Bệnh học ngoại cảm thương hàn (Phần 2)

Đởm dựa vào Can, tính chủ sơ tiết, thích điều đạt, cho nên Đởm phủ điều hòa thì Tỳ Vị không bệnh. Tam tiêu là đường vận hành thủy hỏa. Công năng sơ tiết của Đởm bình thường thì Tam tiêu thông sướng, thủy hỏa thăng giáng bình thường. Thiếu dương ở giữa Thái dương và Dương minh gọi là bán biểu bán lý.
2.3.2. Bệnh lý
Khi bệnh vào đến Thiếu dương, chính tà đánh nhau, tướng hỏa bị uất dẫn đến Đởm nhiệt uất chứng. (Miệng đắng, họng khô, mắt hoa).
−Nguyên nhân gây bệnh Thiếu dương
+ Bản kinh bệnh: thường do thể chất yếu, ngoại tà xâm phạm đến.
+ Kinh khác truyền biến: thường do điều trị sai, tà khí từ Thái dương chuyển đến hoặc bệnh từ Dương minh chuyển ra.
−Triệu chứng: miệng đắng, họng khô, mắt hoa, hàn nhiệt vãng lai, không muốn ăn, tâm phiền, hay ói.
−Điều trị: hòa giải Thiếu dương. (Tiểu sài hồ thang)
+ Bài Tiểu sài hồ thang được dùng chữa chứng Thiếu dương thoạt nóng, thoạt rét, ngực sườn đầy tức, lìm lịm không muốn ăn uống, lòng phiền hay nôn.
+ Phân tích bài Tiểu sài hồ thang (Pháp hòa)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Sài hồ	Hạ sốt. Giải biểu hàn ở kinh Thiếu dương
Hoàng cầm	Đắng, hàn. Tả Phế hỏa, thanh thấp nhiệt.
Sinh khương	Cay ôn. Ôn dương tán hàn. Hồi dương thông mạch
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng, ôn. Đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân
Đại táo	Ngọt ôn. Bổ Tỳ ích Khí. Dưỡng Vị sinh tân dịch. Điều hòa các vị thuốc
Chích Cam thảo	Ngọt ôn. Điều hòa các vị thuốc
Bán hạ	Cay, ôn. Táo thấp, hóa đờm, giáng nghịch, chống nôn

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Hậu khê	Du Mộc huyệt/Tiểu trường. Một trong bát mạch giao hội huyệt, thông với mạch Đốc	Kinh nghiệm phối hợp với
Đại chùy	Hội của mạch Đốc và 6 dương kinh	Đại chùy, Giản sử
Giản sử	Kinh Kim huyệt / Tâm bào	trị nóng rét qua lại

THIẾU DƯƠNG CHỨNG
- Chủ chứng (triệu chứng quan trọng) của Thiếu dương chứng: khi nóng khi lạnh (hàn nhiệt vãng lai), miệng đắng, họng khô, mắt hoa.
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thiếu dương chứng: Tiểu sài hồ thang
2.4. Thái âm chứng
2.4.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học của hệ thống Thái âm
Hệ thống Thái âm bao gồm Thủ Thái âm Phế và Túc Thái âm Tỳ. Hệ thống Thái âm có quan hệ biểu lý với hệ thống Dương minh gồm Thủ Dương minh Đại trường và Túc dương minh Vị
−Vị chủ thu nạp, nghiền nát thủy cốc. Truyền đạt đi toàn thân nhờ Tỳ khí và Phế khí.
−Tỳ chủ thấp, tính thăng, chủ vận hóa. Vị chủ táo, tính giáng, chủ hành tân dịch. Tỳ Vị kết hợp duy trì sự hoạt động sinh lý bình thường của cơ thể.
2.4.2. Bệnh lý
Thái âm bệnh là giai đoạn đầu của âm bệnh, phản ảnh tình trạng bệnh ngoại cảm thương hàn trở nên trầm trọng hơn, với nhiều chứng trạng biểu hiện bắt đầu rối loạn chức năng của các tạng.
−Nguyên nhân
+ Hàn thấp trực trúng.
+ Tam dương bệnh chuyển tới.
+ Điều trị sai.
+ Tỳ dương hư tổn, ngoại tà nội ẩn.
Đặc điểm của Thái âm bệnh là Tỳ hư, hàn thấp nội sinh. Thái âm có quan hệ biểu lý với Dương minh, nên trong quá trình bệnh lý có ảnh hưởng qua lại, có phân hư thực. Vì thế có câu: “Thực tắc Dương minh, Hư tắc Thái âm”. −Triệu chứng: bụng đầy đau, ói mửa, tiêu chảy, thích ấm, thích ấn, không khát, lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng, mạch trì hoãn.
−Điều trị: ôn trung tán hàn. (Lý trung thang )
+ Phân tích bài Lý trung thang (Pháp ôn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng, ôn. Đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân
Bạch truật	Ngọt, đắng, hơi ôn. Kiện Vị hòa trung, táo thấp, hóa đờm, lợi tiểu
Cam thảo	Ngọt ôn. Hòa trung bổ thổ. Điều hòa các vị thuốc
Can khương	Cay ôn. Ôn dương tán hàn

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Thái bạch	Nguyên huyệt/Tỳ	Kiện Tỳ
Phong long	Lạc huyệt/Vị	Trừ thấp
Tỳ du Vị du	Du huyệt/Tỳ và Vị	ôn trung
Trung quản	Mộ huyệt/Vị	Kiện Tỳ
Túc tam lý	Hợp Thổ huyệt/Vị

THÁI ÂM CHỨNG
- Chủ chứng (triệu chứng quan trọng) của Thái âm chứng bụng đầy đau, ói mửa, tiêu chảy, thích ấm, mạch trì hoãn..
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thái âm chứng: Lý trung thang
2.5. Thiếu âm chứng
2.5.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học của hệ thống Thiếu âm
Hệ thống Thiếu âm bao gồm Thủ Thiếu âm Tâm và Túc Thiếu âm Thận. Hệ thống Thiếu âm có quan hệ biểu lý với hệ thống Thái dương gồm Thủ Thái dương Tiểu trường và Túc Thái dương Bàng quang.
Tâm Thận là gốc âm dương của cơ thể. Tâm thuộc Hỏa, chủ huyết mạch, chủ Thần, thống lĩnh hoạt động sinh lý toàn thân. Thận thủy chủ tàng tinh, tàng thủy, chứa nguyên âm, nguyên dương, là gốc tiên thiên. Tâm hỏa làm ấm Thận thủy và Thận thủy làm mát Tâm hỏa. Tâm Thận tương giao, thủy hỏa ký tế duy trì sự hoạt động bình thường của cơ thể.
2.5.2. Bệnh lý
Bệnh ở giai đoạn nặng, biểu hiện Tâm Thận bất túc Nguyên nhân
−Ngoại tà trực trúng (ở người già yếu, hoặc Thận khí suy) −Truyền biến từ ngoài vào trong (kinh khác truyền đến).
Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm 2 thể −Thiếu âm hóa hàn chứng.
−Thiếu âm hóa nhiệt chứng.
2.5.2.1. Thiếu âm hóa hàn chứng
a. Dương hư hàn chứng
−Triệu chứng
+ Không sốt, sợ lạnh, muốn ngủ, muốn ói nhưng không ói được
+ Tâm phiền, khát, tiểu trong, lưỡi nhạt, rêu trắng, mạch vi
−Điều trị: cấp ôn Thiếu âm (Tứ nghịch thang)
Bài thuốc Tứ nghịch thang có tác dụng hồi dương cứu nghịch. Chủ trị:
tiêu chảy mất nước gây trụy mạch, ra mồ hôi hoặc mất máu nhiều gây choáng, mạch trầm vi, tay chân quyết nghịch.
Phương giải: “Tứ nghịch thang theo Tiền Hoàng là mệnh danh theo tác dụng. Nó dùng chữa chứng tứ chi quyết nghịch, đó là do chân dương hư suy, âm tà hoành hành khắp, dương khí không đủ sung dưỡng cho chân tay... Dùng Cam thảo vi Quân vì cam thảo ngọt, tính hòa hoãn có thể làm hoãn cái thế hoành hành lên của âm khí. Can khương ôn trung, có thể cứu Vị dương, ôn Tỳ thổ... Phụ tử chế cay nóng dữ chạy thẳng đến hạ tiêu, nó bổ mạnh vào chân dương mệnh môn, cho nên có thể chữa hàn tà nghịch lên ở hạ tiêu...”
Chú ý: trong “Danh từ Đông y” (3) có nêu Tứ nghịch tán có công thức (Sài hồ, Chích Cam thảo, Chỉ thực, Bạch thược) và tác dụng điều trị cũng hoàn toàn khác (thấu giải uất nhiệt, điều hòa Can Tỳ) với Tứ nghịch thang.
+ Phân tích bài Tứ nghịch thang: (Pháp bổ - ôn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Cam thảo	Ngọt ôn. Hòa trung bổ thổ. Điều hòa các vị thuốc
Can khương	Cay ôn. Ôn dương tán hàn
Phụ tử (chế)	Cay ngọt, đại nhiệt, có độc Bổ hỏa trợ dương, hồi dương cứu nghịch, trục phong hàn thấp tà

b. Âm thịnh cách dương chứng
−Triệu chứng: tay chân lạnh, không sợ lạnh, mặt đỏ, người lìm lịm, tiểu trong, mạch vi tuyệt (triệu chứng của Thiếu âm chân hàn giả nhiệt).
−Điều trị: hồi dương cứu nghịch (Thông mạch tứ nghịch tán)
+ Phân tích bài Thông mạch tứ nghịch tán: (Pháp bổ - ôn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Cam thảo	Ngọt ôn. Hòa trung bổ thổ. Điều hòa các vị thuốc
Thông bạch	Vị cay, bình, không độc. Phát biểu, hòa trung, thông dương, hoạt huyết
Can khương	Cay ôn. Ôn dương tán hàn
Phụ tử chế	Cay ngọt, đại nhiệt, có độc Bổ hỏa trợ dương, hồi dương cứu nghịch, trục phong hàn thấp tà

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Trung quản	Mộ huyệt/Vị	ôn trung Hòa Vị
Thần khuyết	Kinh nghiệm phối Bách hội, Quan nguyên trị hư thoát	Trị thoát chứng
Khí hải	Bể của khí	Chân dương hư
Quan nguyên	Cửa của nguyên khí, nguyên dương. Bồi Thận cố bản, bổ khí hồi dương	Chữa chứng Thận dương suy. Cấp cứu chứng thoát của trúng phong
Dũng tuyền	Tỉnh Mộc huyệt/Thận ⇒Bổ mẫu ⇒Bổ Thận hỏa	ôn - bổ⇒Khai khiếu định Thần, giải quyết nghịch
Mệnh môn	Đặc hiệu dùng chữa chứng chân hỏa hư. Bổ mệnh môn tướng hỏa	Bồi nguyên - bổ Thận

2.5.2.2. Thiếu âm hóa nhiệt chứng
a. Âm hư nhiệt chứng
−Triệu chứng: miệng táo, họng khô. Tâm phiền khó ngủ, bứt rứt, tiểu vàng, lưỡi đỏ, mạch tế sác.
−Điều trị: tư âm tả hỏa. (Hoàng liên a giao thang).
+ Bài thuốc Hoàng liên a giao thang có tác dụng dưỡng Tâm, thanh nhiệt tà, tư âm, giáng hỏa.
+ Phân tích bài Hoàng liên a giao thang (Pháp bổ - thanh)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Hoàng liên	Vị đắng, lạnh. Tả Tâm nhiệt. Giải khí bản nhiệt của Thiếu âm
A giao	Vị ngọt, tính bình. Tư âm, bổ huyết
Hoàng cầm	Vị đắng, lạnh. Thanh nhiệt táo thấp, cầm máu
Thược dược	Vị đắng, chua, lạnh. Bổ huyết, liễm âm, giảm đau
Kê tử hoàng	Tư âm huyết, tức phong

b. Âm hư thủy đình
−Triệu chứng: ho mà ói khan, tâm phiền khó ngủ, tiểu bất lợi, lưỡi đỏ rêu trắng, mạch huyền tế sác.
−Điều trị: tư âm lợi thủy thanh nhiệt (Đạo xích tán )
+ Bài thuốc Đạo xích tán được đề cập dưới đây còn có tên gọi là Đạo nhiệt tán. Bài thuốc này, có tài liệu thay vị Trúc diệp bằng Đăng tâm thảo. Bài thuốc có xuất xứ từ Tiền ất.
+ Phân tích bài Đạo xích tán: (Pháp bổ - thanh)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Sinh địa	Hàn, ngọt, đắng. Nuôi Thận, dưỡng âm, dưỡng huyết
Lá tre (Trúc diệp)	Ngọt, nhạt, hàn. Thanh Tâm hỏa, lợi niệu, trừ phiền nhiệt
Mộc thông	Đắng, hàn. Giáng Tâm hỏa, thanh Phế nhiệt, lợi tiểu tiện, thông huyết mạch
Cam thảo	Bình, ngọt. Bổ Tỳ Vị, nhuận Phế, thanh nhiệt, giải độc, điều hòa các vị thuốc

+ Công thức huyệt có thể sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Tam âm giao	Giao hội huyệt của 3 kinh âm /chân	Tư âm
Đại chùy Hợp cốc	Hội của mạch Đốc và 6 dương kinh. Chủ biểu. Mình nóng, mồ hôi tự ra (tả) Sợ lạnh, không có mồ hôi (bổ)	Thanh nhiệt
Khúc trì Thập tuyên	Phối hợp Khúc trì, Đại chùy, Thập tuyên, Hợp cốc là kinh nghiệm để trị sốt cao	Thanh nhiệt
Phục lưu	Kinh Kim huyệt/Thận Điều hòa và sơ thông huyền phủ (lỗ chân lông)	Tư âm bổ Thận Trị chứng đạo hãn
Trung cực	Mộ/Bàng quang Huyệt tại chỗ trị chứng tiểu rắt	Lợi Bàng quang

