VIÊM GAN MẠN TÍNH

ThS. Ngô Anh Dũng

Mục tiêu
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của viêm gan mạn tính do virus và viêm gan tự miễn.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân viêm gan mạn tính.
4. Trình bày được 4 thể lâm sàng của bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
5. Liệt kê được các phương pháp điều trị của các thể lâm sàng viêm gan mạn tính do siêu vi và do tự miễn.
6. Trình bày được tác dụng dược lý của các pháp trị bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT.
1. Định nghĩa
Viêm gan mạn tính là một bệnh bao gồm một loạt những rối loạn gan có nguyên nhân và mức độ trầm trọng khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử liên tục kéo dài trên 6 tháng
2. Phân loại
Trước đây dựa vào tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương gan mà người ta phân thành 3 loại:
− Viêm gan mạn tính tồn tại (persitent hepatitis).
− Viêm gan tiểu thùy (lobular hepatitis).
− Viêm gan hoạt động (active hepatitis).
Nhưng hiện nay sự phân loại lại dựa vào:
− Nguyên nhân.
− Trạng thái mô học (grade).
− Diễn tiến (stage).
Trong đó theo nguyên nhân có thể có:
− Viêm gan mạn tính do virus: virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan D (HDV), virus viêm gan C (HCV) hoặc virus viêm gan G (HGV).
− Viêm gan mạn tính tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân (cryptogenic).
Theo trạng thái mô học:

Hình ảnh mô học	Mức độ	Điểm
1. Hoại tử quanh khoảng cửa (gồm hoại tử gặm nhấm (PN) và hoặc hoại tử bắc cầu (BN))	Không có PN nhẹ PN vừa PN nặng PN + BN trung bình PN + BN nặng Hoại tử nhiều thuỳ	1 3 4 5 6 10
2. Hoại tử trong thùy	Không có Nhẹ Trung bình Nặng	1 3 4
3. Viêm khoảng cửa	Không có Nhẹ Trung bình Nặng	1 3 4
4. Hoá sợi	Không có Lan toả quanh cửa Hoá sợi bắc cầu Xơ gan	1 3 4 22

Theo diễn tiến:
Dựa trên sự hoá xơ, trong đó xơ gan được định nghĩa là những dải xơ bao quanh những nốt chủ mô gan và cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi
Theo đó:

Điểm	Tổn thương
1 2 3 4	Không có hoại tử hoá sợi Hoá sợi quanh cửa nhẹ Hoá sợi quanh cửa trung bình Hoá sợi bắc cầu Xơ gan
GRADE	STAGE
ít hoặc nhẹ Nhẹ hoặc trung bình Nhẹ, trung bình, nặng	Không hoặc nhẹ Nhẹ Nhẹ, trung bình, nặng

