RỐI LOẠN HẤP THU

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng trong hội chứng rối loạn hấp thu.
2. Phân loại được các cơ chế của rối loạn hấp thu.
3. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hội chứng rối loạn hấp thu theo quan điểm của YHCT.
4. Trình bày được các triệu chứng cơ năng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm giúp chẩn đoán 18 nguyên nhân đưa đến rối loạn hấp thu.
5. Trình bày được 2 thể lâm sàng của hội chứng rối loạn hấp thu theo YHCT.
6. Đưa ra được các phương pháp điều trị cho18 nguyên nhân gây ra rối loạn hấp thu.
7. Trình bày được tác dụng dược lý của các pháp trị theo YHCT.
1. Định nghĩa
Một bệnh lý được chẩn đoán là rối loạn hấp thu khi lượng mỡ hiện diện trong phân vượt quá 14g mỗi ngày
Trong hội chứng rối loạn hấp thu, ngoài biểu hiện toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, huyết áp thấp còn có những dấu hiệu lâm sàng ở các hệ khác như:
− Tiêu hoá: đau bụng, sình bụng, viêm lưỡi, viêm lợi, tiêu chảy.
− Sinh dục, tiết niệu: đái đêm, tăng urê máu, vô kinh, giảm ham muốn tình dục.
− Huyết học: thiếu máu, chảy máu tự nhiên.
− Cơ xương: đau nhức trong xương, tetani, tê tay chân.
− Thần kinh: các bệnh lý Thần kinh ngoại vi.
− Giác quan: quáng gà, nhuyễn giác mạc.
− Da lông: chàm, ban xuất huyết, viêm da tăng sắc tố.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
Có nhiều nguyên nhân đưa tới rối loạn hấp thu, sau đây là một số phân loại:
2.1.1. Do hấp thu không đầy đủ
− ỉa phân mỡ sau phẫu thuật cắt dạ dày.
− Men lipase thiếu hoặc bị bất hoạt do các bệnh của tụy tạng hoặc hội chứng Zollinger - Ellisson.
2.1.2. Do giảm nồng độ muối mật/ruột
− Các bệnh gan.
− Loạn khuẩn đường ruột.
− Gián đoạn tuần hoàn gan ruột của muối mật trong bệnh Crohn hoặc phẫu thuật cắt ileum.
− Lạm dụng thuốc neomycin, calci carbonat, cholestyramin.
2.1.3. Do giảm bề mặt hấp thu
− Phẫu thuật cắt bỏ ruột hoặc nối bypass.
− Phẫu thuật nối thông dạ dày - hồi tràng (gastro-ileotomy).
2.1.4. Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột
− Bệnh intestinal lymphangiectasy.
− Lymphoma trong ổ bụng.
2.1.5. Do rối loạn hệ tim mạch
− Viêm màng tim co thắt.
− Suy tim ứ huyết.
− Suy tuần hoàn mạc treo ruột.
2.1.6. Do tổn thương niêm mạc ruột
− Do nguyên nhân viêm nhiễm: bệnh Crohn, amyloidosis, scleroderma, lymphoma, viêm ruột do tia xạ, viêm ruột tăng eosinophil, tropical sprue, bệnh thương hàn, bệnh collagen, bệnh Sprue, bệnh Whipple, mastocytosis, dermatitis herpestiform.
− Do rối loạn di truyền hoặc chuyển hoá như: celiac sprue, thiếu men saccharidase, bệnh hypogammaglobulin, abeta lipoprotein, bệnh harnup, bệnh Cystinuria và Monosaccharides malabsorption.
2.1.7. Do bệnh nội tiết
− Bao gồm các bệnh: đái tháo đường, thiểu năng phó giáp trạng, ưu năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận.
2.2. Theo y học cổ truyền
Khái niệm về hội chứng rối loạn hấp thu thuộc phạm trù chứng hư tả và hư lao mà nguyên nhân có thể do tiên thiên bất túc; hoặc hậu thiên thất điều (do ẩm thực hoặc do nội thương) khiến thận hoả không hỗ trợ cho tỳ thổ; hoặc tỳ dương tự nó không làm tròn chức năng thăng thanh giáng trọc đưa đến hạ lợi thanh cốc. Về lâu dài tinh khí ngũ tạng đều cùng kiệt mà sinh ra chứng hư lao.

3. Chẩn đoán nguyên nhân Và điều trị rối loạn hấp thu theo YHHĐ
3.1. Do hấp thu không đầy đủ trong các bệnh gan mật
Ngoài đặc điểm tiêu phân mỡ (steatorrhea), bệnh nhân còn có những bệnh lý về xương như osteomalacia (nhuyễn xương) do thiếu hụt vitamin D và calci.
3.1.1. Chẩn đoán tiêu phân mỡ
− Nhuộm phân bằng dung dịch Soudan III.
− Đo lượng mỡ/phân: nếu lượng mỡ > 14g/ngày là bất thường.
− Uống ¹⁴C triolein và đo ¹⁴CO₂/hơi thở /6h; nếu lượng ¹⁴C triolein < 3,5% là bệnh lý.
3.1.2. Chẩn đoán thiếu hụt vitamin D và calci/máu
Đo nồng độ vitamin D, calci và phosphat trong máu.
Hướng điều trị: chữa bệnh nguyên nhân, bổ sung vitamin D và calci bằng đường chích.
3.2. Rối loạn hấp thu sau cắt dạ dày (phương pháp Bilroth 1 và 2)
Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ bệnh nhân còn có triệu chứng thiếu calci, thiếu máu do thiếu Fe và B₁₂, tình trạng loạn khuẩn đường ruột do thiếu HCl.
Hướng điều trị:
− Sử dụng các men tụy.
− Xác định tình trạng loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch hỗng tràng, nếu có >10⁵ khóm vi khuẩn/1ml dịch thì điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
− Bổ sung sắt, vitamin B₁₂ và calci bằng đường tiêm.
3.3. Do giảm diện tích hấp thu của ruột
Thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ đoạn ileum hoặc ileocecal. Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, sút cân, mệt mỏi, phù dinh dưỡng, bệnh nhân còn có những dấu hiệu lâm sàng do thiếu hụt các loại vitamin và các nguyên tố vi lượng.
Hướng điều trị:
− Bảo đảm chế độ ăn 2500calo/ngày chủ yếu là đường và đạm, hạn chế mỡ < 40g/ngày.
− Cung cấp các loại vitamin, các nguyên tố vi lượng và các acid béo cần thiết.
− Sử dụng các thuốc chống co thắt như loperamid 2mg x 2 lần/ngày hoặc cholestyramine 1/2 gói uống vào các bữa ăn để ngừa tiêu chảy.
− Sử dụng các thuốc chống tiết HCl như H₂ antagonist hoặc omeprazol (với liều điều trị như loét tá tràng) để ngăn cản tác dụng bất hoạt dịch tụy của HCl.
− Sử dụng octreotid (một chất đồng phân của somatostatin tác dụng lâu dài) để làm giảm tiêu chảy với liều 0,1mg, tiêm dưới da, ngày 1 lần.
− Bảo đảm dinh dưỡng bằng đường truyền trong 6 tháng đầu sau khi mổ.
3.4. Do loạn khuẩn đường ruột
Từ các tổn thương như hẹp, lỗ rò, Blind-loop, túi thừa hoặc từ các nguyên nhân làm giảm vận động ruột như đái đường, xơ cứng bì, giả tắc ruột nguyên phát. Hậu quả của loạn khuẩn đường ruột là giảm nồng độ muối mật trong ruột, phân hủy B₁₂ và các protein ở bờ bàn chải ruột, làm tổn thương cấu trúc nhung mao ruột và phân hủy các men maltase, sucrase của ruột.
Phương pháp chẩn đoán nhằm mục đích:
− Chẩn đoán thiếu men maltase, sucrase bằng test hơi thở với lactose hoặc ¹⁴C xylose.
− Chẩn đoán loạn nhiễm khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch tá tràng hoặc hỗng tràng nếu > 10⁵ khóm VT/1ml dịch là dương tính.
Hướng điều trị:
Sử dụng kháng sinh thích hợp liên tục 2 - 3 tuần mỗi tháng và tiếp tục cho đến khi xét nghiệm bình thường.
3.5. Hội chứng giả tắc ruột nguyên phát
Có thể do bệnh lý Thần kinh cơ ở nội tạng hoặc do thứ phát sau các bệnh collagen, amyloidosis, đái đường, suy tuyến phó giáp, bệnh Chagas’s, ung thư phổi tế bào nhỏ, túi thừa hỗng tràng do phương pháp giải phẫu Bypass ở ruột hoặc do lạm dụng các thuốc narcotic và nhóm chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic). Bệnh nhân ngoài các dấu hiệu như giãn thực quản, giãn dạ dày, còn có những triệu chứng do rối loạn vận động ruột như nôn ói, đau chướng bụng, táo bón xen kẽ tiêu chảy và những cơn tắc ruột mà không tìm thấy nguyên nhân cơ học.
Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân do các bệnh collagen, amyloidosis hoặc bệnh Chagas là sinh thiết ruột non.
Hướng điều trị:
Giải quyết triệu chứng bằng cisaprid 5 - 10mg x 3 lần/ngày.
3.6. Tropical sprue
Chiếm tỷ lệ 5 - 10% dân số ở vùng nhiệt đới (Nam ấn, Phi Luật Tân …)
Có thể do suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Triệu chứng là biểu hiện của thiếu Fe, B₁₂, folat, tiêu phân mỡ, giảm hấp thu xylose (cho bệnh nhân uống 25g D. xyclice, nếu sau 2 giờ lượng xylose trong máu < 30mg hoặc sau 5 giờ lượng xylose < 4g trong nước tiểu là bất thường).
Chẩn đoán xác định khi:
− Tropical sprue chỉ được chẩn đoán (+) khi không tìm thấy sự hiện diện của bào tử hoặc dưỡng bào của các loại ký sinh trùng trong 3 mẫu phân xét nghiệm.
− Sinh thiết:
+ Thay đổi cấu trúc của các nhung mao ruột.
+ Sự tập trung các bạch cầu đơn nhân ở lớp lamina propia.
− Những người có triệu chứng tiêu chảy kéo dài kèm theo những dấu hiệu của suy dinh dưỡng (malabsorption) vốn đã từng sống ở những vùng nhiệt đới như Nam ấn, Phi Luật Tân và quần đảo Caribean.
Hướng điều trị:
− Sulfonamide hoặc tetracyclin.
− Acid folic.
Dùng liên tục trong 6 tháng, các triệu chứng sẽ được cải thiện từ 1 - 2 tuần.
3.7. Sclero derma
Do giảm vận tính ruột đưa đến loạn khuẩn kết hợp với tổn thương thành ruột và thiếu máu niêm mạc ruột.
− Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ chiếm 1/3 trường hợp ngoài các biểu hiện sang thương ở da.
− Sinh thiết ruột non cho thấy có hiện tượng hoá sợi quanh tuyến Brunnel.
Hướng điều trị:
− Cisaprid 10mg x 3 lần/ngày uống.
− Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày uống để chống loạn khuẩn ruột cho đến khi cấy phân bình thường.
3.8. Rối loạn hấp thu do bệnh AIDS
Với biểu hiện nhiễm khuẩn ruột và sarcom kaposi ở ruột non.
Triệu chứng chính là: tiêu phân mỡ, rối loạn hấp thu xylose và giảm Zn /máu.
Điều trị bằng cách giải quyết triệu chứng, điều trị tiêu chảy bằng octreotid 0,1mg tiêm dưới da, ngày 3 lần.
3.9. Do tắc hệ bạch mạch ở ruột non
3.9.1. Bệnh Whipple
Với biểu hiện đau khớp, đau bụng, ỉa chảy, sụt cân, tiêu phân mỡ, sốt, tăng sắc tố da, hạch ngoại vi sưng to, suy tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng bồ đào kết mạc, lú lẫn, tổn thương các dây Thần kinh sọ não, giảm albumin máu và thiếu máu mà nguyên nhân là do trực khuẩn Gram (+) Tropheryma whippelii.
Chẩn đoán xác định:
Sinh thiết ruột non cho thấy đại thực bào nhuộm PAS (+) chứa trực khuẩn T. Whippelii cùng với sự hiện diện trực khuẩn trong mẫu máu được cấy.