THIẾU ÂM CHỨNG
 
- Chủ chứng (triệu chứng quan trọng) của Thiếu âm chứng: rối loạn ý thức (tâm phiền hoặc lìm lịm, lơ mơ), mạch hư.
- Bệnh chứng ở Thiếu âm bao gồm Thiếu âm hóa nhiệt chứng (tình trạng ít nguy cấp hơn) và Thiếu âm hóa hàn chứng (khi tình trạng bệnh nguy cấp hơn).
- Tình trạng tay chân lạnh và mạch vi (thể hiện tình trạng suy sụp tuần hoàn) là triệu chứng cơ bản phân biệt giữa Thiếu âm hóa nhiệt chứng và Thiếu âm hóa hàn chứng
- Thiếu âm hóa nhiệt chứng có thể biểu hiện dưới 2 dạng: Âm hư nhiệt chứng và Âm hư thủy đình
- Tình trạng tiểu lợi hay không lợi là triệu chứng cơ bản phân biệt giữa Âm hư nhiệt chứng và âm hư thủy đình
- Thiếu âm hóa hàn chứng có thể biểu hiện dưới 2 dạng: dương hư hàn chứng và âm thịnh cách dương chứng
- Tình trạng có sốt hay không sốt là triệu chứng cơ bản phân biệt giữa dương hư hàn chứng (không sốt, lạnh tứ chi)và âm thịnh cách dương chứng (sốt, lạnh tứ chi)
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Âm hư nhiệt chứng của Thiếu âm hóa nhiệt: Hoàng liên a giao thang
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Âm hư thủy đình của Thiếu âm hóa nhiệt: Đạo xích tán
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Âm thịnh cách dương chứng của Thiếu âm hóa hàn: Thông mạch tứ nghịch tán
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị dương hư hàn chứng của Thiếu âm hóa hàn: Tứ nghịch thang
2.6. Quyết âm bệnh chứng
2.6.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học của hệ thống Quyết âm
Hệ thống Quyết âm bao gồm Túc Quyết âm Can và Thủ Quyết âm Tâm bào. Hệ thống Quyết âm có quan hệ biểu lý với hệ thống Thiếu dương gồm Thủ Thiếu dương Tam tiêu và Túc Thiếu dương Đởm.
−Can có chức năng tàng huyết, chủ sơ tiết, thích điều đạt, hợp tại cân, khai khiếu ở mắt.
−Tâm bào có vị trí ở ngoài Tâm, thừa lệnh Tâm, trong chứa tướng hỏa, quan hệ biểu lý với Tam tiêu.
2.6.2. Bệnh lý
Quyết âm bệnh được xem là giai đoạn cuối cùng của Lục kinh truyền biến, do đó bệnh cảnh thường phong phú và nặng. Trong thực tế, rất khó xác định giữa giai đoạn Thiếu âm và giai đoạn Quyết âm tình trạng nào nặng nề hơn, nguy kịch hơn (dù phân biệt chẩn đoán không khó).
Nguyên nhân gây bệnh
−Ngoại tà trực trúng
−Ngoại tà truyền kinh từ ngoài vào (như Thái âm, Thiếu âm...)
Chứng trạng chủ yếu của giai đoạn này gồm
−Thượng nhiệt hạ hàn
−Quyết nhiệt thắng phục: tay chân móp lạnh xen lẫn phát sốt
−Quyết nghịch: tay chân móp lạnh
−Tiêu chảy, nôn mửa
Bệnh ở giai đoạn này (giai đoạn cuối của Thương hàn bệnh) thường phức tạp. Pháp trị (nguyên tắc trị liệu) dựa vào các điểm:
−Nhiệt thì dùng thanh, bổ pháp −Hàn thì dùng ôn, bổ pháp.
Cần chú ý những điều cấm kỵ
−Chân tay móp lạnh không được công hạ
−Tiêu chảy nặng không thể công phần biểu
Một cách tổng quát thì tùy theo từng trường hợp cụ thể mà giải quyết, nhưng luôn chú ý hồi dương đồng thời chú ý bảo tồn âm dịch.
2.6.2.1. Quyết âm hàn quyết
−Triệu chứng: chân tay quyết lạnh, không sốt, sợ lạnh, lưỡi nhạt, mạch vi hoặc tế sắp tuyệt.
−Điều trị: có thể sử dụng
+ Hồi dương cứu nghịch (Tứ nghịch thang). Xin tham khảo thêm ở phần Thiếu âm hóa hàn.
+ Ôn thông huyết mạch. (Đương quy tứ nghịch thang)
+ Phân tích bài Đương quy tứ nghịch thang: (Pháp bổ - ôn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Cam thảo	Ngọt ôn. Hòa trung bổ thổ. Điều hòa các vị thuốc
Can khương	Cay ôn. Ôn dương tán hàn
Đương quy	Cay, ngọt, ôn. Bổ huyết, hoạt huyết, nhuận táo, hoạt trường, điều huyết, thông kinh
Phụ tử chế	Cay, ngọt, đại nhiệt, có độc Bổ hỏa trợ dương, hồi dương cứu nghịch, trục phong hàn thấp tà

2.6.2.1. Quyết âm nhiệt quyết
−Triệu chứng: chân tay quyết lạnh, sốt, khát, tiểu vàng đỏ, rêu vàng, mạch hoạt.
−Cần chú ý chân tay quyết lạnh, (là dương khí không tương thuận gây ra), kèm tâm phiền, miệng khát, tiểu vàng, rêu vàng, mạch hoạt là nhiệt ẩn ở trong. Điều trị phải thanh nhiệt hòa âm (Bạch hổ thang).
−Nếu chân tay quyết lạnh mà nhiệt không rõ, tự thấy sốt từng cơn, là dương uất ở trong. Điều trị phải liễm âm tiết nhiệt (Tứ nghịch thang).
+ Công thức huyệt sử dụng tương tự như trong hội chứng Thiếu âm (xin tham khảo thêm ở phần tương ứng).
2.6.2.3. Quyết âm hồi quyết
−Triệu chứng: chân tay quyết lạnh, tiêu khát, đói không muốn ăn, ăn vào ói ra dãi, tiêu chảy không cầm.
−Điều trị: điều lý hàn nhiệt, hòa vị trục trùng (ô mai hoàn). + Phân tích bài Ô mai hoàn

Vị thuốc	Dược lý Đông y
ô mai	Vị chua. Dùng trị giun theo kinh nghiệm dân gian
Tế tân	Vị cay, tính ôn, không độc. Vào Tâm, Phế, Can, Thận. Tác dụng tán phong hàn, hành thủy khí, thông khiếu
Xuyên tiêu
Hoàng liên	Vị đắng, lạnh. Tả Tâm nhiệt. Giải khí bản nhiệt của Thiếu âm
Hoàng bá	Vị đắng, lạnh. Tả hỏa, thanh thấp nhiệt
Quế chi	Cay, ngọt, đại nhiệt, hơi độc. Bổ mệnh môn tướng hỏa, trị cố lãnh trầm hàn
Can khương	Cay, ôn. Ôn dương tán hàn
Phụ tử chế	Cay, ngọt, đại nhiệt, có độc Bổ hỏa trợ dương, hồi dương cứu nghịch, trục phong hàn thấp tà
Đương quy	Cay, ngọt, ôn. Bổ huyết, hoạt huyết, nhuận táo, hoạt trường, điều huyết, thông kinh
Đảng sâm	Ngọt, bình. Bổ trung, ích khí, sinh tân chỉ khát

Bệnh học ngoại cảm thương hàn (Phần 1)

PGS.TS Phan Quan Chí Hiếu

Mục tiêu
Sau khi học xong, sinh viên phải
1. Định nghĩa được bệnh thương hàn theo Đông y.
2. Trình bày được qui luật truyền biến của bệnh thương hàn.
3. Liệt kê được những triệu chứng chính của từng bệnh cảnh của Lục kinh.
4. Liệt kê được tên, thành phần cấu tạo bài thuốc chính cho từng bệnh cảnh và phân tích được cơ sở lý luận của bài thuốc sử dụng.
1. Đại cương
1.1. Tác giả
Trương Trọng Cảnh còn có tên là Trương Cơ, người Niết Dương, Nam Quận đời Đông Hán (nay là huyện Nam Dương, Hà Nam, Trung Quốc). Sinh vào khoảng 142 - 210 thời Hán Linh Đế (168 - 188), làm quan cho đến đời Vua Kiến An (198 - 219)
Ông học rộng, tài cao, nổi tiếng liêm khiết. ông được 2 thầy thuốc truyền nghề là Hà Ngung và sau đó là Trương Bá Tổ.
Dòng họ ông rất đông, hơn 200 người, nhưng chỉ trong hơn 10 năm (thời Kiến An) chết mất hơn 2/3, trong đó 70% vì thương hàn. Đó là động cơ thúc giục ông nghiên cứu, tìm hiểu và viết sách về bệnh thương hàn.
1.2. Tác phẩm
Trương Trọng Cảnh có 2 tác phẩm: Kim quỹ yếu lược và Thương hàn luận (Thương hàn tạp bệnh luận).
Quyển Thương hàn luận được ông đúc kết kinh nghiệm lâm sàng từ đời Hán trở về trước, dựa vào Nội kinh mà biên soạn thành.
Thương hàn luận nguyên bản đã thất lạc. Hiện nay chỉ còn lại bản của Vương Thúc Hòa (đời Tây Tần) biên tập gồm 10 quyển, 22 thiên, 397 pháp và
113 phương; vận dụng khoảng 80 vị thuốc vào điều trị (*)
Bộ sách gồm có hai phần
• Phần bệnh sốt ngoại cảm với sáu loại bệnh cảnh.
• Phần tạp bệnh: đề cập đến hơn 40 loại bệnh nội, ngoại, phụ, sản khoa.
1.3. Đặc điểm chung
−“Thương hàn” có hai nghĩa
+ Rộng: là tên gọi chung tất cả bệnh ngoại cảm có sốt, do lục dâm gây bệnh.
+ Hẹp: là tên gọi những bệnh ngoại cảm chỉ do phong hàn tà gây ra
−“Thương hàn luận” là cách khảo sát diễn tiến bệnh ngoại cảm theo sáu giai đoạn chính yếu.
Sáu giai đoạn bệnh bao gồm
+ Thái dương
+ Dương minh
+ Thiếu dương
+ Thái âm + Thiếu âm
+ Quyết âm.
−Những giai đoạn này phản ảnh
+ Mối tương quan giữa sức đề kháng của cơ thể (chính khí) và tác nhân gây bệnh (tà khí ).
+ Vị trí của bệnh: ở biểu, lý hoặc bán biểu bán lý. Nói chung, vị trí bệnh ở sâu bên trong nặng hơn, khó chữa hơn bệnh ở ngoài nông.

Giai đoạn bệnh
	3 kinh dương	3 kinh âm
Mối quan hệ chính - tà	Tà khí thịnh, chính khí chưa suy	Chính khí suy yếu
Vị trí bệnh	Biểu hiện bệnh ở biểu, ở ngoài, ở phủ	Biểu hiện ở lý, ở tạng
Tính chất	Chủ yếu nhiệt chứng, thực chứng	Chủ yếu hàn chứng, hư chứng

(*)Nguyễn Trung Hòa - Giáo trình Thương hàn và Ôn bệnh học - Hội YHDT Tây Ninh tái xuất bản năm 1985 - Lưu hành nội bộ, trang 8 - 11
Quá trình truyền biến của bệnh
−Truyền biến của Thương hàn luận
+ Truyền là bệnh phát triển theo quy luật nhất định.
+ Biến là thay đổi, cải biến tính chất dưới điều kiện đặc biệt nào đó.
Nói chung truyền và biến luôn phối hợp chung với nhau và chịu ảnh hưởng bởi ba nhân tố
• Chính khí thịnh suy: chính khí thịnh, sức chống đỡ của cơ thể mạnh, bệnh tà sẽ không truyền được vào trong. Ngược lại, nếu chính khí suy hư, bệnh tà sẽ dễ dàng truyền được vào sâu bên trong. Ngoài ra, nếu bệnh tà đã vào trong, nhưng khi chính khí được phục hồi, chống được tà, sẽ làm bệnh từ âm chuyển dương, từ nặng chuyển sang nhẹ.
• Tà khí thịnh suy: tà khí mạnh là yếu tố thuận lợi để bệnh chuyển vào trong, trở thành nặng.
• Điều trị không thích hợp
−Quy luật truyền biến của Thương hàn luận
Có 4 kiểu truyền biến
+ Tuần kinh (Truyền kinh): thông thường bệnh ngoại cảm sẽ được truyền từ kinh này sang kinh khác theo diễn tiến từ nhẹ đến nặng. Có những cách truyền kinh sau: (xem sơ đồ)
• Có thể tuần tự từ Thái dương sang Thiếu dương; tiếp đến là Dương minh; tiếp đến là Thái âm; tiếp đến là Thiếu âm và cuối cùng là Quyết âm.
• Hoặc cũng có thể chuyển ngay từ kinh dương bất kỳ nào sang hệ thống kinh âm.

