THIẾU MÁUPGS.TS. Nguyễn Thị BayMục tiêu
1. Nêu được khái niệm về thiếu máu theo YHHĐ và YHCT.
2. Trình bày được nguyên nhân và bệnh sinh gây thiếu máu.
3. Giải thích được cơ sở để chẩn đoán thiếu máu theo YHHĐ và YHCT.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị thiếu máu và các biện pháp phòng bệnh.
5. Trình bày được các phương pháp và các bài thuốc, phương huyệt ứng dụng điều trị thiếu máu.
6. Phân tích được cơ sở của các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc ứng dụng vào điều trị thiếu máu.
1. Đại cương
1.1. Khái niệm về thiếu máu
Máu là một dịch thể lưu thông tuần hoàn trong cơ thể, bao gồm tế bào máu và huyết tương. Tế bào máu gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, trong đó hồng cầu là yếu tố trực tiếp liên quan đến sự thiếu máu.
Hồng cầu người có tuổi thọ trung bình là 120 ngày, trong điều kiện sinh lý bình thường và số lượng hồng cầu ổn định, có sự cân bằng liên tục giữa số lượng hồng cầu bị chết và số lượng hồng cầu được sinh ra. Thiếu máu chỉ xảy ra khi sự cân bằng đó bị phá vỡ: hồng cầu bị phá hủy nhiều hoặc được sản sinh ra quá ít.
− Hồng cầu bị phá hủy nhiều có thể do chảy máu hoặc tan máu nghiêm trọng; trong cả hai trường hợp, cơ chế bệnh xảy ra ở ngoại vi còn tủy xương vẫn tìm cách bù trừ, thiếu máu chỉ xuất hiện khi tủy xương không còn khả năng bù được nữa.
− Hồng cầu sản sinh không đủ cũng có thể do hai cơ chế: tủy xương không sinh được đủ hồng cầu, hoặc sinh được máu nhưng kém chất lượng không có hiệu lực.
00
Trong hồng cầu có chứa huyết cầu tố (hemoglobin), chức năng của hồng cầu chủ yếu là do huyết cầu tố đảm nhiệm. Nhiệm vụ chủ yếu của huyết cầu tố là vận chuyển O2 và CO2 , nồng độ huyết cầu tố trong hồng cầu là 32 - 38g/dl, trung bình ở người Việt Nam từ 20 - 23,6mmol/l.
1.2. Định nghĩa
Thiếu máu là sự giảm sút lượng huyết cầu tố lưu hành trong hệ tuần hoàn và mọi hậu quả của thiếu máu đều liên quan đến tỷ lệ huyết cầu tố.
Nồng độ huyết cầu tố trung bình và thể tích trung bình của mỗi hồng cầu khác nhau tùy từng hội chứng thiếu máu, do vậy lượng huyết cầu tố cũng khác nhau đối với cùng một số lượng hồng cầu.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết cầu tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức độ của người khỏe mạnh cùng giới cùng tuổi và cùng sống trong một môi trường.
Về đại thể: thiếu máu là một hội chứng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra làm cho tổng lượng hồng cầu lưu thông trong máu giảm dưới mức bình thường, làm cho máu không cung cấp đủ O2 cho tế bào.
Bình thường ở người lớn: hồng cầu ở nam là 4200000 ± 210000 ở nữ 3800000 ± 160000
Thể tích trung bình của hồng cầu: MCV = 90 ± femtolit (fl)
Nồng độ huyết sắc tố trung bình từ 32 - 38g/dl
Gọi là thiếu máu khi có ít nhất 2 trong 3 điều kiện sau:
− Thể tích hồng cầu giảm dưới mức bình thường
− Nồng độ huyết sắc tố giảm dưới mức bình thường
− Số lượng hồng cầu/mm3 giảm dưới mức bình thường
1.3. Phân loại thiếu máu
Nguyên liệu để tạo ra hồng cầu chủ yếu là protein và nguyên tố sắt. Để phát triển hồng cầu cần đến các chất phụ trợ với những liều lượng thích hợp như vitamin B12, acid folic. Ngoài ra sự tạo ra hồng cầu cũng cần đến vitamin B6, B2, C, E và các nguyên tố vi lượng như đồng, mangan, cobalt, kẽm…
Như vậy nếu thiếu các yếu tố trên trực tiếp hoặc gián tiếp sẽ sinh ra thiếu máu.
Khuynh hướng chung khi phân loại các trạng thái thiếu máu thường căn cứ vào:
01
− Nồng độ huyết sắc tố trong hồng cầu: để xác định là ưu sắc, đẳng sắc hay nhược sắc.
− Thể tích của hồng cầu: để xác định loại hồng cầu là to, nhỏ hay trung bình.
Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng người ta thường phân theo 2 cách dựa vào hình thái, màu sắc và dựa vào sinh lý bệnh của thiếu máu.
1.3.1. Dựa vào hình thái và màu sắc của hồng cầu
Loại này chủ yếu căn cứ vào thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) và nồng độ huyết cầu tố trung bình của hồng cầu (MCHC), thường có 3 loại thiếu máu:
− Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ: thông thường là do thiếu yếu tố sắt nên có biểu hiện lượng huyết cầu tố giảm rõ rệt làm cho kích thước hồng cầu nhỏ (MVC < 80fl; MCHC <32%).
− Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường: MCV bình thường từ 80 - 100Fl, MCHC đa số ở mức bình thường tức 32 - 36%, MCH ở mức bình thường (huyết sắc tố giảm song song với hồng cầu, giá trị hồng cầu lúc nào cũng =1, không có thay đổi thể tích hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố trung bình trong hồng cầu bình thường). Loại thiếu máu này thường gặp trong:
+ Xuất huyết cấp.
+ Tán huyết cấp.
+ Viêm nhiễm kinh niên.
+ Suy tủy.
− Thiếu máu ưu sắc, hồng cầu to: huyết sắc tố giảm ít hơn so với hồng cầu, giá trị hồng cầu > 1.
MCV>100fl, MCHC>36%. Loại thiếu máu này chủ yếu do thiếu vitamin
B12 hoặc acid folic.
Trong máu thấy hồng cầu khổng lồ, hồng cầu to, một vài hồng cầu có nhân, thể tích hồng cầu trung bình > 120àm3.
1.3.2. Dựa vào sinh lý bệnh
Loại này người ta phân ra 3 loại nhỏ:
− Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu: còn gọi là thiếu máu tán huyết do bẩm sinh và những nguyên nhân khác, hồng cầu có hình dạng khác thường, MCV bình thường, MCHC bình thường hoặc hơi tăng.
+ Nguyên nhân do bản thân hồng cầu: có thể do dị tật của bản thân hồng cầu như: hồng cầu hình cầu di truyền, hồng cầu hình bầu dục có tính gia đình, hồng cầu hình gai bẩm sinh hoặc mắc phải,
02
phospholipid của màng hồng cầu không bình thường, bệnh do thiếu hụt men trong chuyển hóa, huyết cầu tố không ổn định, sự thiếu hụt các dây globin, bệnh thalassemia vùng biển v.v… + Nguyên nhân ngoài hồng cầu:
▪ Do sử dụng hóa chất (như: chì, thạch tín), hoặc do nọc độc côn trùng hay rắn độc cắn phải.
▪ Do nhiễm trùng nặng, nhiễm ký sinh trùng sốt rét, nhiễm virus.
▪ Do phỏng rộng hoặc tổn thương hệ tuần hoàn.
▪ Do cường lách.
▪ Do nguyên nhân miễn dịch, bất đồng nhóm máu ABO, bệnh tự miễn, truyền máu không phù hợp.
− Thiếu máu do giảm sản sinh hồng cầu:
+ Do suy tuỷ xương: chức năng tạo máu của tủy xương bị suy yếu do tủy bị huỷ hoại hoặc thiếu yếu tố kích thích, hồng cầu giảm ngày càng nặng, hồng cầu lưới rất hiếm hoặc mất hẳn.
+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: như thiếu sắt, protein, vitamin B12, acid folic.
Nguyên nhân: vì hấp thu không đủ, hấp thu kém hoặc do nhu cầu tăng, do mất máu quá nhiều.
− Thiếu máu do mất máu: bao gồm mất máu cấp và mạn tính.
+ Do mất máu cấp tính: hình dạng hồng cầu bình thường, đẳng sắc, đẳng bào.
+ Do mất máu mạn tính: thường kèm theo thiếu sắt nên phần nhiều là thiếu máu do thiếu sắt thuộc loại thiếu máu nhược sắc.
Hai cách phân loại trên đều có các ưu điểm riêng, do đó trên lâm sàng thường vận dụng phối hợp bổ sung cho nhau giúp chẩn đoán và điều trị dễ dàng, như vậy dù theo cách phân loại nào thiếu máu cũng liên quan đến nguyên liệu tạo máu là sắt, vitamin B12, acid folic, protein v.v. (cả do mất máu hay do giảm sản sinh hồng cầu) và có liên quan đến các yếu tố bẩm sinh hay bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu.
1.4. Đặc điểm dịch tễ học
Tất cả các loại thiếu máu nêu trên đều có hiện diện ở Việt Nam nhưng mức độ xuất hiện bệnh có tỷ lệ khác nhau.
− Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt: theo thống kê của Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương thì thiếu máu do giun móc chiếm 30%, do loét dạ dày 15,17%.
03
Trong một cuộc điều tra thực tế, các tác giả phát hiện 50% nông dân bị nhiễm ký sinh trùng đường ruột, trong đó chủ yếu là giun móc.
− Thiếu máu do tan máu: cũng gặp khá nhiều.
Theo số liệu của Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em Trung ương, số trẻ bị bệnh huyết cầu tố chiếm 49%. Thiếu máu tan máu cũng có gặp ở người lớn, đa số là tan máu tự miễn có kháng thể tự sinh với nghiệm pháp Coombs dương tính phù hợp với các tài liệu quốc tế.
− Thiếu máu do dinh dưỡng:
+ Về mặt dịch tễ học, thiếu sắt là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu do dinh dưỡng; sau đó là thiếu acid folic, vitamin B12 và protein.
+ Tình trạng thiếu máu do dinh dưỡng rất phổ biến trên thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển, ước tính có từ 500 triệu đến 1 tỷ người bị bệnh, thường là ở phụ nữ và trẻ em. Tình trạng thiếu máu do dinh dưỡng rất phổ biến ở Việt Nam, nhất là trẻ em và phụ nữ có thai. Theo Viện Nghiên cứu nhi khoa 1989, tỷ lệ thiếu máu do dinh dưỡng ở trẻ em và phụ nữ như sau: số trung bình thiếu máu ở trẻ dưới 3 tuổi ở đồng bằng là 35%, ở miền núi là 49,5%; ở phụ nữ có thai ở thành phố là 37% và ở nông thôn là 41,7%.
1.5. Quan niệm về thiếu máu theo y học cổ truyền
Nói đến máu là nói đến một dịch thể có màu đỏ lưu thông tuần hoàn giúp cho hoạt động trong cơ thể, tương ứng trong YHCT nói đến huyết. Điều này còn được chứng minh khi mô tả về mặt triệu chứng học của thiếu máu như: xanh xao, mệt mỏi, giảm gắng sức, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi lở, buồn nôn, chán ăn…. cũng được mô tả trong các chứng huyết hư, hư lao do khí huyết hư …
Tuy nhiên, YHHĐ và YHCT có hai hệ thống lý luận khác nhau. Về mặt lâm sàng triệu chứng thiếu máu cũng biểu hiện tương tự chứng huyết hư, nhưng khi bệnh nhân có huyết hư chưa hẳn là có thiếu máu.
Huyết là một trong 5 dạng vật chất giúp cho cơ thể sống hoạt động đó là: tinh, khí, Thần, huyết và tân dịch.
Huyết được tạo ra bởi tạng tỳ và tạng tâm: tỳ biến hóa các chất tinh vi của thức ăn uống thành ra tinh và tâm khí hoá một phần tinh ra thành sắc đỏ gọi là huyết.
Trong hoạt động của cơ thể, khí và huyết là hai dạng vật chất luôn đồng hành, trợ lực, và chức năng luôn quyện vào nhau, huyết hữu hình còn khí thì vô hình, huyết thì tĩnh mà khí thì luôn động, huyết có khí mới lưu thông được, khí có huyết mới có nơi nương tựa và giữ gìn. Cả hai yếu tố này trao đổi tác dụng và nương tựa vào nhau giúp nuôi dưỡng cũng như mọi hoạt động của cơ thể, nên khi biểu hiện triệu chứng huyết hư có lẫn triệu chứng của khí. 04
Huyết được sinh ra tưới nhuận các kinh lạc, chu lưu khắp toàn thân, giúp nuôi dưỡng cơ thể, giúp vinh nhuận da lông và giúp cho các tạng phủ hoạt động. Mắt nhờ huyết mà trông được, tai nhờ huyết mới nghe được, ngón tay và bàn tay nhờ huyết mới cầm nắm được, chân nhờ huyết mới đi được, các tạng nhờ huyết mới thu rút lại và tàng trữ được, các phủ nhờ huyết mới tiết được. Sau giai đoạn vận hành, huyết lại được trở về tàng trữ ở can. Tỳ vừa có vai trò sinh ra huyết, vừa có vai trò điều khiển huyết ở đúng vị trí của nó (thống nhiếp huyết), nếu huyết không ở đúng chỗ là xảy ra chứng xuất huyết như: khái huyết (ho ra máu), thổ huyết - ẩu huyết (ói ra máu), khạc huyết, thóa huyết (nhổ ra huyết), tỵ nục (chảy máu mũi), não nục, mục nục, nhĩ nục, xĩ nục, thiệt nục, đại nục, hãn huyết, tiện huyết, niệu huyết, ứ huyết v.v.