Do đó so sánh giữa phân loại mới và cũ, hiện nay người ta có sự đồng nhất như sau:
Viêm gan mạn tính tồn tại
Viêm gan mạn tính tiểu thùy
Viêm gan mạn tính tiến triển
3. Cơ chế bệnh sinh của viêm gan mạn tính
3.1. Theo y học hiện đại
Trong phạm vi bài này chúng tôi không đề cập đến viêm gan mạn tính do thuốc, chỉ xin nhấn mạnh một điều là không phải tất cả các phản ứng phụ nào ở gan do thuốc cũng đều gây nên viêm gan mạn tính. Chúng chỉ được gọi là viêm gan mạn tính do thuốc khi có những phản ứng biểu hiện sự tăng mẫn cảm như sốt, nổi mẩn, đau khớp, tăng BC eosinophil (chỉ xảy ra 25% trường hợp) và cho dù có biểu hiện hình ảnh mô học như thế nào đi nữa thì cũng luôn luôn có hình ảnh hoại tử và gan hoá mỡ.
3.1.1. Viêm gan mạn tính do virus
Đối với viêm gan virus B sẽ có 90% đối tượng nhiễm cấp từ lúc sơ sinh và 1% đối tượng nhiễm cấp từ tuổi trung niên chuyển sang mạn tính.
Đối với viêm gan virus C sẽ có 50 - 70% đối tượng từ nhiễm cấp chuyển sang mạn tính.
Tất cả các hình ảnh mô học - sinh hoá và lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng và trầm trọng khi virus viêm gan B, C và D đang ở trong giai đoạn sao chép mã di truyền (replicate) tương ứng với giai đoạn chẩn đoán huyết thanh cho thấy có HBeAg (+); HBV-DNA (+), HCV-
RNA (+), HDV-RNA (+) đều tăng. ở giai đoạn này các hình ảnh mô học sẽ là hoại tử và viêm quanh khoảng cửa, hoại tử trong thùy, hoá sợi với các mức độ từ trung bình tới nặng
Ngược lại nếu ở vào giai đoạn không sao chép (non replicated) mã di truyền thì hình ảnh mô học, lâm sàng và sinh hoá thường nhẹ, có khi bệnh nhân chỉ ở trong trạng thái người lành mang bệnh. Đặc biệt trong viêm gan B sự chuyển đổi từ giai đoạn sao chép xảy ra khoảng 10% - 15% trường hợp mỗi năm.
3.1.2. Viêm gan tự miễn
Ngược lại trong viêm gan tự miễn, hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan xảy ra liên tục đưa đến sự xơ hoá và suy tế bào gan. Sự tấn công miễn dịch qua trung gian tế bào mà ở đây tính đặc hiệu của gan (tế bào gan trở nên là antigen đối với tế bào miễn dịch) được khởi phát sau khi dùng thuốc hoặc bị nhiễm một loại virus nào đó. Những bằng chứng sau đây cho thấy viêm gan tự miễn là một loại bệnh rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào:
− Sự có mặt của tương bào và cytotoxic lympho trong gan.
− Sự có mặt các tụ kháng thể trong máu, yếu tố dạng thấp và tăng globulin trong máu.
− Có một trong các bệnh rối loạn miễn dịch khác cùng xuất hiện như viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, thiếu máu huyết tán miễn dịch, Sjệgren.
− Sự có mặt các kháng nguyên tương hợp mô như HLAB1, Bó, DRW3 - DRW4.
− Thường đáp ứng tốt với corticoid.
− Tế bào lympho trở nên rất nhậy cảm với protein của màng tế bào gan.
− Mất kiểm soát cơ chế điều hòa miễn dịch trên các lympho bào gây độc.
Tuy nhiên các phản ứng tự miễn không phải xảy ra trong bất kỳ lúc nào nên có thể nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân.
3.2. Theo y học cổ truyền
Bệnh viêm gan mạn tính được YHCT khái quát trong phạm trù các chứng hoàng đản, hiếp thống đi cùng với các rối loạn tiêu hoá mà nguyên nhân có thể do:
− Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho can khí uất kết không sơ tiết ược đàm mà sinh ra vàng da.
− Do ăn uống không điều độ, lao lực quá mức kết hợp với uống rượu khiến cho công năng tiêu hóa của tỳ vị bị rối loạn thấp, thấp ứ đọng lâu ngày đưa đến nhiệt, thấp nhiệt uất kết sinh ra chứng hoàng đản.