“Biểu lý truyền nhau”, biểu lý tương truyền”
+ Trực trúng: bệnh tà đi thẳng vào tam âm (không từ Dương kinh truyền vào). Thường trực trúng Thái âm và Quyết âm. Thí dụ: đột nhiên nôn ói, tiêu chảy, lạnh mát tay chân, bụng đầy, không khát (Thái âm trực trúng).
Nguyên nhân: cơ thể yếu, dương khí thiếu, chính khí suy làm ngoại tà trực tiếp phạm vào tam âm (Hư hàn chứng).
+ Lý chứng chuyển ra biểu chứng: bệnh ở tam âm chuyển thành tam dương; bệnh ở bên trong chuyển dần ra bên ngoài; do chính khí dần hồi phục, bệnh diễn tiến tốt. Thí dụ: trực trúng Thiếu âm có nôn mửa, tiêu chảy, sau thời gian điều trị ngưng tiêu chảy và đi tiêu táo kết, phát sốt, khát. Đó là Thái âm bệnh nhờ dương khí ở trường vị khôi phục lại nhưng tà vẫn còn, do đó bệnh chuyển thành Dương minh.
+ Tính bệnh: chứng trạng một kinh chưa giải khỏi hoàn toàn lại xuất hiện chứng trạng một kinh khác; nguyên nhân do truyền biến.
−Những nguyên tắc điều trị chung
+ Tam dương bệnh: chính khí mạnh, tà khí thịnh, nguyên tắc điều trị chủ yếu là khu tà (tác động đến nguyên nhân bệnh).
+ Tam âm bệnh: chính khí suy, điều trị chủ yếu là phù chính (nâng đỡ tổng trạng) và tùy theo tình trạng của bệnh để khu tà.
−Một số định nghĩa
+ Bệnh chứng thương hàn có thể đơn độc xuất hiện ở một kinh; cũng có thể hai, ba kinh cùng bệnh (hợp bệnh).
+ Bệnh ở một kinh chưa khỏi; xuất hiện thêm kinh khác bệnh; có thứ tự trước sau áong bệnh).
- Bệnh thương hàn được định nghĩa theo 2 cách:
+ Rộng: là tên gọi chung tất cả bệnh ngoại cảm có sốt, do lục dâm gây bệnh.
+ Hẹp: là tên gọi những bệnh ngoại cảm chỉ do phong hàn tà gây ra
- Thương hàn luận khảo sát những bệnh ngoại cảm mà diễn tiến bệnh có qui luật theo 6 giai đoạn Thái dương, Dương minh, Thiếu dương, Thái âm, Thiếu âm, Quyết âm.
- 6 giai đoạn diễn biến bệnh thương hàn phản ảnh tương quan lực lượng giữa sức đề kháng của cơ thể (chính khí) và tác nhân gây bệnh (tà khí).
- Nguyên tắc điều trị chung bệnh ngoại cảm thương hàn
+Tam dương bệnh: chính khí mạnh, tà khí thịnh, nguyên tắc điều trị chủ yếu là khu tà.
+Tam âm bệnh: chính khí suy, điều trị chủ yếu là phù chính, nâng đỡ tổng trạng và tùy theo tình trạng của bệnh để khu tà.
2. Bệnh học ngoại cảm thương hàn (lục kinh hình chứng)
2.1. Thái dương chứng
2.1.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học Đông y của hệ thống Thái dương
Thái dương bao gồm Túc Thái dương Bàng quang kinh và Thủ Thái dương Tiểu trường kinh. Quan hệ biểu lý với Túc Thiếu âm Thận và Thủ Thiếu âm Tâm.
Túc Thái dương Bàng quang kinh bắt đầu từ góc trong mắt đến trán, giao ở đỉnh vào não, biệt xuống cổ đến giáp tích trong lưng. Đoạn ngầm của đường kinh đi đến Thận và Bàng quang, xuống chân.
−Là đường kinh dài nhất, diện che phủ lớn nhất, thể hiện Thái dương chủ biểu toàn thân.
−Thái dương kinh đi ở lưng, song song với Đốc mạch. Đốc mạch là tổng các kinh dương, là bể của dương mạch, tương thông với Thái dương. Do đó Thái dương chủ biểu, thống soái vinh vệ, ở ngoài bì mao, kháng ngoại tà.
−Thái dương kinh đi ở ngoài biểu, trong thuộc phủ Bàng quang. Bàng quang có tác dụng chủ tàng tân dịch và khí hóa, công năng khí hóa này dựa vào sự giúp đỡ của Thận khí và không tách rời công năng khí hóa của Tam tiêu. Ngoài ra vệ khí tuy ở hạ tiêu, nhưng phải thông qua sự giúp đỡ của trung tiêu, mà khai phá ở thượng tiêu. Nó phải dựa vào sự tuyên phát của Phế để đưa đi toàn thân. Do đó công năng của Thái dương và Phế hợp đồng với nhau chủ biểu (tham khảo thêm bài học thuyết Tạng tượng).
2.1.2. Bệnh lý
−Nguyên nhân: do phong hàn ngoại nhập
−Bệnh trình: thời kỳ đầu của ngoại cảm
−Vị trí: bệnh ở biểu
−Tính chất: thuộc dương, thuộc biểu
−Triệu chứng quan trọng của bệnh ở giai đoạn Thái dương
+ Mạch phù (biểu chứng)
+ Đầu cổ cứng, đau (vùng do hệ thống kinh Thái dương chi phối)
+ Sợ lạnh (tà ở biểu, Vệ khí bị tổn thương)
Do thể chất không giống nhau, cảm tà nông sâu khác nhau, bệnh tình nặng nhẹ khác nhau, nên Thái dương chứng được phân làm hai loại
−Thái dương kinh chứng −Thái dương phủ chứng.
2.1.2.1. Thái dương kinh chứng
Triệu chứng chung: sợ lạnh, phát sốt, đầu cổ cứng đau, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
Thái dương kinh chứng bao gồm hai nhóm bệnh
−Thái dương trúng phong
−Thái dương thương hàn
a. Thái dương trúng phong
−Triệu chứng: Phát sốt, đổ mồ hôi, sợ gió lạnh, đầu cổ cứng đau, mạch phù, hoãn (biểu hư chứng).
−Pháp trị: giải cơ khu phong, điều hòa dinh vệ. (Quế chi thang)
+ Bài Quế chi thang có tác dụng giải cơ phát biểu, điều hòa dinh vệ. Chủ trị: sốt, sợ gió, đau đầu, ngạt mũi, nôn.
Trần úy chú giải bài thuốc này như sau:
“Quế chi tân ôn, thuộc dương. Thược dược khổ bình, thuộc âm. Quế chi lại có thêm vị tân của Sinh khương, đồng khí tương cầu có thể nhờ nó để điều hòa dương khí của chu thân. Thược dược lại được vị cam khổ của Đại táo và Cam thảo, cả hai hợp nhau để hóa, có thể nhờ nó để tư nhuận cho âm dịch toàn thân. Trương Trọng Cảnh đã dùng chúng để đại bổ dưỡng cho âm dương, bổ dưỡng cho cái nguồn của mồ hôi. Nhờ vậy, nó là loại dược căn bản để thắng tà vậy. Ngoài ra húp cháo lỏng là để hỗ trợ, tức là dùng thủy cốc hỗ trợ cho mồ hôi. Vì thế sau khi ra mồ hôi người bệnh không bị tổn thương nguyên khí”. Phân tích bài thuốc Quế chi thang: (Pháp hãn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Quế chi	Cay ngọt, đại nhiệt, hơi độc. Trị cố lãnh trầm hàn, giải biểu
Đại táo	Ngọt ôn. Bổ Tỳ ích khí, dưỡng Vị, sinh tân dịch. Điều hòa các vị thuốc
Bạch thược	Chua đắng, hơi hàn. Nhuận gan, dưỡng huyết, liễm âm
Gừng sống	Cay ôn. Tán hàn, ôn trung. Thông mạch
Cam thảo	Ngọt, bình. Bổ Tỳ Vị, nhuận phế, thanh nhiệt giải độc, điều hòa các vị thuốc

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Bách hội   Đại chùy	Hội của mạch Đốc và 6 dương kinh. Vì là thuần dương nên chủ biểu. Mình nóng, mồ hôi tự ra (tả sau bổ) Sợ lạnh, không có mồ hôi (bổ sau tả)	Giải biểu
Khúc trì Hợp cốc	Phối hợp Khúc trì, Đại chùy, Hợp cốc là kinh nghiệm để trị cảm sốt	Hạ sốt
Ngoại quan	Hội của Thủ Thiếu dương và Dương duy mạch	Đặc hiệu khu phong, giải biểu
Phong trì	Hội của Thủ túc Thiếu dương và Dương duy mạch	Đặc khu phong, giải biểu
Phong môn	Khu phong phần trên cơ thể	Trị cảm, đau đầu Trị cảm, đau cứng gáy
Nghinh hương	Huyệt tại chỗ	Trị ngạt mũi

b. Thái dương thương hàn
−Triệu chứng: phát sốt, sợ lạnh, không mồ hôi, đầu cổ cứng đau, mạch phù khẩn (biểu thực chứng).
−Điều trị: Tân ôn phát hãn (Ma hoàng thang).
+ Bài Ma hoàng thang có tác dụng phát hãn giải biểu, tuyên phế bình suyễn. Chủ trị: sốt, nhức đầu, đau nhức mình, suyễn, ngạt mũi, chảy nước mũi.
Uông Ngang giải thích bài thuốc như sau:
 “Ma hoàng khí bạc tân ôn, là loại chuyên dược của Phế khí, nay chạy trong Thái dương nó có thể khai tấu lý hàn tà; Quế chi tân ôn có thể dẫn tà khí ở doanh phận đạt ra cơ biểu; Hạnh nhân khổ cam tán hàn mà giáng khí; Cam thảo cam bình phát tán mà hòa trung”.
Phân tích bài thuốc Ma hoàng thang: (Pháp hãn)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Ma hoàng	Cay đắng, ôn. Khai thấu lý, làm ra mồ hôi, lợi tiểu tiện
Quế chi	Cay ngọt, đại nhiệt, hơi độc. Trị cố lãnh trầm hàn
Hạnh nhân	Vị đắng, hàn. Giáng khí, tán hàn. Chữa ho
Cam thảo	Ngọt, bình. Bổ Tỳ Vị, nhuận Phế, thanh nhiệt giải độc, điều hòa các vị thuốc

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Bách hội Đại chùy	Hội của mạch Đốc và 6 dương kinh. Giải biểu Mình nóng, mồ hôi tự ra: (tả sau bổ) Sợ lạnh, không có mồ hôi: (bổ sau tả)	Giải biểu
Khúc trì Hợp cốc	Phối hợp Khúc trì, Đại chùy, Hợp cốc là kinh nghiệm để trị cảm sốt	Hạ sốt
Ngoại quan	Hội của Thủ Thiếu dương và Dương duy mạch	Đặc hiệu khu phong, giải biểu
Phong trì	Hội của Thủ túc Thiếu dương và Dương duy mạch	Đặc hiệu khu phong, giải biểu trị cảm, đau đầu

2.1.2.2. Thái dương phủ chứng
Do khí của kinh và phủ tương thông với nhau, nên Thái dương biểu chứng không giải được, bệnh sẽ theo kinh vào phủ (Bàng quang và Tiểu trường). Giai đoạn này được gọi là Thái dương phủ chứng
−Nếu tà và thủy kết, khí hóa bất lợi gây ra súc thủy chứng.
−Nếu tà và huyết kết gây ra súc huyết chứng.
a. Thái dương súc thủy
−Phát sốt, cứ xế chiều là có sốt cơn, đổ mồ hôi, phiền khát hoặc khát muốn uống, uống vào thì mửa, năm sáu ngày không đi đồng, lưỡi ráo mà khát,
Từ DướI VùNG TIM ĐếN BụNG DướI RắN ĐầY Mà ĐAU, tiểu bất lợi. (Bệnh ở Bàng quang khí phận).
−Điều trị; thông dương hành thủy, ngoại sơ nội lợi. (Ngũ linh tán).
+ Bài Ngũ linh tán có tác dụng chữa chứng Thái dương súc thủy, phá kết khí ở hung cách.
+ Phân tích bài thuốc Ngũ linh tán

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình. Lợi thủy, thẩm thấp, bổ Tỳ định Tâm
Trư linh	Lợi niệu, thẩm thấp
Quế chi	Cay ngọt, đại nhiệt hơi độc, ôn hóa Bàng quang, sơ tán ngoại tà
Trạch tả	Ngọt nhạt, mát. Thanh tả thấp nhiệt ở Bàng quang
Bạch truật	Ngọt đắng, hơi ôn Kiện Vị, hòa trung, táo thấp

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Quan nguyên	Mộ huyệt của Tiểu trường. Hội của Tam âm kinh và Nhâm mạch	Phá kết khí từ
Trung cực	Mộ huyệt của Thái dương Bàng quang. Hội của Tam âm kinh và Nhâm mạch	Hung cách đến vùng bụng dưới
Nội quan	Hội của Quyết âm và Âm duy mạch Đặc hiệu trị bệnh vùng hung cách

b. Thái dương súc huyết
−Thái dương bệnh 6-7 ngày biểu chứng vẫn còn, mạch vi mà trầm, người phát cuồng bởi có nhiệt ở hạ tiêu, BụNG DướI PHảI RắN ĐầY, TIểU
TIệN Tự LợI, TIêU RA HUYếT ĐEN NHáNH. (Bệnh ở Bàng quang huyết phận).
−Điều trị: trục ứ huyết. (Đế đương thang)
+ Bài Đế đương thang có tác dụng trục ứ huyết. Chủ trị: Thái dương súc huyết, bụng dưới rắn đầy, phát cuồng. Kinh nguyệt không thông lợi (thuộc chứng thực).
+ Phân tích bài Đế đương thang: (Pháp tiêu)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Thủy điệt	Khổ, bình có độc. Phá huyết, hoạt ứ. Dùng cho kinh bế, ngoại thương huyết ứ
Mang trùng	Khổ, hơi hàn, có độc. Phá huyết, hoạt ứ. Dùng cho kinh bế, ngoại thương huyết ứ
Đào nhân	Đắng, ngọt, bình. Phá huyết, hành ứ, nhuận táo, hoạt trường
Đại hoàng	Đắng, hàn. Hạ vị trường tích trệ. Tả huyết phận thực nhiệt, hạ ứ huyết, phá trưng hà

* Trường hợp này có thể sử dụng công thức huyệt châm cứu như trường hợp của hội chứng Thái dương súc thủy.