Như vậy việc sinh ra huyết và hoạt động của huyết có liên quan trực tiếp đến hoạt động của các chức năng tỳ, tâm và can; gián tiếp có liên quan đến phế và thận, vì phế tàng trữ cũng như điều khiển hoạt động của khí, thận nạp khí và hỗ trợ hoạt động khí hoá thức ăn uống của tỳ cũng như chịu trách nhiệm về nguyên âm và dịch chất cho toàn cơ thể nói chung trong đó có huyết. Do đó khi có rối loạn về chức năng các tạng nêu trên là có ảnh hưởng đến huyết, và ngược lại khi có rối loạn về huyết thì cũng có khả năng ảnh hưởng đến một trong các chức năng của các tạng nói trên.
2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của thiếu máu
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Thiếu máu nhược sắc
a. Nguyên nhân
− Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt: có 4 nguyên nhân chính
+ Do cung cấp thiếu sắt: như trẻ bị thiếu sữa mẹ, trẻ ăn không đúng và đủ chất dinh dưỡng, thiếu thức ăn nguồn động vật, ăn bột quá nhiều kéo dài, thiếu dinh dưỡng, trẻ đẻ non hoặc thiếu cân, người mẹ trong thời gian có thai và cho con bú bị thiếu sắt
+ Do hấp thu sắt kém như bị mắc các bệnh mạn tính đường tiêu hóa, tiêu chảy kéo dài, bị hội chứng kém hấp thu, bị cắt dạ dày, bị bệnh coeliaque..
+ Do bị mất quá nhiều sắt như chảy máu mạn tính, chảy máu tiêu hóa, bị bệnh ký sinh khuẩn đường ruột như giun móc, Schistosome.
+ Do nhu cầu sắt cao trong các giai đoạn phát triển cơ thể nhanh ở trẻ em mà cung cấp sắt không kịp thời, ở phụ nữ có thai nhiều lần và sinh liền nhau.
− Thiếu máu nhược sắc không do thiếu sắt: trong máu thấy hồng cầu kích thước bình thường hoặc to, ít khi gặp hồng cầu nhỏ, giá trị hồng cầu giảm
05
nhiều hoặc ít, nồng độ sắt huyết thanh cao có khi > 35,8àmol/l; thường gặp trong:
+ Rối loạn chuyển hóa huyết sắc tố trong một số trường hợp nhiễm độc, cơ thể thiếu đạm hoặc thiếu vitamin B6.
+ Bệnh thiếu máu vùng biển Thalassemia. + Rối loạn về hormon như thiểu năng giáp trạng. b. Sinh bệnh học của thiếu máu nhược sắc
− Sinh bệnh học của thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt: một trong những thành phần quan trọng cần thiết cho sự thành lập hồng cầu là lắt. Sắt kết hợp với protoporphyrin III để tạo thành phân tử Hem, 4 phân tử Hem kết hợp với 1 phân tử globin để tạo thành hemoglobin. Nếu thiếu sắt sẽ gây thiếu máu nhược sắc.
+ Sự hấp thu sắt: sắt được hấp thu ở phần trên của bộ máy tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng và hỗng tràng, khi thiếu sắt trầm trọng sắt được hấp thu cả ở đại tràng.
Sự hấp thu sắt tăng lên khi dự trữ sắt giảm, khi thiếu máu, khi có thai, khi hành kinh và khi cho con bú. Ngược lại sự hấp thu sắt giảm khi truyền máu, tiêm chất sắt..v..v….
Nhiều yếu tố làm thuận lợi cho sự hấp thu sắt như: thịt, gan, cá làm tăng hấp thu sắt nguồn gốc thực vật; tương tự acid ascorbic, acid clohydric khử Fe+++ thành Fe ++, ion hóa sắt không Hem, làm tăng hấp thu sắt.
Ngược lại, nhiều yếu tố làm giảm sự hấp thu sắt như: sữa, lòng đỏ trứng, phomat làm giảm hấp thu sắt nguồn gốc thực vật. Trà tạo thành tanin làm cho sắt không tan; cũng như phosphat, carbonat, oxalat tạo thành các phức hợp sắt lớn khó tan nên khó hấp thu.
Hầu hết sắt trong cơ thể ở dưới dạng kết hợp: sắt Hem và sắt không Hem.
Sắt Hem gồm sắt chứa trong huyết sắc tố (hemoglobin), myoglobin và trong một số enzym.
Sắt không Hem gồm sắt vận chuyển và dự trữ:
▪ Sắt vận chuyển gắn với một protein gọi là transferin hay siderophylin sản xuất từ gan. Transferin có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo hồng cầu và thu hồi sắt giải phóng ra từ hồng cầu bị phá hủy. Transferin tham gia điều hòa hấp thu sắt, sắt hấp thu dễ hơn khi bão hòa transferin thấp và ngược lại. Sự tổng hợp transferin giảm trong trường hợp thiếu protein nặng. Ngoài transferin còn có các protein gắn sắt khác như lactoferin, feritin, nhưng không có vai trò vận chuyển sắt.
▪ Sắt dự trữ chiếm 30% sắt toàn bộ cơ thể, khoảng 600 - 1200mg ở người lớn, 35 - 50mg ở trẻ sơ sinh được dự trữ ở gan, lách, tủy xương.
06
Hai dạng sắt dự trữ chủ yếu là hemosiderin và feritin. Hemosiderin không hòa tan, hầu như cố định ngay cả khi có nhu cầu, còn feritin hòa tan trong nước dễ huy động. Lượng feritin huyết tương rất ít, song phản ảnh chính xác sự dự trữ sắt ở tổ chức cơ thể.
+ Sự thải sắt: lượng sắt thải ra ngoài cơ thể hằng ngày khoảng 14µg/kg thể trọng; một phần theo phân, mật và các tế bào ruột bong ra; phần khác mất qua nước tiểu, mồ hôi và các tế bào bong ra từ da, niêm mạc, móng, tóc; đối với phụ nữ, sắt còn mất qua chu kỳ kinh 0,8 - 1mg/ngày và nếu kinh nguyệt nhiều có thể mất tới 1,4 mg/ngày. Như vậy lượng sắt mất đi hằng ngày là:
▪ 0,4 - 0,5mg đối với trẻ dưới 1 tuổi.
▪ 0,8 - 1mg đối với người lớn nam giới.
▪ 1,6 - 2mg (có thể nhiều hơn) đối với phụ nữ.
+ Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt thiếu máu nhược sắc là tình trạng thiếu máu mạn tính, xuất hiện từ vài tháng cho đến vài năm, do thiếu sắt. Lượng huyết cầu tố giảm nên khả năng vận chuyển oxy tới tổ chức thiếu, ảnh hưởng lên nhiều cơ quan bộ phận.
▪ Tuần hoàn tim mạch: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực, rõ nhất lúc hoạt động. Nghe tim có âm thổi tâm thu cơ năng dọc bờ trái xương ức, nếu thiếu máu mạn nặng kéo dài có nguy cơ suy tim, ở người già dễ bộc lộ cơn đau thắt ngực khi có xơ mỡ động mạch kèm theo.
▪ Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, ngủ gà.
▪ Hô hấp: thở nhanh nông.
▪ Tiêu hóa: ăn chậm tiêu, rối loạn tiêu hóa kéo dài như khó nuốt, ở dạ dày có biểu hiện như viêm dạ dày, teo niêm mạc dạ dày và giảm độ toan dịch vị.
▪ Da, niêm mạc, lông tóc, móng: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu nặng niêm mạc có thể trắng bợt, lưỡi mất gai, lưỡi bị viêm khó lành, móng chân tay nhợt nhạt, bẹt hoặc lõm, có khía dễ gãy, móng mất độ bóng, da khô ngứa, tóc dễ rụng.
▪ Cơ xương khớp: đau cơ, đau xương - khớp xương.
▪ Sinh dục: nam: bất lực; nữ: kinh ít, vô kinh.
▪ Ngoài ra thiếu máu thiếu sắt có thể là biểu hiện đầu tiên của một ung thư dạ dày - ruột.
+ Cận lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt: đặc điểm của thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu nhược sắc và hồng cầu nhỏ.
▪ Hồng cầu nhỏ khi thể tích trung bình của hồng cầu dưới 80fl, và nhược sắc khi nồng độ trung bình huyết cầu tố của mỗi hồng cầu giảm dưới 30%.
07
▪ Tỷ lệ huyết cầu tố giảm nhiều, nhưng hồng cầu ít khi giảm xuống dưới 2,5 triệu mỗi mm3. Do sự tổng hợp huyết cầu tố giảm nên protoporphyrin tự do hồng cầu tăng trên 700µg/l. Protoporphyrin tăng rất sớm từ khi thiếu sắt còn rất nhẹ.
▪ Tỷ lệ sắt huyết thanh giảm dưới 500µg/l khả năng gắn sắt toàn phần tăng nên chỉ số bão hoà transferin dưới 16%.
▪ Feritin huyết thanh giảm: định lượng feritin có giá trị phản ảnh đúng tình trạng dự trữ sắt của cơ thể, có sự song song giữa lượng sắt huyết thanh với mức độ dự trữ sắt trong cơ thể, khi thiếu sắt lượng feritin huyết thanh giảm dưới 12µg/l.
▪ Trong máu ngoại vi, hồng cầu lưới và tiểu cầu có số lượng bình thường, bạch cầu bình thường, sức bền hồng cầu bình thường.
▪ Tủy đồ: tăng các hồng cầu có nhân, chiếm ưu thế là các tiền nguyên bào hồng cầu ưa base; ngoài ra sự biến mất hemosiderin trong tủy xương là đặc trưng của thiếu máu do thiếu sắt.
− Thiếu máu nhược sắc không do thiếu sắt:
+ Rối loạn chuyển hóa huyết sắc tố trong nhiễm độc, trong trường hợp cơ thể thiếu đạm và vitamin B6: sự thiếu các acid amin cần thiết, làm cho thiếu năng lượng kéo dài gây ra thiếu máu, thường trong thiếu máu do thiếu protein thường lẫn trong thiếu sắt và acid folic phối hợp...
+ Hội chứng Thalassemia: được xếp vào nhóm thiếu máu tan máu di truyền nhưng vòng sinh của hồng cầu ngắn ngày và giai đoạn tan máu cấp hiếm được thấy trên lâm sàng.
Do việc tổng hợp sai chuỗi globin (α hoặc β) của phân tử HbA ở người lớn dẫn tới một cấu trúc Hb thiếu sót và gây nên quá trình tổng hợp Hb không thích hợp ở hồng cầu, hình thành nên những hồng cầu nhỏ nhược sắc. Đây là nhóm bệnh huyết sắc tố ngày càng trở nên phức tạp có nhiều những yếu tố dị nguyên: hình thức đồng hợp tử của Thalassemia, trạng thái dị hợp tử và sự phối hợp của gien Thalassemia với những gien gây bệnh Hb khác, những rối loạn di truyền và những rối loạn Hb trong thời kỳ thai nhi.
Hội chứng Thalassemia được xếp loại đơn giản là: nặng, trung bình và nhẹ, có vết với những hình ảnh lâm sàng là kết quả của sự kết hợp không đồng nhất giữa các gen thiếu sót ở nhiễm sắc thể số 16 và số 11. Những thiếu sót có thể ảnh hưởng đến sự tổng hợp globin ở những mức độ khác nhau và có những cơ chế bệnh khác nhau được xếp dựa trên sự thiếu hụt một phần hay toàn bộ gien, những bất thường do mất đoạn, thiếu đoạn hoặc chuyển đoạn từ những gien có cấu trúc bình thường.
08
2.1.2. Thiếu máu ưu sắc, tế bào to
a. Nguyên nhân:
Chủ yếu do thiếu vitamin B12 hoặc acid folic, hoặc cả hai.
− Thiếu acid folic: ngoại trừ những rối loạn hấp thu thiếu acid folic hay folat thường do ăn kiêng không thích hợp (đặc biệt những người trung niên, nghiện rượu, thiếu ăn hoặc bệnh do chán ăn) hoặc do tăng nhu cầu sử dụng trong bệnh ác tính, có thai, sốt cao, nhiễm khuẩn v.v…
Thiếu folat thường phối hợp với thiếu sắt nhiều hơn là thiếu B12, được thấy trong hội chứng rối loạn hấp thu, có thai và bệnh ác tính đường ruột - dạ dày với những chảy máu kín đáo.
− Thiếu vitamin B12
+ Chế độ ăn không thích hợp: người ăn chay.
+ Thiếu yếu tố nội bao gồm: thiếu máu ác tính trong bệnh Addison; thiếu yếu tố nội bẩm sinh; do phẫu thuật cắt dạ dày ….
+ Sự phân ly phức hợp B12 và yếu tố nội: vi khuẩn phát triển mạnh trong bệnh túi thừa, xơ cứng bì, bệnh Whipple.