Hướng điều trị:
Sử dụng bactrim liều cao trong 1 năm nhưng tỷ lệ tái phát rất cao 40%, trong trường hợp tái phát, đặc biệt ở những bệnh nhân bị lú lẫn có thể sử dụng đến chloramphenicol.
3.9.2. Intestinal lymphoma
Loại nguyên phát xảy ra ở nam giới > 50 tuổi. Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng với:
− Triệu chứng lâm sàng và sinh thiết giống như celiac sprue.
− Đau bụng + sốt.
− Tắc ruột.
Chẩn đoán xác định:
Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm bởi các tế bào giống lymphoma và tăng bài tiết IgA.
Hướng điều trị:
− Giải phẫu hoặc xạ trị.
− Bệnh nhân sống từ 4 tháng - 4 năm; chết vì thủng ruột, chảu máu, tắc ruột.
3.10. Do mất protein qua đường ruột
Mất protein qua đường ruột do những cơ chế sau đây:
− Do niêm mạc ruột bị viêm loét: viêm loét đại tràng, ung thư tế bào tuyến dạ dày - ruột, bệnh Menetriez, loét dạ dày-tá tràng.
− Do niêm mạc ruột bị tổn thương: celiac spue.
− Do rối loạn dòng bạch dịch đưa đến tắt nghẽn: các nguyên nhân gây phì đại hạch bạch huyết trong ổ bụng.
− Viêm thắt màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, suy tuần hoàn mạc treo, bệnh valve tim bên phải.
Chẩn đoán xác định:
− Phù toàn thân giữa albumin và globulin/máu mà không có bệnh thận hoặc gan đi kèm.
− Giảm lympho bào trong các nguyên nhân gây cản trở dòng bạch dịch.
− Dựa vào sự bài tiết albumin có gắn đồng vị phóng xạ ¹²⁵I hoặc ⁵¹Cr, nếu bài tiết qua phân > 2% hoặc > 4% trong 24 - 48 giờ là bất thường.
− Đo lượng ỏ1 antitrypsin bài tiết theo phân (nếu > 2,6mg/1g phân là bất thường) nhưng không được dùng để đánh giá các tổn thương ở dạ dày bởi vì ỏ1 antitrypsin sẽ bị phân huỷ trong môi trường acid.
Hướng điều trị: chữa bệnh nguyên nhân.
3.11. Sự khiếm khuyết chức năng niêm mạc ruột
3.11.1. Bệnh Crohn
Hậu quả là rối loạn tuần hoàn gan ruột của muối mật, là một tình trạng loạn khuẩn đường ruột cũng như làm tổn thương niêm mạc ruột và thành ruột đưa đến mất protein qua ruột. Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ, hạ calci máu, hạ B₁₂ và albumin trong máu.

Chẩn đoán xác định: sinh thiết hồi tràng cho thấy những granulomatous (u hạt).
Hướng điều trị: bằng sulfasalazin, glucocorticoid và ức chế miễn dịch như imuran.
3.11.2. Chronic non-granulomatous ulcerative jejunoileitis
Với triệu chứng đau bụng, sốt, sụt cân, tiêu chảy, tiêu phân mỡ và giảm albumin máu.
Chẩn đoán xác định: sinh thiết hỗng - hồi tràng (ileo jejunum) cho thấy những dấu hiệu như bệnh Crohn và Celiac sprue.
Hướng điều trị: điều trị bằng glucocorticoid.
3.12. Viêm ruột do xạ trị
Tình trạng ỉa chảy và suy dinh dưỡng có thể xảy ra sớm hoặc muộn sau vài năm xạ trị.
Chẩn đoán xác định: tiêu phân mỡ 10 - 40g/ngày, sinh thiết ruột non cho thấy giãn nở hệ bạch dịch và lacteal trong lớp lamina propia, các nhung mao có hình như dùi trống (hình ảnh của intestinal lymphansiectasy).
Hướng điều trị: trụ sinh, men tụy, glucocorticoid, opium và kiêng cử thức ăn có chứa gluten.
3.13. Eosinophilic enteritis
− Tổn thương niêm mạc ruột với triệu chứng thiếu sắt, tiêu phân mỡ, giảm ALB máu và dị ứng một số thức ăn.
− Tổn thương lớp cơ trơn: X quang cho thấy sự dày cứng, mất vẻ mềm mại của dạ dày và ruột cùng hình ảnh hẹp môn vị.
− Tổn thương lớp thanh mạc: cổ chướng với nhiều bạch cầu eosin trong dịch cổ trướng.
Chẩn đoán xác định: sinh thiết: tẩm nhuộm các bạch cầu eosin lan toả hoặc thành dải ở các lớp lamina propia và dưới niêm mạc.
− Có sự tăng IgE trong huyết thanh.
Hướng điều trị:
Nếu tắc ruột phải giải phẫu và dùng corticoid.
3.14. Các bệnh viêm da đưa đến rối loạn hấp thu (tiêu phân mỡ)
Có thể kể đến vẩy nến, viêm da dạng chàm và viêm da dạng Herpes.
Chẩn đoán xác định:
− Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột bị dẹt.
− Tăng HLA A1 và B8.

Herpesti
Hướng điều trị:
Sulfure để chữa bệnh ngoàida, chữa chứng tiêu phân mỡ chỉ bằng chế độ ăn kiêng chất gluten.
3.15. Các bất hường sinh hoá hoặc di truyền
3.15.1. Celiac sprue

Celiac Sprue
− Bệnh thường xuất hiện ở người châu Âu với những triệu chứng: sụt cân, đầy trướng bụng, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, ngoài ra một số bệnh viêm da dạng Herpes về sau sẽ phát triển thành celiac sprue.
Tuy chưa biết nguyên nhân nhưng có 3 yếu tố liên quan rõ rệt đến bệnh:
− Chất gliadin là một thành phần của gluten (hiện diện trong lúa mì, gạo) sẽ gây tổn thương niêm mạc ruột dù được đưa vào đường trực tràng.
− Yếu tố tự nhiễm với sự hiện diện của kháng thể IgA antigliadin và antiendomysial. Ngoài ra việc điều trị bằng prednisolon trong 4 tuần sẽ làm thuyên giảm mặc dù bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng các thực phẩm có gluten.
− Yếu tố di truyền: bệnh xuất hiện trên những người có HLA - DQ2.

A. Bình thường; C. Celiac sprue (đã điều trị); B. Celiac sprue (trước điều trị); D. Intestinal lymphangiectasia
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào:
− Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột ngắn hoặc biến mất, giảm sản các cột nhung mao, tổn thương bề mặt biểu bì và tẩm nhuộm bạch cầu đơn nhân.
− Rối loạn hấp thu xylose.
− Những biểu hiện lâm sàng sinh hoá và sinh thiết sẽ cải thiện sau khi kiêng ăn thực phẩm có chứa gluten.
Hướng điều trị:
− 80% sẽ đáp ứng tốt với chế độ ăn kiêng gluten, nếu không kết quả có thể do suy tụy, loét hổng hồi tràng, collagenous, sprue và intestinal lymphoma.
− Việc sử dụng glucocorticoid hoặc 6 - mercaptopurine vẫn còn bàn cãi.
Biến chứng:
− Tiến triển thành các khối u tân sinh ở đường tiêu hoá hoặc lymphoma ở ruột non, đặc biệt là những trường hợp không đáp ứng với chế độ ăn không có gluten.
− Tiến triển thành bất trị hoặc collagenous sprue với tiên lượng rất xấu.
3.15.2. Systemic mastocytosis
Chẩn đoán xác định:
Sinh thiết cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm mastocyt.
Test xylose (+).
Test schilling (+).
30% trường hợp đưa tới rối loạn hấp thu.
Hướng điều trị: chữa tiêu chảy bằng H₁ và H₂ antagonist cùng với cromolyn.
3.15.3. Thiếu hụt men lactase
Có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh Tropical sprue, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm Giardiase, thiếu beta lipoprotein, Cystic fibrosis, viêm loét đại tràng. Bệnh có triệu chứng sau khi dùng sữa sẽ đầy trướng bụng, đau quặn bụng và tiêu chảy.
Chẩn đoán xác định:
Test hơi thở đo nồng độ hydrogen sau khi uống 50g lactose.
Hướng điều trị:
− 70% đáp ứng đúng với chế độ kiêng sữa và chế phẩm từ sữa.
− 30% không đáp ứng vì có kèm hội chứng ruột già kích ứng.
3.16. Rối loạn hấp thu thứ phát do các bệnh nội tiết và chuyển hoá
Nên chữa theo nguyên nhân.
3.17. Carcinoid syndrom do cơ chế tăng tiết serotonin
Bệnh này gây tiêu chảy, tiêu phân mỡ.
Hướng điều trị:
Methyl sergid 8 - 12mg/ngày.
3.18. Giãn hệ bạch dịch ruột non
Với hội chứng phù (có khi chỉ 1 chân bị phù), tràn bạch dịch vào xoang bụng (chylous ascite) và ỉa chảy.
Chẩn đoán xác định:
− Sinh thiết: giãn nở hệ bạch mạch và lacteal ở lớp lamina propia nhung mao ruột có hình dùi trống.
− Sinh hoá: giảm ALB, IgG, IgA, IgM, transferin, xeruloplasmin.
− Huyết học: ỉa phân mỡ 40g/ngày, giảm calci máu, giảm B₁₂, giảm lymphocyt, tăng bài xuất ¹³¹ iod labelled AlB/phân.
Hướng điều trị:
Chế độ ăn ít mỡ (medium chain fatty acid).
4. Chẩn đoán và điều trị các thể lâm sàng của hội chứng rối loạn hấp thu theo YHCT
4.1. Tỳ bất kiện vận
− Triệu chứng: người mệt mỏi, chán ăn, đi chảy sống phân, sắc mặt nhợt nhạt kèm phù dinh dưỡng, chất lưỡi nhợt bệu, mạch nhu hoãn.
− Pháp trị: kiện tỳ trợ vận, nhằm mục đích
+ Kích thích tiêu hoá bằng cách tăng tiết dịch vị như trần bì, sa nhân.
+ Điều hoà nhu động và trương lực ruột để giảm đau bụng, tiêu chảy như: đảng sâm, bạch truật, cam thảo bắc, sa nhân.
+ Giúp tiêu hoá các carbonhydrat: hoài sơn.
− Bài thuốc tiêu biểu: Tứ Quân hoặc Sâm linh bạch truật tán.
− Phương dược: Tứ Quân gia hoài sơn, ý dĩ sao.