THÁI DƯƠNG CHỨNG - Chủ chứng (triệu chứng quan trọng) của Thái dương chứng: mạch phù; đầu cổ cứng, đau; sợ lạnh. - Bệnh chứng ở Thái dương bao gồm Thái dương kinh chứng (khi bệnh còn ở đường kinh) và Thái dương phủ chứng (khi bệnh xâm phạm phủ). - Thái dương kinh chứng gồm Thái dương trúng phong và Thái dương thương hàn - Có đổ mồ hôi hay không đổ mồ hôi là triệu chứng cơ bản phân biệt giữa Thái dương trúng phong và Thái dương thương hàn - Thái dương phủ chứng gồm Thái dương súc thủy và Thái dương súc huyết - Triệu chứng quan trọng để phân biệt Thái dương súc thủy và Thái dương súc huyết: tiểu thông và không thông, tình chí bình thường hay không. - Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thái dương trúng phong: Quế chi thang - Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thái dương thương hàn: Ma hoàng thang - Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thái dương súc thủy: Ngũ linh tán - Thuốc tiêu biểu trong điều trị Thái dương súc huyết: Đế dương thang

2.2. Dương minh chứng
2.2.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học của hệ thống Dương minh
Hệ thống Dương minh bao gồm Túc Dương minh Vị và Thủ Dương minh Đại trường. Hệ thống này có quan hệ biểu lý với Túc Thái âm Tỳ và Thủ Thái âm Phế. Hệ thống Dương minh chịu ảnh hưởng bởi khí Táo (từ trời) và hành Kim (từ đất).
−Vị chủ thu nạp, nghiền nát thủy cốc, ghét táo thích nhuận, lấy giáng làm thuận.
−Tỳ chủ vận hóa, vận chuyển chất tinh vi, thích táo ghét thấp, có khuynh hướng đi lên.
−Đại trường thải cặn bã, nhưng phải dựa vào sự túc giáng của Phế khí và sự phân bố tân dịch của Tỳ.
Quá trình thu nạp thủy cốc, nghiền nát, hấp thu, bài tiết phải dựa vào Dương minh và Thái âm, và chỉ khi quá trình này bình thường thì tinh thủy cốc mới cung dưỡng cho toàn thân mà hóa sinh khí huyết.
2.2.2. Bệnh lý
Bệnh cảnh Dương minh thường do Thái dương tà không giải, nhiệt tà phát triển vào sâu hơn (thương lý).
Bệnh lý của Dương minh bao gồm 2 thể − Kinh chứng là chỉ nhiệt tà bao phủ toàn thân.
− Phủ chứng là chỉ Vị trường táo nhiệt, cầu táo.
2.2.2.1. Dương minh kinh chứng
− Sốt cao, đổ mồ hôi, khát thích uống nước, tâm phiền, rêu vàng khô, mạch hồng đại.
−Điều trị: thanh nhiệt sinh tân. (Bạch hổ thang )
+ Bài thuốc Bạch hổ thang có tác dụng chữa trị bệnh ngoại tà nhập vào lý, thích hợp với trường hợp kinh Dương minh bị nhiệt thậm.
Kha Vận Bá giải thích bài thuốc Bạch hổ thang như sau:
 “Thạch cao vị tân hàn; tân có thể giải nhiệt ở cơ nhục, hàn có thể thắng hỏa ở Vị phủ. Tính của hàn là trầm, giáng; vị tân có thể chạy ra ngoài; nó đóng vai Quân với vai trò nội ngoại của nó. Tri mẫu khổ nhuận; khổ dùng để tả hỏa; nhuận đóng vai tư nhuận táo khí; dùng nó dóng vai Thần. Dùng Cam thảo, Cánh mễ điều hòa trung cung, vả lại nó có thể tả hỏa từ trong Thổ. Thổ đóng vai ruộng nương cày cấy, cả hai hòa hoãn được cái hàn trong hàn dược, hóa được cái khổ trong khổ dược…”
+ Phân tích bài thuốc Bạch hổ thang (Phép thanh)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Sinh thạch cao	Vị ngọt, cay, tính hàn. Vào 3 kinh Phế, Vị, Tam tiêu. Thanh nhiệt, giáng hỏa, trừ phiền, chỉ khát
Tri mẫu	Vị đắng, lạnh. Tư Thận, tả hỏa
Cam thảo	Ngọt ôn. Hòa trung bổ thổ. Điều hòa các vị thuốc
Cánh mễ	ích Vị, sinh tân

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Khúc trì Hợp cốc	Phối hợp Khúc trì, Đại chùy, Hợp cốc là kinh nghiệm để trị cảm sốt	Hạ sốt
Đại chùy	Hội của mạch Đốc và 6 dương kinh. Chủ biểu. Mình nóng, mồ hôi tự ra: (tả sau bổ) Sợ lạnh, không có mồ hôi: (bổ sau tả)	Kinh nghiệm hiện nay, phối hợp Đại chùy và Khúc trì chữa sốt cao
Thập tuyên	Kỳ huyệt. Kinh nghiệm chữa sốt cao bằng cách thích nặn ra ít máu	Hạ sốt

2.2.2.2. Dương minh phủ chứng
− Sốt cao, tăng vào chiều tối, xuất hãn liên miên, táo bón, bụng đầy đau, sợ ấn, phiền táo, lảm nhảm, mạch trầm hữu lực.
−Điều trị: Đại thừa khí thang
+ Bài Đại thừa khí thang được dùng chữa chứng đại tiện táo kết, chữa các chứng kết nhiệt ở trong mà thành mãn, bĩ, táo, thực.
Y Tông Kim Giám chép: “các chứng kết nhiệt ở trong mà thành mãn, bĩ, táo, thực đều dùng Đại thừa khí thang để hạ. Mãn là bụng sườn trướng, đầy, cho nên dùng Hậu phác để thông khí tiết chứng đầy. Bĩ là tức cứng vùng thượng vị, cho nên dùng Chỉ thực để phá khí kết. Táo là phân táo trong ruột khô quánh, cho nên dùng Mang tiêu để nhuận táo làm mềm chất rắn. Thực là bụng đau, đại tiện bí không thông cho nên dùng Đại hoàng để công tích tả nhiệt. Nhưng phải xét trong 4 chứng đó, chứng nào nặng hơn để dụng được cái nào nhiều cái nào ít cho vừa phải mới có thể khỏi được”.
+ Phân tích bài Đại thừa khí thang (Pháp hạ)

Vị thuốc	Dược lý Đông y
Đại hoàng	Đắng, lạnh. Vào Tỳ, Vị, Đại trường, Can, Tâm bào. Hạ tích trệ trường vị, tả thực nhiệt huyết phận
Mang tiêu	Mặn, lạnh. Vào Đại trường, Tam tiêu. Thông đại tiện, nhuyễn kiên, tán kết.
Chỉ thực	Đắng, hàn. Vào Tỳ, Vị. Phá kết, tiêu tích trệ, hóa đờm trừ bĩ.
Hậu phác	Cay, đắng ấm vào Tỳ, Vị, Đại trường. Hành khí, hóa đờm trừ nôn mửa.

+ Công thức huyệt sử dụng

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng điều trị
Thiên khu	Mộ huyệt của Đại trường	Hạ tích trệ trường vị
Chi câu	Kinh hỏa huyệt của Tam tiêu. Có tác dụng tán ứ kết, thông trường vị	Trị táo bón
Khúc trì Hợp cốc	Phối hợp Khúc trì, Đại chùy, Hợp cốc là kinh nghiệm để trị cảm sốt	Thanh nhiệt, hạ sốt

DƯƠNG MINH CHỨNG
- Chủ chứng (triệu chứng quan trọng) của Dương minh chứng: sốt cao, khát nước dữ.
- Bệnh chứng ở Dương minh bao gồm Dương minh kinh chứng (khi bệnh còn ở đường kinh) và Dương minh phủ chứng (khi bệnh xâm phạm phủ).
- Chủ chứng của Dương minh kinh chứng: sốt cao, khát dữ, mạch hồng đại
- Chủ chứng của Dương minh phủ chứng: sốt cao, táo bón
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Dương minh kinh chứng: Bạch hổ thang
- Thuốc tiêu biểu trong điều trị Dương minh phủ chứng: Đại thừa khí thang
2.3. Thiếu dương chứng
2.3.1. Nhắc lại cơ sở giải phẫu sinh lý học của hệ thống Thiếu dương
Hệ thống Thiếu dương bao gồm Túc Thiếu dương Đởm và Thủ Thiếu dương Tam tiêu. Quan hệ biểu lý với Túc Quyết âm Can và Thủ Quyết âm Tâm bào.

(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)

Nguồn: Bệnh học và Điều trị Đông y
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Phan Quan Chí Hiếu

Viêm đa dây thần kinh (Phần 3)

− Pháp trị: bổ khí trợ vận, hoạt huyết vinh chi.
− Bài thuốc điều trị: Bổ trung ích khí thang gia giảm (gồm: hoàng kỳ 30g, đảng sâm 15g, bạch truật 10g, đương quy 10g, trần bì 8g, thăng ma 8g, quế chi 8g, kê huyết đằng 12g) (xem Bệnh học YHCT é, trang 172).
3.1.4. Thể huyết hư
− Pháp trị: dưỡng huyết, hoạt huyết, xung mạch, nhuận chi.
− Bài thuốc điều trị: Tứ vật thang gia đan sâm (gồm: thục địa 20 - 24g, bạch thược 12g, đương quy 12g, xuyên khung 6g, đan sâm 12g (xem Bệnh học YHCT é, trang 264).
Có thể tham khảo bài Thần ứng dưỡng chân đơn (gồm: thục địa 10g, đương quy 10g, xuyên khung 8g, đan sâm 12g, hoàng tinh 10g, hoàng kỳ 20g, quế chi 8g, bạch thược 8g, kê huyết đằng 12g, tần cửu 10g, tang chi 10g, mộc qua 8g, ngưu tất 8g).
3.1.5. Thể âm hư phong động
− Pháp trị: tư âm, dưỡng huyết, hoạt huyết.
− Bài thuốc điều trị: Thiên ma câu đằng ẩm gia đương quy 10g, xuyên khung 8g (xem Bệnh học YHCT é, trang 269)
3.1.6. Thể đàm uất trệ
− Pháp trị: hóa đàm, lợi uất, hoạt huyết, thông lạc.
− Bài thuốc điều trị: song hợp thang gia giảm.
Đây là hợp của 2 bài thuốc Đào hồng tứ vật thang (xem Bệnh học YHCT é, trang 263) và bài Nhị trần thang, gồm trần bì 6g, bán hạ 6g, phục linh 12g, hương phụ 6g.
Gia thêm tế tân 4g (ôn thông để trị ứ trệ), địa long 6g, ngưu tất 10g (dẫn kinh thông mạch), sinh cam thảo 10g.
3.2. Điều trị bằng châm cứu
Chủ yếu là sử dụng những huyệt tại chỗ ở chi trên và chi dưới để sơ thông kinh lạc.
− Chi trên: hợp cốc, khúc trì, kiên ngung, kiên tỉnh, ngoại quan, thái uyên, xích trạch.
− Chi dưới: phong thị, dương lăng, côn lôn, huyền chung, túc tam lý, tam âm giao.

Viêm đa dây thần kinh (Phần 2)