+ Bệnh đường ruột: bệnh kém hấp thu mạn tính nhiệt đới hồi tràng tận bị ảnh hưởng; bệnh Crohn; cắt bỏ trên 60cm ruột hồi; sán…
+ Các nguyên nhân khác: thiếu dịch tụy nặng, nhược giáp, dùng thuốc… b. Sinh bệnh học của thiếu máu ưu sắc tế bào to
− Acid folic được phân bố hầu hết ở các mô cơ thể, đặc biệt là gan. Các dẫn chất của acid folic tham gia vào chuyển hóa một số acid amin, base purin, pyrimidin của acid nucleic, thiếu acid folic làm cho sự phân chia tế bào bị chậm lại nhất là những tế bào đổi mới nhanh như tế bào máu gây thiếu máu. Các tế bào cơ thể người không tổng hợp được acid folic mà cơ thể được cung cấp acid folic qua thức ăn. Acid folic có nhiều trong thịt, gan, thận, trứng, men mốc và ở hầu hết các rau xanh sẫm màu.
− Vitamin B12 bao gồm các chất gọi là cobalamin. Vitamin B12 có trong tất cả các tổ chức của cơ thể, nhưng tập trung chủ yếu ở gan và thận. Vitamin B12 rất cần thiết cho tổng hợp acid amin và tổng hợp mạch ADN trong sự phân chia tế bào. Thiếu viatmin B12 làm sự phân chia tế bào chậm lại, đặc biệt ở các tổ chức nhanh như tổ chức tạo máu gây nguy cơ thiếu máu.
Vitamin B12 được tổng hợp do các vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn ở ruột. ở người sự tổng hợp này không đủ cho nhu cầu cơ thể mà phải được bổ sung qua thức ăn.
Nguồn thức ăn có vitamin B12 gồm thịt nhất là thịt bò, gan, sữa, trứng. Vitamin B12 tương đối bền vững với nhiệt.
09
c. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu ưu sắc tế bào to − Khi do thiếu acid folic:
+ Nổi bật nhất là: da xanh, niêm nhợt nhạt, người bệnh mệt mỏi, chóng mặt, kém hoạt động, lao động yếu, khó thở khi gắng sức.
+ Triệu chứng về tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, hay nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi - lưỡi mất gai, gan to.
+ Triệu chứng về Thần kinh như mệt mỏi, run tay chân, chóng mặt, tăng trương lực cơ.
+ Đối với phụ nữ có thai: thiếu máu do thiếu acid folic dễ bị sẩy thai, đẻ non, cân nặng trẻ thấp, dị tật thai, nhau bám bất thường dễ có nguy cơ tai biến sản khoa.
+ Cận lâm sàng: biểu hiện lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hồng cầu không đều, thể tích hồng cầu trung bình >100fl, hồng cầu lưới giảm thấp. XN tủy đồ thấy nhiều nguyên hồng cầu khổng lồ.
Về hóa sinh acid folic huyết thanh giảm dưới 3µg/ml, folat hồng cầu < 100µg/ml.
− Khi do thiếu vitamin B12:
+ Thiếu máu từ từ, da xanh, niêm nhợt nhạt.
+ Rối loạn tiêu hóa như chán ăn, hay nôn, tiêu chảy, viêm lưỡi, gan có thể to
+ Rối loạn Thần kinh nhẹ như mệt mỏi, chóng mặt, rối loạn cảm giác sâu, đau mỏi, run tay chân …
2.2. Nguyên nhân bệnh sinh thiếu máu theo y học cổ truyền
2.2.1. Nguyên nhân bệnh sinh
a. Bệnh nặng lâu ngày tổn thương tạng phủ
Bệnh lâu ngày do lục dâm hoặc thất tình làm cho chức năng tạng phủ bị tổn thương như tỳ hư không vận hóa thủy cốc để tạo ra tinh ra huyết; tâm hư không khí hóa được tinh ra thành sắc đỏ gọi là huyết; phế hư làm cho khí suy kém, huyết không vận hành, huyết ứ không kích thích được để tạo huyết mới; thận hư không nạp khí hoặc thận âm hư sẽ ảnh hưởng đến các dịch chất trong cơ thể trong đó có huyết…
(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)
Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay
Thứ Hai, 11 tháng 8, 2014
Thiếu máu (Phần 1)
HỘI CHỨNG ĐẠI TRÀNG KÍCH ỨNG
ThS. Ngô Anh Dũng
Mục tiêu 1. Liệt kê được những yếu tố có liên quan đến việc khởi phát hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hội chứng này theo YHCT.
3. Liệt kê được những tiêu chuẩn hướng đến chẩn đoán hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
4. Trình bày và phân tích những biện pháp cần thực hiện để chẩn đoán xác định hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
5. Trình bày những thể lâm sàng của chứng đại tràng dễ kích ứng theo YHCT.
6. Liệt kê tác dụng dược lý của nhóm thuốc trong điều trị hội chứng này theo YHHĐ.
7. Liệt kê tác dụng dược lý của các pháp trị hội chứng này theo YHCT.
8. Đề ra được một pháp trị thích hợp cho từng thể lâm sàng.
1. Định nghĩa
Hội chứng đại tràng dễ kích ứng là một rối loạn vận động của dạ dày - ruột được biểu hiện bằng sự thay đổi thói quen đi cầu cùng với đau bụng mà không hề phát hiện được một tổn thương thực thể nào.
Là một hội chứng khá phổ biến ở các bệnh nhân trong độ tuổi 30 - 40, tỷ lệ 10 - 22% dân số, chiếm khoảng 25 - 50% số bệnh nhân đến khám ngoại trú ở các chuyên khoa tiêu hóa với tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp 2 lần nam giới
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
Người ta không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở đại tràng của bệnh nhân, ngoại trừ một tình trạng rối loạn vận động đại tràng. Điều đặc biệt là người ta nhận thấy hội chứng đại tràng dễ kích ứng có liên quan đến:
− Tăng cảm giác nhận thức nội tạng do rối loạn điều hoà cảm giác nhận thức giữa vùng trán trước và vỏ khứu - hải mã truớc.
− Một trạng thái rối loạn nhân cách: trầm cảm, âu lo, loạn Thần kinh hysteria hoặc lạm dụng tình dục xảy ra trong 80% trường hợp.
− Sự tăng nồng độ prolactin/máu, đặc biệt ở phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt.
− Một trạng thái cảm ứng đặc biệt đối với cholecystokinin.
2.2. Theo y học cổ truyền
Những khái niệm về hội chứng đại tràng dễ kích ứng thuộc phạm trù chứng phúc thống, trướng mãn, xôn tiết, bí kết và tâm húy mà yếu tố khởi phát thường do tình chí thất điều đưa đến can khí uất kết khiến cho công năng giáng nạp và truyền tống của vị trường bị rối loạn hoặc thúc đẩy tâm hỏa vọng động đưa đến hồi hộp bất an. Lâu ngày, phần do lo âu hoang mang vì bệnh tật, phần do ăn uống kiêng khem không đúng cách khiến cho tâm tỳ khí
3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
Nên nghĩ đến hội chứng đại tràng dễ kích ứng nếu một bệnh nhân liên tục trong 3 tháng luôn luôn có những triệu chứng hoặc những đợt tái phát của: − Cơn đau xuất hiện ở hạ vị (25%) hoặc thượng vị (10%) với tính chất quặn thắt hoặc âm ỉ, hoặc cảm giác khó chịu ở bụng, mà nó sẽ giảm sau khi đi cầu.
− Táo bón (<3 lần/tuần) hoặc tiêu chảy (>3 lần mỗi ngày với số lượng dưới 200ml và thường gia tăng khi có căng thẳng tâm lý hoặc ăn một thức ăn nào đó3) hoặc đi cầu ra những chất nhầy hoặc có cảm giác mót, trằn nặng hậu môn khi đi cầu và đi không hết phân.
− Trướng bụng, đầy hơi.
− 25 - 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, nóng rát sau xương ức, buồn nôn, nôn mửa.
Đứng trước một bệnh nhân như vậy, người thầy thuốc cần phải loại bỏ:
− Những triệu chứng không phù hợp với hội chứng đại tràng dễ kích ứng như trong phân có máu, sụt cân, sốt, đau bụng hoặc tiêu chảy xảy ra trong đêm.
− Tình trạng lactose intolerance (bằng hydugenheath test) hoặc sự lạm dụng các chất sorbitol, fructose và cafein.
− Một bệnh chứng tiêu hoá nào khác như: các bệnh viêm đại tràng mạn tính, ung thư đại tràng, sigmoid volvulus, megacolon, abdominal angina, ischemic colitis, idiopathic pseudoobstruction, ứ đọng phân ở đại tràng, nhiễm Giardiase lamblia và bệnh ngoài hệ tiêu hóa như Endometriosis.
− Tình trạng ngộ độc porphyrin cấp tính hoặc ngộ độc chì nếu táo bón có đau bụng.
Đồng thời phải:
+ Chú ý trạng thái trầm cảm hoặc rối loạn cảm xúc có hay không ở bệnh nhân.
+ Truy tìm thêm các bệnh lý khác nếu qua khám thực thể phát hiện được một dấu hiệu lâm sàng nào khác.
+ Thực hiện một số các xét nghiệm thường quy sau đây:
▪ Công thức máu.
▪ Nội soi trực tràng Sigma (trên những người 40 tuổi và những bệnh nhân có tiêu chảy).
▪ Soi phân tìm KST đường ruột, hạt mỡ và bạch cầu, khảo sát chức năng tuyến giáp, tuyến phó giáp trên người bị táo bón và sinh thiết đại trực tràng nếu bệnh nhân bị tiêu chảy là chính.
Những bằng chứng chống lại chẩn đoán một hội chứng đại tràng kích ứng là:
− Thiếu máu
− Tốc độ lắng máu tăng
− Có bạch cầu hiện diện trong phân
− Khối lượng phân nhiều hơn 200ml/ngày
3.2. Theo y học cổ truyền
Các hội chứng đại tràng dễ kích ứng được phân làm 2 thể lâm sàng sau đây:
3.2.1. Can khí uất kết
Với triệu chứng lo âu, xúc động hay than thở nhiều về bệnh tật kèm với triệu chứng bụng đầy trướng sau khi ăn, đau bụng với cảm giác quặn thắt và giảm sau khi đi xong, bệnh nhân thường táo bón hoặc xen kẽ với tiêu chảy và tiêu chảy nếu có thường xảy ra sau khi ăn phải một số thức ăn. Các đợt tái phát thường xảy ra khi gặp phải những stress tâm lý. Khám thường thấy rêu lưỡi vàng, rìa lưỡi đỏ, mạch huyền
3.2.2. Tâm tỳ lưỡng hư
Mệt mỏi, vô lực, mất ngủ hoặc thường hay chiêm bao mộng mị. Bệnh nhân thường kém ăn, bụng đầy chướng ngay sau khi ăn, thường xuyên đau bụng âm ỉ mơ hồ kèm đi tiêu phân nhầy nhớt không thành khuôn. ăn thức ăn nào khác lạ cũng có thể làm khởi phát cơn đau. Thường sợ lạnh, khám thấy lưỡi nhợt bệu, rêu nhớt, tay chân lạnh, mạch nhu tế.
4. Điều trị
4.1. Theo y học hiện đại
Tạo được một tâm lý hợp tác cũng như xoá bỏ những hoang mang, lo sợ nơi người bệnh bằng cách giải thích cho họ biết về bệnh tật của họ:
− Điều trị những rối loạn tâm Thần như: trầm cảm, anxiety - disorder, hysteria.
− Chọn cho bệnh nhân một chế độ ăn uống phù hợp, không làm khởi phát cơn đau cũng như không kiêng khem đến mức gây thiếu dinh dưỡng
(denutrition).
− Dùng dược phẩm để giải quyết triệu chứng, cụ thể như sau:
+ Nếu đau là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng nhóm chống co thắt như:
▪ Dicyclomin 10mg - 20mg x 3 - 4 lần/ngày.
▪ Hoặc cimetropium bromid 50mg x 3 lần/ngày.
▪ Có thể uống trước bữa ăn 30 phút với những cơn đau khởi phát sau khi ăn.
+ Nếu tiêu chảy là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng: lomotil 2,5 - 5mg mỗi 4 - 6 giờ hoặc nhóm tricyclic chống trầm cảm như desipramin 50mg x 4 lần/ngày sẽ có thể cải thiện được triệu chứng đau bụng và tiêu chảy. Các thuốc chống trầm cảm kiểu selective serotonin reuptake inhibitor chưa được chứng minh rõ ràng.
+ Nếu táo bón là triệu chứng nổi bật có thể sử dụng các dược phẩm dẫn xuất từ psyllium.
+ Kết hợp với chế độ ăn nhiều rau (trừ bắp cải, legumes), ngũ cốc, tinh bột. Kiêng các thức ăn ngọt, nước uống có gas.
+ Nếu triệu chứng hồi hộp, lo âu là chính nên sử dụng các loại benzodiazepin chống lo âu.
Và gần đây dược phẩm leuproreline (một chất đồng phân của luiteinising hormon - releasing hormon) cũng như fedotozin (chất đồng phân của Kappa opoid) và aloseton hoặc octreotid (serotonin receptor antagonist) đang được nghiên cứu, được xem là có cải thiện đáng kể các triệu chứng của IBS (hội chứng ruột già dễ kích ứng).
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Sơ can, kiện tỳ(thư can, vận tỳ)
− Dùng phương pháp này với mục đích:
+ An Thần.
+ Chống co thắt cơ trơn tiêu hóa.
+ Kích thích tiêu hoá.
