HỘI CHỨNG ĐẠI TRÀNG KÍCH ỨNG

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Liệt kê được những yếu tố có liên quan đến việc khởi phát hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hội chứng này theo YHCT.
3. Liệt kê được những tiêu chuẩn hướng đến chẩn đoán hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
4. Trình bày và phân tích những biện pháp cần thực hiện để chẩn đoán xác định hội chứng đại tràng dễ kích ứng.
5. Trình bày những thể lâm sàng của chứng đại tràng dễ kích ứng theo YHCT.
6. Liệt kê tác dụng dược lý của nhóm thuốc trong điều trị hội chứng này theo YHHĐ.
7. Liệt kê tác dụng dược lý của các pháp trị hội chứng này theo YHCT.
8. Đề ra được một pháp trị thích hợp cho từng thể lâm sàng.
1. Định nghĩa
Hội chứng đại tràng dễ kích ứng là một rối loạn vận động của dạ dày - ruột được biểu hiện bằng sự thay đổi thói quen đi cầu cùng với đau bụng mà không hề phát hiện được một tổn thương thực thể nào.
Là một hội chứng khá phổ biến ở các bệnh nhân trong độ tuổi 30 - 40, tỷ lệ 10 - 22% dân số, chiếm khoảng 25 - 50% số bệnh nhân đến khám ngoại trú ở các chuyên khoa tiêu hóa với tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp 2 lần nam giới
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
Người ta không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở đại tràng của bệnh nhân, ngoại trừ một tình trạng rối loạn vận động đại tràng. Điều đặc biệt là người ta nhận thấy hội chứng đại tràng dễ kích ứng có liên quan đến:
− Tăng cảm giác nhận thức nội tạng do rối loạn điều hoà cảm giác nhận thức giữa vùng trán trước và vỏ khứu - hải mã truớc.
− Một trạng thái rối loạn nhân cách: trầm cảm, âu lo, loạn Thần kinh hysteria hoặc lạm dụng tình dục xảy ra trong 80% trường hợp.
− Sự tăng nồng độ prolactin/máu, đặc biệt ở phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt.
− Một trạng thái cảm ứng đặc biệt đối với cholecystokinin.
2.2. Theo y học cổ truyền
Những khái niệm về hội chứng đại tràng dễ kích ứng thuộc phạm trù chứng phúc thống, trướng mãn, xôn tiết, bí kết và tâm húy mà yếu tố khởi phát thường do tình chí thất điều đưa đến can khí uất kết khiến cho công năng giáng nạp và truyền tống của vị trường bị rối loạn hoặc thúc đẩy tâm hỏa vọng động đưa đến hồi hộp bất an. Lâu ngày, phần do lo âu hoang mang vì bệnh tật, phần do ăn uống kiêng khem không đúng cách khiến cho tâm tỳ khí