Huyết thanh kháng bạch hầu: trẻ em 30.000 đơn vị, người lớn 60.000 đơn vị. Khi đã có triệu chứng Thần kinh, vẫn tiếp tục sử dụng huyết thanh điều trị, nếu lúc khởi đầu bệnh nhân chưa được điều trị đầy đủ bằng huyết thanh.
B. VIêM NHIềU DâY Thần KINH
Đây là bệnh viêm nhiều dây Thần kinh lan tỏa, tổn thương đồng thời ở nhiều dây Thần kinh cách xa nhau, tổn thương không đối xứng, không đồng bộ, biểu hiện bằng các triệu chứng đau, liệt và teo cơ. Trong giai đoạn đầu, bệnh giống như viêm một dây Thần kinh. Trong quá trình tiến triển, tổn thương nhiều dây Thần kinh giống như trong bệnh viêm đa dây Thần kinh.
Nguyên nhân gây bệnh chính xác và cơ chế sinh bệnh còn đang được tranh luận. Các nguyên nhân chiếm tỷ lệ hàng đầu là viêm nút quanh động mạch và các bệnh lý về mạch máu, bệnh tiểu đường, bệnh porphyrie cấp, bệnh phong, các bệnh về nhiễm độc, nhiễm trùng. Còn lại một số khác không rõ nguyên nhân.
Về bệnh sinh, hiện có 3 cơ chế được đề cập:
− Hiện tượng thiếu máu: được đề cập đến trong các bệnh viêm nút quanh động mạch, các bệnh về mạch máu, tiểu đường, bệnh amylose, bệnh porphyrie.
− Hiện tượng thâm nhiễm và chèn ép sợi Thần kinh: hay thấy trong bệnh phong.
− Hiện tượng rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: xảy ra nguyên phát hoặc thứ phát sau quá trình thiếu máu và chèn ép.
− Các yếu tố tại chỗ tổn thương: phân tích được các yếu tố này rất khó
1. Lâm sàng
1.1. Bệnh cảnh chung
Khởi đầu đột ngột trong vài phút đến vài giờ với các triệu chứng dị cảm, đau kiểu rễ và thân dây Thần kinh, ít khi xuất hiện các triệu chứng của dây Thần kinh sọ não. Bệnh tiến triển tăng dần.
Triệu chứng vận động xuất hiện: giảm vận động, giảm phản xạ gân cơ.
Rối loạn cảm giác khách quan không rõ rệt, xảy ra chậm hơn dấu vận động và khu trú ở vùng thân các dây Thần kinh bị tổn thương. Các dây Thần kinh thường bị tổn thương là: Thần kinh hông khoeo ngoài bên trái hoặc 2 bên, Thần kinh trụ bên phải hoặc Thần kinh quay.
Để chẩn đoán, dùng phương pháp kích thích dòng điện, ghi điện cơ. Khi có tổn thương cả rễ dây Thần kinh sẽ có phản ứng tăng nhẹ đạm trong dịch não tủy.
Diễn tiến tùy thuộc vào nguyên nhân và tuỳ thuộc điều trị, liệt có thể khỏi hoàn toàn hoặc giảm một phần hay ngược lại bệnh nặng dần với thương tổn ngày một lan rộng hơn.
1.2. Thể lâm sàng theo nguyên nhân
1.2.1. Viêm nhiều dây thần kinh do các bệnh của động mạch
a. Viêm nút quanh động mạch
Bệnh còn được gọi là bệnh Kussmaul - Maier. Những biểu hiện về Thần kinh thường xuất hiện sau các triệu chứng đặc biệt của bệnh này khoảng 4 tháng (xuất hiện những hạt ngoài da, không màu sắc và khó nhận định rõ). Bệnh nhân có triệu chứng đau lan tỏa, mệt mỏi, sốt, tổng trạng kém; có triệu chứng cao huyết áp, triệu chứng về thận, khớp.
Triệu chứng Thần kinh: 2/3 trường hợp bệnh khởi đầu ở 2 chi dưới (Thần kinh hông khoeo ngoài bị nhiều hơn Thần kinh hông khoeo trong), ít khi có biểu hiện ở chi trên. Triệu chứng nổi bật là cơn đau rất dữ dội kèm dị cảm (ngược lại rối loạn cảm giác khách quan không rõ ràng và bị che mờ bởi dị cảm), đau lan theo dây Thần kinh hoặc đau kiểu rễ. Teo cơ xảy ra nhanh chóng, kèm theo là phù dinh dưỡng, rối loạn vận mạch ở phần ngọn chi, xảy ra cùng lúc hoặc trước khi liệt. Liệt các dây Thần kinh như dây Thần kinh da cánh tay trong. Các dây Thần kinh sọ não ít bị tổn thương (nếu có hay gặp liệt mặt hoặc liệt Thần kinh vận nhãn).
Diễn tiến tự nhiên của bệnh phần lớn các trường hợp không khả quan. Do điều trị bằng corticoid, triệu chứng có giảm. ở giai đoạn này có khi mới thấy rõ tính cách liệt không đối xứng và liệt thân dây Thần kinh.
Trong viêm nút quanh động mạch, có khi biểu hiện của thể VĐDTK hướng lên của Landry. Các biểu hiện của viêm dây Thần kinh ngoại biên có thể đi kèm với hội chứng liệt nửa người, hội chứng màng não hoặc bệnh cơ.
Xét nghiệm dịch não tủy: bình thường hoặc đạm tăng nhẹ (nếu không có hội chứng màng não). Điện cơ cho thấy có tổn thương ở dây Thần kinh ngoại biên và tại cơ. Sinh thiết da và cơ sẽ thấy tổn thương đặc hiệu của mạch máu trong bệnh viêm nút quanh động mạch.
b. Bệnh viêm động mạch có biểu hiện giống viêm nút quanh động mạch Các bệnh của chất tạo keo khác: Lupus ban đỏ, viêm khớp mạn tiến triển.
Các bệnh động mạch khác: viêm xơ động mạch, viêm động mạch ở người già.
1.2.2. Viêm nhiều dây thần kinh do biến dưỡng
a. Bệnh tiểu đường
Thường ở bệnh nhân 40 - 60 tuổi, mắc bệnh tiểu đường lâu năm có các biểu hiện bệnh động mạch ở 2 chi dưới. Có 3 thể lâm sàng:
− Viêm nhiều dây Thần kinh tiến triển (tổn thương Thần kinh đùi, Thần kinh hông khoeo ngoài, Thần kinh da đùi):
+ Giảm vận động, teo cơ nhanh, dị cảm và đau.
+ Rối loạn cảm giác khách quan ít.
+ Phản xạ gót giảm nhiều hơn gối.
+ Tổn thương một số dây Thần kinh sọ não: III, V, VI, VII.
+ Viêm đau tiệm tiến:
• Có hội chứng đau: cơn đau xảy ra từng đợt về đêm.
• Các dây Thần kinh bị tổn thương: Thần kinh tọa, Thần kinh đùi, Thần kinh da - đùi, Thần kinh liên sườn, đám rối Thần kinh cổ - cánh tay, Thần kinh V.
• Giảm cảm giác nóng lạnh, mất phản xạ co dựng lông
• Bệnh giảm khi bệnh tiểu đường được kiểm soát.
− Viêm các dây Thần kinh sọ não: hiếm gặp. Một trường hợp được ghi nhận là liệt vận nhãn tái đi tái lại và thay đổi bên.
b. Bệnh porphyrie cấp
Tuổi mắc bệnh 20 - 40 tuổi, nữ nhiều hơn nam, có tính cách gia đình, xuất hiện có cơn bộc phát.
Khởi đầu là dị cảm và đau, không có rối loạn cảm giác khách quan (có khi biểu hiện bằng triệu chứng đau bụng, bệnh cảnh có thể rất phức tạp với các biểu hiện trung ương: rối loạn tâm Thần, co giật, triệu chứng tháp).
Liệt cơ duỗi bàn tay và ngón tay, teo cơ xảy ra nhanh, ít khi gây liệt 2 chi dưới và không thấy tổn thương các dây sọ.
Triệu chứng thiểu năng tuần hoàn động mạch: co thắt mạch máu võng mạc, mạch ngoại biên, có những cơn đau thắt ngực, cơn cao huyết áp.
Tiến triển bệnh chậm.
Tìm cách chẩn đoán bằng yếu tố gia đình và tìm thấy acid aminolevulinic và porphobilinogen tăng trong nước tiểu.
1.2.3. Viêm nhiều dây thần kinh trong các bệnh về máu và các bệnh ác tính
Trong bệnh Vaquez do tắc mạch máu đến nuôi riêng dây Thần kinh, các bệnh rối loạn hồng cầu trong máu như bệnh hồng cầu cực đại, bệnh của hệ võng nội mạc lành tính hoặc ác tính, thường có 2 bệnh cảnh:
Liệt 2 chi dưới hoặc 4 chi: khởi đầu với một bên, không đối xứng, có các cơn đau rất dữ dội, rối loạn vận động, teo cơ nhiều, tổn thương các dây Thần kinh sọ. Thường gặp trong bệnh bạch huyết lympho bào, ung thư nội tạng.
Viêm ít dây Thần kinh, liệt các dây Thần kinh sọ não V, VII, Thần kinh tủy sống, Thần kinh quay, Thần kinh trụ, Thần kinh tọa, giống trong bệnh Besnier Boeck Schaumann.
1.2.4. Viêm nhiều dây thần kinh trong các bệnh nhiễm trùng
Thường xảy ra cùng lúc hoặc sau các bệnh nhiễm trùng có làm tổn thương ở thân các dây Thần kinh. Thường gặp trong bệnh thương hàn, viêm phổi, lậu, kiết lỵ, sốt rét, lao, giang mai.
Các nguyên nhân tán trợ của bệnh: rối loạn dinh dưỡng, uống rượu, ngộ độc thuốc (INH), Zona, phong.
1.2.5. Viêm nhiều dây thần kinh trong các bệnh do nhiễm độc
a. Oxyd carbon
Tổn thương của nhiều dây Thần kinh, có khi biểu hiện giống viêm đa dây Thần kinh. Tổn thương được ghi nhận nơi các mạch máu nuôi Thần kinh và có hiện tượng xuất huyết nơi thân dây Thần kinh.
b. Nhiễm độc barbiturat và sulfamid: ít khi gặp
c. Các loại huyết thanh
Viêm Thần kinh cánh tay, Thần kinh đùi, Thần kinh hông khoeo ngoài phải, Thần kinh cơ hoành, Thần kinh trụ trái.
1.2. Điều trị
Việc điều trị tùy theo nguyên nhân:
− Corticoid, các thuốc chống dị ứng, nivaquin cho viêm nút quanh động mạch.
− Sulfon trong điều trị phong.
− Điều trị đúng mức bệnh tiểu đường.
− Điều trị với thuốc kháng viêm thông thường, sinh tố nhóm B, thuốc giảm đau, chỉnh hình để phòng ngừa các biến chứng của chi. Giá trị của thuốc giãn mạch còn chưa rõ.
C . VIÊM ĐA RỄ DÂY THẦN KINH
Viêm đa rễ dây Thần kinh (polyradiculonévrites) là danh từ chỉ bệnh lý tổn thương bao myelin của Thần kinh ngoại biên. Bệnh có tính chất lan tỏa, đối xứng, không trừ những thành phần gần của Thần kinh ngoại biên (rễ trước và đám rối Thần kinh là vùng hay bị tổn thương nhất) cũng như dây Thần kinh sọ não. Nguyên nhân của viêm đa rễ dây Thần kinh có rất nhiều. Có 2 thể lâm sàng chính: cấp (hội chứng Guillain - Barré do Guillain G. và cộng sự giới thiệu đầu tiên năm 1916) và mạn.
1. Viêm đa rễ day thần kinh cấp
1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh hằng năm là 1/100.000.
Tuổi hay gặp là từ 20 - 50 tuổi. Xuất hiện ở 2 giới ngang nhau.
1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng. Người ta ghi nhận được trong 2/3 trường hợp, khoảng 1 - 4 tuần trước khi hội chứng bệnh này xuất hiện, bệnh nhân có một giai đoạn nhiễm virus đường hô hấp trên, hiếm hơn là một hội chứng tiêu hóa. Những nghiên cứu đã phát hiện những trường hợp nhiễm trùng Cytomegalovirus và nhất là Campylobacter jejuni. Hiếm khi thấy xuất hiện hội chứng Guillain - Barré trên những bệnh nhân nhiễm virus mà không xác định được như Zona, Varicelle, MNI (Epstein Barr) hay bệnh Hodgkin, lymphome, LED, sarcoidose hay những người nhiễm HIV.
1.3. Lâm sàng
Hình ảnh lâm sàng nổi bật của hội chứng Guillain - Barré là tình trạng liệt mềm cấp, mất các phản xạ. Diễn tiến bệnh bao gồm 3 thời kỳ: thời kỳ liệt phát triển, thời kỳ đứng yên và thời kỳ phục hồi. Thời kỳ phát triển của liệt không kéo dài quá 4 tuần. Thời kỳ đứng yên rất thay đổi, nhìn chung từ 2 - 4 tuần nhưng đôi khi kéo dài nhiều tháng. Việc phục hồi, trong phần lớn trường hợp, thường khỏi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
Triệu chứng khởi phát có thể: chỉ là dị cảm hoặc rối loạn cảm giác kết hợp với yếu liệt hoặc chỉ có yếu liệt cơ. ít hơn, có thể thấy bệnh khởi phát với liệt đầu tiên ở gốc chi hoặc ở Thần kinh sọ não, đặc biệt là liệt mặt 2 bên. a. Liệt
− Dù do khởi phát cách nào thì chỉ sau vài ngày, liệt cũng trở nên rõ ràng, liệt có tính chất đối xứng. Đầu tiên liệt ở phần xa của chi, sau đó lan nhanh đến các gốc chi và thân (có khuynh hướng liệt hướng lên).
Liệt có mức độ nặng nhẹ rất thay đổi: từ chỉ liệt nhẹ đến liệt tứ chi hoàn toàn. Đặc tính nổi bật là liệt mềm, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ.
− Đau nhức cơ, đặc biệt là cơ dọc sống lưng, rất thường thấy và kết hợp với tình trạng tăng men cơ/máu.
− Liệt đồng đều ở các phần của tay chân hoặc ở ngọn chi nặng hơn gốc chi (nếu liệt ở gốc chi nặng hơn thì gọi là thể giả bệnh cơ). Liệt hai chi trên thường nhẹ và xảy ra sau hai chi dưới.
− Liệt cơ ở thân, liệt cơ bụng, các cơ hô hấp dẫn đến tình trạng suy hô hấp cấp đòi hỏi người thầy thuốc phải chú ý khám đi khám lại nhiều lần để phát hiện sớm và chuyển ngay bệnh nhân sang hồi sức cấp cứu (tình trạng này chiếm 15%).
− Liệt các dây Thần kinh sọ não: liệt dây VII (50-69%) thường liệt cả 2 bên
Liệt dây IX. X xuất hiện với tỷ lệ gần tương đương như liệt dây VII gây liệt hầu họng, liệt dây thanh âm 1 bên hoặc 2 bên. Các dây Thần kinh sọ não khác ít bị tổn thương hơn. b. Rối loạn cảm giác
− Rối loạn cảm giác chủ quan: rất rõ, bệnh nhân có cảm giác bị tê, có cảm giác như bị châm chích, kiến bò.
− Rối loạn cảm giác khách quan: thường phát hiện giảm cảm giác nhận biết tư thế và rung âm thoa. Trong vài trường hợp dẫn đến thất điều. c. Rối loạn thực vật
− Rất thường xuyên, từ nhịp nhanh xoang đến rối loạn nhịp tim và huyết áp trầm trọng làm tăng nguy cơ tử vong.
− Rối loạn cơ tròn như bí tiểu, giảm hoặc mất cảm giác đi tiểu, táo bón thường xảy ra hơn.
− Rối loạn vận mạch và giao cảm: ra nhiều mồ hôi, da tái, phù nề chi bị liệt.
Trong một vài trường hợp hiếm, người ta ghi nhận được dấu hiệu Babinski (+), phù gai thị và có khi lú lẫn tinh Thần.
Thể lâm sàng hiếm (thể Miller Fisher) được báo cáo năm 1956. Đây là thể lâm sàng hiếm gặp (< 4%). Bệnh cảnh gồm liệt cơ vận nhãn, thất điều và mất phản xạ gân cơ.
1.4. Cận lâm sàng
− Dịch não tủy: là xét nghiệm quan trọng. Rối loạn của xét nghiệm này chỉ xuất hiện sau 1 tuần (đôi khi rất trễ, khoảng tuần thứ 4 - 6) và có thể âm tính ở 10% các trường hợp. Kết quả quan trọng để chẩn đoán là phân ly đạm - tế bào, protein khoảng 50mg% hoặc cao hơn trong khi các thành phần khác của dịch não tủy không thay đổi.
− Điện cơ: giúp xác định bao myelin bị hư hoại khi có dấu bất thường trong dẫn truyền xung động Thần kinh như kéo dài thời gian tiềm ẩn, giảm tốc độ dẫn truyền…. Cũng có thể thấy dấu hiệu của thoái hóa sợi trục (thứ phát sau thoái hóa myelin).
1.5. Diễn tiến
Nhờ vào những tiến bộ trong trị liệu mà tỷ lệ tử vong của Guillain - Barré đã giảm đáng kể từ 33% xuống dưới 5%. Phần lớn các bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn và trở lại làm việc bình thường sau 3 - 6 tháng. Có 1/5 trường hợp còn than phiền yếu cơ sau 1 năm. Có thể nói rằng, sau 18 tháng mà di chứng vẫn còn thì rất ít có hy vọng hồi phục. Có khoảng 15% trường hợp vẫn còn di chứng và 5% là di chứng nặng nề.
Các yếu tố làm tiên lượng trở nên xấu:
− Bệnh nhân trên 40 tuổi.
− Thời gian liệt phát triển: nhanh < 7 ngày.
− Bệnh nhân cần giúp thở.
− Thời gian liệt đứng yên > 3 tuần.
− Phản ứng cơ với kích thích ở ngọn chi: yếu (Mc Khann G.M. và cộng sự 1988).
Tình trạng tái phát rất hiếm (3%) và đòi hỏi phải tìm cho ra nguyên nhân.
1.6. Chẩn đoán phân biệt
− Viêm đa rễ dây Thần kinh do giang mai và bệnh Lyme: chủ yếu dựa vào tính chất không đối xứng và có đau, trong dịch não tủy có tăng tế bào.
Cần làm xét nghiệm chẩn đoán giang mai (VDRL,…) hoặc phản ứng huyết thanh xác định có Borrelia burgdorferi.
− Viêm đa rễ dây Thần kinh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira idero hemorragiae: dấu viêm đa rễ dây Thần kinh có thể xuất hiện sớm trong thời kỳ cấp của bệnh nhưng cũng có khi xuất hiện trễ trong thời kỳ hồi phục của bệnh. Dấu lâm sàng có thể là tổn thương một sợi Thần kinh (thường là Thần kinh sọ não) rễ Thần kinh hoặc đám rối Thần kinh. Dấu hiệu viêm đa dây Thần kinh thường trầm trọng. Chẩn đoán xác định bằng điện cơ (dấu tổn thương sợi trục) và sinh thiết (thâm nhiễm các monocyt).
− Viêm đa rễ dây Thần kinh do Brucella: thường xuất hiện trễ hơn là sớm. Bệnh cảnh có thể là viêm đa rễ dây Thần kinh có tính chất không đối xứng hoặc tổn thương Thần kinh sọ não (VIII, VI, VII, XI) hoặc tổn thương một sợi Thần kinh. Dịch não tủy có tăng đạm và tế bào (chủ yếu là lympho bào). Phản ứng huyết thanh Wright (+)
− Viêm đa rễ dây Thần kinh do bạch hầu: thường thì bệnh này gây liệt vòm hầu (nói giọng mũi, sặc thức ăn lên mũi). Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh này trong trường hợp có biến chứng muộn của bệnh nhi khi 2-3 tháng sau thấy xuất hiện dấu viêm đa rễ dây Thần kinh. Bệnh thường khởi phát với liệt điều tiết của mắt (gây khó khăn khi đọc và khi nhìn gần). Dịch não tủy thấy xuất hiện nhiều tế bào lympho.
1.7. Điều trị
− Phòng ngừa các biến chứng do nằm lâu: nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp cấp.
− Thay huyết tương: nghiên cứu hợp tác năm 1987 của Pháp và Mỹ đã chứng minh việc thay huyết thanh 4 lần đã cho kết quả đáng tin cậy (67% so với 44% ở lô chứng). Nghiên cứu này cũng khuyên thay huyết tương nên khởi đầu 15 ngày sau khi bệnh khởi phát.
− Dùng liều cao immunoglobulin: đang nghiên cứu.
2. Viêm đa rễ dây thần kinh mạn
Quan niệm về bệnh lý này bao gồm những trường hợp viêm đa rễ dây Thần kinh hoặc tái phát, hoặc kéo dài hoặc không đáp ứng với corticoid. Năm 1975 Dick P.J. và cộng sự đã định nghĩa bệnh và năm 1991 những tiêu chuẩn chẩn đoán đã được thiết lập như sau (research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).
− Tiêu chuẩn lâm sàng: có 1/3 trường hợp có bệnh khởi phát như hội chứng Guillain - Barré (khởi phát với liệt có kèm hoặc không rối loạn cảm giác tứ chi, đối xứng).
Liệt chủ yếu ở các tiết đoạn gốc chi và rối loạn cảm giác chủ yếu là bản thể (nhận biết tư thế, cảm giác rung).
Mất phản xạ gân cơ một phần hay toàn thân.
Tổn thương dây Thần kinh sọ não.
Suy hô hấp có thể có nhưng ít hơn thể cấp.
Rối loạn thực vật, teo cơ, đau nhức: ít gặp hơn.
− Tiêu chuẩn diễn tiến: tiến triển kéo dài trên 6 tháng với những đợt tái phát, mắc lại hoặc không đáp ứng với trị liệu steroid.
− Tiêu chuẩn sinh hóa: 80% có phân ly đạm tế bào.
− Tiêu chuẩn điện cơ: tốc độ dẫn truyền Thần kinh giảm 70% với tổn thương thoái hóa myelin. Những dấu chứng của blốc dẫn truyền thường xuất hiện nhiều hơn trong thể cấp.
− Tiêu chuẩn sinh thiết: thoái hóa myelin và tẩm nhuận tế bào viêm.
− Điều trị kết quả tốt với corticoid, ức chế miễn dịch, thay huyết tương và truyền immunoglobulin tỏ ra có hiệu quả 60 - 80%.
III. Bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại bien theo y học cổ truyền
1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
Bệnh lý Thần kinh ngoại biên là danh từ bệnh học YHHĐ và không có từ đồng nghĩa trong bệnh học y học cổ truyền (YHCT). Từ đồng nghĩa dễ gặp giữa YHHĐ và YHCT là các triệu chứng, ví dụ: “dị cảm, tê” với “ma mục”, “yếu liệt” với “nuy chứng” (triệu chứng học YHCT, trang 53 - 55).
Qua việc phân tích cơ chế bệnh sinh toàn bộ các chứng trạng thường gặp của YHCT trong bệnh lý bệnh lý tổn thương Thần kinh ngoại biên, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh theo YHCT như sau:
− Do ngoại tà như phong, hàn, thấp gây bệnh. Phong, hàn, thấp thừa cơ vệ biểu suy yếu mà xâm nhập làm kinh lạc bị tắc trở sinh ra chứng tê. Tùy theo tính chất của tê mà định được loại tà khí gây bệnh (phong tính hay động, lưu ở bì phu nên tê có cảm giác như trùng bò; thấp có tính nặng nề và ảnh hưởng đến phần cơ; hàn tính nê trệ và dễ tổn thương dương khí).
− Do bệnh lâu ngày, ẩm thực bất điều hoặc phòng thất không điều độ làm thể chất suy yếu, khí bị hư suy. Khí hư dẫn đến vệ ngoại bất cố, phong hàn thấp tà dễ xâm nhập; đồng thời, khí hư dẫn đến khí trệ làm huyết không được vận hành. Toàn bộ cơ chế trên dẫn đến kinh mạch bị rỗng, da cơ không được ôn ấm và nuôi dưỡng làm xuất hiện triệu chứng tê.
− Do huyết dịch không đầy đủ (sau sinh, thiếu máu hoặc bệnh lâu ngày): tân và huyết có tác dụng tư nhuận và nhu dưỡng cơ da. Tân và huyết thiếu khiến kinh lạc, cơ, biểu, bì mao không được nuôi dưỡng gây nên chứng tê; nặng sẽ đến chứng nhục nuy.
− Do đàm uất ủng trệ gây trở tắc kinh lạc: đàm thấp có thể do ăn uống không đúng cách gây tổn hại tỳ vị hoặc do thận dương suy không khí hóa được nước làm sinh đàm.

