BẠI NÃO

BS.CKII Nguyễn Thị Li Na

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bại não.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh bại não theo lý luận YHCT.
3. Chẩn đoán được thể lâm sàng theo YHCT.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị bệnh theo YHHD và YHCT.
5. Trình bày được phương pháp điều trị bại não (dùng thuốc và không dùng thuốc của y học cổ truyền).
6. Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị bại não bằng YHCT.
1. Đại cương
Danh từ bại não được dùng chỉ một nhóm bệnh Thần kinh:
− Xuất hiện từ khi sinh.
− Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nặng nề.
− Nguyên nhân cũng rất phong phú.
− Mặc dù bất thường về vận động là dấu hiệu nổi bật nhất, nhưng rất thường gặp kèm theo những sa sút về trí thông minh, về phát triển tình cảm, ngôn ngữ và nhận thức.
Theo YHCT, bệnh nằm trong phạm vi chứng ngũ trì, ngũ nhuyễn, nuy.
2. Nguyên nhân gây bệnh
2.1. Theo y học hiện đại
Lâm sàng dựa vào sự phát bệnh trước và sau sinh không giống nhau, có thể phân làm ba loại: trước sinh, trong sinh, sau sinh.
2.1.1. Trước sinh
Nguyên nhân chủ yếu do thiếu oxy não của thai nhi trong tử cung (dọa sẩy, xuất huyết do chấn thương trong thai kỳ), trong thời kỳ mang thai mẹ bị cảm, xuất huyết. Hoặc mẹ bị cao huyết áp, tiểu đường, té, chấn thương thai, tiếp xúc chất độc.
Yếu tố di truyền có vai trò trong 10% trường hợp.
2.1.2. Trong sinh
Nguyên nhân do tắc ối, nhau choàng hoặc sinh khó, chấn thương lúc sinh gây ra thiếu oxy não hoặc chảy máu não…
Sau sinh: nguyên nhân do co giật kéo dài sau sinh, vàng da, viêm não, chấn thương sọ não gây thiếu oxy não hoặc xuất huyết não.
2.2. Theo y học cổ truyền
YHCT không có từ bại não. Những biểu hiện của bệnh như yếu liệt, chậm phát triển trí tuệ được xếp tương đương với chứng nuy, chứng ngũ trì, chứng ngũ nhuyễn.
Theo quan niệm YHCT: não là bể tủy, có quan hệ mật thiết với thận. Nếu thận tinh bất túc, không nuôi dưỡng được cốt tủy sẽ làm não bể hư rỗng. Can thận đồng nguồn, thận thủy đầy đủ sẽ dưỡng được can mộc tốt. Nếu thận thủy suy hư, can mộc bị thất dưỡng (do can chủ cân, nên khi can bị thất dưỡng sẽ xuất hiện cân suy yếu). Vì thế, nếu can huyết bất túc, thận khí hư đều dẫn đến não thất dưỡng, bể tủy suy yếu không nhuận được cân khiến chân tay bất dụng.
Đương nhiên tỳ vị hư cũng ảnh hưởng đến nguồn sinh huyết, huyết không dưỡng được can, can tàng huyết không đủ, đưa đến cân thất dưỡng gây nên chứng nuy.
Do ôn nhiệt độc tà hoặc nhiệt khiến cho phế bị nhiệt nung nấu mà tân dịch tiêu hao. Phế không làm tròn vai trò thông điều thuỷ đạo, lại không làm tròn vai trò Tướng phó chi quan đối với tâm tạng nên khí huyết không đến do đó cân mạch toàn thân không được nuôi dưỡng nhu nhuận mà sinh ra chứng nuy.
Do chấn thương (bất nội ngoại nhân) gây huyết ứ làm tắc trở kinh lạc sinh chứng nuy.