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp	12g	Quân
Đảng sâm	Ngọt, bình: bổ dưỡng tỳ vị	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: thẩm thấp, kiện tỳ	8g	Thần
Trần bì	Đắng, cay, ấm: hoá đờm, táo thấp, hành khí, hoà vị	8g	Thần
Sa nhân	Vị cay, ấm: hành khí, hoá thấp, ôn trung, chỉ tả	6g	Thần
Hoài sơn sao	Ngọt, ấm: ích khí, dưỡng âm, bổ tỳ phế	12g	Thần
ý dĩ sao	Ngọt, hơi lạnh: kiện tỳ, thẩm thấp	12g	Thần
Chích cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ khí, hoãn trung, giải độc	6g	Tá, Sứ

+ Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các nguyên nhân làm giảm vận tính của ruột như đái đường, xơ cứng bì, hội chứng giả tắc ruột mạn tính thì nên bỏ cam thảo bắc và tăng liều đảng sâm, bạch truật lên 20g.
+ Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các thiếu men lactase hoặc sucro isomaltase nên tăng liều hoài sơn, ý dĩ sao lên 30g.
+ Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các bệnh Crohn, do nhiễm xạ, do eosinophilic enteritis, viêm da, Celiac Sprue và mastocytosis thì nên tăng cường các thuốc ức chế miễn dịch như cam thảo bắc lên 40g.
4.2. Tỳ thận dương hư
− Triệu chứng: thường bắt đầu ỉa chảy, đau bụng từ sáng sớm, phân tanh sống, bụng trướng đầy, tay chân lạnh, mạch trầm tế nhược.
− Pháp trị: ôn bổ mệnh môn trợ tỳ thổ nhằm mục đích
+ Kích thích hoạt động của vỏ thượng thận, giúp tăng sinh tiết và phát triển các tế bào bàn chải (brush cell) ở ruột non như phụ tử chế, cam thảo bắc.
+ Điều hoà nhu động ruột và trương lực ruột như đảng sâm, bạch truật, phá cố chỉ.
+ Tăng bài tiết dịch vị và lợi mật như nhục đậu khấu, can khương, ngũ vị tử.
+ Chống lên men đầy hơi như ngô thù du.
+ Bài thuốc bài thuốc có chứa tinh dầu nên có tác dụng kháng khuẩn đường ruột.
− Phương dược: Phụ tử lý trung + Tứ Thần thang

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Phụ tử chế	Cay, ngọt, rất nóng: ôn bổ mệnh môn	8g	Quân
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng, bình: bổ nguyên khí, nguyên dương	12g	Thần
Can khương	Cay, ấm: trừ hàn, trợ dương	6g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp	12g	Thần
Phá cố chỉ	Cay, đắng: bổ mệnh môn tướng hoả	12g	Thần
Ngô thù du	Cay, đắng, ấm, hơi độc: ôn trung, chỉ tả	6g	Thần
Nhục đậu khấu	Cay, ấm, hơi độc: ôn tỳ sáp tràng	6g	Thần
Ngũ vị tử	Chua, mặn, ấm: ôn bổ ngũ tạng	6g	Thần
Cam thảo sao	Ngọt, bình: bổ trung khí, hoà hoãn dược tính	6g	Tá

+ Bài thuốc này thích hợp cho việc điều trị các rối loạn hấp thu do loạn khuẩn đường ruột (bacterial over growth ), do bệnh Whipple.
+ Nếu rối loạn hấp thu do các bệnh miễn dịch như Crohn, xạ trị, eosinophylic enteritis, systemic mastocytocis nên tăng liều phụ tử chế 20g, cam thảo bắc 40g.
+ Nếu rối loạn hấp thu sau cắt bỏ dạ dày hoặc giảm bề mặt hấp thu (do cắt bỏ ruột) nên giảm hoặc bỏ các thuốc gây bài tiết dịch vị như can khương, nhục đậu khấu.

LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày-tá tràng theo YHHĐ.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của chứng vị quản thống theo YHCT.
3. Liệt kê và giải thích được cơ chế tác dụng của các dược phẩm dùng trong điều trị loét dạ dày-tá tràng.
4. Liệt kê và giải thích được công dụng của các nhóm thuốc và công thức huyệt dùng trong các thể lâm sàng của chứng vị quản thống.
1. Định nghĩa
Loét dạ dày-tá tràng là sự mất chất của niêm mạc dạ dày-tá tràng.
Loét dạ dày-tá tràng là một bệnh khá phổ biến, với chừng 5 - 10% dân số có viêm loét dạ dày-tá tràng trong suốt cuộc đời mình và nam giới hay gặp gấp 4 lần nữ giới (tại Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5 - 7% dân số), thường gặp 12% - 14% trong các bệnh nội khoa và chiếm 16% trong tổng số các ca phẫu thuật trong một năm.
Ngoài ra nhờ nội soi, người ta còn phát hiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày-tá tràng mà không hề có triệu chứng đau cũng như khoảng 30 - 40% bệnh nhân có đau kiểu loét dạ dày-tá tràng nhưng lại không tìm thấy ổ loét.
Loét dạ dày-tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽ với những thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người. Hàng năm trung bình có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển có thể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, hẹp... và dù có phẫu thuật cấp cứu tỷ lệ tử vong vẫn cao (khoảng 22%).
 Các điều tra về dịch tễ học còn cho thấy mối liên quan giữa loét dạ dày tá tràng với hội chứng Helicobacter Pylori, trong đó khoảng 30 - 60% người bị loét tá tràng và 70% người bị loét dạ dày có sự hiện diện của HP
Sau cùng, tuy loét dạ dày-tá tràng không phải là một bệnh khó chữa nhưng tỷ lệ tái phát lại rất cao, thống kê cho thấy tỷ lệ tái phát của loét tá tràng là 80% trong vòng 1 năm và loét dạ dày là 50% trong vòng 5 năm.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
Loét dạ dày-tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày - tá tràng và một bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng

Trong đó
− Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và pepsin.
− Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhầy, HCO₃.
− Hàng rào niêm mạc dạ dày
Theo đó những nguyên nhân gây hoạt hoá yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày-tá tràng có thể kể đến:
− Sự căng thẳng Thần kinh do các stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó giao cảm mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl và tăng co bóp cơ trơn dạ dày.
− Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) sẽ hủy hoại tế bào D ở niêm mạc tá tràng (là tế bào tiết somatostatin có tác dụng ức chế tiết gastrin), qua đó sẽ gây tăng tiết HCl.
Ngược lại, những nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày lại là:
− Sự căng thẳng Thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bào nhầy ở niêm mạc dạ dày giảm bài tiết HCO₃.
− Rượu và các thuốc giảm đau chống viêm non steroid ngoài việc thông qua cơ chế tái khuyếch tán ion H ⁺ còn ức chế sự tổng hợp prostaglandin do đó đồng thời vừa làm tăng tiết HCl vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dạ dày cũng như làm giảm sự sinh sản tế bào niêm mạc dạ dày.
− Corticoid và các dẫn xuất của nó qua cơ chế giảm tổng hợp glucoprotein (một thành phần cơ bản của chất nhầy) sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.
− Vai trò tưới máu của hệ mao mạch dạ dày-tá tràng đối với sự bền vững của hàng rào niêm mạc dạ dày. Theo đó sự xơ vữa hệ mao mạch dạ dàytá tràng (kết quả từ hiện tượng sản sinh các gốc tự do) sẽ làm cản trở sự tưới máu niêm mạc dạ dày được dùng để giải thích cho cơ chế viêm dạ dày mạn tính cũng như giải thích lý do tại sao có nhiều ổ loét to và bất trị ở người có tuổi.
− Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) ở niêm mạc dạ dày-tá tràng sẽ sản sinh ra NH₃ vừa cản trở sự tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhầy từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhầy dễ bị tiêu hủy bởi pepsin. Ngoài ra chính Helicobacter Pylori (HP) còn tiết ra protease, phospholipase, độc tố 87 KDA protein và kích thích tiết interleukin γ gây tổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc dạ dày.
− Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao hơn các nhóm máu khác, điều này có lẽ liên quan đến sự ưu tiên kết hợp giữa nhóm O và HP, sự liên quan giữa HLAB5 antigen với tần suất loét tá tràng.
− Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO₃ của tuyến tụy, gia tăng sự thoát dịch vị vào tá tràng đồng thời tạo nên các gốc tự do gây tổn hại đến niêm mạc dạ dày.
2.2. Theo y học cổ truyền
Bệnh loét dạ dày-tá tràng với biểu hiện lâm sàng là đau vùng thượng vị cùng với một số rối loạn tiêu hóa được xếp vào bệnh lý của tỳ vị với bệnh danh là vị quản thống mà nguyên nhân có thể là:
− Những căng thẳng tâm lý kéo dài như giận dữ, uất ức, khiến cho chức năng sơ tiết của tạng can (mộc) bị ảnh hưởng, từ đó cản trở tới chức năng giáng nạp thuỷ cốc.
− Những căng thẳng tâm lý kéo dài như lo nghĩ, toan tính quá mức cũng như việc ăn uống đói no thất thường sẽ tác động xấu tới chức năng kiện vận của tạng tỳ và ảnh hưởng xấu tới chức năng giáng nạp thủy cốc của vị.
Trên cơ sở đó, thời tiết lạnh hoặc thức ăn sống lạnh mà YHCT gọi là hàn tà sẽ là yếu tố làm khởi phát cơn đau. Trong giai đoạn đầu, chứng vị quản thống thường biểu hiện thể khí uất (trệ), hoả uất hoặc huyết ứ; nhưng về sau do khí suy, huyết kém mà chứng vị quản thống sẽ diễn tiến theo thể tỳ vị hư hàn.