4. Chẩn đoán
4.1. Theo y học hiện đại
4.1.1. Viêm gan mạn tính do virus
Biểu hiện lâm sàng có thể từ nhẹ đến nặng như mệt mỏi, vàng da dai dẳng hoặc từng đợt. Riêng trong viêm gan mạn tính do virus C biểu hiện lâm sàng thường là âm ỉ và chỉ trở nên nặng trên những bệnh nhân có nghiện rượu, có bệnh nhiễm sắc tố sắt hemochromatosis hoặc thiếu ỏ1 antitrypsin. Ngoài ra, nếu trong viêm gan mạn tính do virus B thường có các triệu chứng ngoài gan do cơ chế phối hợp kháng thể kháng nguyên virus B như viêm khớp, viêm cầu thận, viêm nút đa động mạch và viêm mạch máu kiểu leukocytoclastic thì trong viêm gan mạn tính do virus C thường có các triệu chứng ngoài gan không do phức hợp miễn dịch như hội chứng Sjệgren, liken phẳng, rối loạn chuyển hóa forpyrin biểu hiện da muộn.
Về mặt cận lâm sàng thì SGPT tăng từ 100 - 1000UI và luôn cao hơn SGOT (riêng viêm gan mạn tính do virus C hoặc khi viêm gan virus B mạn chuyển thành xơ gan thì chỉ số SGPT thấp hơn SGOT).
− Phosphotase tăng nhẹ hoặc bình thường.
− Bilirubin tăng 3 - 10mg%.
− Albumin máu giảm, thời gian prothrombin kéo dài xảy ra trong giai đoạn cuối hoặc nặng.
− Và sau cùng để chẩn đoán viêm gan mạn tính do loại virus nào, ta cần chú ý đến một số huyết thanh chẩn đoán sau đây:
+ Để chẩn đoán virus B ta dùng đến: HBsAg, IgG AntiHBC, HBeAg, HBV-ADN.
+ Để chẩn đoán virus viêm gan C ta dùng đến: anti HCV, HCV-ARN.
+ Để chẩn đoán virus viêm gan D ta dùng đến: anti HDV, HDV - ARN, HBsAg.
Ngoài ra trong viêm gan mạn tính do virus C còn có kháng thể anti LKM1 (anti kidney - liver microsomal) cũng như những bệnh tự miễn dịch hoặc hyper globulin lại cho phản ứng dương giả với anti HCV và trong viêm gan mạn tính do virus D cũng có kháng thể anti LKM3.
4.1.2. Viêm gan mạn tính do tự miễn
Thường xảy ra ở người trẻ hoặc phụ nữ trung niên, hội chứng lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng da. Đôi khi lại có viêm khớp, tổn thương da kiểu macula papular eruption hoặc erythema nodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi-màng tim, thiếu máu, tăng urê máu.
Dấu hiệu cận lâm sàng thường đi đôi với hình ảnh mô học, trong đó:
− Transaminas dao động từ 100 - 1000UI.
− Bilirubin tăng 3 - 10mg%.
− Phosphotase alkalin tăng nhẹ.
− γ globulin > 2,5g%.
− RF (+).
− Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.
− Albumine và taux de prothrombin giảm khi bệnh diễn tiến nặng.
Ngoài ra người ta còn phân biệt:
+ Viêm gan tự miễn typ I: hay xảy ra ở phụ nữ trẻ có hyperglobulin và ANA (+).
+ Viêm gan tự miễn typ II: chia làm 2 typ nhỏ
▪ IIA: xảy ra ở người trẻ với hyperglobulin, anti KLM1 (+) cao và đáp ứng tốt với corticoid (hay gặp ở châu Âu và ở Anh).
▪ IIB: xảy ra ở người lớn tuổi, với globulin máu bình thường, nhưng anti KLM1 (+) thấp, thường phối hợp với nhiễm virus viêm gan C và đáp ứng với interferon.
+ Viêm gan tự miễn typ III: với ANA (-) và anti KLM1 (-), đồng thời có kháng thể tuần hoàn chống lại kháng nguyên gan hoà tan (solube liver antigen).
4.2. Theo y học cổ truyền
4.2.1. Can uất, tỳ hư
Thường gặp trong viêm gan mạn tính tiểu thuỳ hoặc giai đoạn viêm gan mạn tính tồn tại chuyển sang viêm gan mạn tính tiến triển với những triệu chứng đau tức nặng vùng hông sườn phải, miệng đắng, ăn kém, người mệt mỏi, đại tiện phân nhão, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.
4.2.2. Can âm hư
Thường gặp trong viêm gan tồn tại hoặc giai đoạn thuyên giảm sau viêm gan mạn tính tiến triển. Triệu chứng gồm có: hồi hộp, ngủ ít, lòng bàn tay bàn chân nóng, sốt âm ỉ 37^o5 đến 38^o, khát nước, họng khô hay gắt gỏng, lưỡi đỏ, táo bón, nước tiểu vàng, mạch huyền tế sác.
4.2.3. Can nhiệt, tỳ thấp
Thường gặp trong viêm gan mạn tiến triển với các triệu chứng: miệng đắng, chán ăn, bụng đầy trướng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng mạch huyền.
5. Tiên lượng
5.1. Đối với viêm gan B mạn tính
Thời gian sống sót sau 5 năm và sau 15 năm là:
− 97% và 77% nếu là thể tồn tại.
− 86% và 66% nếu là thể hoạt động.
− 55% và 40% nếu là thể hoạt động kèm xơ gan.
Và đặc biệt nặng khi có bội nhiễm virus D (nhiễm thêm HDV trên nền viêm gan mạn tính).
Ngoài ra những trường hợp viêm gan thể tồn tại có thể diễn tiến thành xơ gan đến 20% trường hợp trong khoảng thời gian từ 1 - 13 năm.
5.2. Đối với viêm gan C mạn tính
Qua theo dõi 10 - 20 năm sẽ có 20% diễn tiến thành xơ gan.
