CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG CỦA THỰC QUẢN

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Phân loại được các nhóm rối loạn vận động thực quản.
2. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của các rối loạn vận động thực quản trên cơ sở sinh lý của nhóm cơ vòng thực quản và vi sinh thực quản.
3. Phân biệt được các nhóm triệu chứng chức năng đặc thù của các nhóm rối loạn vận động thực quản.
4. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của các chứng khó nuốt, co thắt thực quản và Globus pharyngeal cùng pháp trị tương ứng theo y học cổ truyền.
5. Nhận thức được các nhóm rối loạn vận động cơ học của thực quản luôn ẩn giữa một bệnh lý ác tính.
1. Định nghĩa
Các rối loạn vận động của thực quản là nhóm bệnh chứng liên quan đến chức năng vận động của thực quản, bao gồm các nhóm bệnh lý của cơ vòng thực quản và cơ trơn vách thực quản mà triệu chứng chủ yếu thường là khó nuốt (dysphagia) đau ngực và nôn mửa (regurgitation).
2. Nhắc lại sinh lý và giải phẫu của thực quản
Thực quản có 2 chức năng chính:
− Chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày.
− Ngăn chặn sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản trong đó chức năng thứ hai sẽ được đảm trách bởi 2 cơ vòng vốn luôn đóng lại trong khi nuốt.
Hệ thống cơ vòng của thực quản gồm cơ vòng trên và cơ vòng dưới.
Cơ vòng trên gồm cơ co thắt Crico pharyngeus và Inferior pharyngeal, vốn là những cơ vân được điều khiển bởi các neuron vận động dưới, những cơ vân này không có trương lực cũng như không bị chi phối bởi các dây Thần kinh ức chế. Do đó sự đóng lại của cơ vòng trên là do tính đàn hồi của chính nó và tính trương lực của dây Thần kinh điều khiển nó (neuron kích thích) trong khi sự mở ra của nó lại do sự thay đổi vị trí của Larynxsuprahyoid
− Cơ vòng dưới là cơ trơn được điều khiển bởi hệ thống Thần kinh phó giao cảm, bao gồm các sợi kích thích và sợi ức chế. Sự đóng lại của cơ vòng dưới là do bởi trương lực của nó và được điều hoà bởi hệ thống phó giao cảm kích thích trong khi sự mở ra chỉ đáp ứng với hệ phó giao cảm ức chế.
− Các chất dẫn truyền Thần kinh của sợi kích thích là acetylcholin, trong khi của các sợi ức chế là VIP và nitric oxyd. Ngoài ra chức năng của cơ vòng dưới còn được bổ sung bởi nhóm cơ vân của hoành cách mô.
Vai trò chủ yếu của cơ vòng dưới là ngăn chặn sự trào ngược thức ăn từ dạ dày lên thực quản. Do đó ta cũng cần biết những yếu tố sau đây có ảnh hưởng tới nó:
+ Những yếu tố gây thư giãn: dạ dày trướng hơi, chất béo, thuốc lá, trà, cà phê, cô-ca, beta adrenergic agonist, dopamin, cholecystokinin, secretin, VIP, calcitonin gene related peptid, adenosin, nitrat.
+ Những yếu tố gây co thắt: M₂ muscarinic receptor angonist, alpha adrenergic agonist, gastrin, subtance P, prostaglandin F₂ α.

Hình 6.1. Cơ vòng dưới thực quản
3. Phân loại
3.1. Nhóm rối loạn vận động cơ vân thực quản
3.1.1. Liệt hầu họng (oropharyngeal paralysis)
Nếu chỉ liệt nhóm cơ họng thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng khó nuốt và trào ngược thức ăn, nước bọt ra khỏi miệng. Trong khi liệt hầu (pharyngeal paralysis) thì khó nuốt, trào thức ăn uống ra mũi và ho sặc (do thức ăn chảy vào khí phế quản).
Nếu cả thanh quản cũng bị ảnh hưởng thì bệnh nhân sẽ khàn tiếng, còn nếu chỉ liệt cơ Suprahyoid bệnh nhân sẽ không nuốt thức ăn được (paralytic achalasia). Nguyên nhân nói chung là do các bệnh nhược cơ nặng, bệnh viêm đa cơ, viêm đa dây Thần kinh hoặc di chứng của tai biến mạch não và bệnh nhân thường chết vì các biến chứng của viêm phổi hít.
 
Hình 6.2. Liệt thanh quản và Hình 6.3. Khó nuốt do liệt
3.1.2. Cricopharyngeal Bar
 Do cơ vòng trên không giãn ra trong khi nuốt nên bệnh nhân có cảm giác như thức ăn chẹn dính ngang cổ họng và trên X quang sẽ thấy hình ảnh một thanh chắn ở vách sau hầu (phaynx), 95% bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt. Nguyên nhân có thể sự xơ hoá cơ crico pharyngeal.
Phẫu thuật crico pharyngeal myotomy được ứng dụng chỉ trừ khi bệnh nhân bị chứng trào ngược thực quản (gastro - oesophageal reflux).
3.1.3. Globus pharyngeus
Cảm giác như có một khối u ở ngang họng nhưng bệnh nhân lại không khó nuốt. Triệu chứng này thường xảy ra ở phụ nữ có rối loạn cảm xúc và những bệnh nhân này cũng thường có kèm viêm thực quản trào ngược. Những kết quả chụp X quang cũng như điện cơ đồ vẫn bình thuờng.
3.2. Nhóm rối loạn vận động cơ trơn thực quản
3.2.1. Chứng Achalasia
Chứng này là do rối loạn cơ trơn thực quản trong đó cơ vòng dưới thực quản sẽ không giãn nở khi nuốt cùng với sự co thắt không nhu động của thân thực quản
Chứng này chiếm tỷ lệ 0,4 - 0,6 trên 100.000 dân, tuổi thường gặp từ
20 - 40 tuổi. Trong trường hợp này cơ vòng dưới thực quản sẽ không giãn nở đúng mức khi nuốt và nhu động bình thường của toàn bộ thực quản sẽ bị thay thế bởi những co thắt bất thường. Dựa vào những co thắt bất thường này, người ta phân ra 2 loại:
− Classic achalasia: có đặc điểm những sóng co thắt biên độ nhỏ xảy ra cùng một lúc.
− Vigorous achalasia có đặc điểm là những sóng co thắt biên độ lớn khởi động cùng một lúc và lặp đi lặp lại tương tự như trong chứng co thắt thực quản lan toả (diffuse esophaeyngeal spasm).
 Cơ chế bệnh sinh ở đây là sự mất đi những neuron ức chế nằm trong vách thực quản và trong cơ vòng dưới. Bệnh có thể là tiên phát không rõ nguyên nhân (primary idiopathy) hoặc thứ phát do ung thư dạ dày, lymphoma, bệnh Chagas, hội chứng giả tắc ruột mạn tính có nguồn gốc Thần kinh, nhiễm siêu vi trùng, viêm dạ dày tẩm nhuộm eosin (esosinophylic gastroenteroitis).
a. Triệu chứng lâm sàng
− Khó nuốt: xảy ra sớm với cả thức ăn đặc và lỏng, rõ nhất là khi ăn vội vàng hoặc khi xúc động. Có thể dùng động tác Valsalva để giúp dễ nuốt − Đau ngực xảy ra nhiều hơn trong thể Vigorous.
− Nôn mửa và viêm phổi hít.
Cần nhớ rằng chứng Achalasia thường đi sau một viêm thực quản trào ngược, do đó với một bệnh nhân bị chứng nóng rát sau xương ức kéo dài, sau đó hết và xuất hiện triệu chứng khó nuốt là một gợi ý đến chứng Achalasia. Ta có thể sử dụng các phương pháp sau đây để chẩn đoán chứng Achalasia:
b. X quang lồng ngực: X quang lồng ngực không sửa soạn sẽ không thấy túi hơi dạ dày mà đôi khi lại thấy một khối hình ống nằm bên cạnh động mạch chủ. Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản, X quang sẽ cho thấy mức nước, mức hơi.
Trên hình ảnh X quang với chất cản quang barium: thực quản giãn nở với hình mỏ chim hoặc đuôi chuột và đôi khi là hình ảnh một chỉ nang trên cơ hoành. Nếu bệnh diễn tiến đã lâu thì thực quản sẽ có hình ảnh như một đại

Hình 6.4. Achalasia Hình 6.5. Cơ vòng dưới thựcquản/Achalasia Hình 6.6. Thực quản/xơ cứng bì Hình 6.7. Trào ngượcthực quản
Trên X quang sẽ không còn thấy những nhu động bình thường ở 2/3 dưới thực quản và được thay bằng những co thắt bất thường trong thể Vigorous. Phần cuối cùng của thực quản giống như mỏ chim.
c. Đo áp lực của thực quản bằng Manometry: cho thấy áp suất cơ bản trong cơ vòng dưới bình thường hoặc tăng, trong khi nuốt cơ vòng dưới sẽ không giãn nở hoặc giãn nở kém hoặc chậm và đặc điểm này không thay đổi. Ở thân thực quản có sự tăng trương lực khi nghỉ, ngược lại khi nuốt thì những sóng nhu động bình thường sẽ bị thay bằng những sóng co thắt khởi đầu cùng một lúc vớibiên độ hoặc nhỏ hoặc lớn và lặp đi lặp lại.
Nếu cho bệnh nhândùng mecholyl (một chất agonist với thụ thể muscarinic) sẽ gây tăng áp lực thực quản đưa đến đau ngực và nôn ra thức ăn. Ngược lại cholecystokinin vốn là chất ức chế cơ vòng dưới thực quản thì lại gây co thắt đưa đến các triệu chứng của Achalasia.

c. Nội soi thực quản: giúp loại bỏ các Achalasia thứ phát, nhất là ung thư dạ dày.
d. Điều trị chứng Achalasia nguyên phát: thường là giải quyết triệu chứng, bao gồm:
− Nitroglycerin 0,3 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi trước khi ăn hoặc lúc đau ngực.
− Isosorbid dinitrat 2,5 - 5mg ngậm dưới lưỡi hoặc 10 - 20mg uống để có tác dụng dài và dùng trước khi ăn.
− Nifedipin 10 - 20mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống trước khi ăn.
− Tiêm độc tố botulinum vào cơ vòng dưới thực quản qua nội soi.
− Cơ học: dùng quả bóng cao su nong cơ vòng dưới, nếu có kinh nghiệm có thể đạt tới 85% hiệu quả. Tuy nhiên xuất huyết và thủng thực quản có thể xảy ra.
− Giải phẫu: thủ thuật lóc bỏ lớp cơ trơn bên ngoài niêm mạc của Heller (extranucosal mystomy).
Tuy nhiên hai phương pháp nói trên sẽ đưa tới viêm thực quản trào ngược và teo hẹp dạ dày
3.2.2. Co thắt thực quản lan toả
Với đặc điểm là những sóng co thắt không nhu động sẽ đưa tới việc thực quản trào ngược và teo hẹp dạ dày; sóng co thắt biên độ lớn, kéo dài và lặp đi lặp lại, chúng được khởi phát cùng một lúc và có thể xảy ra tự nhiên hoặc ngay sau khi nuốt.
Cơ chế bệnh sinh là sự thoái hoá rải rác dọc theo đường đi của hệ Thần kinh phó giao cảm ức chế trên vách thực quản. Nguyên nhân của nó có thể không rõ, có thể liên quan đến sự xúc động và tuổi; có thể phối hợp với những bệnh collagen, bệnh lý Thần kinh do tiểu đường, các viêm thực quản hoặc các thuốc anticholinergic. Chứng co thắt thực quản có thể tiến triển thành chứng Achalasia.
a. Triệu chứng lâm sàng: đau ngực và/hoặc khó nuốt và luôn luôn liên quan đến những đợt co thắt.
− Đau ngực thường xảy ra lúc nghỉ nhưng có thể do nuốt hoặc xúc động, cơn đau từ sau xương ức lan ra sau lưng hoặc 2 bên ngực và 2 tay hoặc lên hàm và kéo dài từ vài giây đến nhiều phút như cơn đau của thiếu máu cơ tim.
− Khó nuốt với cả thức ăn đặc và lỏng.
b. Trên X quang với barium: thực quản sẽ có hình ảnh xoắn cuộn, hình ảnh sóng lăn tăn ở vách thực quản, hình ảnh những túi giả hoặc hình ảnh cái vặn nút chai hoặc thực quản phình ra 2 bên trong khi đó cơ vòng dưới vẫn mở ra bình thường.

Hình 6.8. Co thắt thực quản lan toả
c. Trên Manometry: cho thấy những co thắt khởi đầu cùng một lúc với biên độ lớn, kéo dài và lặp đi lặp lại (ở 2/3 dưới thực quản), vì sự rối loạn này có tính chất định kỳ nên thực quản lan toả phải kết hợp các kỹ thuật khác như:
Nuốt thức ăn lạnh sẽ gây đau ngực nhưng không gây co thắt.
Nuốt thức ăn cứng hoặc dùng eadrophonium sẽ gây đau ngực hoặc rối loạn vận động thực quản.
d. Điều trị chủ yếu là giải quyết triệu chứng bằng thuốc như: nitroglycerin isosorbid hoặc nifedipin uống trước bữa ăn.
3.2.3. Hội chứng thực quản do xơ cứng bì
Đây là sự teo lớp cơ trơn thực quản đưa đến giảm vận động của 2/3 dưới thực quản và cơ vòng dưới.
− Triệu chứng chủ yếu là khó nuốt với thức ăn đặc và đặc biệt là với thức ăn lỏng khi nằm. Một số trường hợp sẽ có cảm giác nóng rát sau xương ức và nôn ra thức ăn do viêm thực quản trào ngược mà chính điều này sẽ tăng thêm chứng khó nuốt do hình thành sự xơ thực quản.
− Chẩn đoán bằng X quang có sửa soạn sẽ cho thấy các sóng nhu động của thực quản đều biến mất còn cơ vòng dưới thì co lại, đôi khi còn thấy những hình ảnh loét và teo hẹp trên thực quản.
− Manometry cho thấy các sóng co thắt ở 2/3 dưới thực quản giảm biên độ áp lực của cơ vòng dưới lúc nghỉ thì yếu nhưng sự giãn khi nuốt thì bình thường. Những bất thường về vận động thực quản cũng có thể gặp trên người có hội chứng Raynaud.
4. Theo y học cổ truyền
Theo quan niệm của YHCT, các chứng khó nuốt (dysphagia), đau ngực (chestpain) và nôn (regurgitation) trong các thể bệnh Achalasia nguyên phát và co thắt thực quản lan toả đều phụ thuộc phạm trù các chứng ế cách, tâm thống, ẩu mà yếu tố khởi phát không nằm ngoài yếu tố can khí thất điều. Đặc biệt các triệu chứng của globus pharyngeus (tương đương với chứng mai hạch khí của YHCT) cũng có cùng một cơ chế bệnh sinh nói trên.
Do đó pháp trị của YHCT trong trường hợp này sẽ là sơ can, lý khí, chỉ thống với mục đích:
− An Thần, chống lo âu bằng các vị thuốc: phục linh, sài hồ.
− Chống co thắt cơ trơn tiêu hoá (đối kháng acetylcholin) bằng các vị: bạch thược, cam thảo.
− Bài thuốc điển hình trong trường hợp này là Tiêu dao tán (Hoà tễ cục phương) gồm: sài hồ, bạch thược, phục linh, đương quy, bạch truật, chích cam thảo.

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn; vào can, đởm, tâm bào, tam tiêu: tả nhiệt, giải độc, thăng đề	12g	Quân
Bạch thược	Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: dưỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an Thần	12g	Tá
Đương quy	Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dưỡng huyết, hoạt huyết	12g	Thần
Bạch truật	Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, chỉ hãn, an Thần	12g	Tá
Chích thảo (cam thảo)	Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hoà hoãn, giải độc	8g	Tá, Sứ

(Phần giải thích tính vị quy kinh, Quân Thần tá sứ xin xem sách Bệnh học kết hợp tập I)
Ngoài ra nên gia thêm trần bì hoặc chỉ xác, mộc hương, đinh hương, thị đế là những dược liệu có tác dụng chống co thắt cơ trơn tiêu hoá để lý khí, khoan hung và thông khí ở thượng tiêu.