LIỆT MẶT NGUYÊN PHÁT

BS.CKII Nguyễn Thị Li Na

Mục tiêu
1. Nêu được yếu tố dịch tễ học của liệt mặt nguyên phát.
2. Liệt kê được triệu chứng lâm sàng chẩn đoán liệt mặt nguyên phát.
3. Liệt kê được những bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với liệt mặt nguyên phát.
4. Trình bày và giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị.
1 . Đại cương
1.1. Định nghĩa
Liệt mặt nguyên phát là liệt ngoại biên toàn bộ nửa bên mặt, nguyên nhân chưa rõ, có khởi đầu đột ngột và đa phần có tiên lượng tốt.
1.2. Dịch tễ học
Liệt mặt nguyên phát là thể bệnh thường gặp nhất trong các loại liệt mặt ngoại biên, còn được gọi là liệt Bell’s (Bell’s palsy). Tỷ lệ mắc bệnh (IR) khoảng 23/100000/năm hay 1/60 - 70 người trong suốt cuộc đời của họ.
2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
2.1. Theo y học hiện đại
2.1.1. Giải phẫu học
Nhân dây Thần kinh mặt (số VII) bắt đầu từ phần thấp của cầu não. Sau khi vòng qua nhân dây Thần kinh vận nhãn ngoài (số VI), dây Thần kinh mặt chui ra khỏi thân não (ở rãnh cầu - hành não).
Sau khi rời thân não, dây Thần kinh mặt, có kèm theo dây phụ Wrisberg (dây VII bis, chịu trách nhiệm về cảm giác), động mạch và đám rối tĩnh mạch, chạy xuyên qua xương đá trong một ống xương: vòi Fallope (aqueduc de
Fallope).
ống xương này có hình của lưỡi lê cắm đầu súng. Vì thế, đoạn dây Thần kinh mặt được chia ra làm 3 phần: hạch gối (đoạn Thần kinh nằm giữa đoạn 1 và 2) là nơi nhận những sợi cảm giác của dây phụ Wrisberg, đồng thời cũng là nơi xuất phát sợi Thần kinh đá nông lớn; ở đoạn thứ 3 của dây Thần kinh mặt, xuất phát từ thừng nhĩ (chorda tympani). Sợi này sau khi chạy xuyên qua hộp nhĩ, sẽ nối với dây Thần kinh lưỡi.
Dây Thần kinh mặt chui ra khỏi xương đá ở lỗ chũm, tiếp tục đi vào vùng mang tai và phân thành 2 nhánh tận cùng phân bố cho các cơ vùng mặt.
2.1.2. Sinh lý học
Chức năng của dây Thần kinh mặt bao gồm:
− Chức năng vận động: dây Thần kinh mặt phân bố đến tất cả cơ ở mặt (trừ các cơ thái dương, cơ nhai và cơ chân cánh bướm) và có ảnh hưởng đến thính giác với việc tham gia vào vận động cơ của xương đe.
− Chức năng cảm giác: dây Thần kinh mặt nhận cảm giác của loa tai và ống tai ngoài, vùng sau tai, vòi Eustache và 2/3 trước lưỡi.
− Chức năng giác quan: dây Thần kinh mặt chịu trách nhiệm vị giác của 2/3 trước của lưỡi (thông qua dây Thần kinh lưỡi và thừng nhĩ).
− Chức năng vận mạch và bài tiết: dây Thần kinh đá nông lớn phân bố đến các tuyến lệ (thông qua trung gian của hạch Gasser). Thừng nhĩ chịu trách nhiệm việc bài tiết nước bọt của hạch dưới hàm và dưới lưỡi.
Cơ chế bệnh sinh của liệt mặt nguyên phát chưa rõ ràng. Trước đây, vai trò của lạnh được đề cập đến qua:
+ Cơ chế mạch máu: do co thắt những động mạch chạy theo dây VII trong vòi Fallope dẫn đến phù và viêm phản ứng của dây VII. Phù nề làm dây bị chèn ép trong khung xương của vòi Fallope.
+ Cơ chế nhiễm trùng: vì nhận thấy có vẻ trong vài trường hợp liệt mặt nguyên phát có liên quan đến nhiễm virus. Đây là trường hợp tổn thương viêm trực tiếp dây VII và vai trò của lạnh được cho là tạo thuận cho sự phát triển của virus xâm nhập từ vùng họng hầu lên vùng Fallope. Tuy nhiên, những giải phẫu tử thi của những công trình nghiên cứu sau này cho thấy không có những thay đổi đáng ghi nhận, không có những phản ứng viêm như thường giả định trước đây.
2.2. Theo y học cổ truyền
Theo YHCT, liệt mặt ngoại biên đã được mô tả trong những bệnh danh khẩu nhãn oa tà trúng phong nuy chứng.
Nguyên nhân gây bệnh:
Ngoại nhân: thường là phong hàn, phong nhiệt thừa lúc tấu lý sơ hở xâm nhập vào các kinh dương ở đầu và mặt.
− Bất nội ngoại nhân: do chấn thương ở vùng đầu mặt gây huyết ứ lại ở các lạc trên.
Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của lạc mạch vùng đầu mặt bị cản trở hoặc bị tắc lại, gây nên chứng nuy (yếu liệt), có thể kèm theo tê và đau (không thông thì đau).