Hình 25.1. Sơ đồ bệnh bại não theo YHCT
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Theo y học hiện đại
Nói chung, các thể lâm sàng của bại não đều được phát hiện nhờ vào sự chậm phát triển của trẻ (cả thể chất và trí thông minh) so với trẻ cùng tuổi.
Thời gian mà cha mẹ trẻ phát hiện được sự bất thường của trẻ tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh, nhưng thường là trong vòng 12 đến 18 tháng tuổi của trẻ (trong một số trường hợp được phát hiện trễ hơn sau 2 năm khi cha mẹ thấy trẻ chậm và khó khăn khi đi).
Những dấu hiệu lâm sàng có thể thấy trong bại não gồm:
− Liệt trung ương: rất đa dạng; có thể liệt hai chi dưới, liệt nửa người, liệt tứ chi. Do bệnh thường xảy ra ở trẻ còn nhỏ nên dấu hiệu sớm cần chú ý như động tác không tự chủ, múa vờn, có co giật…. Sau sinh vài tháng có thể thấy cổ mềm, lưng yếu ngồi không được, đặc biệt hai chân dưới rất ít cử động, đụng tới là co giật, phản xạ gối gót giảm. Tùy theo biểu hiện mà phần lớn các trường hợp có thể được xếp vào một trong những hội chứng lâm sàng riêng biệt.
− Liệt cứng 2 chi (spastic diplegia - little’s disease): đây là thể thường thấy nhất, có thể kèm hoặc không rối loạn trí tuệ. Mức độ liệt rất thay đổi từ nhẹ (chỉ có yếu, chậm đi hơn trẻ bình thường, tăng phản xạ gân cơ hạ chi) đến rất nặng (trẻ không khả năng bước đi, tứ chi gồng cứng, nói khó, nuốt khó).
− Liệt 2 chi thể tiểu não (cerebellar diplegia): chủ yếu liệt mềm, trương lực cơ giảm, không có xuất hiện những vận động vô ý nhưng xuất hiện dấu lay tròng mắt (nystagmus), thất điều không đối xứng ở cả tứ chi.
− Liệt nửa người ở trẻ em (infantile hemiplegia): bệnh có thể xảy ra cả 2 bên (double hemiplegia). Trong trường hợp này phân biệt với liệt 2 chi thể tiểu não bằng việc chi trên bị nặng hơn chi dưới. Bệnh có thể xuất hiện ngay sau khi sinh (u nang bẩm sinh ở bán cầu não, nhồi máu não trong tử cung) nhưng thường xuất hiện trong thời kỳ trẻ còn nhỏ (sau ho gà hoặc sau tình trạng co giật do sốt cao). Dấu lâm sàng thông thường là chi trên bị liệt nặng (bàn tay và ngón tay hoàn toàn mất vận động, tay và cánh tay co cứng ở trước ngực), trái lại chi dưới lại bị nhẹ hơn, dù cũng có tình trạng cứng, tăng phản xạ gân cơ. Bệnh nhi vẫn bước đi được, và đôi khi rất đáng ngạc nhiên, đi không khó khăn lắm. Nếu vỏ não ưu thế bị tổn thương, trẻ sẽ không nói được.
− Chậm phát triển trí tuệ, trí lực kém: việc chẩn đoán chậm phát triển trí tuệ trong thời gian trẻ còn nhỏ rất khó khăn. Cần phải có kỹ năng và kinh nghiệm khi thăm khám trẻ để phát hiện mức phát triển trí tuệ của trẻ bệnh so với tuổi của trẻ bình thường (cười, mắt theo dõi ánh sáng di động, lấy đồ vật, phát âm từng từ và chữ…). Cần phân biệt rõ những trường hợp suy giảm chức năng vận động (apraxia), cảm giác (agnosia), giác quan (điếc), năng lực nói (aphasia, articulatory apraxia, dyslexia) khiến cho ta cảm giác trẻ bị chậm phát triển trí tuệ (thường việc phân biệt này có khó khăn và đôi khi cần đến những test về trí thông minh - IQ test), một số xuất hiện động kinh, điên, chảy nước miếng, nuốt khó, cơ mặt, mắt tê, cứng.
3.2. Theo y học cổ truyền
3.2.1. Thể thận tinh bất túc
− Tứ chi liệt, teo.
− Phát triển thể chất và trí tuệ kém: nói không rõ, thóp không kín, cổ, lưng mềm.
− Rêu lưỡi trắng, mạch vi tế.
3.2.2. Thể can thận âm hư
− Liệt hai chi dưới, cổ, gáy cứng, chân tay cử động chậm.
− Khi đứng chân co rút, bước không thẳng.
− Mặt, mắt co kéo, nói không rõ.
− Lưỡi đỏ, mạch vi sác.
3.2.3. Thể âm, tân hư
− Liệt tứ chi, cơ teo, môi miệng khô nứt, kèm sốt thấp, đạo hãn.
− Lưỡi đỏ rêu nứt, mạch tế sác.
3.2.4. Thể ứ tắc não lạc
− Liệt chi dưới, trí lực giảm, tóc rụng, gân nổi rõ ở mặt, đầu.
− Tứ chi quyết lạnh.
− Chất lưỡi tối tím, mạch tế sáp.
3.2.5. Thể đàm thấp nội tắc
− Liệt tứ chi, có đờm ở họng, có khi điên hoặc co giật, kèm buồn nôn, nôn mửa.
− Rêu lưỡi vàng nhớt, mạch hoạt sác.
4. Chẩn đoán phân biệt
− Viêm đa dây Thần kinh: xuất hiện ở đoạn xa Thần kinh, phân bố đối xứng, vận động cảm giác đều bị ảnh hưởng, điển hình ở đầu chi có cảm giác mang găng hoặc đi tất, liệt mềm (nếu có), phản xạ giảm hoặc mất.
− Viêm tủy: thường thấy ở thanh niên, có ba đặc điểm lớn: liệt, giảm cảm giác, đại tiểu tiện không tự chủ.
− Liệt do bệnh cơ: thường phát ở trẻ khoảng năm tuổi, biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu như: từ từ xuất hiện tứ chi co mất lực và teo, phản xạ gân giảm hoặc mất, không rối loạn cảm giác. Có tiền căn gia đình.
5. Điều trị
5.1. Điều trị bằng thuốc
5.1.1. Thể thận tinh bất túc
− Pháp trị: chấn tinh, ích tủy, bổ thận kiện não. − Bài thuốc: Hữu quy hoàn gia giảm

Thục địa	15g	Hoài sơn	15g
Sơn thù	9g	Thỏ ty tử	9g
Câu kỷ	9g	Nhung giác giao	12g
Quy bản	11g	Tử hà sa	4,5g
Đương quy	15g	Đỗ trọng sao	15g

5.1.2. Thể can thận âm hư
Phép trị: tư bổ can thận, tức phong, tiềm dương.
Bài thuốc: Đại định phong chu gia giảm (gồm: xích thược 12g, bạch thược 12g, a giao 12g, quy bản 12g, sinh địa 12g, ngũ vị 3g, mẫu lệ 4,5g, mạch đông 15g, chích thảo 5g, kê tử hoàng 1 cái, miết giáp 15g, chân châu 30g, địa long 12g)
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
A giao	Vị ngọt, tính bình: tư âm, bổ huyết	Quân
Quy bản	Ngọt, mặn, hàn; tư âm, bổ tâm thận	Quân
Miết giáp	Vị mặn, hàn: vào can, phế, tỳ: dưỡng âm, nhuận kiên, tán kết	Thần
Sinh địa	Hàn, ngọt, đắng: nuôi thận, dưỡng âm, dưỡng huyết	Quân
Ngũ vị tử	Chua, mặn, ôn: cố thận, liễm phế; cố tinh, chỉ mồ hôi, cường gân ích khí, bổ ngũ tạng	Thần
Mạch môn	Ngọt, đắng, mát: nhuận phế, sinh tân	Thần
Kê tử hoàng	Tư âm huyết, tức phong	Thần
Mẫu lệ	Mặn, chát, hơi hàn: tư âm, tiềm dương, hóa đờm, cố sáp	Thần
Bạch thược	Đắng chua, hơi hàn: dưỡng huyết, liễm âm, lợi tiểu, nhuận gan	Thần, Tá
Xích thược	Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lương huyết	Tá
Địa long	Mặn, hàn, vào kinh tỳ, vị, thận: thanh nhiệt, trấn kinh, lợi tiểu, giải độc	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình: bổ tỳ, nhuận ơhế, giải độc	Sứ

5.1.3. Thể âm tân hư
− Pháp trị: tư âm, sinh tân.
− Bài thuốc: Tăng dịch thang (gồm: sinh địa 30g, mạch đông 30g, huyền sâm 15g, sơn dược 15g, sa sâm bắc 12g, sa sâm nam 12g, thạch hộc 30g, thiên hoa phấn 12g)
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Huyền sâm	Mặn, hơi đắng, hàn; vào phế, vị, thận: thanh nhiệt, lương huyết, tả hỏa, giải độc, sinh tân dịch, tán kết	Quân
Sinh địa	Ngọt, đắng, hàn vào tâm, can, tiểu trường, thận: thanh nhiệt, lương huyết, dưỡng âm, sinh tân	Thần
Mạch môn	Ngọt, hơi đắng, hơi lạnh; vào phế, vị: nhuận phế, sinh tân, lợi niệu	Thần
Thiên hoa phấn	Ngọt, chua, hàn; vào phế, vị, đại trường: sinh tân chỉ khái, giáng hỏa, nhuận táo, bài nung, tiêu thũng	Thần, tá
Hoàng liên	Đắng, hàn; vào tâm, can, đởm, đại trường, vị: thanh nhiệt, táo thấp, thanh tâm	Tá