− Bài thuốc tiêu biểu: Tiêu dao tán, Sài hồ sơ can thang
Cụ thể trong trường hợp can khí uất kết ta có thể dùng bài Tiêu dao gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Sài hồ | Đắng, hàn: sơ can lý khí, giải uất | 12g | Quân |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, ấm: kiện tỳ, táo thấp, an Thần | 12g | Thần |
| Bạch linh | Ngọt, nhạt, bình: thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần | 12g | Thần |
| Bạch thược | Đắng, chua, lạnh: dưỡng huyết, liễm âm | 12g | Thần |
| Hoàng cầm | Đắng, lạnh: thanh thấp nhiệt, chỉ tả lỵ | 12g | Thần |
| Bạc hà | Cay, mát: thanh tiết can nhiệt | 8g | Thần |
| Trần bì | Cay, đắng, ấm: lý khí, điều kinh | 6g | Thần |
| Gừng tươi | Cay, hơi ấm: hoà tỳ vị | 6g | Thần |
| Uất kim | Cay, đắng, ôn: hành khí giải uất | 6g | Thần |
| Chỉ xác | Đắng, chua, hàn: tiêu tích, trừ bĩ | 6g | Thần |
| Cam thảo bắc | Bổ trung khí, hoà hoãn dược tính | 8g | Tá |
+ Nếu bệnh nhân lo lắng, dễ xúc động bội sài hồ 20g, bạch linh 20g.
+ Nếu bệnh nhân đau nhiều bội bạch thược, cam thảo mỗi thứ 20g.
+ Nếu đầy chướng bụng, táo bón nên giảm bạch linh 6g, gia chỉ thực 8g.
+ Nếu tiêu chảy nhiều nên bội bạch truật 20g.
− Châm cứu: châm tả nội quan, Thần môn, thái xung, thiên xu; châm bổ can du, trung quản, túc tam lý.
| Tên huyệt | Cơ sở lý luận | Tác dụng |
| Nội quan | Giao hội huyệt của tâm bào và mạch âm duy | Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền |
| Hành gian | Huỳnh hoả huyệt của can | Bình can mộc |
| Thiếu phủ | Huỳnh hoả huyệt của tâm | |
| Thiên xu | Mộ huyệt của đại trường | Thông tiện, nhuận hạ |
| Can du | Bối du huyệt | Tư can âm |
| Trung quản | Mộ huyệt của vị | Chữa phúc thống trừ bĩ mãn |
| Túc tam lý | Huyệt đặc hiệu của vùng bụng |
− Dùng phương pháp này với mục đích:
+ An Thần, chống lo âu.
+ Tăng cường chuyển hoá glucid, protid, chữa mệt mỏi.
+ Điều hoà nhu động ruột già.
− Bài thuốc tiêu biểu: Quy tỳ thang
| Vị thuốc | Dược lý | Liều | Vai trò |
| Táo nhân | Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm an Thần, sinh tân dịch | 8g | Quân |
| Phục Thần | Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm Thần | 8g | Quân |
| Hoàng kỳ | Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ | 12g | Thần |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, hơi ấm vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi | 12g | Thần |
| Nhân sâm | Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ | 16g | Thần |
| Đương quy | Ngọt, ôn, hơi cay: bổ huyết, hành huyết | 12g | Tá |
| Mộc hương | Hành khí chỉ thống, kiện tỳ | 6g | Tá |
| Viễn chí | Đắng, ấm: định tâm, an Thần | 8g | Tá |
| Đại táo | Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà hoãn dược tính | 12g | Tá |
| Tên huyệt | Cơ sở lý luận | Tác dụng |
| Tỳ du | Du huyệt của tỳ | Kiện tỳ |
| Vị du | Du huyệt của vị | Kiện vị |
| Túc tam lý | Huyệt đặc hiệu của vùng bụng | Chữa phúc thống, trừ bĩ mãn |
| Trung quản | Mộ huyệt của vị | |
| Tam âm giao | Mộ huyệt của đại trường | Thông tiện, nhuận hạ |
| Nội quan | Giao hội huyệt của tâm bào và mạch âm duy | Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền |
| Thần môn | Du thổ huyệt của tâm | Giáng hoả |
+ Cứu bổ hoặc ôn châm: tỳ du, vị du, túc tam lý, trung quản, tam âm giao mỗi huyệt 5 phút.
VIÊM GAN MẠN TÍNH
ThS. Ngô Anh Dũng
Mục tiêu 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của viêm gan mạn tính do virus và viêm gan tự miễn.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân viêm gan mạn tính.
4. Trình bày được 4 thể lâm sàng của bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
5. Liệt kê được các phương pháp điều trị của các thể lâm sàng viêm gan mạn tính do siêu vi và do tự miễn.
6. Trình bày được tác dụng dược lý của các pháp trị bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
1. Định nghĩa
Viêm gan mạn tính là một bệnh bao gồm một loạt những rối loạn gan có nguyên nhân và mức độ trầm trọng khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử liên tục kéo dài trên 6 tháng
2. Phân loại
Trước đây dựa vào tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương gan mà người ta phân thành 3 loại:
− Viêm gan mạn tính tồn tại (persitent hepatitis).
− Viêm gan tiểu thùy (lobular hepatitis).
− Viêm gan hoạt động (active hepatitis).
Nhưng hiện nay sự phân loại lại dựa vào:
− Nguyên nhân.
− Trạng thái mô học (grade).
− Diễn tiến (stage).
Trong đó theo nguyên nhân có thể có:
− Viêm gan mạn tính do virus: virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan D (HDV), virus viêm gan C (HCV) hoặc virus viêm gan G (HGV).
− Viêm gan mạn tính tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân (cryptogenic).
Theo trạng thái mô học:
| Hình ảnh mô học | Mức độ | Điểm |
| 1. Hoại tử quanh khoảng cửa (gồm hoại tử gặm nhấm (PN) và hoặc hoại tử bắc cầu (BN)) |
Không có PN nhẹ PN vừa PN nặng PN + BN trung bình PN + BN nặng Hoại tử nhiều thuỳ |
1 3 4 5 6 10 |
| 2. Hoại tử trong thùy |
Không có Nhẹ Trung bình Nặng |
1 3 4 |
| 3. Viêm khoảng cửa |
Không có Nhẹ Trung bình Nặng |
1 3 4 |
| 4. Hoá sợi | Không có Lan toả quanh cửa Hoá sợi bắc cầu Xơ gan |
1 3 4 22 |
Dựa trên sự hoá xơ, trong đó xơ gan được định nghĩa là những dải xơ bao quanh những nốt chủ mô gan và cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi
Theo đó:
| Điểm | Tổn thương |
| 1 2 3 4 |
Không có hoại tử hoá sợi Hoá sợi quanh cửa nhẹ Hoá sợi quanh cửa trung bình Hoá sợi bắc cầu Xơ gan |
| GRADE | STAGE |
| ít hoặc nhẹ Nhẹ hoặc trung bình Nhẹ, trung bình, nặng |
Không hoặc nhẹ Nhẹ Nhẹ, trung bình, nặng |
Viêm gan mạn tính tồn tại
Viêm gan mạn tính tiểu thùy
Viêm gan mạn tính tiến triển
3. Cơ chế bệnh sinh của viêm gan mạn tính
3.1. Theo y học hiện đại
Trong phạm vi bài này chúng tôi không đề cập đến viêm gan mạn tính do thuốc, chỉ xin nhấn mạnh một điều là không phải tất cả các phản ứng phụ nào ở gan do thuốc cũng đều gây nên viêm gan mạn tính. Chúng chỉ được gọi là viêm gan mạn tính do thuốc khi có những phản ứng biểu hiện sự tăng mẫn cảm như sốt, nổi mẩn, đau khớp, tăng BC eosinophil (chỉ xảy ra 25% trường hợp) và cho dù có biểu hiện hình ảnh mô học như thế nào đi nữa thì cũng luôn luôn có hình ảnh hoại tử và gan hoá mỡ.
3.1.1. Viêm gan mạn tính do virus
Đối với viêm gan virus B sẽ có 90% đối tượng nhiễm cấp từ lúc sơ sinh và 1% đối tượng nhiễm cấp từ tuổi trung niên chuyển sang mạn tính.
Đối với viêm gan virus C sẽ có 50 - 70% đối tượng từ nhiễm cấp chuyển sang mạn tính.
Tất cả các hình ảnh mô học - sinh hoá và lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng và trầm trọng khi virus viêm gan B, C và D đang ở trong giai đoạn sao chép mã di truyền (replicate) tương ứng với giai đoạn chẩn đoán huyết thanh cho thấy có HBeAg (+); HBV-DNA (+), HCV-
RNA (+), HDV-RNA (+) đều tăng. ở giai đoạn này các hình ảnh mô học sẽ là hoại tử và viêm quanh khoảng cửa, hoại tử trong thùy, hoá sợi với các mức độ từ trung bình tới nặng
Ngược lại nếu ở vào giai đoạn không sao chép (non replicated) mã di truyền thì hình ảnh mô học, lâm sàng và sinh hoá thường nhẹ, có khi bệnh nhân chỉ ở trong trạng thái người lành mang bệnh. Đặc biệt trong viêm gan B sự chuyển đổi từ giai đoạn sao chép xảy ra khoảng 10% - 15% trường hợp mỗi năm.
3.1.2. Viêm gan tự miễn
Ngược lại trong viêm gan tự miễn, hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan xảy ra liên tục đưa đến sự xơ hoá và suy tế bào gan. Sự tấn công miễn dịch qua trung gian tế bào mà ở đây tính đặc hiệu của gan (tế bào gan trở nên là antigen đối với tế bào miễn dịch) được khởi phát sau khi dùng thuốc hoặc bị nhiễm một loại virus nào đó. Những bằng chứng sau đây cho thấy viêm gan tự miễn là một loại bệnh rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào:
− Sự có mặt của tương bào và cytotoxic lympho trong gan.
− Sự có mặt các tụ kháng thể trong máu, yếu tố dạng thấp và tăng globulin trong máu.
− Có một trong các bệnh rối loạn miễn dịch khác cùng xuất hiện như viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, thiếu máu huyết tán miễn dịch, Sjệgren.
− Sự có mặt các kháng nguyên tương hợp mô như HLAB1, Bó, DRW3 - DRW4.
− Thường đáp ứng tốt với corticoid.
− Tế bào lympho trở nên rất nhậy cảm với protein của màng tế bào gan.
− Mất kiểm soát cơ chế điều hòa miễn dịch trên các lympho bào gây độc.
Tuy nhiên các phản ứng tự miễn không phải xảy ra trong bất kỳ lúc nào nên có thể nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân.
3.2. Theo y học cổ truyền
Bệnh viêm gan mạn tính được YHCT khái quát trong phạm trù các chứng hoàng đản, hiếp thống đi cùng với các rối loạn tiêu hoá mà nguyên nhân có thể do:
− Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho can khí uất kết không sơ tiết ược đàm mà sinh ra vàng da.
− Do ăn uống không điều độ, lao lực quá mức kết hợp với uống rượu khiến cho công năng tiêu hóa của tỳ vị bị rối loạn thấp, thấp ứ đọng lâu ngày đưa đến nhiệt, thấp nhiệt uất kết sinh ra chứng hoàng đản.
4. Chẩn đoán
4.1. Theo y học hiện đại
4.1.1. Viêm gan mạn tính do virus
Biểu hiện lâm sàng có thể từ nhẹ đến nặng như mệt mỏi, vàng da dai dẳng hoặc từng đợt. Riêng trong viêm gan mạn tính do virus C biểu hiện lâm sàng thường là âm ỉ và chỉ trở nên nặng trên những bệnh nhân có nghiện rượu, có bệnh nhiễm sắc tố sắt hemochromatosis hoặc thiếu ỏ1 antitrypsin. Ngoài ra, nếu trong viêm gan mạn tính do virus B thường có các triệu chứng ngoài gan do cơ chế phối hợp kháng thể kháng nguyên virus B như viêm khớp, viêm cầu thận, viêm nút đa động mạch và viêm mạch máu kiểu leukocytoclastic thì trong viêm gan mạn tính do virus C thường có các triệu chứng ngoài gan không do phức hợp miễn dịch như hội chứng Sjệgren, liken phẳng, rối loạn chuyển hóa forpyrin biểu hiện da muộn.
Về mặt cận lâm sàng thì SGPT tăng từ 100 - 1000UI và luôn cao hơn SGOT (riêng viêm gan mạn tính do virus C hoặc khi viêm gan virus B mạn chuyển thành xơ gan thì chỉ số SGPT thấp hơn SGOT).
− Phosphotase tăng nhẹ hoặc bình thường.
− Bilirubin tăng 3 - 10mg%.
− Albumin máu giảm, thời gian prothrombin kéo dài xảy ra trong giai đoạn cuối hoặc nặng.
− Và sau cùng để chẩn đoán viêm gan mạn tính do loại virus nào, ta cần chú ý đến một số huyết thanh chẩn đoán sau đây:
+ Để chẩn đoán virus B ta dùng đến: HBsAg, IgG AntiHBC, HBeAg, HBV-ADN.
+ Để chẩn đoán virus viêm gan C ta dùng đến: anti HCV, HCV-ARN.
+ Để chẩn đoán virus viêm gan D ta dùng đến: anti HDV, HDV - ARN, HBsAg.
Ngoài ra trong viêm gan mạn tính do virus C còn có kháng thể anti LKM1 (anti kidney - liver microsomal) cũng như những bệnh tự miễn dịch hoặc hyper globulin lại cho phản ứng dương giả với anti HCV và trong viêm gan mạn tính do virus D cũng có kháng thể anti LKM3.
4.1.2. Viêm gan mạn tính do tự miễn
Thường xảy ra ở người trẻ hoặc phụ nữ trung niên, hội chứng lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng da. Đôi khi lại có viêm khớp, tổn thương da kiểu macula papular eruption hoặc erythema nodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi-màng tim, thiếu máu, tăng urê máu.