3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
Nên nghĩ đến hội chứng đại tràng dễ kích ứng nếu một bệnh nhân liên tục trong 3 tháng luôn luôn có những triệu chứng hoặc những đợt tái phát của: − Cơn đau xuất hiện ở hạ vị (25%) hoặc thượng vị (10%) với tính chất quặn thắt hoặc âm ỉ, hoặc cảm giác khó chịu ở bụng, mà nó sẽ giảm sau khi đi cầu.
− Táo bón (<3 lần/tuần) hoặc tiêu chảy (>3 lần mỗi ngày với số lượng dưới 200ml và thường gia tăng khi có căng thẳng tâm lý hoặc ăn một thức ăn nào đó3) hoặc đi cầu ra những chất nhầy hoặc có cảm giác mót, trằn nặng hậu môn khi đi cầu và đi không hết phân.
− Trướng bụng, đầy hơi.
− 25 - 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, nóng rát sau xương ức, buồn nôn, nôn mửa.
Đứng trước một bệnh nhân như vậy, người thầy thuốc cần phải loại bỏ:
− Những triệu chứng không phù hợp với hội chứng đại tràng dễ kích ứng như trong phân có máu, sụt cân, sốt, đau bụng hoặc tiêu chảy xảy ra trong đêm.
− Tình trạng lactose intolerance (bằng hydugenheath test) hoặc sự lạm dụng các chất sorbitol, fructose và cafein.
− Một bệnh chứng tiêu hoá nào khác như: các bệnh viêm đại tràng mạn tính, ung thư đại tràng, sigmoid volvulus, megacolon, abdominal angina, ischemic colitis, idiopathic pseudoobstruction, ứ đọng phân ở đại tràng, nhiễm Giardiase lamblia và bệnh ngoài hệ tiêu hóa như Endometriosis.
− Tình trạng ngộ độc porphyrin cấp tính hoặc ngộ độc chì nếu táo bón có đau bụng.
Đồng thời phải:
+ Chú ý trạng thái trầm cảm hoặc rối loạn cảm xúc có hay không ở bệnh nhân.
+ Truy tìm thêm các bệnh lý khác nếu qua khám thực thể phát hiện được một dấu hiệu lâm sàng nào khác.
+ Thực hiện một số các xét nghiệm thường quy sau đây:
▪ Công thức máu.
▪ Nội soi trực tràng Sigma (trên những người 40 tuổi và những bệnh nhân có tiêu chảy).
▪ Soi phân tìm KST đường ruột, hạt mỡ và bạch cầu, khảo sát chức năng tuyến giáp, tuyến phó giáp trên người bị táo bón và sinh thiết đại trực tràng nếu bệnh nhân bị tiêu chảy là chính.
Những bằng chứng chống lại chẩn đoán một hội chứng đại tràng kích ứng là:
− Thiếu máu
− Tốc độ lắng máu tăng
− Có bạch cầu hiện diện trong phân
− Khối lượng phân nhiều hơn 200ml/ngày
3.2. Theo y học cổ truyền
Các hội chứng đại tràng dễ kích ứng được phân làm 2 thể lâm sàng sau đây:
3.2.1. Can khí uất kết
Với triệu chứng lo âu, xúc động hay than thở nhiều về bệnh tật kèm với triệu chứng bụng đầy trướng sau khi ăn, đau bụng với cảm giác quặn thắt và giảm sau khi đi xong, bệnh nhân thường táo bón hoặc xen kẽ với tiêu chảy và tiêu chảy nếu có thường xảy ra sau khi ăn phải một số thức ăn. Các đợt tái phát thường xảy ra khi gặp phải những stress tâm lý. Khám thường thấy rêu lưỡi vàng, rìa lưỡi đỏ, mạch huyền
3.2.2. Tâm tỳ lưỡng hư
Mệt mỏi, vô lực, mất ngủ hoặc thường hay chiêm bao mộng mị. Bệnh nhân thường kém ăn, bụng đầy chướng ngay sau khi ăn, thường xuyên đau bụng âm ỉ mơ hồ kèm đi tiêu phân nhầy nhớt không thành khuôn. ăn thức ăn nào khác lạ cũng có thể làm khởi phát cơn đau. Thường sợ lạnh, khám thấy lưỡi nhợt bệu, rêu nhớt, tay chân lạnh, mạch nhu tế.
4. Điều trị
4.1. Theo y học hiện đại
Tạo được một tâm lý hợp tác cũng như xoá bỏ những hoang mang, lo sợ nơi người bệnh bằng cách giải thích cho họ biết về bệnh tật của họ:
− Điều trị những rối loạn tâm Thần như: trầm cảm, anxiety - disorder, hysteria.
− Chọn cho bệnh nhân một chế độ ăn uống phù hợp, không làm khởi phát cơn đau cũng như không kiêng khem đến mức gây thiếu dinh dưỡng
(denutrition).
− Dùng dược phẩm để giải quyết triệu chứng, cụ thể như sau:
+ Nếu đau là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng nhóm chống co thắt như:
▪ Dicyclomin 10mg - 20mg x 3 - 4 lần/ngày.
▪ Hoặc cimetropium bromid 50mg x 3 lần/ngày.
▪ Có thể uống trước bữa ăn 30 phút với những cơn đau khởi phát sau khi ăn.
+ Nếu tiêu chảy là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng: lomotil 2,5 - 5mg mỗi 4 - 6 giờ hoặc nhóm tricyclic chống trầm cảm như desipramin 50mg x 4 lần/ngày sẽ có thể cải thiện được triệu chứng đau bụng và tiêu chảy. Các thuốc chống trầm cảm kiểu selective serotonin reuptake inhibitor chưa được chứng minh rõ ràng.
+ Nếu táo bón là triệu chứng nổi bật có thể sử dụng các dược phẩm dẫn xuất từ psyllium.
+ Kết hợp với chế độ ăn nhiều rau (trừ bắp cải, legumes), ngũ cốc, tinh bột. Kiêng các thức ăn ngọt, nước uống có gas.
+ Nếu triệu chứng hồi hộp, lo âu là chính nên sử dụng các loại benzodiazepin chống lo âu.
Và gần đây dược phẩm leuproreline (một chất đồng phân của luiteinising hormon - releasing hormon) cũng như fedotozin (chất đồng phân của Kappa opoid) và aloseton hoặc octreotid (serotonin receptor antagonist) đang được nghiên cứu, được xem là có cải thiện đáng kể các triệu chứng của IBS (hội chứng ruột già dễ kích ứng).
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Sơ can, kiện tỳ(thư can, vận tỳ)
− Dùng phương pháp này với mục đích:
+ An Thần.
+ Chống co thắt cơ trơn tiêu hóa.
+ Kích thích tiêu hoá.
− Bài thuốc tiêu biểu: Tiêu dao tán, Sài hồ sơ can thang
Cụ thể trong trường hợp can khí uất kết ta có thể dùng bài Tiêu dao gia giảm