5.1.4. Thể ứ tắc não lạc
Pháp trị: hoạt huyết hóa uất, tỉnh não thông khiếu.
Bài thuốc: Thông khiếu hoạt huyết thang (gồm: xích thược 15g, xuyên khung 6g, đào nhân 9g, nhung hươu 0,15g, đan sâm 15g, gừng khô 3g, hoàng kỳ 60g).
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Xích thược	Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lương huyết, hoạt huyết	Quân
Xuyên khung	Cay, ôn: hoạt huyết, chỉ thống, hành khí, khu phong	Quân
Đào nhân	Đắng, ngọt, bình: phá huyết, hành ứ, nhuận táo, hoạt trường	Quân
Đan Sâm	Đắng, lạnh, vào kinh tâm, tâm bào: hoạt huyết, khử ứ, điều kinh, thanh nhiệt	Quân
Can Khương	Ôn trung tán hàn	Tá
Nhung hươu	Ngọt, ôn: sinh tinh, bổ tủy, ích huyết	Thần
Huỳnh kỳ	Ngọt, ấm, vào tỳ phế: bổ khí, thăng dương khí của tỳ, chỉ hãn, lợi thủy	Thần

5.1.5. Thể đàm thấp nội tắc
− Pháp trị: kiện tỳ, hóa đàm, tức phong, tỉnh não.
− Bài thuốc: Hoàng liên ôn đởm thang (gồm: hoàng liên 3g, bán hạ chế 9g, đờm tinh 3g, tích thực 9g, trúc nhự 9g, bạch truật sao 9g, thiên ma 15g, phục linh 15g, xương bồ 3g).

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Xương bồ	Cay, ôn: ôn trường vị, kích thích tiêu hóa, thuốc bổ	Quân
Bạch truật	Ngọt, đắng, hơi ấm: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi	Quân
Bán hạ	Cay, ôn: hạ khí nghịch, tiêu đờm	Quân
Chỉ thực	Đắng, chua, hơi hàn: phá khí, tiêu tích, hóa đờm, trừ bĩ	Quân
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ định tâm	Thần
Thiên ma	Ngọt, cay, hơi đắng, bình: thăng thanh, giáng trọc, tán phong, giải độc	Tá
Hoàng liên	Vị đắng, lạnh: tả tâm nhiệt, giải khí bản nhiệt của thiếu âm	Tá
Trúc nhự	Ngọt, hơi lạnh: thanh nhiệt, lương huyết	Tá

 
5.2. Điều trị không bằng thuốc
5.2.1. Nguyên tắc chung trong phục hồi di chứng
Thông thường phương pháp điều trị không dùng thuốc được sử dụng để phục hồi di chứng bại não. Việc phục hồi di chứng không thể tách rời với tổng trạng chung của trẻ, do đó mà luôn luôn có sự phối hợp giữa điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc cho mục tiêu này.
Trong điều trị di chứng của bại não không bằng thuốc, cần chú ý đến hệ thống kỳ kinh bát mạch vì như phần cơ chế sinh bệnh YHCT đã nêu, bệnh bại não có quan hệ chặt chẽ đến tình trạng của tiên thiên và hệ thống thận. Các kỳ kinh đều bắt nguồn từ hệ thống thận - bàng quang (thiên Động du, sách Linh khu có đoạn: “Xung mạch là biển của 12 kinh, cùng với đại lạc của kinh túc thiếu âm, khởi lên từ bên dưới thận (khởi vu thận hạ)...”. Thiên Bản du, sách Linh khu có đoạn: “Mạch nhâm và đốc bắt nguồn từ thận và thông với âm dương của trời đất”. Những mạch âm kiểu, dương kiểu, âm duy và dương duy xuất phát tuần tự từ những huyệt chiếu hải, thân mạch, trúc tân, kim môn thuộc hệ thống thận - bàng quang).
Trong toàn bộ hệ thống kỳ kinh vận dụng vào điều trị, cần chú ý đặc biệt đến mạch đốc (xem Châm cứu học é, trang 150 - 152).
5.2.2. Phương pháp áp dụng cụ thể
Tác động đến mạch đốc: tùy tình hình thực tế, có thể tác động bằng nhiều cách khác nhau (cuộn da, xoa vuốt, gõ mai hoa ….).
Huyệt sử dụng theo di chứng:
− Rối loạn tâm Thần: bách hội, nội quan, Thần môn, an miên.
− Liệt cổ, vai, lưng: phong phủ, phong trì, thiên trụ.
− Liệt chi trên: kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, xích trạch, liệt khuyết, hợp cốc, lao cung, bát tà.
− Liệt chi dưới: hoàn khiêu, âm lăng, dương lăng, ủy trung, độc tỵ, thừa sơn, giải khê, dũng tuyền, bát phong.
− Nói khó: á môn, nhĩ môn, liêm tuyền, thiên đột, phế du.