Dấu hiệu cận lâm sàng thường đi đôi với hình ảnh mô học, trong đó:
− Transaminas dao động từ 100 - 1000UI.
− Bilirubin tăng 3 - 10mg%.
− Phosphotase alkalin tăng nhẹ.
− γ globulin > 2,5g%.
− RF (+).
− Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.
− Albumine và taux de prothrombin giảm khi bệnh diễn tiến nặng.
Ngoài ra người ta còn phân biệt:
+ Viêm gan tự miễn typ I: hay xảy ra ở phụ nữ trẻ có hyperglobulin và ANA (+).
+ Viêm gan tự miễn typ II: chia làm 2 typ nhỏ
▪ IIA: xảy ra ở người trẻ với hyperglobulin, anti KLM1 (+) cao và đáp ứng tốt với corticoid (hay gặp ở châu Âu và ở Anh).
▪ IIB: xảy ra ở người lớn tuổi, với globulin máu bình thường, nhưng anti KLM1 (+) thấp, thường phối hợp với nhiễm virus viêm gan C và đáp ứng với interferon.
+ Viêm gan tự miễn typ III: với ANA (-) và anti KLM1 (-), đồng thời có kháng thể tuần hoàn chống lại kháng nguyên gan hoà tan (solube liver antigen).
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Can uất, tỳ hư
Thường gặp trong viêm gan mạn tính tiểu thuỳ hoặc giai đoạn viêm gan mạn tính tồn tại chuyển sang viêm gan mạn tính tiến triển với những triệu chứng đau tức nặng vùng hông sườn phải, miệng đắng, ăn kém, người mệt mỏi, đại tiện phân nhão, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.
4.2.2. Can âm hư
Thường gặp trong viêm gan tồn tại hoặc giai đoạn thuyên giảm sau viêm gan mạn tính tiến triển. Triệu chứng gồm có: hồi hộp, ngủ ít, lòng bàn tay bàn chân nóng, sốt âm ỉ 37o5 đến 38o, khát nước, họng khô hay gắt gỏng, lưỡi đỏ, táo bón, nước tiểu vàng, mạch huyền tế sác.
4.2.3. Can nhiệt, tỳ thấp
Thường gặp trong viêm gan mạn tiến triển với các triệu chứng: miệng đắng, chán ăn, bụng đầy trướng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng mạch huyền.
5. Tiên lượng
5.1. Đối với viêm gan B mạn tính
Thời gian sống sót sau 5 năm và sau 15 năm là:
− 97% và 77% nếu là thể tồn tại.
− 86% và 66% nếu là thể hoạt động.
− 55% và 40% nếu là thể hoạt động kèm xơ gan.
Và đặc biệt nặng khi có bội nhiễm virus D (nhiễm thêm HDV trên nền viêm gan mạn tính).
Ngoài ra những trường hợp viêm gan thể tồn tại có thể diễn tiến thành xơ gan đến 20% trường hợp trong khoảng thời gian từ 1 - 13 năm.
5.2. Đối với viêm gan C mạn tính
Qua theo dõi 10 - 20 năm sẽ có 20% diễn tiến thành xơ gan.
Tiên lượng sẽ xấu đi trên người nghiện rượu, nhiễm thêm virus viêm gan B, bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromtosis) thiếu ỏ1 antitrypsin, tuổi già thời gian mắc bệnh lâu, tổn thương mô học diễn tiến và genotyp của virus (1b).
Sau cùng một viêm gan virus C dù nhẹ vẫn có thể diễn tiến thành ung thư gan sau nhiều thập niên với tỷ lệ từ 1 - 3%.
Tỷ lệ tử vong sau 10 - 20 năm theo dõi của người viêm gan virus C mạn tính vẫn không khác biệt so với người nhiễm virus viêm gan C mạn tính.
5.3. Đối với viêm gan tự miễn
Khi bệnh trở nên nặng thì tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 40%.
6. Điều trị
6.1. Theo y học hiện đại
6.1.1. Đối với viêm gan virus B
− Sử dụng interferon: hiện nay có 3 chế phẩm interferon α2A (roferon A), interferon α2B (roferon A) và interferon ỏN (Wellferon). Về mặt tác dụng, chúng có 2 cơ chế:
+ Cơ chế diệt virus: khi kết hợp với receptor đặc biệt ở bề mặt tế bào gan, nó sẽ phóng thích ra một men nội bào 2,5 oligo adenylat synthetase, chính men này sẽ hoạt hoá ribonuclease để phá hủy mARN của virus.
+ Cơ chế miễn dịch: gia tăng sự bộc lộ protein bề mặt màng tế bào HLA class I, có nghĩa là làm thúc đẩy sự thải loại các tế bào gan bị nhiễm virus, làm gia tăng hoạt tính tế bào diệt (killer cell), làm trưởng thành tế bào gây độc đồng thời ngăn chặn procollagen typ III là chất thúc đẩy gan hoá sợi.
Một liệu trình 16 tuần INFỏ tiêm dưới da với liều 5 triệu đơn vị/ngày hoặc 10 triệu đơn vị/lần trong một tuần sẽ làm chuyển đổi giai đoạn sao chép (replicate) của siêu vi B cùng với những cải thiện về mặt mô học trong 35% trường hợp, đồng thời có khoảng 20% trường hợp có anti HBe và nếu điều trị sớm có thể làm mất HBsAg trong 80% trường hợp.
Riêng SGPT trở về bình thường thành 2 pha: pha đầu giảm nhẹ rồi tăng cao và sau đó trở về bình thường (do sự hoại tử của tế bào gan bị nhiễm virus).
Thuốc thường gây những phản ứng phụ như cúm, rối loạn cảm xúc dạng kích động hoặc trầm cảm, rụng tóc, giảm tiểu cầu và bạch cầu, nổi mẩn, tiêu chảy, tê đầu chi. Các triệu chứng này có thể tiêu mất khi ngừng thuốc hoặc giảm liều nhưng viêm tuyến giáp tự miễn thì không.
Ngoài ra, gần đây người ta đang thí nghiệm một số thuốc mới trong điều trị viêm gan mạn tính do virus viêm gan B như sau:
+ Nhóm nucleosid đồng phân mà qua quá trình phosphoryl hoá nó sẽ tương tranh với những acid nhân cơ bản trong chuỗi ADN của virus viêm gan B. Có thể kể đến lamivudine, famciclovir, ganciclovir trong đó lamivudin có thể ngăn chặn men sao chép ngược để chuyển đổi HBV - ARN thành ra HBV - ADN của virus viêm gan B. Đây là một loại biệt dược uống với liều 100mg/ngày được dung nạp tốt cả trên bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng. Thuốc chỉ gây phản ứng phụ là nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi.
+ Một liệu trình 12 tháng sẽ làm mất HBeAg đến 33% trường hợp và làm xuất hiện anti HBe đến 20% trường hợp, đồng thời bình thường hoá men gan (40%), cải thiện hình ảnh mô học (50%) và làm chậm diễn tiến xơ gan (20%). Trong những trường hợp không chuyển đổi HBeAg trong năm đầu, việc điều trị tiếp tục bằng lamivudin sẽ làm tăng tỷ lệ chuyển đổi này đến 27% trong năm thứ hai và 44% trường hợp trong năm thứ ba.
+ Cũng như INF α, lamivudin sẽ làm SGPT trở về bình thường thành 2 pha (khoảng 25% trường hợp), khi ngừng lamivudin khoảng 20 - 30% trường hợp có SGPT tăng cao trở lại gấp 2 - 3 lần, điều đó chứng tỏ là HBV đã tái sao chép trở lại.
+ Ngoài ra tự điều trị bằng lamivudin cũng đưa đến đột biến YMDD (tyrosin-methionin-aspartat-aspartat) trên HBV ADN polymerase với tỷ lệ 30% ở năm thứ nhất, 38% ở năm thứ hai và 50% ở năm thứ ba. ở những bệnh nhân này SGPT và HBV ADN sẽ tăng và tổn thương mô học sẽ xuất hiện nhưng không trầm trọng hơn so với những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có đáp ứng miễn dịch bình thường. Điều đó chứng tỏ HBV đột biến YMDD này không có động lực cao. Tuy nhiên ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch loại HBV đột biến YMDD này sẽ đưa đến suy gan. Hiện nay chỉ có adefovir dipivoxil đang được thử nghiệm trên loại HBV đột biến YMDD này.
+ Nhóm điều hoà miễn dịch gồm thymosin (chất chiết xuất của thymus) với cơ chế tác dụng là tăng hoạt chức năng của T cell và interleukin 2, ức chế sự sinh sản của virus mặc dầu có nhiều tác dụng phụ.
Tiêu chuẩn chọn lựa thuốc diệt virus viêm gan B
| HBeAg(+), HBV ADN | INF | Lamivudin |
| SGPT tăng | Được | Được |
| Hình ảnh mô học đặc trưng | Được | Được |
| Còn đáp ứng miễn dịch | Được | Được |
| Mất đáp ứng miễn dịch | Không | Được |
| Nhiễm ở tuổi trưởng thành (châu Âu) | Được | Được |
| Nhiễm ở tuổi thiếu niên (châu á) | Không | Được |
| Bệnh gan còn bù | Được | Được |
| Bệnh gan mất bù | Không | Được |
| Viêm gan virus B mạn tính “typ hoang dã” | Được | Được |
| Viêm gan virus B mạn tính đột biến precore | Không | Được |
| Không đáp ứng với IFN | Không | Được |
INF: với liều 3 triệu đơn vị/lần x 3 lần/tuần x 6 tháng sẽ làm cải thiện men gan (50% trường hợp) và làm mất HCV ARN (30% trường hợp), sự thuyên giảm men gan thường xảy ra sau 3 tháng đầu điều trị (85 - 95% trường hợp) và xuống đều (tuy nhiên tỷ lệ tái phát lên tới 90%). Những bệnh nhân ít đáp ứng với điều trị bằng INF đơn độc là: HCV genotyp 1b, thời gian mắc bệnh lâu, mất đáp ứng miễn dịch, HCV quasispecies diversity cao và nhiễm huyết sắc tố.
Hiện nay, người ta đang sử dụng loại interferon tác dụng kéo dài (gắn với polyethylenglycol). Những khảo sát gần đây cho thấy liều mỗi tuần một lần của nó có hiệu quả tương đương như liều 3 lần/mỗi tuần của INF hoặc tương đương với lối điều trị kết hợp giữa INF α thông thường với ribavirin.
INF kết hợp ribavirin
IFỏ (α2A, α2B) 3 triệu đv/lần x 3 lần/tuần
Ribavirin 1000mg-1200mg (với người 6-12 tháng dưới hoặc trên 75kg)
Sẽ đạt kết quả gấp 2 lần so với điều trị bằng interferon đơn độc và sự đáp ứng vẫn còn tiếp tục sau đó nếu:
− Nồng độ virus thấp (<2 triệu copi/1ml).
− Không phải là HCV typ 1b.
− Tuổi dưới 40, gan ít hoá sợi.
− Là phụ nữ.
Đặc biệt với trường hợp HCV không phải là typ 1b và nồng độ virus thấp, sự đáp ứng có thể đạt đến 95% và chỉ cần điều trị trong 6 tháng.
Các phản ứng phụ của lối điều trị kết hợp này tương tự như interferon cộng thêm thiếu máu huyết tán, ngứa, nghẹt mũi, gây bệnh Goutte và không được dùng cho người suy thận, phụ nữ mang thai.
6.1.3. Đối với viêm gan virus D
Liệu trình INFỏ 9 triệu đv x 3 lần/tuần x 12 tháng sẽ cải thiện lâm sàng và chuyển đổi HDV ADN trong 50% trường hợp, tuy nhiên sau đó sẽ tái phát hoàn toàn.
Các loại thuốc kháng virus khác chưa chứng minh được hiệu quả.
Viêm gan virus D mạn tính giai đoạn cuối được giải quyết bằng ghép gan.
6.1.4. Đối với viêm gan mạn tự miễn
80% trường hợp đáp ứng với glucocorticoid nhưng không ngăn ngừa được việc diễn tiến tới xơ gan, liều dùng là 60mg prednison/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều xuống dần trong 1 tháng và duy trì ở liều 20mg/ngày.
Hoặc có thể dùng 30mg/ngày kết hợp với azathioprin 50mg prednison/ ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều prednison xuống còn 10mg/ngày. Cách điều trị này kéo dài trong 18 tháng và làm giảm các tác dụng phụ của prednison từ 66% xuống khoảng 20%. Cách dùng này chỉ áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng với các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da… sẽ được cải thiện trong vài tuần; các dấu hiệu sinh hoá như ALB, BIL, globulin sẽ trở về bình thường sau vài tháng. Sự thay đổi hình ảnh mô học sẽ cải thiện từ 6 tháng - 2 năm. Cần điều trị liên tục 1 năm - 1,5 năm, dù tỷ lệ tái phát có là 50% thì cũng vẫn tiếp tục như cũ.
Người ta nhận thấy nếu tiếp tục sử dụng azathioprin sau khi ngừng corticoid có thể làm giảm tỷ lệ tái phát.
Nếu điều trị thất bại và bệnh diễn tiến tới xơ gan thì nên ghép gan.
6.2. Theo y học cổ truyền
Việc điều trị viêm gan mạn gồm 3 phương pháp sau đây:
6.2.1. Thanh nhiệt trừ thấp
Thuốc thanh nhiệt trừ thấp được dùng với mục đích:
+ Hạ sốt: nhờ có flavon trong hoàng cầm có tác dụng ức chế men polypheno - loxidase gây sốt trong bệnh lý tự miễn.