Hình 26.1. Sơ đồ bệnh lý tổn thương Thần kinh ngoại biên theo YHCT
2. Triệu chứng lâm sàng
YHCT phân chia thành 6 thể lâm sàng
2.1. Phong hàn thấp bế
Đặc điểm nổi bật của thể bệnh này là tê và đau nhức cơ tăng khi trời lạnh, ẩm thấp. Bệnh nhân thường thích được chườm ấm tại chỗ tê, đau.
Người sợ lạnh, chân tay lạnh, lưng gối mỏi.
Rêu lưỡi mỏng trắng hoặc trắng nhớt, chất lưỡi nhạt.
Mạch phù huyền khẩn.
2.2. Thấp nhiệt bế
Triệu chứng tê thường xuất hiện ở chân. Người thấy nặng nề kèm đau nhức hoặc có cảm giác rát nóng, sờ bên ngoài da thấy nóng.
Lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt.
Mạch huyền sác hoặc tế sác.
2.3. Khí hư thất vận
Tê tứ chi, tê nhiều ở đầu chi; nhấc chi lên khó khăn, mất lực. Tình trạng này sẽ tăng lên khi gặp lạnh (trời lạnh, nhúng tay chân vào nước lạnh) hoặc làm việc.
Sắc mặt nhợt, không bóng, thiếu hơi, đoản khí, mệt mỏi, thích nằm.
Sợ gió, sợ lạnh, ăn kém, đại tiện lỏng, dễ bị cảm.
Lưỡi nhạt bệu, rìa có dấu răng, rêu trắng mỏng.
Mạch trầm nhu.
2.4. Huyết hư thất vinh
Chân tay tê, da trắng khô, người gầy yếu.
Mặt môi nhợt kèm chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ, hay quên.
Tâm quý, chính xung.
Chất lưỡi nhạt.
Mạch trầm tế.
2.5. Âm hư phong động
Tê nhiều kèm run nhẹ, có lúc có cảm giác như trùng bò.
Người gầy khô kèm hoa mắt, chóng mặt, ù tai.
Mất ngủ, hay mộng mị.
Lưng gối nhức mỏi.
Chất lưỡi đỏ tối, rêu mỏng.
Mạch trầm tế.
2.6. Đàm uất trệ
Tê kéo dài, vị trí tê cố định, có cảm giác căng, ấn vào thấy dễ chịu.
Kèm váng đầu, nặng chi hoặc có cảm giác tức ngực.
Chất lưỡi tối hoặc có vết bầm, rêu nhớt.
Mạch trầm sáp hoặc huyền hoạt.
3. Điều trị
3.1. Điều trị bằng thuốc
3.1.1. Thể phong hàn thấp bế
− Pháp trị: khu phong tán hàn, sơ thấp trục tà, ôn kinh thông lạc.
− Bài thuốc điều trị: Quyên bế thang + Quế chi thang (gồm: khương hoạt 8g, độc hoạt 8g, tần cửu 10g, quế chi 8g, bạch thược 6g, đương quy 12g, xuyên khung 8g, tang chi 8g, xuyên ô (chế) 6g, hải phong đằng 10g, kê huyết đằng 10g, sinh cam thảo 6g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò của các vị thuốc
Khương hoạt	Ngọt, đắng, bình, không độc: trừ phong, chữa tê ở chi trên	Quân
Độc hoạt	Ngọt, đắng, bình, không độc: trừ phong, chữa tê ở chi dưới	Quân
Tần cửu	Đắng, cay, bình: hoạt huyết, trấn thống	Tá
Quế chi	Cay ngọt, đại nhiệt, hơi độc: trị cố lãnh trầm hàn, giải biểu	Quân
Bạch thược	Chua đắng, hơi hàn: nhuận gan, dưỡng huyết, liễm âm	Thần
Đương quy	Ngọt, cay, ấm: bổ huyết, hành huyết	Thần
Xuyên khung	Đắng, ấm: hành khí, hoạt huyết, khu phong, chỉ thống	Tá
Tang chi	Đắng, bình: khử phong thấp, lợi quan tiết; chữa tê, đau nhức	Tá
Xuyên ô (chế)	Cay, ngọt, tính đại nhiệt, có độc: bổ hỏa, trục phong hàn, thấp tà	Thần
Nhũ hương	Đắng, cay, hơi ấm: điều khí, hoạt huyết	Tá
Kê huyết đằng	Đắng, bình, khử phong, thông kinh lạc	Tá
Sinh thảo	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, thanh nhiệt giải độc, điều hòa các vị thuốc	Sứ

3.1.2. Thể thấp nhiệt bế
− Pháp trị: thanh lợi thấp nhiệt, sơ kinh thông lạc.
− Bài thuốc điều trị: Tam diệu hoàn gia giảm (gồm: thương truật 10g, hoàng bá 6g, ngưu tất 10g, hải phong đằng 10g, kê huyết đằng 10g, địa long 6g, khương hoàng 9g, phòng kỷ 10g, nhũ hương 6g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò của các vị thuốc
Thương truật	Cay, đắng, ấm vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, phát hãn	Quân
Hoàng bá	Đắng, hàn, vào thận, bàng quang: trừ hỏa độc, tư âm, thanh nhiệt táo thấp	Quân
Ngưu tất	Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính đi xuống	Tá
Phòng kỷ	Rất đắng, cay, lạnh: khử phong, hành thủy, tả hạ, tiêu huyết phận, thấp nhiệt	Thần
Địa long	Mặn, hàn: thanh nhiệt, trấn kinh, lợi tiểu, giải độc	Quân
Khương hoàng	Cay, đắng, ôn vào tỳ, can: hành huyết, phá ứ, hành khí giải uất	Tá
Nhũ hương	Đắng, cay, hơi ấm: điều khí, hoạt huyết	Tá
Kê huyết đằng	Đắng, bình, khử phong, thông kinh lạc	Tá
Sinh thảo	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, thanh nhiệt giải độc, điều hòa các vị thuốc	Sứ

3.1.3. Thể khí hư

(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)

Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

Viêm đa dây thần kinh (Phần 1)