3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Nói chung các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh loét dạ dày-tá tràng thường nghèo nàn, chỉ trong những đợt tiến triển bệnh nhân mới có đau vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa.
a. Những cơn đau vùng thượng vị
Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có thể khu trú ở bên (T) nếu là loét dạ dày hoặc bên (P) nếu là loét tá tràng. Cơn đau có thể lan ra vùng hông sườn (P) hoặc có thể chói ra sau lưng (nếu loét ở thành sau dạ dày).
Cơn đau có tính chu kỳ và trở nên đau dai dẳng liên tục nếu là loét lâu ngày hoặc loét xơ chai.
Cơn đau thường xuất hiện lúc đói, về đêm và giảm ngay sau khi uống sữa hoặc dung dịch antacid nếu là loét tá tràng; thường xuất hiện sau khi ăn hoặc ít thuyên giảm với antacid nếu là loét dạ dày.
Cơn đau có tính chất quặn thắt hoặc nóng rát, hoặc nặng nề âm ỉ.
Trong cơn đau, khám có thể phát hiện thấy vùng thượng vị đề kháng khi sờ nắn.
b. Những rối loạn tiêu hóa − Táo bón: rất thường gặp.
− Nôn mửa, buồn nôn thường xảy ra trong trường hợp loét dạ dày nhưng ít xảy ra trong loét tá tràng nếu không có biến chứng.
Bệnh nhân ăn vẫn ngon miệng nhưng có cảm giác chậm tiêu, thường là nặng, trướng bụng hoặc ợ hơi, ợ chua sau các bữa ăn.
3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng
Để chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng , người ta có thể dùng phương pháp:
− Gián tiếp: như hút dịch vị cho thấy có tăng HCl tự do 2 giờ sau khi kích thích dạ dày trong trường hợp loét tá tràng. Ngược lại tình trạng vô acid dịch vị sau khi kích thích bằng pentagastrin gợi ý đến một khả năng ung thư dạ dày nhiều hơn.
− Trực tiếp: như X quang dạ dày - tá tràng với những hình ảnh trực tiếp như hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở một đoạn hoặc đôi khi là một túi Hawdeck với 3 mức baryt, nước, hơi cùng với những hình ảnh gián tiếp như tăng trương lực, tăng nhu động. Ngoài ra trong những trường hợp loét ở tá tràng còn có hình ảnh dấu ách chuồn hoặc tampon của toa xe lửa (tampon du wagon). Tuy nhiên những ổ loét dưới 0,5cm sẽ không thể thấy được và ngược lại những ổ loét lớn hơn 3cm cần phải nghĩ đến một ung thư.
− Tuy nhiên chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống mềm (fibroscope) và sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp) có 8% ổ loét có vẻ lành tính trên X quang nhưng lại được phát hiện là ác tính nhờ nội soi.
Ngoài ra, hiện nay với quan niệm về vai trò của Helicobacter Pylori trong bệnh sinh loét dạ dày-tá tràng (hiện diện 80 - 100% trong những ổ loét không do steroid hoặc non steroid), người ta còn chẩn đoán sự nhiễm HP bằng các test chẩn đoán nhanh như:
− Rapid urease test campylobacter like organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết dạ dày hoặc ¹³C hoặc ¹⁴C labelled urea breath test và chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch.
Các test chẩn đoán nhiễm HP

Loại TEST	Độ nhậy cảm	LờI khuyên
1. Urease 13C hoặc 14C labelled urea breath 2. Qua mẫu sinh thiết - Rapid urease test - C.L.O. test	90 - 95% 90 - 98%	Đơn giản, dùng để theo dõi Cần đến nội soi
2. Mô học	70 - 90%	Cần đến nội soi và thuốc nhuộm đặc biệt
3. Cấy	90 - 95%	Cần đến nội soi, nên dùng cho trường hợp kháng thuốc
4. Huyết thanh	95%	Không phân biệt mới nhiễm hay nhiễm từ lâu

3.1.3. Biến chứng
Thông thường trong những đợt tiến triển, mỗi đợt đau có thể kéo dài vài ngày hoặc 2 - 3 tuần lễ rồi tự nhiên hết. Nhưng cũng có khoảng 10 - 20% trường hợp thường xảy ra các biến chứng như:
− Xuất huyết tiêu hóa: chiếm 15% trường hợp thường gặp trong loét tá tràng và ở người trên 60 tuổi, lúc đó bệnh nhân đột nhiên có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã mồ hôi lạnh, dấu hiệu shock, đôi khi nôn ra máu và sau đó mới đi cầu ra phân đen. Khoảng 20% bệnh nhân sẽ không có những biểu hiện như trên.
− Thủng: khoảng 6 - 7% trường hợp hay xảy ra trong loét tá tràng nhưng tỷ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần.
Có thể thủng vào màng bụng tự do với biểu hiện:
+ Đau như dao đâm ở vùng hông sườn (P).
+ Lúc đầu mạch và huyết áp còn ổn định nhưng bệnh nhân thở nông, sau đó xuất hiện trạng thái shock với dấu hiệu viêm phúc mạc.
+ Khám bụng thấy có dấu hiệu co cơ đề kháng tại chỗ, vài giờ sau đau lan tỏa khắp bụng, có khi chói lên 2 bờ vai, 2 cơ thẳng bụng nổi rõ lên, sờ nắn thấy có dấu hiệu bụng gỗ.
+ Bệnh nhân nôn mửa và không trung tiện được.
+ Thăm trực tràng khi chạm vào túi cùng Douglas rất đau.
+ Chụp X quang bụng không chuẩn bị cho thấy tràn khí màng bụng kèm liềm hơi trước gan hoặc trên gan.
+ Sau 12 giờ bụng căng trướng, bệnh nhân rơi vào trạng thái nhiễm trùng, nhiễm độc. Lúc đó có can thiệp cũng vô ích, thường thì bệnh nhân sẽ chết sau 3 ngày.
 Ngược lại trường hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn thường khó chẩn đoán, hay xảy ra ở các trường hợp loét mạn tính, biểu hiện bằng những triệu chứng và dấu hiệu của một áp xe dưới cơ hoành (T) do thủng từ dạ dày vào thuỳ trái gan hoặc dấu hiệu của một viêm tụy do thủng từ tá tràng vào tụy hoặc thậm chí là lỗ rò giữa dạ dày và ruột già.
− Hẹp: chiếm khoảng 1 - 2% bệnh nhân. Có thể định khu ở môn vị, giữa dạ dày hoặc tá tràng. Nguyên nhân có thể do co thắt, viêm và phù quanh ổ loét hoặc co rút do lên sẹo, viêm quanh tạng.
Lúc này đau thay đổi tính chất và trở nên liên tục, bệnh nhân thường nôn ra thức ăn hôm trước.
Khám bụng thấy có dấu hiệu óc ách, sóng vỗ lúc đói.
Hút dạ dày lúc đói sẽ có được một lượng dịch dạ dày khoảng 50 - 100ml lẫn những mảnh vụn thức ăn.
X quang và nội soi sẽ giúp xác định vị trí và nguyên nhân hẹp.
− Ung thư hoá: ít khi xảy ra cho loét tá tràng trong khi 90% loét dạ dày bờ cong nhỏ đều có khả năng hoá ung thư. Các dấu hiệu nghi ngờ ác tính là:
+ Dấu hiệu lâm sàng và X quang vẫn còn tồn tại sau nhiều tuần lễ điều trị.
+ Đau trở thành liên tục.
+ Luôn luôn có dấu hiệu ẩn máu trong phân.
+ Vô acid dịch vị.
Nhưng chẩn đoán xác định vẫn là nội soi và sinh thiết.
3.2. Theo y học cổ truyền
Chứng vị quản thống được chia làm 4 thể lâm sàng sau đây:
3.2.1. Khí uất (trệ)
Với triệu chứng đau thượng vị từng cơn lan ra hai bên hông sườn kèm ợ hơi, ợ chua, táo bón. Yếu tố khởi phát cơn đau thường là nóng giận, cáu gắt. Tính tình hay gắt gỏng, rìa lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhầy, mạch huyền hữu lực.
3.2.2. Hoả uất
Với tính chất đau dữ dội, nóng rát vùng thượng vị, nôn mửa ra thức ăn chua đắng, hơi thở hôi, miệng đắng, lưỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác.
3.2.3. Huyết ứ
Đau khu trú ở vùng thượng vị cảm giác châm chích, chất lưỡi đỏ tím hoặc có điểm huyết ứ, mạch hoạt. Nặng hơn thì đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu bầm.
3.2.4. Tỳ vị hư hàn
Hay gặp ở loét dạ dày-tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc ở người già với triệu chứng đau vùng thượng vị mang tính chất âm ỉ liên tục hoặc cảm giác đầy trướng bụng sau khi ăn. Yếu tố khởi phát thường là mùa lạnh hoặc thức ăn tanh lạnh làm đau tăng. Triệu chứng đi kèm là chán ăn, buồn nôn, phân có lúc lỏng, sệt, nhầy nhớt, lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi trắng dày nhớt, mạch nhu hoãn vô lực.
4. Điều trị
4.1. Theo y học hiện đại
Nhằm mục đích:
− Làm lành ổ loét.
− Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori.
− Phòng chống tái phát.
− Theo dõi và phát hiện trạng thái ung thư hóa.
Việc điều trị nội khoa loét dạ dày-tá tràng bao gồm một chế độ ăn uống hợp lý và thuốc như sau:
4.1.1. Chế độ ăn uống
Cho đến nay, việc thực hiện chế độ ăn uống gồm các thức ăn mềm, không gia vị, nhiều trái cây không ích gì cho việc làm lành ổ loét cũng như chế độ ăn sữa và kem cũng không làm cho tình trạng loét xấu hơn.
Do đó tốt nhất bệnh nhân nên tránh những thức ăn nào gây đau hơn hoặc gây rối loạn tiêu hoá xấu hơn; đồng thời bệnh nhân phải kiêng cà phê, rượu và đặc biệt là thuốc lá.
4.2.2. Thuốc điều trị
a. Nhóm antacid: cụ thể như maalox với liều sử dụng 30ml uống sau bữa ăn từ 1 - 3 giờ và trước khi ngủ, thời gian điều trị nên kéo dài từ 1 - 2 tháng.
Các thuốc thuộc nhóm này cũng có tác dụng ngăn ngừa tái phát nhưng cần chú ý các antacid có thể gây tiêu chảy (do có Mg) hoặc táo bón (do có Al) hoặc hội chứng Milk - Alkali (do có chứa calcium carbonat) hoặc gây nhiễm độc Thần kinh trên người suy thận do có chứa Mg và aluminium.
b. Sucralfat: có tác dụng bao phủ ổ loét và gắn kết với pepsin, nên dùng 1g trước bữa ăn 1 giờ và trước khi đi ngủ hoặc dùng 2g x 2 lần/ngày.
Thuốc có tác dụng ngăn ngừa tái phát.
Cần chú ý: thuốc gây táo bón (2 - 3%)và có thể gắn kết với thuốc khác nếu dùng chung. Ngoài ra không nên dùng thuốc cho người suy thận.
c. Misoprostol: được tổng hợp từ prostaglandin E1 có tác dụng kích thích tuần hoàn niêm mạc dạ dày, đồng thời còn thúc đẩy sự tổng hợp prostaglandin, kích thích sự bài tiết chất nhầy bicarbonat.
Liều thường dùng là 200mg x 4 lần/ngày.
Thuốc có hiệu quả trong loét dạ dày-tá tràng do non steroid, tuy nhiên thường gây phản ứng phụ là tiêu chảy (30%), co thắt và xuất huyết tử cung.
d. Nhóm H₂ receptor antagonist
− Cimetidin: với liều sử dụng 300mg x 4 lần/ngày hoặc 400mg x 2 lần/ngày hoặc 800mg uống vào lúc đi ngủ. Thuốc có tác dụng phụ là chống androgen ở liều cao, giảm chuyển hoá gan và tăng men transaminase.
− Ranitidin: với liều sử dụng 150mg x 2 lần/ngày hoặc 300mg uống vào lúc đi ngủ. Thuốc ít có tác dụng phụ hơn cimetidin.
− Famotidin: uống 1 lần 40mg vào lúc đi ngủ.
− Nizatidin: uống 1 lần 300mg vào lúc đi ngủ.
Các thuốc trên dùng trong một liệu trình từ 4 - 6 tuần và nếu dùng 1/2 liều tiêu chuẩn liên tục trong 1 năm thì có thể ngăn ngừa được sự tái phát đến 70% trường hợp.
e. Nhóm ức chế bơm proton (H⁺ K⁺ ATPase) − Omeprazol 20mg uống 1 lần vào buổi sáng.
− Lansoprazol 30mg uống 1 lần vào buổi sáng.
Nhóm này có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông thường hiệu quả tối đa của thuốc xảy ra trong 2 giờ và kéo dài đến 72 giờ. Liệu trình điều trị có thể kéo dài từ 4 - 8 tuần (có hiệu quả làm lành ổ loét dạ dày so với nhóm H₂ receptor antagonist).
f. Một số tác giả khác còn sử dụng đến các dược phẩm có tác dụng kích thích sự tổng hợp glucoprotein, phosphorlipid và prostaglandin E2, I2 như carbenoxolon hoặc teprenon (selbex) 50mg với liều uống 1 viên/3 ngày uống sau mỗi bữa ăn.
Cần chú ý là thời gian điều trị loét dạ dày thường dài hơn điều trị loét tá tràng vì bắt buộc phải kiểm tra ổ loét bằng nội soi và sinh thiết. Nếu kích thước ổ loét sau 3 tháng điều trị mà vẫn không nhỏ đi thì phải nghĩ đến ung thư hoá (70%).
g. Đối với những trường hợp loét có nhiễm HP, loét tái phát nhiều lần, loét có biến chứng chảy máu thì các thầy thuốc nội khoa sẽ phải sử dụng đến những phác đồ sau đây:
− Triple therapy với bismuth subsalicylat 2 viên x 4 lần/ngày kết hợp với amoxicilin hoặc tetracyclin 500mg x 3 lần/ngày và metronidazol 250mg x 3 lần/ngày. Thời gian điều trị là 2 tuần kết hợp với nhóm H₂ receptor antagonist hoặc nhóm ức chế bơm proton. Thuốc có hiệu quả tới 91% trường hợp nhưng hiện nay chỉ còn 63% do có tình trạng HP kháng với metronidazol. Thuốc gây bất lợi như tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trường hợp).
− New-triple therapy với omeprazol 20mg x 2 lần/ngày kết hợp clarithromycin 250mg x 2 lần/ngày và metronidazol 500mg x 2 lần/ ngày, uống trong 1 tuần, ít gây phản ứng phụ nhưng đắt tiền hơn.
− Ranitidin bismuth citrat 400mg x 2 lần/ngày uống trong 4 tuần và clarithromycin 500mg x 3 lần/ngày uống trong 2 tuần. Phác đồ này hiệu quả 85% nhưng thuốc có vị khó chịu, gây ỉa chảy.
− Quadruple therapy với công thức colloidal bismuth subcitrat + tetracyclin + metronidazol + famotidin hoặc omeprazol hoặc ranitidin với liệu trình 1 - 2 tuần sẽ có hiệu quả làm sạch HP từ 89 - 97% trường hợp trong đó liều sử dụng của:
+ Colloidal bismuth subcitrate là 108mg x 4 lần/ngày.
+ Tetracyclin 500mg x 4 lần /ngày.
+ Metronidazol (hoặc tidinazol) 500mg x 2 lần/ngày.
+ Omeprazol 20mg x 2 lần/ngày.
Đối với các tổn thương do non steroid thì phải sử dụng đến misoprostol (200mg x 4 lần/ngày) hoặc famotidin (40mg x 2 lần/ngày) hoặc liều cao của omeprazol.
Ngoài ra để giảm bớt sự tổn thương niêm mạc dạ dày ta có thể dùng celecoxib hoặc rofecoxib nhưng phải thận trọng vì thuốc có khả năng gây suy thận và đông máu.
4.3. Theo y học cổ truyền
4.3.1. Sơ can lý khí
− Bài thuốc tiêu biểu là: Sài hồ sơ can, Tiêu dao gia uất kim, Điều hòa can tỳ, Hương cúc bồ đề nghệ với mục đích an Thần, chống co thắt cơ trơn tiêu hoá và chống tiết HCl dịch vị hoặc trung hoà acid.
Cụ thể trong chứng vị quản thống thể khí uất (trệ) ta có thể dùng bài Tiêu dao gia uất kim với liều lượng như sau:

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn; vào can, đởm, tâm bào, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề	8g	Quân
Bạch thược	Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: dưỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm	8g	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần	10g	Tá
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dưỡng huyết, hoạt huyết	8g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, chỉ hãn, an Thần	8g	Tá
Sinh cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hoà hoãn, giải độc	8g	Tá, Sứ
Uất kim	Cay, đắng, ôn vào tỳ, can: hành huyết, phá ứ, hành khí giải uất	6g	Thần

Ngày uống 1 thang.
Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm sài hồ, phục linh hoặc gia thêm toan táo nhân sao đen 10g.
Nếu cơn đau mang tính chất quặn thắt kéo dài nên bội thêm bạch thược, cam thảo.
Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn bội thêm bạch truật.
Nếu có cảm giác nóng rát, cồn cào nên bội thêm đương quy, gia đại táo 3 quả, bỏ uất kim.
Hoặc dùng bài:

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Hương phụ	Cay, ôn: điều khí, thông khí, khai uất	8g	Quân
Cúc tần	Đắng, hàn: thanh nhiệt, giảm tính ấm các vị thuốc	12g	Tá, sứ
Xương bồ	Cay, ôn: trường vị: kích thích tiêu hoá, thuốc bổ điều khí, thông khí, khai uất	8g	Thần
Mã đề	Ngọt, mát: lợi tiểu, chỉ khái, trừ đờm	12g	Tá
Nghệ vàng	Cay, đắng, ấm: trị loét dạ dày, lợi mật, lành sẹo	6g	Thần

Ngày uống 2 thang
Nếu bệnh nhân đau nhiều bội thêm hương phụ 16g.
Nếu đau kèm theo cảm giác nóng rát thì bội mã đề 20g.
Nếu có cảm giác đầy trướng, ợ hơi, ợ chua bội thêm xương bồ 12g.
− Châm cứu: châm tả những huyệt trung quản, lãi câu, hành gian, thái xung, Thần môn

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Trung quản	Mộ huyệt của vị	Chữa chứng đau trướng bụng
Lãi câu	Lạc huyệt của can	Tả can khí thực
Hành gian	Huỳnh hoả huyệt của can	Bình can
Thái xung	Du thổ huyệt của can (mẹ thực tả con)	Bình can
Thần môn	Du thổ huyệt của tâm (mẹ thực tả con	Bình can

− Dưỡng sinh: dùng phương pháp phình thót bụng.
4.3.2. Thanh hỏa, trừ uất
− Bài thuốc tiêu biểu là: Hương cúc bồ đề nghệ hoặc Hóa can tiễn hợp với Tả kim hoàn, Thanh cao ẩm với mục đích chống co thắt, chống tiết HCl, kháng sinh kháng viêm bằng cơ chế liền thành mạch hoặc cơ chế leucotrien. Cụ thể trong chứng vị quản thống thể hoả uất có thể dùng bài Hương cúc bồ đề nghệ nhưng tăng liều mã đề 20g hoặc gia thêm gia thêm bối mẫu 16g, nhân trần 20g, chi tử 12g, bồ công anh 20g.
Châm cứu: châm tả những huyệt nội đình, hợp cốc, nội quan.

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Nội đình	Huỳnh hoả huyệt của kinh tỳ	Thanh tả hoả ở tỳ vị
Hợp cốc	Nguyên huyệt của đại truờng	Thanh nhiệt, tả hoả
Nội quan	Giao hội huyệt của tâm bào và âm duy	Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền

4.3.3. Hoạt huyết tiêu ứ chỉ huyết
Với mục đích chống sung huyết và cầm máu ngoài tác dụng chống co thắt và chống tiết HCl dạ dày. Bài thuốc tiêu biểu là bài Hương cúc bồ đề nghệ hoặc Tiêu dao gia uất kim hoặc Tứ vật đào hồng. Tất cả gia cỏ mực, trắc bách diệp sao đen.
− Cụ thể trong chứng vị quản thống thể huyết ứ, nên dùng bài Tiêu dao gia uất kim hoặc Hương cúc bồ đề nghệ nhưng tăng liều uất kim hoặc khương hoàng 12g, cỏ mực (sao đen) 12g, trắc bách diệp (sao đen) 12g.
− Châm cứu: châm tả thái xung, huyết hải, hợp cốc. Nếu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có kèm rối loạn huyết động học nên xử trí cấp cứu bằng
YHHĐ

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Thái xung	Du thổ huyệt của can (mẹ thực tả con)	Bình can
Huyết hải	Huyệt đặc hiệu của huyết	Hoạt huyết
Hợp cốc	Nguyên huyệt của đại trường	Thanh huyết nhiệt

4.3.4. Ôn trung kiện tỳ
Bài thuốc tiêu biểu là bài Hoàng kỳ kiến trung với mục đích kích thích tiết dịch vị, điều hòa nhu động dạ dày ruột, cải thiện tuần hoàn niêm mạc dạ dày, kích thích tổng hợp glucoprotein và prostaglandin E2, I2.

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm: bổ khí, thăng dương khí của tỳ	10g	Quân
Can khương	Cay, ấm: trợ dương, cứu nghịch, trừ hàn chỉ thống, chỉ nôn, chỉ huyết	6g	Thần
Cam thảo chích	Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí	8g	Thần
Hương phụ	Cay ngọt đắng, bình: sơ can, lý khí, chỉ thống	8g	Thần
Bạch thược	Đắng, chua, hơi hàn: dưỡng huyết, liễm âm, lợi tiểu, nhuận gan	8g	Tá
Cao lương khương	Cay, nóng: ôn tỳ vị	6g	Thần
Đại táo	Ngọt, ấm: bổ trung ích khí, hoà hoãn dược tính	3 quả	Tá

Gia đại hồi 4g, ích trí nhân 8g, bạch đậu khấu 4g, thảo quả 0,6g; ngày dùng 1 thang.
+ Nếu bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn lợm giọng thì bội hoàng kỳ 16g, cam thảo chích 12g.
+ Nếu bệnh nhân đầy trướng bụng, tiêu lỏng thì bội thêm can khương 8g, cao lương khương 8g.
− Châm cứu: ôn châm hoặc cứu những huyệt quan nguyên, khí hải, túc tam lý, thái bạch, phong long, tỳ du, đại đô, thiếu phủ.