+ Lợi mật và tống mật nhờ có acid chlorogenic và 6,7 dimethyl - coumarin có trong nhân trần hoặc magiê silicat có trong hoạt thạch.
+ Lợi tiểu và bảo vệ tế bào gan: nhân trần.
+ Tăng khả năng miễn dịch của cơ thể: phục linh.
− Bài thuốc tiêu biểu là: Nhân trần ngũ linh tán và Hoàng cầm hoạt thạch thang. Cụ thể:
+ Trong chứng can nhiệt tỳ thấp ta dùng bài: Nhân trần ngũ linh gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Nhân trần | Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp, thoái hoàng | 20g | Quân |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, hơi ôn: kiện vị, hoà trung, táo thấp | 12g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, nhạt, bình: lợi thuỷ, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm | 12g | Thần |
| Trư linh | Lợi niệu, thẩm thấp | 8g | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | 12g | Thần |
| Quế chi | Cay, ngọt, ấm: tán hàn, hành huyết, lợi thuỷ | 6g | Tá |
▪ Nếu do viêm gan tự miễn nên tăng liều đảng sâm 30g, gia thêm cam thảo bắc 30g.
+ Hoặc Hoàng cầm hoạt thạch thang gia giảm
| Vị thuốc | Dược lý | Liều | Vai trò |
| Hoàng cầm | Đắng, lạnh: tả phế hoả, thanh thấp nhiệt | 12g | Quân |
| Hoạt thạch | Ngọt, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp | 12g | Quân |
| Đại phúc bì | Cay, đắng ấm: thông tiện, lợi thấp | 12g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, bình: lợi thấp | 8g | Thần |
| Trư linh | Ngọt, bình: lợi thuỷ, bổ âm chỉ khát | 8g | Thần |
| Đậu khấu | Cay, ấm: hành khí hoá thấp | 8g | Thần |
| Kim ngân hoa | Ngọt, lạnh: thanh nhiệt, giải độc | 16g | Tá |
| Mộc thông | Đắng, hàn: lợi tiểu, thông huyết mạch | 12g | Tá |
| Nhân trần | Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp | 20g | Tá |
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, thanh nhiệt, giải độc, điều hoà các vị thuốc | 4g | Tá, sứ |
▪ Nếu vàng da hoặc tăng transaminase nên tăng liều nhân trần lên 30g.
6.2.2. Sơ can kiện tỳ
− Dùng phép sơ can, kiện tỳ với mục đích:
+ Kích thích tiêu hoá thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như bạch truật, phục linh, trần bì v.v ..
+ Bảo vệ tế bào gan: sài hồ, đương quy, đại táo, glyciridin của cam thảo.
+ Điều hoà chức năng: bạch truật.
+ Miễn dịch: sài hồ, đảng sâm, bạch truật, glucid của bạch thược.
+ Kháng virus viêm gan: sài hồ.
− Bài thuốc tiêu biểu: Sài hồ sơ can thang hoặc Sài thược lục Quân. Cụ thể:
+ Trong chứng can uất tỳ hư ta dùng Sài hồ sơ can thang gia giảm
| Vị thuốc | Dược lý | Liều | Vai trò |
| Sài hồ | Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề | 12g | Tá |
| Bạch thược | Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm | 8g | Thần |
| Chỉ thực | Đắng, cay, hơi lạnh: phá khí, tiêu tích, trừ bĩ mãn | 6g | Thần |
| Xuyên khung | Cay, ấm: hoạt huyết, hành khí | 8g | Thần |
| Hậu phác | Đắng, cay, ấm: hành khí, tiêu tích | 6g | Thần |
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình: bổ trung ích khí, hoà trung | 6g | Thần |
| Đương quy | Vị ngọt, ấm: bổ huyết, hoạt huyết | 8g | Thần |
| Đại táo | Ngọt, bình: bổ trung ích khí, dưỡng huyết, an Thần, hoà hoãn dược tính | 8g | Thần |
▪ Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn tính do các bệnh tự miễn tăng liều bạch thược, cam thảo bắc lên 20- 30g.
▪ Nếu viêm gan mạn do virus nên gia thêm diệp hạ minh châu (chó đẻ răng cưa) 50g để ức chế men ADN polymerase của virus viêm gan B; tăng đương quy, đại táo lên 20g.
+ Hoặc Sài thược lục Quân gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Sài hồ | Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề | 12g | Tá |
| Bạch thược | Chua, đắng, lạnh: chỉ thống | 12g | Tá |
| Bạch truật | Ngọt, ấm: kiện tỳ, lợi thấp | 12g | Quân |
| Đảng sâm | Ngọt, bình: bổ trung, ích khí | 12g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, bình: lợi thấp | 8g | Thần |
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà trung | 6g | Tá |
| Trần bì | Cay, đắng, ấm: lý khí, điều trung | 6g | Thần |
| Bán hạ chế | Cay, ôn: hạ khí nghịch, tiêu đờm | 8g | Tá |
▪ Nếu lợm giọng, buồn nôn thì gia thêm trần bì, bán hạ chế 10g.
▪ Nếu viêm gan mạn do virus nên gia thêm diệp hạ, minh châu 50g để ức chế men ADN polymerase của virus viêm gan B.
▪ Nếu viêm gan mạn do bệnh tự miễn thì tăng liều bạch truật, đương quy, đảng sâm, cam thảo bắc lên 20- 30g.
▪ Nếu viêm gan mạn tính do dùng thuốc hay rượu thì tăng liều cam thảo bắc, bạch truật lên 20-30g.
6.2.3. Tư dưỡng can âm
− Dùng phép tư dưỡng can âm với mục đích:
+ An Thần: cho nữ trinh tử, hà thủ ô đỏ.
+ Bảo vệ tế bào gan chống thoái hoá mỡ: do bretain của câu kỷ tử.
+ Tăng chức năng miễn dịch của cơ thể: glucocid của bạch thược, spolysaccharid của kỷ tử.
+ Hạ sốt: sa sâm.
− Bài thuốc tiêu biểu: Nhất quan tiễn gia giảm (nhất là trong chứng can âm hư).
+ Trong chứng can âm hư ta dùng Nhất quan tiễn gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Sa sâm | Ngọt, hơi hàn: dưỡng âm, sinh tân, ích vị | 12g | Quân |
| Sinh địa | Ngọt, đắng, lạnh: lương huyết, sinh tân, nhuận táo | 12g | Thần |
| Nữ trinh tử | An Thần | 12g | Thần |
| Mạch môn | Ngọt, đắng hơi lạnh: dưỡng âm, sinh tân, ích vị, nhuận trường | 12g | Tá |
| Bạch thược | Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm | 12g | Tá |
| Kỷ tử | Ngọt, bình: tư bổ can thận, sinh tinh huyết | 12g | Tá |
| Hà thủ ô đỏ chế | Ngọt, đắng, hơi ấm: dưỡng huyết, ích tinh | 12g | Tá |
▪ Nếu viêm gan mạn tính do rượu nên tăng liều kỷ tử lên 30g.
Xơ gan (Phần 2)
+ Nếu lợm giọng, buồn nôn thì gia thêm trần bì, bán hạ chế mỗi thứ 10g.
4.2.2. Ôn trung hành thủy
− Mục đích:
+ Lợi tiểu: do trạch tả, phúc bì, phục linh và thông qua tác dụng tăng cardiac output và làm tăng lưu lượng máu tới thận của phụ tử chế, hoàng kỳ.
+ Kích thích tiêu hoá thông qua sự bài tiết dịch vị của quế chi, can khương, xuyên tiêu, hậu phác.
+ Cải thiện chuyển hoá protein ở gan, giảm amoniac máu, bảo vệ tế bào gan của hoàng kỳ, phụ tử chế, phục linh.
− Cụ thể trong chứng tỳ thận dương hư dùng bài Phụ tử lý trung gia giảm
07
+ Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở có thể tăng trạch tả, đại phúc bì 20g, hoàng kỳ 20g.
+ Nếu mệt mỏi chỉ tăng hoàng kỳ 20g.
4.2.3. Tư âm lợi thấp
− Mục đích
+ Lợi tiểu: trạch tả, bạch truật, phục linh, rễ cỏ tranh.
+ Bảo vệ tế bào gan bằng tác dụng ức chế miễn dịch như thục địa.
+ Tăng chuyển hoá mỡ tại gan như: đan sâm, trạch tả, phục linh, bạch truật.
+ Cung cấp các acid amin như hoài sơn.
+ Cầm máu: thục địa.
+ Hạ sốt: đơn bì.
− Cụ thể trong chứng âm hư thấp nhiệt dùng bài Lục vị địa hoàng gia giảm
+ Nếu biểu hiện xuất huyết không thuyên giảm thì bỏ trạch tả; tăng thục địa 40g, bạch mao căn 40g.
+ Nếu có sốt cao thì tăng liều đơn bì và địa cốt bì 20g; gia thêm sinh địa 20g hoặc tăng thục địa 40g.
4.2.4. Công hạ trục thủy
− Mục đích
+ Lợi tiểu mạnh: khiên ngưu, côn bố, hải tảo, đại kích, đình lịch.
+ Tẩy xổ: khiên ngưu, đại hoàng, hắc sửu.
08
− Cụ thể: trong chứng thuỷ khí tương kết dùng bài Thập táo thang
Nếu không thuyên giảm dùng bài Thiên kim đại phúc thủy
+ Nên kiểm tra ion đồ khi dùng thuốc công hạ trục thủy kéo dài.
4.2.5. Hành khí hoá ứ
− Mục đích: giãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu gây tình trạng thuyên tắc trong hệ tĩnh mạch cửa như xích thược, xuyên khung, hồng hoa, đào nhân, đan sâm, nga truật.
− Cụ thể: trong chứng khí trệ huyết ứ thì dùng bài Cách hạ trục ứ thang
09
4.2.2. Ôn trung hành thủy
− Mục đích:
+ Lợi tiểu: do trạch tả, phúc bì, phục linh và thông qua tác dụng tăng cardiac output và làm tăng lưu lượng máu tới thận của phụ tử chế, hoàng kỳ.
+ Kích thích tiêu hoá thông qua sự bài tiết dịch vị của quế chi, can khương, xuyên tiêu, hậu phác.
+ Cải thiện chuyển hoá protein ở gan, giảm amoniac máu, bảo vệ tế bào gan của hoàng kỳ, phụ tử chế, phục linh.
− Cụ thể trong chứng tỳ thận dương hư dùng bài Phụ tử lý trung gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Phụ tử chế | Cay, ngọt, rất nóng: trợ dương, ôn bổ mệnh môn | 12g | Quân |
| Quế chi | Cay, ngọt, ấm: tán hàn, hành huyết, lợi thuỷ | 6g | Thần |
| Can khương | Cay, ấm: trợ dương, trừ hàn, chỉ thống, trừ ẩu thổ | 6g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, nhạt, bình: kiện tỳ, lợi niệu, thẩm thấp | 12g | Thần |
| Hậu phác | Đắng, cay, ấm: hành khí, tiêu tích | 6g | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | 12g | Thần |
| Đại phúc bì | Cay, đắng ấm: thông tiện, lợi thấp | 12g | Thần |
| Xuyên tiêu | Cay, nóng: ôn trung, chỉ thống | 6g | Thần |
| Hoàng kỳ | Ngọt, ấm: bổ khí, thăng dương khí của tỳ | 12g | Thần |
+ Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở có thể tăng trạch tả, đại phúc bì 20g, hoàng kỳ 20g.
+ Nếu mệt mỏi chỉ tăng hoàng kỳ 20g.
4.2.3. Tư âm lợi thấp
− Mục đích
+ Lợi tiểu: trạch tả, bạch truật, phục linh, rễ cỏ tranh.
+ Bảo vệ tế bào gan bằng tác dụng ức chế miễn dịch như thục địa.
+ Tăng chuyển hoá mỡ tại gan như: đan sâm, trạch tả, phục linh, bạch truật.
+ Cung cấp các acid amin như hoài sơn.
+ Cầm máu: thục địa.
+ Hạ sốt: đơn bì.
− Cụ thể trong chứng âm hư thấp nhiệt dùng bài Lục vị địa hoàng gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Thục địa | Ngọt, hơi ấm: dưỡng huyết, bổ thận âm | 12g | Quân |
| Sơn thù | Chua, hơi ấm: ôn bổ can thận | 8g | Thần |
| Hoài sơn | Ngọt, bình: bổ phế thận, sinh tân, chỉ khát | 12g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, nhạt, bình: kiện tỳ, lợi niệu, thẩm thấp | 8g | Thần |
| Đan bì | Cay, hơi lạnh: thanh huyết nhiệt, tán huyết ứ | 8g | Thần |
| Trạch tả | Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang | 8g | Thần |
| Bạch truật | Ngọt, đắng, hơi ấm: kiện tỳ táo thấp | 12g | Thần |
| Đương quy | Ngọt, cay ấm: dưỡng huyết, hoạt huyết | 8g | Thần |
| Địa cốt bì | Ngọt, lạnh: lương huyết, thanh hoả | 12g | Thần |
| Bạch mao căn | Ngọt, hàn: lương huyết, chỉ huyết | 20g |
+ Nếu có sốt cao thì tăng liều đơn bì và địa cốt bì 20g; gia thêm sinh địa 20g hoặc tăng thục địa 40g.