PGS.TS Phan Quan Chí Hiếu

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của những loại bệnh lý Thần kinh ngoại biên.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh lý Thần kinh ngoại biên theo lý luận YHCT.
3. Chẩn đoán được 06 thể lâm sàng theo YHCT.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị bệnh lý Thần kinh ngoại biên theo YHHD và YHCT.
5. Trình bày được phương pháp điều trị bệnh lý Thần kinh ngoại biên (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
6. Giải thích được cơ sở lý luận cuả việc điều trị bệnh lý Thần kinh ngoại biên bằng YHCT.
I. Đại cương
Tổn thương Thần kinh ngoại biên là tập hợp nhiều bệnh lý với những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Khám lâm sàng trong hội chứng này rất quan trọng để có thể tìm ra được nguyên nhân. Việc tìm kiếm này cần thiết đến nỗi cho đến tận ngày nay vẫn phát hiện thêm những hội chứng mới và làm phát triển rất nhiều cho việc điều trị. Đã có rất nhiều hội chứng được định nghĩa trước đây:
− Đầu tiên là viêm đa dây Thần kinh (polyneuropathy) với bệnh lý tổn thương hai bên, đối xứng, có rối loạn cảm giác hoặc rối loạn cảm giác vận động. Đây là bệnh cảnh thường gặp nhất.
− Viêm nhiều dây Thần kinh (multineuropathy, còn được gọi là multiple mononeuropathy) mà biểu hiện của nó không đối xứng. Bệnh cảnh này chủ yếu gặp trong những bệnh lý Thần kinh ngoại biên có liên quan đến tình trạng viêm động mạch nhất là viêm nút quanh động mạch, bệnh tiểu đường, bệnh porphyrin.
− Cuối cùng là những trường hợp viêm đa rễ dây Thần kinh mà tổn thương xảy ra tuần tự ở thân và rễ Thần kinh, tổn thương vừa ở xa vừa ở gần. Tính chất cấp hay mạn của bệnh lý này được dựa trên tình trạng diễn tiến của bệnh dưới hay trên 6 tháng.
II. Bệnh lý tổn thương thần kinh ngoại biên theo y học hiện đại
A. Viêm đa dây thần kinh
Bệnh lý Thần kinh ngoại biên này thường gặp nhất và có thể xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.
1. Viêm đa dây thần kinh do dùng thuốc
Phần lớn các trường hợp là tổn thương sợi trục dẫn đến bệnh cảnh rối loạn cảm giác, hoặc rối loạn cảm giác - vận động; rất hiếm khi chỉ biểu hiện rối loạn vận động. Bệnh lý này thường gặp hơn những trường hợp viêm đa dây Thần kinh (VĐDTK) do độc chất.
1.1. Tổn thương sợi trục
Tính chất chủ yếu của bệnh là bán cấp và mạn.
Những dấu chứng đầu tiên trong phần lớn các trường hợp là rối loạn cảm giác ở ngọn chi, di chuyển dần về gốc chi. Triệu chứng nổi bật là tê, giảm cảm giác; hoặc hiếm hơn là đau ở ngón chân - bàn chân, sau đó là bàn tay.
Biểu hiện lâm sàng giai đoạn đầu thường nghèo nàn gồm giảm cảm giác đau và nóng lạnh ở phần xa của chi dưới và giảm phản xạ gân gót. Giảm vận động xuất hiện trễ nhất và thường chỉ là dấu bàn chân rớt.
Dấu điện cơ có giá trị quan trọng. Dấu chứng này lúc đầu xuất hiện ở chi dưới, sau đó mới xuất hiện ở chi trên. Trừ trường hợp đặc biệt, dịch não tủy thường trong giới hạn bình thường. Giải phẫu bệnh lý Thần kinh - cơ đôi khi cần thiết cho chẩn đoán và cung cấp tư liệu gợi ý về một nguyên nhân.
Ngừng dùng thuốc sẽ làm giảm VĐDTK. Tuy nhiên sự hồi phục còn tùy thuộc rất lớn vào cơ địa (lớn tuổi, có bệnh kèm theo… sẽ làm chậm thời gian hồi phục), thời gian, mức độ trầm trọng của ngộ độc thuốc và vào những yếu tố cá nhân còn chưa được biết rõ.
1.1.1. Almitrin (Bismesylate d’)
Được phát hiện đầu tiên năm 1985 bởi Ghérardi R. và cộng sự trên những bệnh nhân sau thời gian dài dùng vectarion (bệnh đường hô hấp mạn tính). Năm 1989, Bouche P. và cộng sự báo cáo về những tai biến sau thời gian dài dùng duxil (phối hợp giữa almitrin và raubasin).
Bệnh cảnh là VĐDTK thể rối loạn cảm giác - vận động: rối loạn cảm giác xuất hiện trước tiên và ảnh hưởng đến tất cả các loại cảm giác (đau, nhiệt độ, rung, cảm giác bản thể).
Bệnh có diễn tiến bán cấp, chậm và thường có kèm gầy toàn thân. Dấu liệt vận động đến trễ hơn, xuất hiện đầu tiên ở phần xa của chi.
Chẩn đoán xác định nhờ điện cơ và giải phẫu bệnh (cho thấy bệnh ở bao myelin của các sợi Thần kinh có đường kính trung bình và lớn).
Cách điều trị tốt nhất là phòng ngừa: không dùng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc Thần kinh (tiểu đường, suy thận, đang dùng một loại thuốc độc Thần kinh khác), ngừng ngay thuốc khi xuất hiện triệu chứng tê chân.
1.1.2. Dapson
Rất thường dùng trong điều trị phong hoặc một số bệnh ngoài da (như Acne conglobata hoặc nhiễm Pneumocystis carinii). Thuốc dễ gây độc khi dùng đến liều > 400mg/ngày trong một thời gian dài.
Bệnh cảnh là VĐDTK ảnh hưởng đến phần xa của các sợi trục vận động, làm xuất hiện dấu liệt tiến triển ở các phần xa của tứ chi (có thể nặng hơn ở chi trên) và kèm theo teo cơ.
Dấu rối loạn cảm giác thường hiếm gặp.
1.1.3. DDC và DDI
Đây là 2 loại thuốc được dùng gần đây để điều trị nhiễm HIV, nhất là những trường hợp kháng hoặc không dung nạp với zidovudin.
Bệnh cảnh là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào liều thuốc sử dụng.
Tính chất lâm sàng đặc biệt là đau kiểu nóng rát các đầu chi.
Bệnh lui dần sau khi ngừng thuốc.
1.1.4. Disulfiram
Thường dùng trong điều trị nghiện rượu, thường gây bệnh cảnh VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác và đau. Liều có thể gây độc khi trên 125mg/ngày (Palliyath SK. 1990).
1.1.5. Isoniazid
Gây bệnh cảnh VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác, có thể phòng ngừa với B₆.
1.1.6. Lithium
Thường gây VĐDTK thể rối loạn vận động, làm liệt cả tứ chi. Có thể kết hợp với một số bệnh cảnh não cấp trầm trọng.
1.1.7. Metronidazol
Chỉ gây biến chứng Thần kinh nếu sử dụng dài ngày như trong điều trị bệnh Crohn hay các trường hợp nhiễm trùng hiếm khí. Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác kèm đau. Ornidazol và misonidazol cũng có khả năng gây VĐDTK như metronidazol.
1.1.8. Nitrofurantoin: gây VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác - vận động
1.1.9. Podophyllin
Dùng ngoài da trị mụn cóc và các condylomes. Loại thuốc này gây VĐDTK thể cảm giác hoặc cảm giác - vận động khi bệnh nhân uống (tự tử). Bệnh thường kèm dấu chứng tiêu hóa và bệnh cảnh não.
1.1.10. Thalidomid
1.1.11. Vidarabin
Dùng trong điều trị viêm gan virus B, loại này có khả năng gây VĐDTK thể rối loạn cảm giác - vận động nặng, đôi khi kèm rối loạn thực vật trầm trọng (Chauplannaz G. và cộng sự 1984).
1.1.12. Vincristin
Thường dùng trong điều trị các bệnh ác tính.
Thường là gây VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác.
Dấu hiệu sớm là tê ở các đầu chi.
Khám lâm sàng phát hiện giảm cảm giác đau, nhiệt độ và bản thể ở phần xa của chi và mất phản xạ gân cơ, rối loạn vận động hiếm thấy.
Điều trị ngoài việc ngừng thuốc, có thể sử dụng những thuốc bảo vệ Thần kinh (acide glutamique, Jackson DW. 1988) (naptidrofuryl, Léger JM. 1994).
Bệnh lý VĐDTK do dùng thuốc ngày càng phong phú. Tham khảo tạp chí Thần kinh học trong 10 năm gần đây cho thấy đã có những gợi ý về những loại thuốc trị cường giáp carbimazol (Léger, 1984), cimetidin (Pouget, 1986), si - rô ho codobromyl (Mabin, 1988), thuốc trị viêm đại - trực tràng chảy máu salazosulfapyridin (Blin 1992), piroxicam (Sangla 1993).
1.2. Tổn thương tế bào thần kinh
Tổn thương xảy ra ở các tế bào Thần kinh cảm giác, do đó còn được gọi là tổn thương hạch Thần kinh nguyên phát.
Trên lâm sàng xuất hiện đơn thuần rối loạn cảm giác, xuất hiện trước tiên ở phần xa của chi, tiến dần về gốc chi.
Thất điều.
Mất phản xạ gân cơ.
Điện cơ có giá trị quan trọng trong chẩn đoán.
1.2.1. Cisplatin
Rất thường dùng trong điều trị ung thư. Cần chẩn đoán phân biệt với VĐDTK trong các bệnh cận ung thư. Việc phân biệt nhờ vào kháng thể anti HV (-).
1.2.2. Sinh tố B₆: thường gặp ở Mỹ do dùng B₆ liều cao và kéo dài.
1.3. Tổn thương bao myelin
Tổn thương loại này do dùng thuốc ít gặp nhất. Đặc điểm lâm sàng là rối loạn vận động cả ở xa và gần, mất phản xạ gân cơ sớm. Dịch não tủy thường có đạm tăng cao. Chẩn đoán xác định nhờ vào điện cơ và sinh thiết.
1.3.1. Amiodaron
Thường dùng cho rối loạn nhịp tim.
Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác và vận động. Các rối loạn cảm giác rõ rệt hơn gồm tê và giảm cảm giác đầu chi, thất điều, mất phản xạ gân cơ.
Dịch não tủy thường có tăng protein. Chẩn đoán xác định bằng điện cơ và sinh thiết.
Hồi phục chậm sau khi ngừng thuốc.
1.3.2. Cloroquin
Thường biểu hiện dưới các bệnh cảnh bệnh Thần kinh và cơ (neuromyopathy). Hồi phục tốt sau ngừng thuốc.
1.3.3. Tryptophan
Dùng lâu dài loại thuốc này thường làm xuất hiện hội chứng đau nhức cơ và tăng tế bào ái toan. Trong 20 - 30% trường hợp có kèm biến chứng VĐDTK thể cảm giác - vận động và đau nhức.
1.3.4. Muối vàng
Thường dùng trong điều trị viêm đa khớp dạng thấp. Có thể gây bệnh ở não nhưng cũng có thể gây nên VĐDTK có kèm đau nhức. Năm 1993, Petiot P. và cộng sự đã báo cáo trường hợp viêm đa rễ dây Thần kinh do dùng muối vàng.
2. Viêm đa dây thần kinh do ngộ độc
2.1. Ngộ độc acrylamid
Tiếp xúc lâu dài loại thuốc độc này có thể gây VĐDTK loại tổn thương sợi trục kiểu rối loạn cảm giác - vận động. Đặc biệt có thể kèm tổn thương Thần kinh trung ương, tiểu não và Thần kinh thực vật
 
2.2. Arsenic
− Ngộ độc arsenic cấp: nôn mửa, tiêu chảy, sang thương da, bệnh cảnh não cấp, bệnh cơ tim, gan…
− Ngộ độc arsenic mạn: dấu tổng quát (như mệt mỏi, kém ăn, nôn mửa), dấu ngoài da (da lòng bàn tay - bàn chân dày lên, móng có những sọc trắng, da mất sắc tố), VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác - vận động (thường ảnh hưởng cảm giác bản thể), teo cơ vùng xa của chi.
Điều trị bằng dimercaptopropanolol (BAL) hay với penicillamin. Phải theo dõi nhiều tháng. Trong trường hợp ngộ độc kéo dài, sự hồi phục thường không hoàn toàn.
2.3. N-hexan
Thường xảy ra trong kỹ nghệ làm sơn mài, làm keo. Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu cảm giác, đôi khi có thể có rối loạn vận động.
2.4. Phospho hữu cơ
Xảy ra trước đây trong kỹ nghệ làm thuốc sát trùng, hiện nay thấy trong kỹ nghệ nhựa. Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác - vận động, thường có kèm tổn thương trung ương với biểu hiện của tổn thương tháp. Điều trị bằng atropin chỉ có tác dụng trên hội chứng cholinergic, không có giá trị đối với VĐDTK.
2.5. Chì
Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK kiểu rối loạn vận động biểu hiện chủ yếu ở chi trên, các cơn đau bụng, kèm thể trạng suy giảm, mệt mỏi, gầy, kém ăn. Xét nghiệm máu thường có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Chẩn đoán xác định bằng đo lượng chì trong máu và nước tiểu. Điều trị với penicillamin, EDTA.
2.6. Thallium
Thường xuất hiện với bệnh cảnh VĐDTK kiểu rối loạn cảm giác kèm đau, rối loạn tiêu hóa, viêm Thần kinh hậu nhãn cầu và tổn thương Thần kinh trung ương.
2.7. Rượu
VĐDTK do rượu xảy ra trên 40% người nghiện rượu.
Bệnh cảnh lâm sàng là VĐDTK có rối loạn cảm giác và vận động, diễn tiến âm thầm.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở phần xa của chi dưới: vọp bẻ về đêm, tê bàn chân, đi mau mệt, đau khi bóp các cơ.
Mất phản xạ gân cơ xuất hiện sau đó, giảm cảm giác ở vùng xa. Trong thể điển hình, bệnh nhân thường than phiền đau ở bàn chân và chân. Đau kiểu nóng rát thường xuyên, liên tục với những cơn đau như điện giật. Yếu liệt các nhóm cơ cẳng chân trước làm xuất hiện dấu bàn chân rớt.
Khám lâm sàng có giảm cảm giác kiểu mang tất (ở chi dưới), kiểu mang găng (ở chi trên), rối loạn cảm giác bản thể ít rõ rệt, teo cơ, rối loạn dinh dưỡng, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ.
Chẩn đoán nhờ vào điện cơ; dịch não tủy thường bình thường, đôi khi đạm có thể tăng.
Điều trị với sinh tố, chế độ ăn giàu đạm, giảm đau với các thuốc tricyclic.
3. Viêm đa dây thần kinh do thiểu dưỡng
3.1. VĐDTK do thiếu sinh tố nhóm B (B₁, B₆, B₈, B₁₂, acid folic)
Những trường hợp bệnh do thiếu sinh tố nhóm B, có thể xuất hiện đơn độc hoặc kết hợp với thiếu đạm và năng lượng là nguyên nhân của những bệnh lý VĐDTK và bệnh não cấp.
Trong tất cả các trường hợp đều có sự hiện diện của rối loạn cảm giác chủ quan, chủ yếu biểu hiện ở phần xa của chi như vọp bẻ, tăng cảm đau (nhất là cảm giác nóng rát lòng bàn tay - bàn chân) đôi khi rất dữ dội và đặc biệt.
Khám lâm sàng phát hiện rối loạn vận mạch, rối loạn cảm giác ở phần xa của chi (cả cảm giác nông và sâu), mất phản xạ gân cơ, dấu vận động biểu hiện rõ ở chi trên và nhóm cơ nâng bàn chân làm xuất hiện teo cơ cẳng tay và vùng mặt ngoài cẳng chân.
3.2. VĐDTK do thiếu sinh tố PP hay niacin
Thiếu sinh tố PP có thể làm xuất hiện một bệnh cảnh VĐDTK và trong trường hợp nặng có thể xuất hiện bệnh cảnh pellagra điển hình gồm tam chứng: sang thương ngoài da, tiêu chảy, rối loạn ý thức (ảo giác, lú lẫn). Bệnh cảnh chỉ xuất hiện trong trường hợp chế độ ăn vừa thiếu PP vừa thiếu tryptophan (có vai trò trong tổng hợp PP nội sinh). Bệnh thường thấy trong một vài trường hợp ung thư ruột non khi 60% tryptophan bị biến đổi sang serotonin.
3.3. VĐDTK do thiếu sinh tố E (tocopherol)
Bệnh cảnh thường xuất hiện chung với sự thiếu hụt nhiều loại sinh tố khác. Bệnh cảnh xuất hiện là VĐDTK diễn tiến âm thầm, kết hợp với liệt phối hợp vận động mắt, thất điều thứ phát do teo vỏ tiểu não và giảm thị lực do tổn thương võng mạc (trầm trọng thêm khi có thiếu sinh tố A phối hợp).
4. VIêM ĐA DâY THầN KINH TRONG CáC BệNH CậN UNG THư
Những hội chứng Thần kinh cận ung thư được xác định khi có bệnh ác tính kết hợp, đồng thời không thấy biến chứng di căn, biến chứng do dùng thuốc điều trị, do biến dưỡng, do thiểu dưỡng hoặc nhiễm trùng. Mặc dù tỷ lệ xuất hiện thấp (không đến 1% các trường hợp ung thư) nhưng việc xác định bệnh lý, việc hiểu biết về nhóm bệnh này có 2 lợi ích:
− Về lý thuyết, một số trong những bệnh này có vẻ là bệnh lý tự miễn.
− Về thực hành, nó giúp hướng đến chẩn đoán sớm ung thư trong 50% trường hợp.
Sau vài bài báo lẻ tẻ, đến cuối thế kỷ XIX và đặc biệt sau báo cáo của Denny Brown năm 1949; Henson, Urich, Brain, Corsellis những năm 50 đã mô tả giải phẫu lâm sàng các bệnh lý này. Trong những năm 80, sự phát hiện kháng thể tự miễn trong huyết thanh đã làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh học của một vài hội chứng (De Lattre J.Y. và cộng sự 1991) và cho phép gợi ý đến phân loại bệnh dựa trên có sự hiện diện hay không của kháng thể tự miễn, tần số xuất hiện của hội chứng Thần kinh với bệnh ung thư (Dubas F. 1992).