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Quan nguyên	Cửa của nguyên khí, nguyên dương	Bổ nguyên khí
Khí hải	Bể của khí	Bổ nguyên khí
Túc tam lý	Hợp huyệt của vị	Kiện vị
Thái bạch	Nguyên huyệt của tỳ	Kiện tỳ (nguyên, lạc)
Phong long	Lạc huyệt của vị	Kiện tỳ (nguyên, lạc)
Tỳ du	Du huyệt của tỳ	Kiện tỳ (bối du)
Đại đô	Hoả huyệt của tỳ	Kiện tỳ (con hư bổ mẹ)
Thiếu phủ	Huỳnh hoả huyệt của tâm	Kiện tỳ (con hư bổ mẹ)

− Dưỡng sinh: dùng phương pháp xoa trung tiêu.

XƠ MỠ ĐỘNG MẠCH

PGS.TS. Phan Quan Chí Hiếu

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh nhiễm mỡ xơ mạch.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh nhiễm mỡ xơ mạch theo lý luận YHCT.
3. Trình bày được những nguyên tắc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch theo YHHD và YHCT.
4. Trình bày được phương pháp điều trị và phòng bệnh nhiễm mỡ xơ mạch của y học cổ truyền.
5. Giải thích được cơ sở lý luận cuả việc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch bằng YHCT.
1. Đại cương
Xơ mỡ động mạch là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong và tàn tật ở các nước phát triển. Mặc dù bệnh khá phổ biến, nhưng một vài tính chất cơ bản của bệnh vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.
Atherosclerosis, tên gọi của bệnh nói lên tình trạng tích tụ của mỡ (athere, “gruel”, cháo) làm thành trong của mạch máu bị dày lên (sclerosis: dày cứng).
Bệnh không xuất hiện trên tất cả các động mạch của cơ thể. Thông thường nó xuất hiện ở động mạch chủ bụng, kế đến là động mạch vành tim trước khi tấn công đến các động mạch chậu và động mạch não (các động mạch cảnh ngoài, động mạch vú, động mạch nách không bao giờ thấy xơ mỡ dù chưa rõ lý do).
Chỉ những biến chứng của bệnh mới làm thấy rõ bệnh: trong một thời gian dài, tiến triển của xơ mỡ động mạch rất yên lặng, không triệu chứng và đơn thuần chỉ là những thay đổi về giải phẫu. Những sang thương trên dài dần trong lòng động mạch làm dòng máu chạy chậm lại, tạo nên tắc nghẽn mạch đưa đến những hội chứng thiếu máu cấp và mạn.
Những biến chứng của xơ mỡ động mạch gồm (bảng 3.1):
Bảng 3.1. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch

Động mạch	Biến chứng
Mạch vành tim	Đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim (NMCT) Đột tử Suy tim
Dưới đòn	Cướp máu dưới đòn
Động mạch cảnh Hệ thống động mạch tủy - thân nền Động mạch não	Cơn thiếu máu não thoáng qua Tai biến mạch máu não do thiếu máu nuôi
Động mạch thận	Suy thận Huyết áp cao
Động mạch mạc treo	Thiếu máu mạc treo Nhồi máu mạc treo
Động mạch chi dưới	Khập khễnh cách hồi Thiếu máu nuôi chi dưới cấp tính

2. Nguyên nhân Và dịch Tễ học
2.1. Theo y học hiện đại
Cho đến nay, bệnh xơ mỡ động mạch vẫn chưa rõ được nguyên nhân. Người ta nhận thấy đã có nhiều yếu tố tham gia vào sự hình thành bệnh lý này. Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành trong vòng 35 năm gần đây đã xác định được những yếu tố thúc đẩy quá trình phát triển bệnh. Chúng được gọi dưới tên là những yếu tố nguy cơ (có thể tham khảo thêm bảng những yếu tố nguy cơ trong bài thiếu máu cơ tim, trang 30-32).
Tuy nhiên, để giúp định hướng xử trí, cần chú ý đâu là yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu và đâu là yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch.
− Yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch: thể hiện mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và biến chứng: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm nhanh tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: hút thuốc và biến chứng mạch vành).
− Yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu: thể hiện mối liên hệ nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và sự phát triển về mặt giải phẫu của mảng xơ vữa: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm từ từ tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: tình trạng tăng cholesterol máu và tăng atherom ==> biến chứng mạch vành).
Do đó, dù nguyên nhân của bệnh xơ mỡ động mạch chưa rõ nhưng với định nghĩa tạm thời về nguyên nhân (yếu tố mà khi giảm sẽ dẫn đến sự giảm bớt tổn thương giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh) và yếu tố nguy cơ (yếu tố mà sự hiện diện gia tăng sẽ dẫn đến sự gia tăng tổn thương giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh).
2.1.1. Tăng cholesterol máu được xếp vào những nguyên nhân của xơ mỡ động mạch
Có một mối liên quan trên khắp thế giới giữa con số trung bình cholesterol máu trong một quốc gia, sự phát triển về mặt giải phẫu của xơ mỡ động mạch và tần suất các bệnh tim thiếu máu trong quốc gia ấy. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc làm giảm cholesterol máu, dù với phương tiện nào cũng làm chậm sự phát triển xơ mỡ động mạch và cuối cùng là giảm tỷ lệ tử vong các bệnh mạch vành.
Bảng 3.2. Giá trị cholesterol đòi hỏi một sự trị liệu

Tuổi	Cholesterol toàn phần
20 - 29 30 - 39 > 40	2g/l = 5,16mmol/l 2,2 g/l = 5,68mmol/l 2,4 g/l = 6,19mmol/l

Cholesterol di chuyển trong máu bằng cách gắn vào các protein tạo thành các lipoprotein. Có hai nhóm lipoprotein chính:
− Nhóm tỷ trọng thấp LDL (low density lipoprotein): trong nhóm này chuyên chở chủ yếu là apoprotein B. Đây là dạng mà cholesterol được mang đến các tế bào ==> Nếu LDL hay apoprotein B càng cao, nguy cơ XMĐM càng lớn
− Nhóm tỷ trọng cao HDL (high density lipoprotein): nhóm protein chuyên chở chủ yếu là apoprotein A₁. Đây là dạng mà cholesterol dư thừa được mang ra khỏi các tế bào. Do đó nếu HDL hay apoprotein A₁ càng cao nguy cơ XMĐM càng thấp.
2.1.2. Tăng huyết áp được xếp vào nguyên nhân XMĐM
− XMĐM chỉ thấy xuất hiện trong những vùng chịu ảnh hưởng của áp lực động mạch cao: người ta không thấy XMĐM trong các tĩnh mạch saphene hoặc ở động mạch phổi (trừ khi tĩnh mạch saphene ở trong tình trạng động mạch hóa hoặc có tình trạng tăng áp động mạch phổi).
− Tình trạng huyết áp càng tăng, tình trạng phát triển giải phẫu của XMĐM càng nhiều và biến chứng XMĐM càng lớn.
− Hiện nay chưa có chứng minh rõ ràng giảm huyết áp làm giảm sự phát triển XMĐM, nhưng đã chứng minh được mối quan hệ giữa giảm huyết áp và giảm biến chứng thiếu máu não và thiểu năng vành.
2.1.3. Hút thuốc lá được xếp vào những nguyên nhân của những biến chứng của XMĐM
Tần số của NMCT, đột tử, viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính đều tăng một cách đáng kể với sự kiện hút thuốc lá. Không thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và sự phát triển giải phẫu của XMĐM.
2.1.4. Những yếu tố nguy cơ của biến chứng XMĐM ít mạnh mẽ hơn
− Tình trạng giảm vận động thể lực
− Stress
− Béo phì
− Tăng triglycerid (TG) máu
− Dùng thuốc ngừa thai uống
2.1.5. Những yếu tố nguy cơ rất lớn của XMĐM nhưng không có cách ngừa
− Phái nam
− Tuổi
− Yếu tố di truyền
2.2. Theo y học cổ truyền
− Xơ mỡ động mạch là bệnh lý rất phổ biến: như trên đã nêu, phần lớn mảng xơ vữa không gây ra triệu chứng và rất nhiều trường hợp không bao giờ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó những bệnh danh YHCT chủ yếu được dựa trên những triệu chứng chức năng khi biến chứng của bệnh đã xuất hiện.
− Dựa vào những cơ sở lý luận YHHĐ và YHCT, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh bệnh lý XMĐM theo YHCT như sau:

Có thể nói rằng nhiễm mỡ xơ mạch theo YHCT, dù do nguyên nhân nào, cũng đều gây bệnh thông qua cơ chế “đàm thấp”. Đàm thấp (có thể hóa hỏa hoặc không) sẽ làm tắc trở khí huyết lưu thông trong kinh mạch. Tùy theo tình trạng tắc trở kinh mạch xảy ra ở đâu mà biểu hiện lâm sàng sẽ là:
+ ở tâm với triệu chứng tâm thống, tâm trướng (xem bài cơ tim thiếu máu).
+ ở kinh lạc mà xuất hiện triệu chứng tê, đau, yếu liệt (xem bài tai biến mạch máu não).
+ ở can, thận gây chứng huyễn vựng, đầu thống (xem bài tăng huyết áp).
3. Điều trị kết hợp và theo dõi
Đối với bệnh lý xơ mỡ động mạch, phòng bệnh là yếu tố quan trọng hàng đầu. Việc phòng bệnh cần phải thực hiện từ lúc còn trẻ và suốt cuộc đời, chủ yếu là loại trừ những yếu tố nguy cơ.
3.1. Tiết chế
− Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây tươi là nguồn cung cấp sinh tố, ion K⁺, Mg⁺⁺, các chất anti oxydant.
− Cần quan tâm đến sinh tố E (là một chất anti oxydant rất có lợi cho phòng xơ mỡ động mạch): sinh tố E có nhiều trong thức ăn thảo mộc và trong các loại dầu như dầu mộng lúa mì, dầu hướng dương, dầu bắp…
− Chất xơ ngoài tác dụng chống táo bón còn có tác dụng giữ lại cholesterol trong lòng ống tiêu hóa, hạn chế sự hấp thu cholesterol vào máu, làm giảm LDL, VLDL, triglycerid trong máu.
Do có nhiều loại tăng mỡ trong máu khác nhau, người thầy thuốc cần chú ý đến những chế độ tiết chế phù hợp.
Bảng 3.3. Bảng phân loại rối loạn biến dưỡng mỡ trong máu

1,5 g/l = 1,71mmol/l
Tiết chế giảm cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no

Béo no	Béo không no
Sữa và chất chế biến từ sữa Mỡ động vật	Cá Dầu hướng dương

Ăn	Kiêng
Rau Trái cây Cá Thức ăn nướng Dầu: ôliu, hướng dương, đậu nành Yaourt Có thể dùng margarin từ hướng dương	Trứng > 2 trứng/tuần Sò hến Heo Bò, bê Dầu đậu phộng Sữa, bơ, pho mát