4.2.4. Công hạ trục thủy
− Mục đích
+ Lợi tiểu mạnh: khiên ngưu, côn bố, hải tảo, đại kích, đình lịch.
+ Tẩy xổ: khiên ngưu, đại hoàng, hắc sửu.
08
− Cụ thể: trong chứng thuỷ khí tương kết dùng bài Thập táo thang
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Nguyên hoa | Tính ấm, có độc: trục thuỷ, tiêu đờm, giải độc | 4g | Quân |
| Cam toại | Đắng, lạnh, có độc: trục thuỷ ẩm ở tam tiêu, tán kết tiêu thủng | 4g | Thần |
| Đại kích | Đắng, lạnh, có độc: trục thuỷ ẩm ở tạng phủ | 4g | Thần |
| Đại táo | Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà hoãn dược tính | 10 quả | Tá, sứ |
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Khương hoàng | Cay, đắng, ấm: hành huyết, khử ứ | 4g | Quân |
| Khiên ngưu | Đắng, lạnh: công trục thuỷ ẩm | 10g | Thần |
| Côn bố | Vị mặn, tính hàn: lợi thuỷ nhuyễn kiêm | 12g | Thần |
| Hải tảo | Đắng, mặn, lạnh: thanh nhiệt, lợi thuỷ, tiết | 10g | Thần |
| Quế tâm | Cay, ngọt, ấm: thông kinh hoạt huyết, lợi thuỷ | 6g | |
| Đình lịch | Cay, đắng, lạnh: trục thuỷ, tiêu đàm ở phế và bàng quang | 12g |
4.2.5. Hành khí hoá ứ
− Mục đích: giãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu gây tình trạng thuyên tắc trong hệ tĩnh mạch cửa như xích thược, xuyên khung, hồng hoa, đào nhân, đan sâm, nga truật.
− Cụ thể: trong chứng khí trệ huyết ứ thì dùng bài Cách hạ trục ứ thang
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Đào nhân | Đắng, ngọt, bình: phá huyết, hành ứ, phá trưng hà tích tụ | 12g | Quân |
| Hồng hoa | Cay, ấm: phá ứ huyết, chữa trưng hà tích tụ | 8g | Quân |
| Đưong quy | Dưỡng can huyết, hoạt huyết | 12g | Tá |
| Xích thược | Đắng, chua, hơi lạnh: hành huyết | 20-30g | Thần |
| Đan sâm | Đắng, hơi hàn: hoạt huyết, hoá ứ, tiêu tích, phá thũng hoá tích tụ | 12g | Quân |
| Tam lăng | Đắng, bình: phá huyết, khu ứ, chữa trưng hà tích tụ | 8g | Quân |
| Nga truật | Cay, đắng ấm: phá huyết, khu ứ, hành khí, chỉ thống | 8g | Quân |
| Hương phụ chế | Đắng, ngọt, bình: sơ can lý khí | 8g | Thần |
| Chỉ xác | Đắng, chua, lạnh: phá khí, tiêu tích | 8g | Thần |
Xơ gan (Phần 1)
ThS. Ngô Anh Dũng
Mục tiêu 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của 4 loại xơ gan: do rượu, do virus, do mật, do tim.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hội chứng xơ gan theo YHCT.
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng của 4 loại xơ gan.
4. Trình bày được các thể lâm sàng hội chứng xơ gan.
5. Trình bày được hướng xử trí 4 loại biến chứng của xơ gan: cổ trướng, xuất huyết, hôn mê gan và viêm phúc mạc nguyên phát.
6. Trình bày được tác dụng dược lý của 3 phép trị hội chứng xơ gan theo YHCT.
1. Định nghĩa
Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục, bao gồm sự hoá sợi lan toả phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ:
− Sự hoại tử tế bào gan.
− Sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ.
− Sự ứ đọng các mô liên kết. − Sự rối loạn hệ mạch máu.
− Sự tân tạo những nốt nhu mô gan.
Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào.
Hình ảnh lâm sàng của xơ gan sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Trong đó:
− Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến chứng khác.
− Sự hoá sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó.
− Trong khi cổ trướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây:
− Xơ gan do rượu.
− Xơ gan sau hoại tử hoặc sau viêm gan virus.
− Xơ gan do mật.
− Xơ gan do tim.
− Xơ gan do chuyển hoá, di truyền hoặc thuốc.
− Xơ gan do các nguyên nhân khác.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Bệnh gan do rượu và xơ gan
Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15% những người nghiện rượu sẽ mắc bệnh xơ gan. Bệnh xơ gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn:
− Gan mỡ: gan to, vàng, chắc, tế bào gan giãn nở bởi những không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang một phía. Sự tập trung mỡ trong tế bào gan là do sự hư hại cơ chế oxyd hoá mỡ, sự tăng thu nhận và sự ester hoá acid béo, giảm sự tổng hợp và bài tiết lipoprotein.
− Viêm gan do rượu: hình ảnh thoái hoá và hoại tử tế bào gan với những tế bào hình quả bóng, sự tẩm nhuộm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan có chứa thể mallory (hyalin). Ngoài ra còn có sự ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan và vùng quanh khoảng cửa.
− Xơ gan: cùng với sự tiếp tục uống rượu và huỷ hoại tế bào gan. Các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thuỳ gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan và chúng sẽ thoái hoá tạo thành những nốt nhu mô gan. Lúc đó gan sẽ nhỏ lại, xuất hiện những nốt u và trở nên cứng.
Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến mạn tính nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào.
2.1.2. Xơ gan sau khi nhiễm virus (xơ gan sau hoại tử)
Thống kê cho thấy 1/4 số người mang mầm bệnh virus B, C và 15% những người bị nhiễm virus viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan. Lúc này gan thu nhỏ kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng những đảo tế bào gan bị tách rời bởi những dải sợi dày và rộng.
2.1.3. Xơ gan do mật nguyên phát
Xơ gan do mật nguyên phát là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng đầu chi, telangiectasy, SICCA (khô mắt và miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch và Renal tubular acidosis, đái tháo đường typ I và suy giảm IgA. Khoảng 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men pyruvat dehydrogenase, ketodehydrogenase và α ketoglutarat dehydrogenase. Nồng độ kháng thể IgG cao và các cryo protein còn làm hoạt hoá hệ thống bổ thể (80 - 90%). Ngoài ra người ta còn tìm thấy kháng nguyên phù hợp mô lớp II ở lớp biểu bì của đường mật. Tất cả những yếu tố trên thúc đẩy một tình trạng viêm và huỷ hoại cấu trúc của gan.
Về hình ảnh mô học có 4 giai đoạn:
− Viêm hủy hoại không nung mủ đường mật trong gan, tại vùng cửa của ống mật nhỏ đều bị tẩm nhuộm bởi các tế bào viêm dày đặc cùng với hiện tượng hoá sợi đưa đến ứ mật.
− Sự tẩm nhuộm giảm nhưng có hiện tượng tăng sinh các ống mật nhỏ.
− Giảm số lượng ống mật liên thùy, mất tế bào gan, hoá sợi lan rộng quanh khoảng cửa.
− Sự phát triển các nốt tế bào gan tân tạo lớn và nhỏ.
2.1.4. Xơ gan do tim
Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến sung huyết tại gan, các xoang gan giãn nở vì ứ máu. Tình trạng sung huyết và thiếu O2 lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hoá xơ từ vùng trung tâm lan toả tới khoảng cửa.
2.1.5. Bệnh Wilson
Đây là bệnh di truyền theo gen liệt, khiến cho sự chuyển hoá chất đồng bởi men ceruloplasmin bị rối loạn đưa đến ứ đọng chất đồng trong gan và một số cơ quan khác.
2.1.6. Hemochromatosis
Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên phù hợp mô HLA -A6 hoặc hậu quả bệnh thalassemia và sideroblastic anemia, gây ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác.
2.1.7. Porphyria cutanea tarda (PCT)
Sự thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan. Ngoài ra có thể do bị nhiễm một số hoá chất như hexachlorobenzen, Di-tri chlorophenol và 2, 3, 7, 8 tetrachlorodibenzo - p - dioxin.
2.2. Theo y học cổ truyền
Chứng xơ gan cổ trướng thuộc phạm trù chứng trướng và hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân có thể do:
− Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết của gan. Can khí không sơ tiết khiến cho tỳ vị không vận hoá thủy cốc đưa đến thấp và nhiệt. − Thấp nhiệt uất kết đưa đến hoàng đản.
− Thấp nhiệt uất kết lâu ngày làm tổn hao khí huyết của tỳ vị khiến cho các chức năng của tỳ vị như:
+ Giáng nạp thủy cốc.
+ Vận hoá thủy cốc, thuỷ thấp.
+ Thăng thanh giáng trọc.
+ Thống nhiếp huyết.
+ Chủ cơ nhục, tứ chi.
Các chức năng trên đều bị tổn thương đưa đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ trướng, chảy máu, gầy sút cân v.v..
Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân ẩm thực thất thường và uống rượu cũng trực tiếp làm tổn hại đến công năng tỳ vị.
3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
3.1.1. Xơ gan do rượu
− Bệnh gan mỡ thường không có triệu chứng và khó nhận biết.
− Viêm gan do rượu thường chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu ở trong bụng và vàng da; sốt 390C gặp trong 1/2 trường hợp; gan to, đau; lách to gặp trong 1/3 trường hợp, có dấu sao mạch. Nặng hơn có thể là cổ trướng, phù, xuất huyết và bệnh cảnh não gan.
− Xơ gan: triệu chứng lâm sàng có thể âm ỉ, kín đáo trong 40% trường hợp, thông thường bệnh nhân chán ăn và suy dinh dưỡng đưa đến sút cân, teo cơ, vàng da ngày một tăng dần, xuất huyết tiêu hoá, cổ trướng và bệnh cảnh não gan.
− Khám gan có thể có triệu chứng gan to hoặc bình thường hoặc nhỏ, ngoài ra còn có những dấu hiệu vàng da, lòng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clbbing finger), lách to, thiếu máu, cổ trướng và hoặc phù toàn thân. Đàn ông có triệu chứng vú to, teo tinh hoàn, rụng lông. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt.
− Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
+ SGOT tăng nhẹ trong giai đoạn gan mỡ, đôi khi có tăng phosphatase alkalin và bilirubin.
+ Trong giai đoạn nặng hơn SGOT tăng ≈ 300 UI.
SGOT/ SGPT> 2
− Có dấu hiệu thiếu máu, tăng năng lách và thiếu máu huyết tán.
− Thời gian prothrombin kéo dài.
− ALB máu giảm, globulin máu tăng (do sự kích thích hệ võng nội mô), đôi khi có tăng amoniac máu.
− Bất dung nạp glucose.
− Giảm natri và kali máu do hiện tượng cường aldosteron.
Để đánh giá tiên lượng một người xơ gan do rượu, người ta thường dùng chỉ số:
Nếu tỷ số càng cao tiên lượng càng xấu và tỷ lệ sống sót sau 5 năm không quá 50%.
3.1.2. Xơ gan sau nhiễm virus
Với dấu hiệu lâm sàng của tăng áp cửa rõ ràng như cổ trướng, lách to, tăng năng lách, xuất huyết do vỡ, giãn tĩnh mạch thực quản và bệnh cảnh não gan. 75% trường hợp bệnh nhân chết trong khoảng 1 - 5 năm do xuất huyết, bệnh cảnh não gan hoặc ung thư gan.
Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
SGOT/ SGPT< 1
γ globulin tăng.
Trong giai đoạn nặng hơn, có thể gặp albumin máu giảm và prothrombin time kéo dài.
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết thanh (xem bài viêm gan mạn).
3.1.3. Xơ gan do mật nguyên phát
ở những trường hợp phát bệnh có triệu chứng, 90% trường hợp gặp ở phụ nữ tuổi 35 - 60.
Đầu tiên ngứa lòng bàn tay, bàn chân, mệt mỏi.
Sau nhiều tháng, năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu ở những vùng phơi ra ánh sáng.
− Tình trạng tiêu phân mỡ và rối loạn hấp thu đưa đến:
+ Thiếu vitamin D với triệu chứng đau xương do nhuyễn xương hoặc loãng xương.
+ Thiếu vitamin A với triệu chứng quáng gà.
+ Thiếu vitamin E với triệu chứng viêm da.
+ Cùng với tình trạng suy tế bào gan và tăng áp cửa.
Bệnh nhân chỉ sống từ 5 - 10 năm kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
− Xét nghiệm cho thấy:
+ Phosphatase alkalin tăng gấp 2 - 5 lần so với trị số bình thường.
+ 5’ nucleotidase tăng, glutamyltranspeptidase tăng.
+ Tăng lipid máu và xuất hiện lipoprotein X.
+ Bilirubin toàn phần tăng 30mg%.
+ Transaminase tăng 150 - 200VI.
− Chẩn đoán xác định:
+ 90% AMA dương tính với hiệu suất > 1:40 + Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm:
▪ Kháng thể kháng protein E2.
▪ Kháng thể kháng nhân ANA.
▪ Kháng thể kháng cơ trơn ASM.
3.1.4. Xơ gan do tim
− Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, nhưng thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp.
− Cổ trướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến.
− Xuất huyết tiêu hoá ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to cứng không còn đau.
Dấu hiệu cận lâm sàng không đặc thù, chỉ cho thấy có tăng nhẹ bilirubin, tăng phosphatase alkalin, SGOT tăng cao và tạm thời trong những tình trạng shock gan, prothrombin time kéo dài.