Hình 24.2. Sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bệnh của liệt mặt
3. Chẩn đoán
3.1. Theo y học hiện đại
Bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng liệt xuất hiện hoàn toàn thường trong vòng 48 giờ.
− Có thể đau sau tai trước đó 1 - 2 ngày, có thể kèm ù tai, thường chảy nước mắt sống.
− Liệt toàn bộ cơ mặt một bên, mất nếp nhăn trán, mất nếp má mũi; ảnh hưởng đến tiếng nói, ăn uống.
− Mắt nhắm không kín: Charles - Bell (+).
− Mặt trở nên trơ cứng, mặt bị lệch về bên lành.
− Mất vị giác 2/3 trước lưỡi.
Mất những phản xạ có sự tham gia của cơ vòng quanh mắt như phản xạ giác mạc (cảm giác của giác mạc vẫn giữ nguyên).
3.2. Theo y học cổ truyền
Dựa vào nguyên nhân và cơ chế gây bệnh nêu trên, YHCT xếp thành 3 thể bệnh chủ yếu sau đây
3.2.1. Phong hàn phạm kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do lạnh.
Triệu chứng như trên (phần YHHĐ), kèm theo người gai lạnh, sợ lạnh.
Hoàn cảnh khởi phát bệnh ít nhiều có liên quan đến yếu tố thời tiết lạnh như sau khi gặp mưa, mùa lạnh…, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
3.2.2. Phong nhiệt phạm kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do nguyên nhân viêm nhiễm.
Triệu chứng như trên (phần YHHĐ), kèm theo người sốt, sợ gió, sợ nóng, rêu lưỡi trắng dày, mạch phù sác.
3.2.3. Huyết ứ ở kinh lạc
Thể bệnh lâm sàng thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do nguyên nhân chấn thương hoặc khối choán chỗ.
Triệu chứng như trên (phần YHHĐ) và luôn có kèm dấu đau, xuất hiện sau một chấn thương hoặc sau mổ vùng hàm mặt - xương chũm.
4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp liệt mặt ngoại biên thứ phát sau:
− Chấn thương sọ não: có tiền căn chấn thương đầu, có chảy máu ở tai cùng bên liệt.
− Di chứng sau giải phẫu vùng hàm mặt - xương chũm.
− Zona hạch gối: kèm đau nhức trong tai và nửa bên mặt, xuất hiện các nốt nước nhỏ ở vùng Ram say - Hunt.
− U tuyến mang tai: khối u vùng tuyến mang tai, không mất vị giác 2/3 trước lưỡi.
− U dây Thần kinh số 8: dấu tổn thương thính giác và tiền đình, không mất vị giác 2/3 trước lưỡi.
Viêm dây Thần kinh trong hội chứng Guillain - Barré: thường liệt mặt cả 2 bên, kèm những triệu chứng dị cảm của viêm đa dây Thần kinh, rối loạn dịch não tủy.
5. Điều trị
Do cơ chế gây bệnh chưa rõ nên việc điều trị chủ yếu là giải quyết triệu chứng
5.1. Điều trị bằng thuốc
5.1.1. Thể phong hàn phạm kinh lạc
− Pháp trị: khu phong, tán hàn, hoạt lạc; hoạt huyết, hành khí.
− Bài thuốc sử dụng:

Ké đầu ngựa 12g	Tang ký sinh 12g
Quế chi 8g	Bạch chỉ 8g
Kê huyết đằng 12g	Ngưu tất 12g
Uất kim 8g	Trần bì 8g
Hương phụ 8g

5.1.2. Thể phong nhiệt phạm kinh lạc
− Pháp trị:
+ Khu phong, thanh nhiệt, hoạt huyết (khi có sốt).
+ Khu phong, bổ huyết, hoạt lạc (khi hết sốt).
− Bài thuốc sử dụng:

Kim ngân hoa 16g	Bồ công anh 16g
Thổ phục linh 12g	Ké đầu ngựa 12g
Xuyên khung 12g	Đan sâm 12g
Ngưu tất 12g

5.1.3. Thể huyết ứ kinh lạc
− Pháp trị: hoạt huyết, hành khí.
− Bài thuốc sử dụng:

Xuyên khung 12g	Đan sâm 12g
Ngưu tất 12g	Tô mộc 8g
Uất kim 8g	Chỉ xác 6g
Trần bì 6g	Hương phụ 6g

5.2. Điều trị bằng châm cứu
Có thể nói phần lớn những trường hợp liệt mặt ngoại biên chỉ cần áp dụng phương pháp trị liệu bằng châm cứu, xoa bóp và tập luyện cơ đã đạt kết quả cao.
− Công thức huyệt gồm:
+ Toản trúc, ấn đường, thái dương, dương bạch, nghinh hương, giáp xa, hạ quan, địa thương. Đây là những huyệt tại chỗ trên mặt (thay đổi theo ngày).
+ ế phong, phong trì: khu phong.
+ Hợp cốc bên đối diện.
− Kỹ thuật:
+ Phần lớn là ôn châm (vì đa số trường hợp liệt mặt là do lạnh). Ôn châm cũng đồng thời được chỉ định trong trường hợp huyết ứ (do sang chấn). Nếu thuộc thể phong nhiệt phạm lạc mạch thì kỹ thuật sử dụng là châm tả.
+ Tránh sử dụng điện châm do nguy cơ gây co thắt phối hợp ở mặt (synkinesis) và co cứng mặt về sau (facial spasm). Nếu sử dụng điện trị liệu, chỉ dùng dòng điện Galvanic ngắt đoạn.
5.3. Vật lý trị liệu phục hồi chức năng
5.3.1. ưu điểm
− Bảo vệ mắt trong lúc ngủ.
− Xoa bóp và chườm nóng cơ mặt vùng liệt.
− Tập luyện cơ bằng chủ động trợ giúp và tiến tới tập chủ động có đề kháng.
5.3.2. Kỹ thuật
− Xoa bóp:
+ Người bệnh nằm ngửa, đầu kê trên gối mỏng.
+ Thầy thuốc đứng ở phía đầu người bệnh.
+ Vuốt từ dưới cằm lên thái dương và từ trán hướng xuống tai.
+ Xoa với các ngón tay khép kín, xoa thành những vòng nhỏ.
+ Gõ nhẹ nhanh vùng trán và quanh mắt với các đầu ngón tay.
− Tập luyện cơ: người bệnh cố gắng thực hiện các động tác+ Nhắm hai mắt lại.
+ Mỉm cười.
+ Huýt sáo và thổi.
+ Ngậm chặt miệng.
+ Cười thấy răng và nhếch môi trên.
+ Nhăn trán và nhíu mày.
+ Hỉnh 2 cánh mũi.
+ Phát âm những âm dùng môi như b, p, u, i …