	K phối hợp	Kháng thể
Viêm não tủy bán cấp cận K	K phế quản	Anti-Hu
Thoái hóa tiểu não cận K	K phụ khoa	Anti-Yo
Opsoclonus myoclonus paraneoplasiques	K vú (neuroblastome)	Anti-Ri
Hội chứng Lambert - Eaton	K phổi	Anti canaux Ca ++
Bệnh võng mạc cận K	K phổi	Anti retin

Có thể thấy rằng những bệnh ác tính trước khi được phát hiện có thể gây tổn thương trên hệ Thần kinh. Tổn thương rất đa dạng và có thể xuất hiện nhiều từ trung ương đến ngoại biên với các triệu chứng phong phú ở não, tiểu não, mắt… Thậm chí có những trường hợp tai biến mạch máu não có nguồn gốc ung thư xảy ra do đông máu nội mạch.
Bài này tự giới hạn trong những bệnh lý Thần kinh ngoại biên cận ung thư.
4.1. VĐDTK kiểu cảm giác cận ung thư của Denny Brown
Đây là dạng khá phổ biến. Bệnh cảnh lâm sàng gồm thất điều, rối loạn cảm giác nhất là cảm giác bản thể, đau nhức và có thể kèm yếu tứ chi. Bệnh cảnh lâm sàng thường có phối hợp với viêm não (rối loạn hành vi, lú lẫn), tổn thương vùng thân não (liệt các cơ mắt, rối loạn tiền đình). Cần chú ý là trong 50% các trường hợp, người ta không tìm ra được bệnh ung thư (Authier F.J., De Lattre J.Y. 1992).
4.2. VĐDTK kiểu rối loạn vận động - cảm giác cận ung thư
Phần lớn là VĐDTK điển hình. Hiếm hơn là những trường hợp VĐDTK diễn tiến từng đợt với những đợt giảm bệnh rồi lại tái phát. VĐDTK trong giai đoạn cuối thường là VĐDTK có nhiều nguyên nhân (thiếu sinh tố, thiểu dưỡng, do dùng thuốc…).
4.3. VĐDTK kiểu rối loạn vận động bán cấp
Xảy ra ít hơn, hay gặp trong lymphome ác tính.
4.4. Viêm nhiều dây thần kinh hoặc đa rễ dây thần kinh Guillain - Barré
Cũng đã được nêu trong diễn tiến của các bệnh ác tính (Hodgkin).
5. Viêm đa dây thần kinh trong các bệnh thoái hóa, di truyền
Loại này được xếp vào 3 nhóm chính:
a. VĐDTK di truyền kiểu rối loạn cảm giác - vận động (neuropathies sensitivo - motrices héréditaires).
b. VĐDTK di truyền kiểu rối loạn cảm giác và thực vật (neuropathies sensitives et dysautonomiques héréditaires).
c. VĐDTK di truyền kiểu vận động (neuropathies motrices héréditaires).
Trong từng nhóm, có nhiều typ bệnh khác nhau:
− Nhóm a: VĐDTK di truyền kiểu rối loạn cảm giác - vận động
(neuropathies sensitivo - motrices héréditaires).
Typ I: bệnh Charcot Marie - Tooth có thoái hóa myelin và phì đại cơ.
Typ II: Bệnh Charcot Marie - Tooth có tổn thương tế bào Thần kinh.
Typ III: Bệnh Déjeurine Sottas.
Typ V: Kết hợp với liệt 2 chi dưới co cứng.
Typ VI: Kết hợp với teo Thần kinh thị.
Typ VII: Kết hợp với viêm võng mạc sắc tố.
Typ IV: Tương ứng với bệnh Refsum.
− Nhóm b: VĐDTK di truyền kiểu rối loạn cảm giác và thực vật
(neuropathies sensitives et dysautonomiques héréditaires).
Typ I: Bệnh Thévenard thể trội.
Typ II: Bệnh Thévenard thể lặn.
Typ III: Rối loạn thực vật gia đình (HC Riley-Day).
Typ IV: Không có cảm giác đau bẩm sinh.
Typ V: Bệnh Thần kinh ngoại biên bẩm sinh với mất chuyên biệt các sợi có bao myelin đường kinh nhỏ.
6. Viêm đa dây thần kinh trong các bệnh biến dưỡng
6.1. VĐDTK do tiểu đường
Tổn thương Thần kinh ngoại biên là biến chứng thường gặp. Những nghiên cứu dịch tễ học gần đây nhất cho thấy dấu lâm sàng khách quan của biến chứng Thần kinh gặp ở 13% bệnh nhân tiểu đường dưới 60 tuổi, 33% bệnh nhân tiểu đường trên 60 tuổi; dấu lâm sàng chủ quan của biến chứng Thần kinh gặp ở 28% bệnh nhân tiểu đường dưới 60 tuổi, 48% bệnh nhân tiểu đường trên 60 tuổi.
ảnh hưởng trên tần số xuất hiện bệnh, ngoài yếu tố tuổi tác nêu trên, còn có yếu tố về thời gian mắc bệnh tiểu đường và vấn đề kiểm soát biến dưỡng.
6.1.1. Lâm sàng
a. Thể rối loạn cảm giác
− Tê 2 chi dưới, đối xứng, ngọn chi nặng hơn gốc chi.
− Đau dữ dội như cháy bỏng, đau như xoắn vặn sâu trong cơ.
− Cảm giác khách quan ít khi bị rối loạn, trừ cảm giác sâu.
− Phản xạ gân cơ mất, rối loạn vận mạch và teo cơ, kèm theo loét lòng bàn chân; ra nhiều mồ hôi.
b. Thể rối loạn vận động - cảm giác
Liệt đối xứng 2 chi dưới của các cơ mặt ngoài và trước cẳng chân, liệt 2 bên (bàn chân rũ) và tiến triển nhanh.
Rối loạn cảm giác khách quan rất mơ hồ, ít có rối loạn dinh dưỡng.
Bệnh diễn tiến kéo dài và việc điều trị bệnh tiểu đường ở giai đoạn này thường ít có hiệu quả.
c. Thể giả bệnh Tabes
Đau giống như trong bệnh Tabes (đau rất dữ dội).
Rối loạn cảm giác sâu (loạng choạng).
Mất phản xạ gân cơ.
Ngoài ra, những bệnh liệt 4 chi bán cấp cũng được ghi nhận, hình thể lâm sàng giống viêm đa rễ và dây Thần kinh.
6.1.2. Điều trị
Điều trị đúng mức bệnh nguyên (tiểu đường) có giá trị phòng ngừa biến chứng VĐDTK, nhất là thể chỉ có rối loạn cảm giác.
Sinh tố B₁, B₁₂ liều cao.
Thuốc giảm đau trong trường hợp đau nhiều, thuốc giãn mạch ít có tác dụng.
Chú ý ngăn ngừa biến dạng khớp do teo cơ.
6.2. VĐDTK do porphyrin
Là bệnh biến dưỡng, mang tính di truyền rõ rệt.
6.2.1. Dấu chứng chẩn đoán
− Bệnh thường xuất hiện nhân cơ hội dùng một loại thuốc nào đó.
− Bệnh xảy đến cấp tính trong vài giờ (ít khi kéo dài nhiều ngày): khởi đầu với triệu chứng tê, đau nhức cơ ở chi và thân, liệt lan rộng ở 4 chi hoặc trội hơn ở chi trên; tổn thương dây số VII và các dây vận nhãn.
− Rối loạn cảm giác trong 50% trường hợp, thường ở gốc chi (như mặc áo tắm). Phân ly cảm giác (cảm giác sâu còn).
− Tổn thương thực vật: thường là rối loạn cơ vòng; rối loạn tim mạch có thể diễn tiến tăng dần.
− Các rối loạn Thần kinh khác: rối loạn tâm Thần (40%), cơn động kinh (20%).
− Biểu hiện khác: đau bụng, da dễ nhạy cảm với ánh nắng.
− Điện cơ: tổn thương sợi trục, nhưng không ảnh hưởng đến vận tốc dẫn truyền.
− Xét nghiệm nước tiểu: trong thực hành lâm sàng, rối loạn chuyển hóa porphyrin có thể được xác định khi để nước tiểu ngoài không khí lâu 24 giờ: nước tiểu có màu nâu đỏ.
− Có thể đo lượng porphobilinogen trong phân.
6.2.2. Diễn tiến
Tử vong khoảng 20 - 30% do ngừng tim hoặc ngừng hô hấp.
Nếu sống, bệnh diễn tiến 2 - 3 tuần, thời gian lui bệnh chậm, phục hồi không hoàn toàn.
6.2.3. Điều trị
Truyền hematin (làm ngừng tổng hợp porphyrin).
Điều trị triệu chứng: giảm đau, an Thần, rối loạn tâm Thần, động kinh, hồi sức tích cực (trong suy hô hấp và rối loạn tim mạch).
7. Viêm đa dây thần kinh trong bệnh bạch hầu
Bệnh này cho đến này rất hiếm gặp, nhưng dễ nhận trên lâm sàng, thường gặp ở người lớn và trong các vụ dịch. Bệnh chỉ xảy ra trong các thể bạch hầu ác tính.
7.1. Lâm sàng
7.1.1. Thể cục bộ
Thể này có tỷ lệ cao nhất, xảy ra sớm.
Dấu hiệu đầu tiên là liệt họng (có khi triệu chứng chỉ là nói giọng mũi, nuốt sai đường vào khí quản). Khám thấy vòm hầu hạ thấp và gần như bất động. Phản xạ vòm hầu và thanh quản giảm. Có khi chỉ liệt nửa vòm hầu. Có khi liệt thanh quản mà không liệt vòm hầu.
Niêm mạc vòm hầu và thanh quản trở nên tái, giảm hoặc mất hoàn toàn cảm giác.
Liệt kéo dài thường 4 - 5 ngày (có thể lâu hơn, nhưng ít khi trở nên mạn tính).
7.1.2. Thể lan rộng
Thể lan rộng theo sau thể liệt vòm hầu ở trên, liệt cơ mắt, thường liệt các cơ ảnh hưởng đến chức năng điều tiết (không nhìn gần, không nhìn vật nhỏ được) còn các cơ co đồng tử vẫn bình thường. Bệnh có thể khỏi từ 8 - 10 ngày sau.
7.1.3. Thể toàn thân
Đây là giai đoạn bệnh muộn, theo sau thể cục bộ.
Yếu hoặc liệt mềm 2 chân, mất phản xạ.
Rối loạn cảm giác nông khách quan, kèm theo rối loạn cảm giác sâu.
Rối loạn dinh dưỡng ít.
Phản ứng điện giảm.
Dịch não tủy: đạm tăng (40mg-200mg/l); tế bào tăng 10-20/mm³, đa số là tế bào lympho.
7.1.4. Thể giả Tabes
− Rối loạn cảm giác sâu, Romberg (+).
− Cảm giác nông ít bị tổn thương.
− Phản xạ gân cơ mất.
Những thể lâm sàng nêu trên đều thuộc dạng bán cấp. Tiến triển của chúng nói chung chậm nhưng dự hậu thường tốt.
7.1.5. Thể cấp tính
Tiến triển nhanh, lan toàn thân.
Khởi đầu liệt 2 chân rồi lan lên 2 tay, cơ thân, cổ, cơ hô hấp.
Có những trường hợp có biểu hiện giống như hội chứng Landry, diễn tiến đi lên dần. Tử vong do tổn thương hành tủy (tim đập nhanh thường xuyên, thở không đều hoặc ngất đột ngột).
7.2. Diễn tiến
Liệt vòm hầu có thể diễn biến theo 2 hướng: hoặc lành tính (chỉ khu trú tại vùng hầu) hoặc lan rộng nhanh chóng như thể cấp tính.
Nếu liệt xảy ra trễ (30 - 70 ngày): chỉ liệt nhóm cơ vận nhãn.
Có thể liệt diễn tiến qua 2 giai đoạn: khởi đầu liệt vòm hầu, rồi bệnh khỏi dần. Sau 20 - 30 ngày: liệt lại lan rộng ra toàn thân.
7.3. Điều trị
Quan trọng nhất là phòng ngừa, điều trị đúng mức và kịp thời bệnh bạch hầu.

(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)

Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay