SỎI TIẾT NIỆU

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

 Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và quan niệm của YHCT về bệnh sỏi tiết niệu.
2. Trình bày được nguyên nhân, bệnh sinh của bệnh sỏi tiết niệu theo YHHĐ và YHCT.
3. Nêu được nội dung chẩn đoán 3 thể lâm sàng của sỏi tiết niệu theo YHCT.
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị nội khoa, chỉ định điều trị ngoại khoa, phép trị và bài thuốc điều trị các thể lâm sàng bằng YHCT.
5. Phân tích được các bài thuốc, phương huyệt áp dụng điều trị ba thể bệnh lâm sàng của sỏi tiết niệu.
1. Đại cương
Bình thường trong nước tiểu có các chất hòa tan như calci, phosphat, oxalat… nhưng với nồng độ thấp. Khi nồng độ các chất trên cao vượt quá ngưỡng, trong điều kiện lý hóa nhất định nếu gặp những yếu tố thuận lợi thì sẽ tạo thành sỏi tiết niệu.
Sỏi tiết niệu bao gồm: sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.
1.1. Định nghĩa
Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp và hay tái phát ở đường tiết niệu do sự kết thạch của một số thành phần trong nước tiểu ở điều kiện lý hóa nhất định.
Sỏi gây nghẽn tắc đường tiết niệu mà hậu quả có thể dẫn đến ứ nước thận và huỷ hoại tổ chức thận, gây nhiễm khuẩn và gây đau, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, tuy nhiên sự phân bố không đồng đều. Bệnh ít gặp ở châu Phi, còn châu Mỹ tỷ lệ trung bình là 20 người/10000 người mỗi năm.
Tuổi mắc bệnh trung bình từ 35 - 55 tuổi, tuy nhiên thời điểm mắc bệnh khác nhau tuỳ theo loại sỏi. Tuổi mắc bệnh trung bình đối với sỏi calci là 48,7; sỏi amoni magne phosphat là 46,7; sỏi acid uric là 59,4 và cystein là 27,9.
− Nam mắc bệnh gấp 3 lần nữ, tuy nhiên tỷ lệ bệnh thay đổi theo thành phần hoá học của sỏi, trong khi nam giới bị sỏi calci nhiều (88% so với 58% ở nữ giới) thì nữ giới bị sỏi amoni magne phosphat nhiều hơn (38% so với 8,8% ở nam giới). ở trẻ < 5 tuổi hay gặp sỏi amoni mange phosphat, trên 5 tuổi hay gặp sỏi calci oxalat.
Theo GS Ngô Gia Hy ở Việt Nam sỏi thận chiếm 40%; sỏi niệu quản chiếm 28,27%; sỏi bàng quang 28,3%; sỏi niệu đạo 5,4% trong tổng số bệnh nhân bị sỏi nói chung. Sỏi tiết niệu ở nam nhiều gấp 2 lần ở nữ, gặp nhiều ở tuổi trên 30.
− ở Việt Nam sỏi amino magne phosphat chiếm tỷ lệ cao kèm theo nhiễm khuẩn.
1.3. Quan niệm của y học cổ truyền về sỏi tiết niệu
− Sỏi tiết niệu được mô tả trong chứng thạch lâm của YHCT (thạch lâm: tiểu ra sỏi)
− Thạch lâm là một trong chứng 5 chứng lâm được YHCT gọi là chứng ngũ lâm, đó là: nhiệt lâm, huyết lâm, thạch lâm, cao lâm, lao lâm.
Những viên sỏi lớn gọi là thạch lâm, sỏi nhỏ gọi là sa lâm.
− Chứng trạng của thạch lâm: bụng dưới đau co cứng, một bên thăn lưng đau quặn, đau lan xuống bụng dưới và bộ phận sinh dục, tiểu tiện đau buốt khó đi, nước tiểu có khi vàng đục có khi ra máu, có khi ra lẫn sỏi cát.
− Nguyên nhân do thấp nhiệt nung nấu ở hạ tiêu khiến ngưng kết trong nước tiểu mà gây bệnh.
2. Nguyên nhân, bệnh sinh
2.1. Nguyên nhân
 Sự phát sinh và hình thành sỏi có nhiều nguồn gốc khác nhau, đặc biệt là nó tuỳ thuộc vào từng loại sỏi cũng như không chỉ một nhóm nguyên nhân nào mà là sự phối hợp của nhiều yếu tố: từ chế độ ăn uống đến các bệnh tật trong cơ thể đang có và đến yếu tố di truyền phối hợp tạo nên sỏi niệu. Có 3 nguyên nhân được quan tâm sau đây:
− Các chất hoà tan trong nước tiểu như calci, phosphat, oxalat, urat … vượt quá ngưỡng (cao hơn nồng độ hòa tan).
Khi pH nước tiểu toan hoá hoặc kiềm hoá: toan hóa (pH<6) thì dễ kết tinh sỏi urat và sỏi acid uric; kiềm hóa (pH> 6,5) thì dễ kết tinh sỏi oxalat và phosphat.
Yếu tố di truyền: đối với sỏi cystin và sỏi acid uric yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng, sỏi cyatin xuất hiện ở bệnh nhân kiểu gen đồng hợp tử, người ta nhận thấy những trường hợp sỏi calci ở trong một số người cùng dòng họ, ngoài ra yếu tố cường calci niệu thường tạo ra sỏi có khả năng di truyền kiểu đa gen.
Nguyên nhân tạo thành sỏi với điều kiện là: trong nước tiểu hiện diện có yếu tố làm nhân sỏi (tế bào, đám tế bào bong ra từ đài bể thận bị viêm).
2.2. Yếu tố thuận lợi
Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi niệu:
− Những người có bệnh lý dị dạng ở đường niệu.
− Những người nằm bất động lâu ngày.
− Uống ít nước.
− Người có bệnh loãng xương, bệnh Goutte.
2.3. Cơ chế sinh bệnh
Trong quá trình bão hòa, nước tiểu trải qua 3 giai đoạn từ thấp đến cao:
− Giai đoạn chưa bão hòa: trong đó các tinh thể được hòa tan.
− Giai đoạn trung gian: trong đó các tinh thể chỉ kết tinh lúc có một chất khởi xướng để hình thành một nhân dị chất.
− Giai đoạn không bền: trong đó các tinh thể kết tinh tự nhiên từ một nhân dị hay đồng chất.
Ngoài cơ chế chung nêu trên mỗi loại sỏi còn có đặc thù riêng như:
+ Sỏi acid uric xuất hiện khi sự chuyển hóa purin tăng do chế độ ăn hay do nguyên nhân nội sinh và khi pH nước tiểu < 5,3. Với pH bình thường nước tiểu bệnh nhân chứa một hỗn hợp acid uric và urat, khi pH hạ acid uric ít hòa tan sẽ kết tủa trong khi urat dễ hòa tan lại giảm đi rõ rệt.
+ Sỏi amoni magne phosphat được hình thành khi bệnh nhân tiết lượng calci phosphat và amoni khá lớn kèm theo sự tăng pH nước tiểu lên > 7,2. Sở dĩ pH nước tiểu tăng là do nhiễm khuẩn vì vậy sỏi này cũng được gọi là sỏi do nhiễm khuẩn.
2.4. Nguyên nhân sinh bệnh theo y học cổ truyền
Người xưa cho rằng sỏi tiết niệu có nguyên nhân chính là do nhiệt hạ tiêu.
Nội kinh cho rằng: tỳ thấp làm đàm ứ lại, đàm hóa hỏa, hỏa sinh nhiệt hạ tiêu làm chưng kiệt nước tiểu, cặn lắng lại mà thành thạch.
Tuệ Tĩnh giải thích: sỏi niệu do thận khí hư làm thủy hỏa mất điều hòa, hỏa của tâm đi xuống hạ tiêu chưng khô nước tiểu mà thành thạch (ví như cặn kết ở đáy nồi khi đun nấu lâu ngày vậy). Thận âm hư sinh nội nhiệt, nội nhiệt làm hư hao tân dịch cho nên đi tiểu ít.
− Thấp nhiệt hạ tiêu: thấp tà, nhiệt tà xâm phạm hạ tiêu (viêm đường tiệt niệu), nhiệt kết bàng quang làm hư hao thủy dịch, cặn lắng kết lại sinh sỏi.
− Bệnh tật nằm lâu bất động, khí huyết ứ trệ, thủy dịch kém được lưu thông, cặn có điều kiện kết lắng mà thành sỏi.
Như vậy, nguyên nhân sinh chứng thạch lâm là:
+ Thấp nhiệt hạ tiêu.
+ Khí huyết ứ trệ.
+ Thận hư.
3. Chẩn đoán
3.1. Biểu hiện lâm sàng
− Đau: đau đột ngột, dữ dội vùng bụng và eo lưng, đau lan xuống hạ bộ, thường hay xuất hiện sau chạy nhảy hoặc lao động nặng…
− Đái máu: đái máu đầu bãi, cuối bãi hoặc toàn bãi; dấu hiệu tiểu tắc giữa dòng.
− Nôn hoặc buồn nôn trong đợt đau.
3.2. Khám
ấn điểm niệu quản thấy đau.
3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu thấy vi khuẩn, tế bào, cặn.
Chụp phim X quang có thể thấy hình ảnh viên sỏi (tuy nhiên một số sỏi không cản quang).
Siêu âm cho biết vị trí, kích thước viên sỏi.
3.4. Chẩn đoán vị trí sỏi
− Sỏi đài bể thận: ít có triệu chứng lâm sàng, thường được phát hiện do nhân một lần khám kiểm tra sức khỏe có X quang.
Sỏi niệu quản:
+ Có cơn đau điển hình đột ngột và dữ dội.
+ Điểm đau niệu quản (+).
+ Nước tiểu có máu.
− Sỏi bàng quang:
+ Tiểu rắt, tiểu không hết, tiểu tắc giữa dòng.
+ Tiểu máu.
− Sỏi niệu đạo:
+ Gặp ở nam giới: tiểu buốt, dòng tiểu nhỏ hoặc giỏ giọt.
+ Thăm khám qua trực tràng rất đau.
3.5. Chẩn đoán phân loại sỏi
Có 5 loại sỏi thường gặp:
− Sỏi calci: chiếm 60 - 80% các loại sỏi, sỏi calci rất cản quang.
− Sỏi phosphat: chiếm 5 - 15% các loại sỏi, sỏi phosphat cản quang.
− Sỏi acid uric: chiếm 10 - 20%, không cản quang.
− Sỏi xystin: chiếm 1 - 2%, ít cản quang.
− Sỏi carbonat: ít cản quang.
3.6. Chẩn đoán phân biệt
 Sỏi niệu có cơn đau quặn thận cần được chẩn đoán phân biệt với:
− Tắc ruột: tắc ruột không có triệu chứng bệnh của đường tiết niệu, đau toàn ổ bụng, bụng trướng, quai ruột tăng hơi, bí trung tiện.
− Viêm ruột thừa: không có biểu hiện bệnh lý đường tiết niệu, đau nhẹ hố chậu phải, sốt nhẹ, bạch cầu tăng.
− Sỏi tụy, sỏi túi mật: cần khám kỹ, sốt cao, vàng da.
− U bể thận, u niệu quản: đau từ từ, cần chụp cắt lớp để phân biệt.
3.7. Chẩn đoán theo y học cổ truyền
3.7.1. Thể thấp nhiệt (tương ứng với sỏi tiết niệu có viêm nhiễm kèm theo) − Đau từ eo lưng lan xuống đùi và bộ phận sinh dục ngoài.
− Tiểu tiện vàng sẻn, đỏ đục, nóng rát ống tiểu, tiểu nhiều lần, có thể đi tiểu ra sỏi.
− Gai sốt hoặc ớn lạnh.
− Miệng khô khát.
− Lưỡi đỏ, rêu vàng.
− Mạch sác.
3.7.2. Thể khí huyết ứ trệ (tương ứng với sỏi niệu đái ra máu)
− Khi đi tiểu thấy đau tức và nặng trước âm nang, tiểu tiện máu đỏ tươi, đi tiểu không hết.
− Nước tiểu vừa có máu vừa đục.
− Lưỡi có điểm ứ huyết.
− Mạch khẩn.
3.7.3. Thể thận hư (tương ứng sỏi tiết niệu có biến chứng) − Tiểu ít, đục có mủ, bệnh âm ỉ, sốt kéo dài.
− Người mệt mỏi, bụng trướng hoặc phù thũng, sắc mặt trắng bệch.
− Lưỡi nhợt bệu, rêu trắng dính.
− Mạch tế sác vô lực.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc chung
− Giảm đau (khi đã chẩn đoán cụ thể).
− Kháng sinh chống viêm nhiễm khi cần thiết.
− Thay đổi pH nước tiểu; uống nhiều nước (>2 lít/ngày).
− Chế độ ăn uống phù hợp.
− Chỉ định phẫu thuật khi viên sỏi lớn điều trị nội khoa không kết quả, sỏi có biến chứng…
Điều trị nội khoa nhằm giải quyết nguyên nhân và cơ chế tạo sỏi, có tác dụng hạn chế tái phát sỏi, giảm bớt các chỉ định ngoại khoa và tránh các biến chứng khác ngoài thận.
4.2. Điều trị theo y học cổ truyền
4.2.1. Thể thấp nhiệt
− Phép trị: thanh nhiệt, bài thạch, trừ thấp, lợi niệu.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian

Kim tiền thảo	40g	Sa tiền tử	20g
Uất kim	16g	Ngưu tất	10g
Trạch tả	10g

+ Bài cổ phương: Xích đạo tán gia vị gồm: sinh địa 12g, trúc diệp 16g, mộc thông 16g, cam thảo tiêu 10g, sa tiền tử 10g.
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, kê nội kim 10g.
Sắc uống ngày 1 thang.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Sinh địa	Ngọt, lạnh, vào can thận: bổ thận, dưỡng âm, thanh nhiệt, dưỡng huyết	Quân
Kim tiền thảo	Mặn, bình: vào thận bàng quang. làm tan sỏi	Quân
Trúc diệp	Ngọt, nhạt, hàn; vào kinh tâm, tiểu trường: thanh tâm hỏa, lợi niệu	Thần
Mộc thông	Đắng, hàn; vào thận, bàng quang: giáng hỏa, lợi tiểu tiện, thông huyết mạch	Thần
Cam thảo	Ngọt, bình: thanh nhiệt giải độc, điều hòa vị thuốc	Tá, sứ
Sa tiền tử	Ngọt, hàn: thanh phế khí, thẩm khí bàng quang	Tá
Kê nội kim	Ngọt, bình; vào kinh phế, tỳ: tiêu thủy cốc, lý tỳ vị, chữa tiểu máu, mụn nhọt	Tá

4.2.2. Thể khí huyết ứ trệ
− Phép trị: lý khí hành trệ, thông lâm bài thạch.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam

Đào nhân	8g	Uất kim	8g
Ngưu tất	8g	Chỉ xác	6g
Kim tiền thảo	20g	Sa tiền tử	12g
Kê nội kim	8g	ý dĩ	12g
Bạch mao căn	16g	Ngưu tất	8g

Sắc uống ngày 1 thang
+ Bài thuốc cổ phương Huyết phủ trục ứ thang (gồm: đương quy 12g, sinh địa 8g, đào nhân 8g, hồng hoa 8g, chỉ xác 6g, xích thược 8g, sài hồ 8g, cam thảo 4g, xuyên khung 8g, ngưu tất 8g).
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, hạn liên thảo 20g.
Sắc uống ngày 1 thang.
Phân tích bài thuốc:

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Kim tiền thảo	Mặn, bình; vào thận, bàng quang: tán kết; làm tan sỏi mật, sỏi niệu	Quân
Đào nhân	Ngọt, đắng, bình; vào kinh can, thận, tỳ: hoạt huyết, thông lâm	Quân
Hồng hoa	Cay, ấm; vào kinh can tỳ: tán phá ứ, hành huyết	Quân
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào kinh tâm, can, tỳ: hành huyết hoạt huyết	Thần
Xích thược	Đắng, hàn; vào kinh can, tỳ, phế: hoạt huyết, hành huyết, chỉ thống	Thần
Chỉ xác	Đắng, bình; vào kinh, can, phế, tỳ: lý khí, hòa trung	Tá
Xuyên khung	Cay, ôn; vào kinh phế, đại trường: khu phong, hoạt huyết, chỉ thống	Tá
Ngưu tất	Đắng, bình; vào kinh can, thận: bổ can thận, hành khí xuống	Tá
Sài hồ	Đắng, lạnh; vào can, đởm, tâm, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề	Tá
Hạn liên thảo	Ngọt, chua, lương; vào can, thận: bổ thận, chỉ huyết lỵ, tiêu máu	Tá
Cam thảo	Ngọt, bình; vào can, đởm, tỳ, vị: kiện tỳ vị, điều hòa các vị thuốc	Tá, sứ

4.2.3. Thể thận hư
− Phép trị: bổ thận, lợi niệu, thông lâm.
− Phương dược:
+ Bài thuốc nam kinh nghiệm dân gian

Dây tơ hồng	30g	Thổ phục linh	20g
Củ mài	30g	Tỳ giải	30g
Mã đề	16g	Hạt sen	30g

 Sắc uống ngày 1 thang.
+ Bài cổ phương: Tế sinh thận khí hoàn gia vị (Tế sinh phương) (gồm: phụ tử 8g, thục địa 16g, hoài sơn 12g, sơn thù 12g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 8g).
Gia thêm: kim tiền thảo 20g, sa tiền tử 16g.
Tán bột làm hoàn, ngày uống 30g.
Phân tích bài thuốc

Vị thuốc	Tác dụng	Vai trò
Kim tiền thảo	Mặn, bình: làm tan sỏi	Quân
Phụ tử	Ngọt, độc, rất nóng: bổ hỏa, trợ dương, trục hàn thấp	Quân
Thục địa	Ngọt, ấm; vào kinh thận, can, tỳ: bổ thận, bổ huyết	Quân
Hoài sơn	Ngọt, nhạt, bình; vào kinh tỳ, vị: bổ tỳ vị phế thận, sinh tân	Thần
Sơn thù	Chua, hơi ôn; vào kinh thận, bàng quang: bổ thận sáp tinh	Thần
Đơn bì	Đắng, hàn; vào thận, can, đởm: thanh huyết nhiệt, tán huyết ứ	Tá
Phục linh	Ngọt, bình; vào kinh can, thận, tỳ: lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	Tá
Trạch tả	Ngọt, mát; vào kinh thận, bàng quang: thanh tả thấp nhiệt bàng quang, lợi thủy	Tá
Sa tiền tử	Ngọt, hàn; vào kinh thận, phế, bàng quang: thanh phế, thẩm khí bàng quang	Tá

5. Phòng bệnh
− Giải quyết những dị tật trên đường niệu.
− Phòng và trị bệnh loãng xương.
− Tránh các thức ăn có chứa nhiều các chất calci, phosphat, oxalat… − Uống nhiều nước hàng ngày (trên 2 lít).
− Giữ vệ sinh, chống viêm nhiễm đường niệu.