− Chế độ làm giảm mỡ (dành cho bệnh nhân tăng lipid huyết)

Kiêng	Giảm
Bánh mì Bánh nướng Khoai tây Đậu Hà Lan Bắp Gạo Bột Thức uống có đường, xirô Rượu Tráng miệng có đường Trái cây khô	Thịt heo Thịt cừu Thịt bê Thịt vịt Cá hồi Cá mòi Pho mát (trừ yaourt) Chuối Nho

− Chế độ ăn làm giảm triglycerid:
Kiêng: thức ăn ngọt, bánh ga-tô, sô-đa, xi-rô, chocolat, rượu
3.2. Thay đổi cách sống
Cũng nhằm loại bỏ những yếu tố nguy cơ như:
− Bỏ ngay thuốc lá.
− Giữ thái độ tâm Thần thích hợp, lạc quan, tránh căng thẳng Thần kinh (xem bài thái độ tâm Thần trong cuộc sống - dưỡng sinh và học thuyết Âm dương ngũ hành).
− Phối hợp với chế độ ăn: thiết lập chế độ vận động thể lực đều đặn/ngày, nhất là người cao tuổi. Nguyên tắc của chế độ tập luyện này là “dùng nhiều cơ tứ đầu đùi để bớt dùng cơ tim”. Thực hiện những bài tập dưỡng sinh đều đặn (xem bài thư giãn - thở 4 thời - những bài tập ở các tư thế nằm, đứng).
3.3. Điều trị tích cực, đúng đắn những bệnh có liên quan
− Điều trị bệnh tăng huyết áp, tiểu đường (xem phần bệnh lý tăng huyết áp, tiểu đường).
− Điều trị giảm cholesterol máu bằng thuốc.

	Cơ chế	Tác dụng	Tác dụng phụ	Chỉ định	Liều dùng
Nhóm fibrat	ức chế tổng hợp cholesterol ở gan	Giảm 20% cholesterol, giảm 40% TG	- Làm tăng tác dụng thuốc chống vitamin K - Tăng creatinin - Tăng transaminase	Tăng lipid huyết (nhất là khi cholesterol > 2,8 g/l)	Lipanthyl 100300mg/ 24h - Lipur (R) (gemfibrozil) 900mg/24h - Ciprofibrat Lipanor (R): 100mg/24h - Bezafibrat, befizal (R): 400- 600mg/24h
Nhóm ức chế HMG -CoA reductase		Giảm 30% cholesterol, rất hiệu quả trong tăng cholesterol máu gia đình	- Đau cơ - Tăng transaminases và CPR - Tăng nhẹ tác dụng các thuốc chống vitamin K	Tăng cholesterol máu đơn thuần	Simvastatin Zocor (R) Lodals (R) 10-20mg/24h Pravastatin Vasten (R) Elisor (R) 10-40mg/24h
Nhóm resin (dùng vì tác dụng phụ ở hệ tiêu hoá, dùng phối hợp với nhóm 2)	Chelation các acid mật có chứa cholesterol	Giảm 15% cholesterol	- Táo bón - RLTH - Giảm tác dụng các thuốc chống vitamin K, digital và kích tố giáp	Tăng cholesterol gia đình	Cholestyramin Questran (R) 3-6 gói /24h
Nghệ	Thông mật, lợi mật, giảm cholesterol	Vị cay đắng, tính ôn Quy kinh can tỳ: phá ác huyết, huyết tích, kim sang. Tác dụng sát trùng, kháng khuẩn, sinh cơ và chỉ huyết	Người âm hư mà không ứ trệ thì không nên dùng		6-8g
Ngưu tất	Lợi tiểu; vị chua đắng, tính bình, không độc; vào 2 kinh can, thận	Tác dụng phá huyết, hành ứ (sống), bổ can thận, mạnh gân cốt (chín)			12-16g
Tỏi	Hạ cholesterol, hạ huyết áp. Vị cay, tính ôn, hơi độc, vào 2 kinh can và vị	Thanh nhiệt, giải độc sát trùng, chữa bằng đới trùng tích, huyết lỵ. Tẩy uế, thông khiếu, tiêu nhọt, hạch ở phổi, tiêu đờm, đầy trướng	Phàm âm hư nội nhiệt, thai sản chớ dùng, hôi miệng		4-8g

Viêm phế quản cấp và mạn (Phần 2)

− Mệt mỏi vô lực.
− Phù, rêu lưỡi trắng, chất lưỡi đạm, mạch tế nhược (thủy thấp đình trệ).
d. Phế thận dương hư
− Triệu chứng giống như chứng phế khí hư kèm thêm những triệu chứng của thận dương hư như đau lưng mỏi gối, liệt dương, tay chân lạnh, sợ lạnh, tiểu tiện nhiều lần, mạch trầm tế nhược.
− Ho, đờm nhiều, ngực sườn đầy trướng, miệng khát mà không muốn uống nước, nôn.
− Lưng và tay chân lạnh, hoa mắt, chóng mặt, thở ngắn, hồi hộp, lưõi bệu, rêu lưỡi trắng trơn.
4. Điều trị và chăm sóc
4.1. Điều trị
4.1.1. Thể phong hàn
Pháp trị: phát tán phong hàn và hóa đàm (tán hàn tuyên phế, ôn phế tán hàn).
Các vị thuốc thường dùng là: ma hoàng, tía tô, bạch chỉ, cát cánh... Các bài thuốc thường dùng là: Hạnh tô tán, Chỉ thấu tán, Tô tử giáng khí thang.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Tô tử giáng khí thang: bán hạ 12g, hậu phác 8g, tiền hồ 8g, chích thảo 4g, nhục quế 4g, tô tử 16g, đương quy 12g, sinh khương 3 lát, trần bì 8-12g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Tô tử	Cay, ấm, vào tỳ phế: phát tán phong hàn, kiện vị, chỉ nôn, hóa đờm, chỉ khái, lý khí, an thai (hạt: cố thận, giải độc, sát trùng)	Quân
Sinh khương	Cay, hơi nóng, vào phế, tỳ, vị: phát tán phong hàn, ôn vị, chỉ nôn, chỉ tả, hóa đờm, chỉ khái, lợi thủy (vỏ)	Thần
Nhục quế	Cay, ngọt, đại nhiệt, vào can thận: bổ mệnh môn hỏa, kiện tỳ, trợ dương, cứu nghịch	Thần
Hậu phác	Đắng, cay, ấm; vào: tỳ vị, đại trường: hành khí hóa đờm, trừ nôn, ôn trung táo thấp	Tá
Trần bì	Cay, ấm; vào: vị phế: hành khí, bình vị, hóa đờm, táo thấp	Tá
Tiền hồ	Đắng, cay, hơi lạnh; vào tỳ, phế: phát tán phong nhiệt, hạ đờm, giáng khí	Tá
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can tỳ; dưỡng huyết, hoạt huyết	Tá - Sứ
Bán hạ chế	Cay, ấm; vào tỳ, vị, bình khí, hóa đờm, táo thấp, giáng nghịch, chỉ nôn, chỉ khái	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hòa hoãn, giải độc	Tá - Sứ

+ Bài Chỉ thấu tán (Y học tâm ngộ): kinh giới 16g, bách bộ 16g, tử uyển
16g, trần bì 8g, bạch tiền 16g, cam thảo 6g, cát cánh
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Kinh giới	Khu phong giải biểu	Quân
Cát cánh	Tuyên phế giáng khí	Thần
Trần bì	Kiện tỳ chỉ khái	Thần
Tử uyển	Hóa đàm chỉ khái	Tá
Bách bộ	Chỉ khái hóa đàm	Tá
Bạch tiền	Chỉ khái hoá đàm	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: đại chùy, phong trì, phong môn, liệt khuyết, đản trung, phong long.
4.1.2. Thể phong nhiệt
− Pháp trị: phát tán phong nhiệt, sơ phong thanh nhiệt, trừ đờm (thanh nhiệt tuyên phế).
− Các vị thuốc thường dùng để chữa là: lá dâu tươi, bạc hà, hoa cúc,... Các bài thuốc thường dùng để chữa như: Ngân kiều tán, Ma hạnh thạch cam thang, Tang cúc ẩm, Vĩ kim thang.
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Tang cúc ẩm gia giảm: tang diệp 20g, cát cánh 16g, cúc hoa 10g, cam thảo 8g, hạnh nhân 16g, lô căn 16g, liên kiều 12g, bạc hà 8g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Tang diệp	Ngọt, đắng, hàn; vào can, phế, thận: phát tán phong nhiệt, thanh can, minh mục, thanh phế chỉ khái	Quân
Bạc hà	Cay, mát; vào phế, can: phát tán phong nhiệt	Thần
Cúc hoa	Ngọt, đắng, tính hơi hàn, vào phế, can thận: phát tán phong nhiệt, thanh can minh mục, giáng hỏa giải độc	Thần
Liên kiều	Đắng, lạnh; vào đởm, đại trường, tam tiêu: thanh nhiệt, giải độc, tán kết, giải cảm trừ phong nhiệt	Thần
Hạnh nhân	Đắng, ấm; vào phế, đại trường: thông phế, bình suyễn, nhuận tràng, thông tiện, ôn phế	Tá
Cát cánh	Đắng, cay, hơi ấm; vào phế, khử đờm chỉ khái, tuyên phế lợi hầu họng, bài nung giải độc	Tá
Lô căn	Ngọt, hàn, vào phế vị: thanh nhiệt, sinh tân, lợi niệu, thanh phế nhiệt, chỉ khái, thanh nhiệt, chỉ nôn	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hóa giải độc	Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: đại chùy, phong trì, phong môn, liệt khuyết, đản trung, phong long, khúc trì, hợp cốc.
4.1.3. Thể khí táo
− Pháp chữa: thanh phế, nhuận táo.
− Các vị thuốc thường dùng là: tô tử, lá hẹ, thiên môn, sa sâm, mạch môn,... Các bài thuốc thường dùng là: Tang cúc ẩm, Thanh táo cứu phế thang...
− Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng:
+ Bài Hoàng liên giải độc thang (dùng khi mới mắc bệnh): hoàng liên 30g, hoàng cầm 20g, hoàng bá 20g, chi tử 20g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Hoàng liên	Đắng, lạnh, thanh nhiệt, táo thấp, giải độc, tả tâm hỏa và tả hỏa ở trung tiêu	Quân
Hoàng cầm	Đắng, lạnh, thanh phế nhiệt, lương huyết, tả hỏa ở thượng tiêu	Quân
Hoàng bá	Đắng, lạnh, tả tướng hỏa, thanh thấp nhiệt ở hạ tiêu	Quân
Chi tử	Đắng, lạnh, thanh nhiệt tả hỏa ở tam tiêu, dẫn nhiệt đi xuống.	Thần, sứ

− Bài Thanh táo cứu phế thang: tang diệp 20g, a giao 8g, thạch cao 16g, mạch môn 12g, nhân sâm 5g, hạnh nhân 6g, cam thảo 8g, tỳ bà diệp 8g, ma nhân 8g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng, ấm; vào phế tỳ: đại bổ nguyên sinh, ích huyết, sinh tân	Quân
Tang diệp	Ngọt, đắng, hàn; vào can, phế: phát tán phong nhiệt, thanh can, minh mục, thanh phế, chỉ khái	Thần
Tỳ bà diệp	Đắng, bình; vào phế vị: thanh phế chỉ khái, thanh vị, chỉ nôn	Thần
Thạch cao	Ngọt, cay, hàn; vào phế vị, tam tiêu: thanh nhiệt, giáng hỏa, trừ phiền, chỉ khát	Thần
Mè đen	Ngọt, bình; vào tỳ, phế, can, thận: nhuận hạ, lợi niệu, chỉ nôn	Thần, tá
Mạch môn	Ngọt, hơi đắng, hơi lạnh; vào phế, vị, tâm: hạ sốt, nhuận phế sinh tân	Thần
A giao	Ngọt, bình; vào phế, can, thận: tư âm, dưỡng huyết, bổ phế nhuận táo, chỉ huyết, an thai	Thần
Hạnh nhân	Đắng, bình; vào phế, đại trường: thông phế, bình suyễn, nhuận tràng, thông tiện, ôn phế	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hòa hoãn, giải độc	Sứ

− Công thức huyệt sử dụng: đại chùy, phong trì, phong môn, liệt khuyết, đản trung, phong long, khúc trì, hợp cốc.
4.1.4. Thể đàm nhiệt
− Pháp trị: thanh hỏa nhiệt đàm và nhuận táo hóa đàm (tuyên phế hóa đàm nhiệt, thanh phế hóa đàm).
− Các bài thuốc thường dùng: Nhị trần thang gia thêm bối mẫu, tri mẫu; Tiểu hãm hung thang; Sinh lịch tử đại táo tả phế thang; Nhuận phế thang; Tư âm thanh phế thang; Bách hợp cố kim thang; Bối mẫu qua lâu thang...
+ Bài Bách hợp cố kim thang: sinh địa 12g, thục địa 18g, bách hợp 12g, mạch môn đông 12g, bối mẫu 10g, thược dược 10g, huyền sâm 8g, cát cánh 8g, sinh cam thảo 10g Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Bách hợp	Nhuận phế chỉ khái thanh nhiệt	Quân
Mạch môn	Thanh tâm nhuận phế chỉ khái	Quân
Huyền sâm	Tư âm giáng hỏa, lương huyết giải độc	Thần
Sinh địa	Thanh nhiệt lương huyết	Thần
Thục địa	Bổ huyết dưỡng âm, bổ thận	Thần
Bối mẫu	Nhuận tâm phế, hóa đàm, chỉ khái	Tá
Thược dược	Liễm âm dưỡng huyết chỉ thống	Tá
Cát cánh	Thông phế khí, tiêu đàm, dẫn thuốc đi lên	Tá, sứ
Sinh cam thảo	Tả hỏa giải độc, điều hòa các vị thuốc	Tá, sứ

4.1.5. Thể đàm thấp
− Pháp trị: táo thấp hóa đàm chỉ khái, ôn hóa thấp đàm.
− Các vị thuốc thường dùng: hạt cải trắng, bán hạ chế, trần bì, tô tử, cát cánh, bạch tiền... Các bài thuốc thường dùng là: Nhị trần thang, Lục Quân tử thang, Lý trung hóa đàm hoàn...
+ Bài Nhị trần thang gia vị: trần bì 10g, thương truật 8g, bán hạ 8g, bạch truật 12g, phục linh 10g, cam thảo 10g, hạnh nhân 12g, sinh khương 6g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Trần bì	Lý khí hóa đàm	Quân
Bán hạ	Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp	Quân
Phục linh	Kiện tỳ, lợi thấp	Thần
Bạch truật	Kiện tỳ, táp thấp, hòa trung	Tá
Thương truật	Táo thấp, kiện tỳ	Tá
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ
Hạnh nhân	Chỉ khái, bình suyễn, nhuận tràng	Tá
Sinh khương	Giáng nghịch hóa ẩm	Tá

+ Bài Lục Quân tử thang: nhân sâm 10g, cam thảo (chích) 6g, bạch truật 9g, trần bì 9g, phục linh 9g, bán hạ 12g.
Được dùng khi tỳ hư không chế được thấp, không vận hóa được thủy cốc, dịch ngưng tụ lại mà thành đàm.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Nhân sâm	Đại bổ nguyên khí, kiện tỳ, dưỡng vị	Quân
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ
Bạch truật	Kiện tỳ, táo thấp	Thần
Trần bì	Lý khí hóa đờm	Tá
Phục linh	Thẩm thấp kiện tỳ	Thần
Bán hạ	Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp	Tá

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: tỳ du, phế du, thận du, túc tam lý, hợp cốc, tam âm giao.
4.1.6. Thể phế khí hư
− Pháp trị: bổ ích phế khí.
− Các vị thuốc thường dùng: đảng sâm, bạch truật, hoàng kỳ,... Các bài thuốc thường dùng là: Bảo nguyên thang, Ngọc bình phong tán, Quế chi gia hoàng kỳ thang,...
+ Bài Ngọc bình phong tán gồm: hoàng kỳ, bạch truật, phòng phong
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Hoàng kỳ	Bổ khí, cố biểu	Quân
Bạch truật	Kiện tỳ, bổ trung tiêu	Tá
Phòng phong	Phát biểu, trừ phong	Thần

+ Bài Bảo nguyên thang gồm: nhân sâm, hoàng kỳ, nhục quế, cam thảo. Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Nhân sâm	Đại bổ nguyên khí	Quân
Hoàng kỳ	ích khí, cố biểu	Quân
Nhục quế	Trợ dương, tán hàn	Thần
Cam thảo	Ôn trung, hòa vị	Sứ

4.1.7. Thể phế âm hư
− Pháp trị: tư dưỡng phế âm, tư âm, giáng hỏa.
− Các vị thuốc thường dùng: sinh địa, huyền sâm, địa cốt bì, ngọc trúc, đan bì, bách hợp... Các bài thuốc thường dùng là: Nhất âm tiễn, Lục vị hoàn…
+ Bài Nhất âm tiễn gia giảm gồm: bạch thược 8g, địa cốt bì 4g, sinh địa 8g, cam thảo 3g, mạch môn 12g, thục địa 20g, tri mẫu 4g.
 

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Mạch môn	Ngọt, hơi đắng, hơi lạnh; vào phế, vị: hạ sốt, nhuận phế, sinh tân	Quân
Sinh địa	Đắng, hàn, vào tâm, can, thận: thanh nhiệt, lương huyết, dưỡng âm, sinh tân	Thần
Địa cốt bì	Ngọt, hơi đắng, tính hàn; vào can, thận, phế: thanh phế nhiệt, chỉ khái, chữa can uất hỏa gây huyễn vựng; điều trị cốt chưng, ra mồ hôi	Thần
Bạch thược	Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: liễm âm, dưỡng huyết, lợi thủy	Tá
Tri mẫu	Đắng, lạnh: tư thận, bổ thủy tả hỏa, hạ thủy, ích khí	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hòa hoãn, giải độc	Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng: thái uyên, thiên lịch, tam âm giao, phế du, thận du.
4.1.8. Thể phế tỳ đều hư
− Pháp trị: kiện tỳ, ích phế.
− Các vị thuốc thường dùng là: đảng sâm, phục linh, ý dĩ, bạch truật,... Các bài thuốc thường dùng là: Sâm linh bạch truật tán, Bổ trung ích khí thang...
+ Bài Sâm linh bạch truật tán: bạch truật 8g, hạt sen 8g, sa nhân 8g, biển đậu 8g, nhân sâm 8g, sơn dược 8g, cát cánh 8g, phục linh 12g, ý dĩ 12g, chích thảo 4g

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng; vào phế tỳ: đại bổ nguyên khí, ích huyết, sinh tân	Quân
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ, vị: kiện tỳ táo thấp, chỉ hãn, an Thần	Thần
Bạch linh	Ngọt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu, thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần	Thần
Bạch biển đậu	Ngọt, hơi ấm; vào tỳ vị: hòa trung, hạ khí, bổ tỳ vị; chỉ tả lỵ, phiền khát, đau bụng	Thần
Hoài sơn	Ngọt, bình; vào tỳ, vị, phế, thận: bổ tỳ, chỉ tả, bổ phế, sinh tân, chỉ khát, bình suyễn, sáp tinh	Thần
Sa nhân	Cay, ấm; vào tỳ, thận, vị: hành khí, điều trung, hòa vị	Tá
ý dĩ	Ngọt, lạnh; vào tỳ vị phế: kiện tỳ, trừ thấp	Tá
Hạt sen	Ngọt, sáp, bình; vào tâm, tỳ, thận: cố tinh, chỉ tả, bổ tỳ, dưỡng tâm	Tá
Cát cánh	Đắng, cay, hơi ấm; vào phế: khử đờm, chỉ khái, tuyên phế, lợi hầu họng, bài ung, thải độc	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hòa hoãn, giải độc	Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: thái uyên, thiên lịch, trung phủ, khí hải, đản trung, tam âm giao, phế du, thận du, tỳ du, mệnh môn, phục lưu.
4.1.9. Thể phế thận dương hư
− Pháp trị: ôn thận nạp khí, bổ phế khí
− Các vị thuốc thường dùng phụ tử chế, nhục quế, đảng sâm, hoàng kỳ... Các bài thuốc thường dùng là: Hữu quy ẩn gia giảm, Bát vị quế phụ gia giảm,...
+ Bài Hữu quy ẩm: thục địa 32g, nhân sâm 8g, nhục quế 4g, đỗ trọng 12g, cam thảo 4g, hoài sơn 16g, kỷ tử 8g, phụ tử chế 2g, sơn thù du 8g.

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Phụ tử	Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: hồi dương cứu nghịch, bổ hỏa trợ dương, trục phong hàn thấp tà	Quân
Quế	Cay, ngọt, đại nhiệt hơi độc: bổ mệnh môn tướng hỏa	Quân
Thục địa	Ngọt, hơi ôn: nuôi thận dưỡng âm, bổ thận, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Ngọt bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân chỉ khát	Quân
Sơn thù	Chua, sáp, hơn ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh chỉ hãn	Thần
Đơn bì	Cay, đắng, hơi hàn: thanh huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt nhập doanh phận	Tá
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ định tâm	Tá
Trạch tả	Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang	Tá

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: thái uyên, thiên lịch, trung phủ, quan nguyên, khí hải, đản trung, tam âm giao, mệnh môn, phế du, thận du, tỳ du, phục lưu.
4.2. Tập luyện dưỡng sinh
Được chỉ định trong những trường hợp viêm phế quản mạn. Có thể tự tập luyện mọi động tác dưỡng sinh không hạn chế và tùy theo sức khỏe của cơ thể, nhưng cần nhất là các động tác sau:
− Luyện thở sâu.
− Luyện thở ra tới đa: thở 3 thì, thổi chai.
− Luyện thở: thở 4 thì và có kê mông.
− Xoa tam tiêu.