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn: sơ can lý khí, giải uất	12g	Quân
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm: kiện tỳ, táo thấp, an Thần	12g	Thần
Bạch linh	Ngọt, nhạt, bình: thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần	12g	Thần
Bạch thược	Đắng, chua, lạnh: dưỡng huyết, liễm âm	12g	Thần
Hoàng cầm	Đắng, lạnh: thanh thấp nhiệt, chỉ tả lỵ	12g	Thần
Bạc hà	Cay, mát: thanh tiết can nhiệt	8g	Thần
Trần bì	Cay, đắng, ấm: lý khí, điều kinh	6g	Thần
Gừng tươi	Cay, hơi ấm: hoà tỳ vị	6g	Thần
Uất kim	Cay, đắng, ôn: hành khí giải uất	6g	Thần
Chỉ xác	Đắng, chua, hàn: tiêu tích, trừ bĩ	6g	Thần
Cam thảo bắc	Bổ trung khí, hoà hoãn dược tính	8g	Tá

Ngày dùng 1 thang.
+ Nếu bệnh nhân lo lắng, dễ xúc động bội sài hồ 20g, bạch linh 20g.
+ Nếu bệnh nhân đau nhiều bội bạch thược, cam thảo mỗi thứ 20g.
+ Nếu đầy chướng bụng, táo bón nên giảm bạch linh 6g, gia chỉ thực 8g.
+ Nếu tiêu chảy nhiều nên bội bạch truật 20g.
− Châm cứu: châm tả nội quan, Thần môn, thái xung, thiên xu; châm bổ can du, trung quản, túc tam lý.

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Nội quan	Giao hội huyệt của tâm bào và mạch âm duy	Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền
Hành gian	Huỳnh hoả huyệt của can	Bình can mộc
Thiếu phủ	Huỳnh hoả huyệt của tâm
Thiên xu	Mộ huyệt của đại trường	Thông tiện, nhuận hạ
Can du	Bối du huyệt	Tư can âm
Trung quản	Mộ huyệt của vị	Chữa phúc thống trừ bĩ mãn
Túc tam lý	Huyệt đặc hiệu của vùng bụng

4.2.2. Kiện tỳ, dưỡng tâm
− Dùng phương pháp này với mục đích:
+ An Thần, chống lo âu.
+ Tăng cường chuyển hoá glucid, protid, chữa mệt mỏi.
+ Điều hoà nhu động ruột già.
− Bài thuốc tiêu biểu: Quy tỳ thang

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Táo nhân	Ngọt, chua, bình: dưỡng tâm an Thần, sinh tân dịch	8g	Quân
Phục Thần	Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm Thần	8g	Quân
Hoàng kỳ	Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ	12g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, hơi ấm vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi	12g	Thần
Nhân sâm	Ngọt, hơi đắng: bổ tâm khí, thăng dương khí của tỳ	16g	Thần
Đương quy	Ngọt, ôn, hơi cay: bổ huyết, hành huyết	12g	Tá
Mộc hương	Hành khí chỉ thống, kiện tỳ	6g	Tá
Viễn chí	Đắng, ấm: định tâm, an Thần	8g	Tá
Đại táo	Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà hoãn dược tính	12g	Tá

− Châm cứu: châm bổ tỳ du, vị du, túc tam lý, tam âm giao, nội quan, Thần môn

Tên huyệt	Cơ sở lý luận	Tác dụng
Tỳ du	Du huyệt của tỳ	Kiện tỳ
Vị du	Du huyệt của vị	Kiện vị
Túc tam lý	Huyệt đặc hiệu của vùng bụng	Chữa phúc thống, trừ bĩ mãn
Trung quản	Mộ huyệt của vị
Tam âm giao	Mộ huyệt của đại trường	Thông tiện, nhuận hạ
Nội quan	Giao hội huyệt của tâm bào và mạch âm duy	Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền
Thần môn	Du thổ huyệt của tâm	Giáng hoả

+ Châm bổ: Thần môn, nội quan 15 phút.
+ Cứu bổ hoặc ôn châm: tỳ du, vị du, túc tam lý, trung quản, tam âm giao mỗi huyệt 5 phút.