Chẩn đoán xác định dựa trên gan to, chắc cộng với các bất thường cận lâm sàng của một bệnh gan mạn tính trên một bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng ngoài tim hoặc tâm phế mạn tính.
Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Budd - Chiari với dấu hiệu giãn tĩnh mạch xoang gan và sung huyết thuỳ trung tâm (trên sinh thiết gan) mà không có bệnh lý suy tim phải. Đây là bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới do:
+ Bệnh đa hồng cầu Rubra Vera.
+ Hội chứng Myelo proliferative.
+ Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.
+ Các rối loạn tăng đông máu và việc dùng thuốc ngừa thai.
+ Sự xâm lấn bởi các khối u từ thận hoặc từ gan.
+ Xạ trị gan, thuốc chống ung thư và một alkaloid pyrrolidizin có trong dược thảo của YHCT.
3.1.5. Bệnh Wilson
Nên nghĩ đến ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn tính hoặc xơ gan mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác.
Sự chẩn đoán dựa trên:
− Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh Thần kinh hoặc một rối loạn tâm Thần mà nguyên nhân không xác định.
− Anh chị em ruột có người bị bệnh Wilson.
− Vòng Keyser-Fleischer trên giác mạc.
− Nồng độ ceruloplasmin/máu <20mg%.
− Tăng transaminase máu kéo dài, không giải thích được.
Chẩn đoán chắc chắn khi sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm gan lan toả cùng với sự xuất hiện những nốt xơ (macronodular cirrhosis) và nồng độ đồng (Cu) trong gan > 250µg%.
3.1.6. Bệnh hemochromatosis
Khoảng 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến tới xơ gan và 30% diễn tiến tới ung thư gan.
− Bệnh có biểu hiện:
+ Gan to (95%).
+ Tăng sắc tố da (90%) với màu đen của kim loại.
+ Đái tháo đường (65%).
+ Bệnh khớp (25- 50%).
+ Suy tim, loạn nhịp tim (15%).
Ngoài ra còn có những biểu hiện của suy tuyến sinh dục (hypogonadism) suy thượng thận, suy giáp và phó giáp.
− Các xét nghiệm giúp chẩn đoán như:
+ Sắt huyết tương: 180 - 300 µg%.
+ Total iron binding capacity: 200 - 300µg%.
+ Transferin saturation: 50 - 100%.
+ Serum ferritin: 900 - 6000µg/l.
3.1.7. Bệnh porphyria cutanea tarda
Bệnh biểu hiện bằng những sang thương da như mụn, bọng nước ở những vùng da phơi ra ánh sáng, sau đó chuyển thành những mảng trắng hoặc tăng sừng hoá, tăng sắc tố hoặc những sang thương như xơ cứng bì. Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện porphyrin trong nước tiểu (nước tiểu sậm đen).
3.2. Theo y học cổ truyền
3.2.1. Thể can uất tỳ hư
Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (thường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù).
3.2.2. Thể tỳ thận dương hư
Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, đi ngoài phân loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế.
3.2.3. Thể âm hư thấp nhiệt
Sắc mặt vàng sậm, chảy máu da niêm mạc, cổ trướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, lưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (thường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng).
3.2.4. Thể khí trệ huyết ứ
Với triệu chứng đau tức 2 bên mạng sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
3.2.5. Thủy khí tương kết
Cổ trướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác.
4. Điều trị
4.1. Theo y học hiện đại
Nguyên tắc:
− Chữa bệnh nguyên nhân.
− Giải quyết biến chứng.
4.1.1. Chữa bệnh nguyên nhân
a. Xơ gan do rượu − Chế độ ăn uống:
+ Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2000 - 3000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố.
+ Ngừng uống rượu hoàn toàn.
00
+ Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an Thần, paracetamol (< 2g/ngày), aspirin và tất cả những thuốc được chuyển hoá tại gan và bài tiết theo đường mật.
− Thuốc:
+ Tiêm B1 liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff.
+ Prednison 20 - 40mg/ngày trong 4 tuần chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Discriminant fraction > 32 mà không có xuất huyết tiêu hoá hoặc nhiễm trùng trước đó.
b. Xơ gan do nhiễm virus
Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng. c. Xơ gan do mật nguyên phát
− Ghép gan là phương cách tối ưu nhất dù sau đó AMA vẫn dương tính vào khoảng 25% trường hợp và tổn thương mô học vẫn còn kéo dài trong 5 năm.
− Ursodiol (10 - 15mg/kg/ngày) cho thấy có cải thiện men gan và phosphatase alkalin.
− Dùng cholestyramin 8 - 12g/ngày làm giảm ngứa và giảm cholesterolemia.
− ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ.
− Tiêm vitamin A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với vitamin A.
− Bổ sung calci và vitamin D trong những bệnh lý của xương [nên dùng 25 (OH) D3 hoặc 1,25 (OH)D3]. d. Xơ gan do tim
Chữa bệnh tim
e. Bệnh Wilson
Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D.penicillamin 1g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời.
Ngoài ra không nên ăn sò, chocolat, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng.
f. Bệnh hemochromatosis
Trích máu mỗi 500ml/mỗi tuần liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi transferin trở về bình thường.
Sau đó tiếp tục mỗi 3 tháng trích máu 1 lần hoặc trích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền dexferoxamin.
g. Porphyria cutanea tarda
− Không uống rượu, không sử dụng estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe).
01
− Trích máu 450ml/1 - 2 tuần.
− Hoặc chloroquin 125mg x 2 lần/tuần.
4.1.2. Giải quyết biến chứng
a. Cổ trướng và/hoặc phù
Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan và là nguyên nhân gây thiếu O2 máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát.
Mục đích chỉ cần làm giảm:
− 0,5 kg/ngày ở người cổ trướng.
− 1 kg/ngày ở người có cả cổ trướng và phù.
Các biện pháp gồm:
− Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa.
− Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày, chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ natri máu).
− Thuốc lợi tiểu: spironolacton 25 mg x 4 lần mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100mg cho đến khi đạt liều tối đa 400mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm furosemid 20 - 80mg/ngày.
− Chọc tháo ổ bụng 1, 5 lít - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ trướng quá to.
Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận.
− Truyền albumin nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
− Phẫu thuật nối sid to sid porto - caval shunt hoặc peritoneo - venous shunt.
b. Viêm phúc mạc nguyên phát (spontaneous bacterial peritonitis)
Viêm phúc mạc nguyên phát với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan.
Chẩn đoán xác định bằng cách chọc dò dịch màng bụng cho thấy:
− Bạch cầu > 500 con/1àl dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân.
− Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn Gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn Gram (+).
− Nếu BC > 10.000 con/1àl dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát.
− Ngoài ra còn có tình trạng monomicrobial nonneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm.
Điều trị: cefotaxim 2g/ngày trong 10 - 14 ngày.
Tuy nhiên một liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự.
Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng:
− Ciprofloxacin 750mg/1 lần mỗi tuần.
− Norfloxacin 400mg/ngày.
− Hoặc bactrim dùng 5 ngày/tuần.
Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%.
c. Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là yếu tố gây tử vong cao nhất ở người xơ gan (50% chỉ sống được 2 tuần và 10% chỉ sống được 1 năm).
Xử trí cấp cứu:
− Tiêm truyền vasopressin 0,1 - 0,4UI/phút, nếu trên những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nên kết hợp nitroglycerin tiêm mạch hoặc isosorbid dinitrat ngậm dưới lưỡi vừa giảm phản ứng phụ vừa tăng tác dụng của vasopressin.
− Tiêm tĩnh mạch 1 liều somatostatin 250µg và sau đó tiếp tục tiêm truyền tĩnh mạch somatostatin với tốc độ 250µg/giờ (có thể sử dụng một chất đồng phân với somatostatin là octreotid với tốc độ tiêm truyền tĩnh mạch 25µg - 50µg/giờ).
− Sử dụng baloon tamponad loại sengstaken blakemore (3 lòng ống) hoặc minesota (4 lòng ống).
− Nội soi thực quản để xơ hoá và thắt búi giãn tĩnh mạch.
Phòng ngừa: propanolol 20mg - 40mg chia làm 2 lần/ngày và có thể tăng lên 160mg/ngày (duy trì nhịp tim chỉ bằng 25% nhịp bình thường là được). Phương pháp này có thể kiểm soát được 30% tai biến xuất huyết.
SƠ ĐỒ ĐÁNH GIÁ LƯỢNG MÁU MẤT VÀ LƯỢNG DỊCH CẦN BỒI HOÀN
d. Bệnh cảnh não gan
Với các mức độ rối loạn ý thức từ rối loạn tác phong, nhân cách, trí nhớ đến hôn mê sâu cùng với dấu rung vẩy bàn tay (flapping tremor).
| 4 giai đoạn lâm sàng của bệnh cảnh não gan | |||
| Giai đoạn | Tình trạng ý thức | Dấu rung vẫy | N∙o đồ |
| I | Sảng khoái hoặc trầm cảm, hơi lầm lẫn, nói xì xào, rối loạn giấc ngủ | +/ - |
Sóng 3 pha |
| II | Lơ mơ, lầm lẫn | + | Sóng 3 pha |
| III | Lầm lẫn nhiều, nói không hiểu được, ngủ gà | + | Sóng 3 pha |
| IV | Hôn mê, có đáp ứng với kích thích đau nhưng sẽ mất dần | - | Sóng delta |
− Loại bỏ protein ra khỏi chế độ ăn của bệnh nhân.
− Xác định những yếu tố tham gia như xuất huyết tiêu hoá, rối loạn nước điện giải, thuốc an Thần, nhiễm trùng, táo bón v.v... và phải điều chỉnh ngay.
− Thuốc:
+ Lactulose sirop (30 - 60ml/giờ) hoặc lactulol (10 - 20ml/ngày) sao cho bệnh nhân phải đi tiêu chảy.
+ Neomycin 0,5g - 1g x 4 lần/ngày (có thể sử dụng metronidazol).
+ Việc sử dụng men thúc đẩy chuyển hoá NH3 thành urê (dược phẩm ornithin carbamin transferase) levodopa, bromocryptin, các chất đồng phân keto của các acid amin chưa được đánh giá là có hiệu quả.
+ Trong trường hợp hôn mê do benzodiazepin có thể dùng flumazenil làm chất đối kháng.
e. Hội chứng gan thận
Là một tình trạng suy thận trên bệnh cảnh xơ gan mà không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở thận. Nguyên nhân đưa đến hội chứng này tương tự như bệnh cảnh não gan. Có thể một sự mất cân bằng trong chuyển hoá acid arachidonic đã gây ra rối loạn này.
Chẩn đoán dựa vào tình trạng đột nhiên:
− Bệnh nhân vô niệu (<50ml nước tiểu /24h).
− Huyết áp tâm thu < 90mHg.
− Na <5mmol/l.
− Creatinin máu > 1,5g/100ml.
(dù đã ngừng thuốc lợi niệu tiểu và bồi hoàn nước điện giải đầy đủ.)
Một số trường hợp có đáp ứng với việc truyền albunmin, nhưng cách điều trị tốt nhất là ghép gan.
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Sơ can kiện tỳ
− Mục đích (xem bài viêm gan mạn tính).
+ Kích thích tiêu hoá thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như bạch truật, phục linh, trần bì v.v..
+ Bảo vệ tế bào gan: sài hồ, đương quy, đại táo, glyciridin của cam thảo.
+ Điều hoà chức năng gan: bạch truật.
+ Miễn dịch: sài hồ, đảng sâm, bạch truật, glucid của bạch thược.
+ Kháng virus viêm gan: sài hồ.
Cụ thể trong chứng can uất tỳ hư dùng bài Sài hồ sơ can hoặc Sài thược lục Quân.
− Phương dược: Sài hồ sơ can thang gia giảm
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Sài hồ | Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề | 12g | Tá |
| Bạch thược | Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm | 8g | Thần |
| Chỉ thực | Đắng, cay, hơi lạnh: phá khí, tiêu tích, trừ bĩ mãn | 6g | Thần |
| Xuyên khung | Cay, ấm: hoạt huyết, hành khí | 8g | Thần |
| Hậu phác | Đắng, cay, ấm: hành khí, tiêu tích | 6g | Thần |
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình: bổ trung ích khí, hoà trung | 6g | Thần |
| Đương quy | Vị ngọt, ấm: bổ huyết, hoạt huyết | 8g | Thần |
| Đại táo | Ngọt, bình: bổ trung ích khí, dưỡng huyết, an Thần, hoà hoãn dược tính | 8g | Thần |
06
+ Hoặc: Sài thược lục Quân gia giảm:
| Vị thuốc | Tác dụng | Liều | Vai trò |
| Sài hồ | Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề | 12g | Tá |
| Bạch thược | Chua, đắng, lạnh: chỉ thống | 12g | Tá |
| Bạch truật | Ngọt, ấm: kiện tỳ, lợi thấp | 12g | Quân |
| Đảng sâm | Ngọt, bình: bổ trung ích khí | 12g | Thần |
| Phục linh | Ngọt, bình: lợi thấp | 8g | Thần |
| Cam thảo bắc | Ngọt, bình: bổ trung ích khí, hoà trung | 6g | Tá |
| Trần bì | Cay, đắng, ấm: lý khí, điều trung | 6g | Thần |
| Bán hạ chế | Cay, ôn: hạ khí nghịch, tiêu đờm | 8g | Tá |
(Nội dung này có nhiều phần, xem phần tiếp theo bên dưới)
Nguồn: Bệnh học và Điều trị nội khoa
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay
NXB Y Học - 2007
Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Bay
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)