HP liên quan đến bệnh lypophoma, tế bào lympho B mức độ thấp mà việc điều trị bằng kháng acid sẽ khiến loại lympho này thoái triển.
− Viêm dạ dày typ A (body predominant, autoimmune, chronic atrophy): loại này ít gặp hơn, tổn thương viêm thường định vị ở vùng đáy và thân dạ dày, bệnh thường phối hợp với thiếu máu ác tính (pernicious anemia).
Về phương diện miễn dịch học, người ta thấy có sự liên quan giữa bệnh viêm dạ dày typ A, bệnh thiếu máu ác tính và một số bệnh tự miễn khác dựa trên những dữ liệu huyết thanh học sau đây:
+ Kháng thể chống tế bào thành có trong 90% huyết thanh người bị thiếu máu ác tính và trong 50% huyết thanh người bị viêm dạ dày typ A.
+ Huyết thanh của những người có họ hàng với bệnh nhân thiếu máu ác tính có viêm teo dạ dày và vô acid dịch vị, có kháng thể chống tế bào thành với tần suất cao hơn người bình thường.
+ Trong điều tra về huyết thanh học của một quần thể người ta nhận thấy kháng thể chống tế bào thành có mặt trong: 20% trường hợp người trên 60 tuổi, 20% trường hợp bệnh nhân suy tuyến phó giáp, bệnh Adisson và bạch biến; khoảng 50% người thiếu máu ác tính có kháng thể chống tuyến giáp; khoảng 30% người bị bệnh tuyến giáp có kháng thể chống tế bào thành.
+ Huyết thanh có kháng thể chống nội yếu tố (intrinsic factor) thì đặc hiệu với typ A hơn so với kháng thề chống tế bào thành và chúng cũng có mặt trong 40% trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu ác tính.
Ngoài ra người ta còn tìm thấy cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào có tham gia trong cơ chế gây viêm niêm mạc ở viêm dạ dày typ A và ở bệnh nhân thiếu máu ác tính.
Triệu chứng lâm sàng và sinh hóa là hậu quả của sự vô acid dịch vị và thiếu máu do rối loạn hấp thu B₁₂ (thiếu máu đại hồng cầu và các rối loạn Thần kinh). Ngoài ra còn có tình trạng tăng gastrin/máu (> 500 pg/ ml) tương đương với hội chứng Zolinger ellisson và tăng sinh tế bào ECL đưa đến Carcinoid tumor do tình trạng vô acid dịch vị.
Không có điều trị đặc hiệu cho loại bệnh này.
− Viêm dạ dày tẩm nhuộm lympho bào (lymphocytic gastritis): đây là loại viêm dạ dày với sự tẩm nhuộm dày đặc các tế bào lâm ba ở lớp thượng bì và tương bào ở lớp Lamina propia. Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi bệnh phối hợp với Celiac - sprue. Nội soi thấy nếp gấp niêm mạc dày lên phủ đầy những nốt nhỏ có chỗ lõm ở giữa (varioliform gastritis).
Hiệu quả của việc điều trị bằng corticoid và cromoglycat vẫn còn đang bàn cãi.
− Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu ái toan (eosinophylic gastritis): tổn thương ở vùng Antrum với hình ảnh tẩm nhuộm tế bào ái toan từ niêm mạc đến lớp cơ. Bệnh nhân thường đau bụng, nôn ói và có thể bị tắc nghẽn vùng môn vị, đi kèm với các biểu hiện của một bệnh dị ứng và tăng bạch cầu ái toan trong máu.
Điều trị bằng glucocorticoid đưa đến kết quả khả quan.
− Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu hạt (granulomatous gastritic): tương đương như bệnh Crohn’s có gây loét dạ dày, ngoài ra các nhiễm trùng do Histoplasmosis, Candida, giang mai và lao cũng có thể gây nên bệnh này. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết và tế bào học.
− Bệnh Menetrier: toàn bộ niêm mạc ở vùng thân và đáy dạ dày trở nên phì đại và ngoằn ngoèo do sự tăng sinh tế bào nhầy (foveolar hyperplasia) thay thế cho tế bào chính là tế bào thành, còn lớp lamina propia thì chứa các tế bào viêm mạn tính. Tuy nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng sự lạm dụng các yếu tố gây tăng trưởng như TGF - α cũng có thể liên quan đến diễn tiến của bệnh.
Triệu chứng lâm sàng là: đau vùng thượng vị, chán ăn, buồn nôn và sút cân, có hiện tượng máu lẫn trong phân do loét chợt niêm mạc dạ dày, đôi khi bệnh phát triển thành loét hoặc ung thư dạ dày. Ngoài ra do hiện tượng mất protein qua đường dạ dày nên bệnh nhân sẽ giảm albumin máu và phù.
Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết sâu để loại bỏ ung thư dạ dày hoặc u tế bào lympho, hội chứng Zolinger ellisson, viêm dạ dày (kết hợp với bổ sung đạm) do Cytomegalo virus, Histoplasmosis, viêm dạ dày do bệnh giang mai và sarcoidosis.
Điều trị bằng thuốc kháng cholinergic sẽ làm giảm sự mất protein.
Nếu có loét nên điều trị như loét dạ dày.
Nếu không đáp ứng nên cắt bỏ toàn bộ dạ dày.
3. Bệnh học theo y học cổ truyền
Các triệu chứng trong viêm dạ dày mạn typ B thể nông và thể viêm teo không nằm ngoài các thể lâm sàng khí trệ, tỳ vị hư hàn của chứng vị quản thống (xem bệnh học III).
Trong trường hợp viêm dạ dày mạn typ B ta có thể dùng pháp trị ôn trung kiện tỳ với mục đích kích thích bài tiết dịch vị và điều hòa nhu động dạ dày ruột.
Bài thuốc cụ thể là Hoàng kỳ kiến trung (Kim quỹ yếu lược) gia giảm gồm: hoàng kỳ, cam thảo, bạch thược, cao lương khương, can khương, đại táo, thục địa

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm: bổ khí, thăng dương khí của tỳ	12g	Quân
Cam thảo bắc	Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí	12g	Thần
Bạch thược	Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm	12g	Tá

Gia: cao lương khương 6g, can khương 6g, đại táo 5 quả, thục địa 20g.
Phân tích bài thuốc (xem loét dạ dày - tá tràng - Sách bệnh học và điều trị tập III).
Ngoài ra, với viêm dạ dày tẩm nhuộm lâm ba cầu (lymphocytic gastritis) và bạch cầu ái toan (eosinophilic gastritis) trong đó cơ chế tự miễn đóng vai trò nhất định cũng có thể dùng bài thuốc trên với lý do:
− Hoàng kỳ có tác dụng điều hòa miễn dịch, thúc đẩy chuyển hoá protid.
− Cam thảo bắc có tác dụng ức chế miễn dịch (do ức chế men 5 β reductase của cortisol) đưa đến kéo dài tác dụng của cortisol.
− Thục địa có tác dụng ức chế miễn dịch nhưng không ức chế hoạt động của vỏ thượng thận.

Tăng huyết áp (Phần 2)

Quyết định này phải được nêu sau khi làm toàn bộ bilan như trên và sau khi áp dụng các chế độ sinh hoạt, ăn uống. Để chắc chắn rằng nó cũng kết hợp vào toàn bộ cách điều trị.
Lý tưởng là dùng một lần trong ngày và việc chọn lựa tùy thuộc chỉ định và chống chỉ định.
Hiệu quả của việc trị liệu chỉ đươc xác định sau vài tuần điều trị.
− Các công thức cần quan tâm:
+ Chẹn beta + lợi tiểu: kinh điển và rất hiệu quả.
+ ức chế men chuyển + lợi tiểu: rất hợp lý vì nhóm lợi tiểu hoạt hoá hệ thống renin và như vậy làm mạnh thêm nhóm ức chế men chuyển (IEC), ngược lại IEC tăng hoạt bởi tình trạng giảm Na⁺ máu.
+ Chẹn beta + kháng calci: thường dùng trên tăng HA có bệnh mạch vành.
4.2.2. Theo y học cổ truyền
Yêu cầu đáp ứng được những nguyên tắc điều trị sau:
− Hạ áp: rễ nhàu.
− An Thần: táo nhân, thảo quyết minh.
− Lợi tiểu: trạch tả, mã đề, ngưu tất.
− Bền thành mạch: hoa hòe.
a. Thể can dương xung − Pháp trị:
+ Bình can, giáng nghịch.
+ Bình can, tức phong (nếu là cơn tăng huyết áp).
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Thiên ma câu đằng ẩm: thiên ma 8g, câu đằng 12g, hoàng cầm 10g, chi tử 12g, tang ký sinh 12g, hà thủ ô 10g, đỗ trọng 10g, phục linh
12g, ích mẫu 12g, thạch quyết minh 20g, ngưu tất 12g

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thiên ma	Ngọt, cay, hơi đắng, bình, thăng thanh, giáng trọc, tán phong, giải độc	Quân
Câu đằng	Ngọt, hàn: thanh nhiệt, bình can, trấn kinh	Quân
Hoàng cầm	Đắng, hàn: tả phế hỏa, thanh thấp nhiệt	Thần
Chi tử	Đắng, hàn: thanh nhiệt tả hỏa, lợi tiểu, cầm máu	Thần
Tang ký sinh	Đắng, bình: bổ can thận, mạnh gân cốt	Thần
Hà thủ ô	Bổ huyết, thêm tinh	Thần
Đỗ trọng	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ can thận, mạnh gân cốt	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
ích mẫu	Cay, đắng, hàn: thông huyết, điều kinh	Tá
Thạch quyết minh	Trị sốt cao, ăn không tiêu, thanh nhiệt	Tá
Ngưu tất	Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính đi xuống	Thần - Tá - Sứ

+ Bài Linh dương câu đằng thang: linh dương giác 4g, trúc nhự 20g, câu đằng 12g, sinh địa 20g, bạch thược 12g, tang diệp 8g, phục Thần 12g, cúc hoa 12g, bối mẫu 8g, cam thảo 4g

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Linh dương giác	Lương can, tức phong	Quân
Trúc nhự	Ngọt, hơi lạnh: thanh nhiệt, lương huyết	Quân
Câu đằng	Ngọt, hàn: thanh nhiệt, bình can trấn kinh	Quân
Sinh địa	Ngọt, đắng, hàn: sinh tân dịch, lương huyết	Thần
Bạch thược	Đắng, chát, chua: nhuận gan, dưỡng huyết, liễm âm, lợi tiểu	Thần
Tang diệp	Ngọt, mát: thanh nhiệt, lương huyết	Thần
Phục Thần	Ngọt, nhạt, bình; lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Cúc hoa	Ngọt, mát: tán phong nhiệt, giải độc, giáng hỏa	Tá
Bối mẫu	Đắng, hàn: thanh nhiệt, tán kết, nhuận phế, tiêu đờm	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình: bổ tỳ, nhuận phế, giải độc	Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: hành gian, thiếu phủ, can du, thận du, thái khê, phi dương, nội quan, thái dương, bách hội, ấn đường.
b. Thể thận âm hư − Pháp trị:
+ Tư âm, ghìm dương.
+ Tư bổ can thận.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc): thục địa 20g, ngưu tất 10g, rễ nhàu 20g, trạch tả 10g, mã đề 20g, táo nhân 10g, hoa hoè 10g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: bổ thận, tư âm, bổ huyết	Quân
Ngưu tất	Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính đi xuống	Quân
Rễ nhàu	Đắng, hàn: bình can, tiềm dương, an Thần	Thần
Trạch tả	Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang	Tá
Mã đề	Ngọt, hàn: lợi tiểu, thanh phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang, thấp khí	Tá
Táo nhân	Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm, an Thần, sinh tân, chỉ khát	Tá
Hoa hòe	Đắng, bình: thanh nhiệt, lương huyết, chỉ huyết	Tá

+ Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy thược: thục địa 32g, hoài sơn 16g, sơn thù 8g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 6g, đương quy 12g, bạch thược 8g. Bài này thường được sử dụng khi tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngực, đau vùng tim

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Quân
Sơn thù	Chua, sáp, hơi ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh, chỉ hãn	Thần
Đơn bì	Cay, đắng, hơi hàn: thanh huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt nhập doanh phận	Tá
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Trạch tả	Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang	Tá

+ Bài thuốc bổ can thận: hà thủ ô 10g, thục địa 15g, hoài sơn 15g, đương quy 12g, trạch tả 12g, sài hồ 10g, thảo quyết minh 10g

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Hà thủ ô	Bổ huyết, thêm tinh	Quân
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Quân
Đương quy	Dưỡng can huyết	Thần
Trạch tả	Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang	Tá
Sài hồ	Bình can, hạ sốt	Tá
Thảo quyết minh	Thanh can, nhuận táo, an Thần	Tá

+ Công thức huyệt sử dụng: thận du, phục lưu, tam âm giao, can du, thái xung; gia giảm: Thần môn, nội quan, bách hội, a thị huyệt.
c. Thể đờm thấp
− Pháp trị: hóa đờm trừ thấp.
− Bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: bài thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc), gồm:

Thục địa	20g	Ngưu tất	10g
Rễ nhàu	20g	Trạch tả	10g
Mã đề	20g	Táo nhân	10g
Hoa hoè	10g

5. Phụ lục - công trình nghiên cứu tác dụng điều trị của Bài thuốc hạ áp
5.1. Kết quả nghiên cứu về hóa thực vật
5.1.1. Kết quả định tính một số hợp chất hữu cơ
− Dịch chiết toàn phần trà hạ áp có chứa: saponin, glycosid, flavon.
− Dịch chiết toàn phần trà hạ áp không có chứa anthraquinond, alcaloid, coumarin và tinh dầu.
− Kết quả định tính các hợp chất hữu cơ có trong dịch chiết toàn phần trà hạ áp bằng phương pháp sắc ký:
+ Hợp chất hữu cơ trong dịch chiết ether dầu hỏa: nhóm hợp chất hữu cơ khác với alcaloid, flavon, saponines, tinh dầu, coumarin, anthraquinon.
+ Các hợp chất hữu cơ trong dịch chiết etyl acetat của trà hạ áp: sau khi tách bằng phương pháp sắc ký trên cột silic và định tính trên tấm SKLM, chúng tôi có được 9 phân đoạn với Rf tuần tự là 0,82; 0,72; 0,70; 0,65; 0,55; 0,50; 0,45 trong dung môi của SKLM, ether dầu hỏa; AcOEt (50;50). Có 2 phân đoạn không cho phản ứng với các loại thuốc thử thông thường. Những phân đoạn này đều cho phản ứng dương tính với flavon và không cho phản ứng với anthraquinon, alcaloid, tinh dầu và coumarin.
5.1.2. Kết luận chung về nghiên cứu thành phần hóa học của bài thuốc
− Dịch chiết toàn phần trà hạ áp có chứa: saponin, glycozid, flavon.
− Dịch chiết toàn phần trà hạ áp không có chứa anthraquinon, alcaloid, coumarin và tinh dầu.
− Đã có một số hợp chất hữu cơ hiện diện trong các vị thuốc không có trong chế phẩm trà hạ áp mà các vị thuốc nêu trên cấu thành.
5.2. Kết quả nghiên cứu độc tính của trà hạ áp
Độc tính cấp diễn của thuốc: thuốc đã dùng với liều rất cao nhưng không gây ngộ độc cấp, không xác định được liều LD₅₀.
Độc tính trường diễn của trà hạ áp: thuốc không gây độc khi dùng dài ngày
− Thuốc không làm giảm cân súc vật thí nghiệm khi dùng dài ngày.
− Thuốc không làm thay đổi đáng kể số lượng hồng cầu, bạch cầu.
− Thuốc không ảnh hưởng đến chức năng gan.
− Thuốc không làm thay đổi cấu trúc gan, thận.
− Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (P>0,05; ớ=8).
5.3. Kết quả nghiên cứu dược lý thực nghiệm của trà hạ áp
− ảnh hưởng của thuốc trên huyết áp mèo: tác dụng hạ áp rõ rệt ở liều 2g/kg, tác dụng hạ áp chậm (sau 15 phút), hạ từ từ và kéo dài đến 100 phút. Sự sai biệt có ý nghĩa với độ tin cậy 95% (P = 0,05; ớ=7).
− ảnh hưởng của thuốc trên nhịp tim (tim cô lập): thuốc làm chậm nhịp tim, giảm nhẹ co bóp cơ tim ở các nồng độ 1/50, 1/10 (sai biệt có ý nghĩa với độ tin cậy 95%; ớ=9). Khi ngừng tim, thấy tim chết ở thì tâm trương.
− ảnh hưởng của thuốc trên vận động tự nhiên của súc vật thí nghiệm: thuốc không ảnh hưởng trên vận động tự nhiên của súc vật thí nghiệm. Sai biệt không có ý nghĩa thống kê (ớ=38; P>0,05).
− ảnh hưởng của trà hạ áp trên mô hình khảo sát tác dụng lợi tiểu: lượng nước tiểu bài tiết trung bình ở cả 2 nhóm không khác nhau. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (P>0,05; ớ=38). Không có sự khác nhau đáng kể về sự bài tiết ion trước và sau khi uống thuốc. Sự khác biệt không có ý nghĩa (P>0,05; ớ=18).
5.4. Kết quả dược lý lâm sàng của trà hạ áp (gồm 68 nam; 29 nữ)
ảnh hưởng của thuốc trên trị số huyết áp của người tăng huyết áp:
− Thay đổi tức thời trị số huyết áp sau khi dùng thuốc:
+ Trà hạ áp có khả năng hạ được huyết áp ngay từ giờ đầu. Tác dụng này xuất hiện rõ rệt ở 2 giai đoạn (I và II) của tăng huyết áp. Sai biệt ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn III không có ý nghĩa (P> 0,05;ớ=3).
+ Tuy nhiên mức độ hạ huyết áp không nhiều. ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn I: trị số huyết áp hạ được là 18mmHg ở huyết áp tâm thu và 5 mmHg ở huyết áp tâm trương; ở nhóm tăng huyết áp giai đoạn II: trị số huyết áp hạ được là 7mmHg ở huyết áp tâm thu và 3 mmHg ở huyết áp tâm trương.
− Thay đổi trị số huyết áp khi dùng thuốc dài ngày:
+ Trà hạ áp ổn định được huyết áp ở giai đoạn I và II của bệnh tăng huyết áp. Sai biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,05; ớ1=44; ớ2=47).
+ Trị số huyết áp được ổn định rõ nhất sau ngày thứ 5.
− Thay đổi trị số huyết áp sau khi ngừng thuốc: sau khi ngừng thuốc, không thấy có hiện tượng nẩy ngược của huyết áp.
− Diễn biến thay đổi trị số huyết áp trong 90 ngày dùng thuốc (trên 9 bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ và trung bình): thuốc có khả năng giữ huyết áp ổn định trên những trường hợp tăng huyết áp nhẹ và trung bình. Sai biệt có ý nghĩa (P=0,05; ớ=8).
5.5. Những tác dụng dược lý lâm sàng khác
− ảnh hưởng của thuốc trên sự bài tiết nước tiểu: trà hạ áp không làm thay đổi natri và clo trong máu và nước tiểu, trước và sau khi dùng thuốc. Sai biệt không có ý nghĩa (P >0,05; ớ=90).
− ảnh hưởng của thuốc trên nhịp tim của bệnh nhân:
+ Trên 97 bệnh nhân dùng thuốc, trà hạ áp không làm thay đổi nhịp tim (sự sai biệt của các kết quả không có ý nghĩa thống kê).
+ Thuốc dùng sau 10 ngày không làm thay đổi các men gan, sai biệt không có ý nghĩa (P>0,05; ớ=96).
− ảnh hưởng của thuốc trên các triệu chứng chức năng:
+ Sau khi dùng thuốc, có cảm giác dễ chịu, có cảm giác mát trong người.
+ Thuốc có mùi vị dễ uống.
+ Không có bất kỳ tác dụng phụ nào.
5.6. Kết luận chung về tác dụng của trà hạ áp
− Chứng minh được một mặt của ý nghĩa “bổ âm ghìm dương” của YHCT.
− ứng dụng vào điều trị bệnh tăng huyết áp nhẹ và trung bình cho cả 3 thể lâm sàng YHCT.