Tiên lượng sẽ xấu đi trên người nghiện rượu, nhiễm thêm virus viêm gan B, bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromtosis) thiếu ỏ1 antitrypsin, tuổi già thời gian mắc bệnh lâu, tổn thương mô học diễn tiến và genotyp của virus (1b).
Sau cùng một viêm gan virus C dù nhẹ vẫn có thể diễn tiến thành ung thư gan sau nhiều thập niên với tỷ lệ từ 1 - 3%.
Tỷ lệ tử vong sau 10 - 20 năm theo dõi của người viêm gan virus C mạn tính vẫn không khác biệt so với người nhiễm virus viêm gan C mạn tính.
5.3. Đối với viêm gan tự miễn
Khi bệnh trở nên nặng thì tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 40%.
6. Điều trị
6.1. Theo y học hiện đại
6.1.1. Đối với viêm gan virus B
− Sử dụng interferon: hiện nay có 3 chế phẩm interferon α2A (roferon A), interferon α2B (roferon A) và interferon ỏN (Wellferon). Về mặt tác dụng, chúng có 2 cơ chế:
+ Cơ chế diệt virus: khi kết hợp với receptor đặc biệt ở bề mặt tế bào gan, nó sẽ phóng thích ra một men nội bào 2,5 oligo adenylat synthetase, chính men này sẽ hoạt hoá ribonuclease để phá hủy mARN của virus.
+ Cơ chế miễn dịch: gia tăng sự bộc lộ protein bề mặt màng tế bào HLA class I, có nghĩa là làm thúc đẩy sự thải loại các tế bào gan bị nhiễm virus, làm gia tăng hoạt tính tế bào diệt (killer cell), làm trưởng thành tế bào gây độc đồng thời ngăn chặn procollagen typ III là chất thúc đẩy gan hoá sợi.
Một liệu trình 16 tuần INFỏ tiêm dưới da với liều 5 triệu đơn vị/ngày hoặc 10 triệu đơn vị/lần trong một tuần sẽ làm chuyển đổi giai đoạn sao chép (replicate) của siêu vi B cùng với những cải thiện về mặt mô học trong 35% trường hợp, đồng thời có khoảng 20% trường hợp có anti HBe và nếu điều trị sớm có thể làm mất HBsAg trong 80% trường hợp.
Riêng SGPT trở về bình thường thành 2 pha: pha đầu giảm nhẹ rồi tăng cao và sau đó trở về bình thường (do sự hoại tử của tế bào gan bị nhiễm virus).
Thuốc thường gây những phản ứng phụ như cúm, rối loạn cảm xúc dạng kích động hoặc trầm cảm, rụng tóc, giảm tiểu cầu và bạch cầu, nổi mẩn, tiêu chảy, tê đầu chi. Các triệu chứng này có thể tiêu mất khi ngừng thuốc hoặc giảm liều nhưng viêm tuyến giáp tự miễn thì không.
Ngoài ra, gần đây người ta đang thí nghiệm một số thuốc mới trong điều trị viêm gan mạn tính do virus viêm gan B như sau:
+ Nhóm nucleosid đồng phân mà qua quá trình phosphoryl hoá nó sẽ tương tranh với những acid nhân cơ bản trong chuỗi ADN của virus viêm gan B. Có thể kể đến lamivudine, famciclovir, ganciclovir trong đó lamivudin có thể ngăn chặn men sao chép ngược để chuyển đổi HBV - ARN thành ra HBV - ADN của virus viêm gan B. Đây là một loại biệt dược uống với liều 100mg/ngày được dung nạp tốt cả trên bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng. Thuốc chỉ gây phản ứng phụ là nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi.
+ Một liệu trình 12 tháng sẽ làm mất HBeAg đến 33% trường hợp và làm xuất hiện anti HBe đến 20% trường hợp, đồng thời bình thường hoá men gan (40%), cải thiện hình ảnh mô học (50%) và làm chậm diễn tiến xơ gan (20%). Trong những trường hợp không chuyển đổi HBeAg trong năm đầu, việc điều trị tiếp tục bằng lamivudin sẽ làm tăng tỷ lệ chuyển đổi này đến 27% trong năm thứ hai và 44% trường hợp trong năm thứ ba.
+ Cũng như INF α, lamivudin sẽ làm SGPT trở về bình thường thành 2 pha (khoảng 25% trường hợp), khi ngừng lamivudin khoảng 20 - 30% trường hợp có SGPT tăng cao trở lại gấp 2 - 3 lần, điều đó chứng tỏ là HBV đã tái sao chép trở lại.
+ Ngoài ra tự điều trị bằng lamivudin cũng đưa đến đột biến YMDD (tyrosin-methionin-aspartat-aspartat) trên HBV ADN polymerase với tỷ lệ 30% ở năm thứ nhất, 38% ở năm thứ hai và 50% ở năm thứ ba. ở những bệnh nhân này SGPT và HBV ADN sẽ tăng và tổn thương mô học sẽ xuất hiện nhưng không trầm trọng hơn so với những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có đáp ứng miễn dịch bình thường. Điều đó chứng tỏ HBV đột biến YMDD này không có động lực cao. Tuy nhiên ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch loại HBV đột biến YMDD này sẽ đưa đến suy gan. Hiện nay chỉ có adefovir dipivoxil đang được thử nghiệm trên loại HBV đột biến YMDD này.
+ Nhóm điều hoà miễn dịch gồm thymosin (chất chiết xuất của thymus) với cơ chế tác dụng là tăng hoạt chức năng của T cell và interleukin 2, ức chế sự sinh sản của virus mặc dầu có nhiều tác dụng phụ.
Tiêu chuẩn chọn lựa thuốc diệt virus viêm gan B

HBeAg(+), HBV ADN	INF	Lamivudin
SGPT tăng	Được	Được
Hình ảnh mô học đặc trưng	Được	Được
Còn đáp ứng miễn dịch	Được	Được
Mất đáp ứng miễn dịch	Không	Được
Nhiễm ở tuổi trưởng thành (châu Âu)	Được	Được
Nhiễm ở tuổi thiếu niên (châu á)	Không	Được
Bệnh gan còn bù	Được	Được
Bệnh gan mất bù	Không	Được
Viêm gan virus B mạn tính “typ hoang dã”	Được	Được
Viêm gan virus B mạn tính đột biến precore	Không	Được
Không đáp ứng với IFN	Không	Được

6.1.2. Đối với viêm gan tính C
INF: với liều 3 triệu đơn vị/lần x 3 lần/tuần x 6 tháng sẽ làm cải thiện men gan (50% trường hợp) và làm mất HCV ARN (30% trường hợp), sự thuyên giảm men gan thường xảy ra sau 3 tháng đầu điều trị (85 - 95% trường hợp) và xuống đều (tuy nhiên tỷ lệ tái phát lên tới 90%). Những bệnh nhân ít đáp ứng với điều trị bằng INF đơn độc là: HCV genotyp 1b, thời gian mắc bệnh lâu, mất đáp ứng miễn dịch, HCV quasispecies diversity cao và nhiễm huyết sắc tố.
Hiện nay, người ta đang sử dụng loại interferon tác dụng kéo dài (gắn với polyethylenglycol). Những khảo sát gần đây cho thấy liều mỗi tuần một lần của nó có hiệu quả tương đương như liều 3 lần/mỗi tuần của INF hoặc tương đương với lối điều trị kết hợp giữa INF α thông thường với ribavirin.
INF kết hợp ribavirin
IFỏ (α2A, α2B) 3 triệu đv/lần x 3 lần/tuần
Ribavirin 1000mg-1200mg (với người ^{6-12 tháng} dưới hoặc trên 75kg)
Sẽ đạt kết quả gấp 2 lần so với điều trị bằng interferon đơn độc và sự đáp ứng vẫn còn tiếp tục sau đó nếu:
− Nồng độ virus thấp (<2 triệu copi/1ml).
− Không phải là HCV typ 1b.
− Tuổi dưới 40, gan ít hoá sợi.
− Là phụ nữ.
Đặc biệt với trường hợp HCV không phải là typ 1b và nồng độ virus thấp, sự đáp ứng có thể đạt đến 95% và chỉ cần điều trị trong 6 tháng.
Các phản ứng phụ của lối điều trị kết hợp này tương tự như interferon cộng thêm thiếu máu huyết tán, ngứa, nghẹt mũi, gây bệnh Goutte và không được dùng cho người suy thận, phụ nữ mang thai.
6.1.3. Đối với viêm gan virus D
Liệu trình INFỏ 9 triệu đv x 3 lần/tuần x 12 tháng sẽ cải thiện lâm sàng và chuyển đổi HDV ADN trong 50% trường hợp, tuy nhiên sau đó sẽ tái phát hoàn toàn.
Các loại thuốc kháng virus khác chưa chứng minh được hiệu quả.
Viêm gan virus D mạn tính giai đoạn cuối được giải quyết bằng ghép gan.
6.1.4. Đối với viêm gan mạn tự miễn
80% trường hợp đáp ứng với glucocorticoid nhưng không ngăn ngừa được việc diễn tiến tới xơ gan, liều dùng là 60mg prednison/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều xuống dần trong 1 tháng và duy trì ở liều 20mg/ngày.
Hoặc có thể dùng 30mg/ngày kết hợp với azathioprin 50mg prednison/ ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều prednison xuống còn 10mg/ngày. Cách điều trị này kéo dài trong 18 tháng và làm giảm các tác dụng phụ của prednison từ 66% xuống khoảng 20%. Cách dùng này chỉ áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng với các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da… sẽ được cải thiện trong vài tuần; các dấu hiệu sinh hoá như ALB, BIL, globulin sẽ trở về bình thường sau vài tháng. Sự thay đổi hình ảnh mô học sẽ cải thiện từ 6 tháng - 2 năm. Cần điều trị liên tục 1 năm - 1,5 năm, dù tỷ lệ tái phát có là 50% thì cũng vẫn tiếp tục như cũ.
 Người ta nhận thấy nếu tiếp tục sử dụng azathioprin sau khi ngừng corticoid có thể làm giảm tỷ lệ tái phát.
Nếu điều trị thất bại và bệnh diễn tiến tới xơ gan thì nên ghép gan.
6.2. Theo y học cổ truyền
Việc điều trị viêm gan mạn gồm 3 phương pháp sau đây:
6.2.1. Thanh nhiệt trừ thấp
Thuốc thanh nhiệt trừ thấp được dùng với mục đích:
+ Hạ sốt: nhờ có flavon trong hoàng cầm có tác dụng ức chế men polypheno - loxidase gây sốt trong bệnh lý tự miễn.
+ Lợi mật và tống mật nhờ có acid chlorogenic và 6,7 dimethyl - coumarin có trong nhân trần hoặc magiê silicat có trong hoạt thạch.
+ Lợi tiểu và bảo vệ tế bào gan: nhân trần.
+ Tăng khả năng miễn dịch của cơ thể: phục linh.
− Bài thuốc tiêu biểu là: Nhân trần ngũ linh tán và Hoàng cầm hoạt thạch thang. Cụ thể:
+ Trong chứng can nhiệt tỳ thấp ta dùng bài: Nhân trần ngũ linh gia giảm

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Nhân trần	Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp, thoái hoàng	20g	Quân
Bạch truật	Ngọt, đắng, hơi ôn: kiện vị, hoà trung, táo thấp	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, nhạt, bình: lợi thuỷ, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm	12g	Thần
Trư linh	Lợi niệu, thẩm thấp	8g	Thần
Trạch tả	Ngọt, nhạt, mát: thanh tả thấp nhiệt ở bàng quang	12g	Thần
Quế chi	Cay, ngọt, ấm: tán hàn, hành huyết, lợi thuỷ	6g	Tá

▪ Nếu do viêm gan virus nên tăng liều bạch truật và phục linh lên 20g, thêm diệp hạ minh châu 50g.
▪ Nếu do viêm gan tự miễn nên tăng liều đảng sâm 30g, gia thêm cam thảo bắc 30g.
+ Hoặc Hoàng cầm hoạt thạch thang gia giảm

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Hoàng cầm	Đắng, lạnh: tả phế hoả, thanh thấp nhiệt	12g	Quân
Hoạt thạch	Ngọt, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp	12g	Quân
Đại phúc bì	Cay, đắng ấm: thông tiện, lợi thấp	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, bình: lợi thấp	8g	Thần
Trư linh	Ngọt, bình: lợi thuỷ, bổ âm chỉ khát	8g	Thần
Đậu khấu	Cay, ấm: hành khí hoá thấp	8g	Thần
Kim ngân hoa	Ngọt, lạnh: thanh nhiệt, giải độc	16g	Tá
Mộc thông	Đắng, hàn: lợi tiểu, thông huyết mạch	12g	Tá
Nhân trần	Đắng, lạnh: thanh nhiệt, lợi thấp	20g	Tá
Cam thảo bắc	Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, thanh nhiệt, giải độc, điều hoà các vị thuốc	4g	Tá, sứ

▪ Nếu có nóng sốt, vàng da nên tăng liều hoàng cầm, hoạt thạch lên 20g.
▪ Nếu vàng da hoặc tăng transaminase nên tăng liều nhân trần lên 30g.
6.2.2. Sơ can kiện tỳ
− Dùng phép sơ can, kiện tỳ với mục đích:
+ Kích thích tiêu hoá thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như bạch truật, phục linh, trần bì v.v ..
+ Bảo vệ tế bào gan: sài hồ, đương quy, đại táo, glyciridin của cam thảo.
+ Điều hoà chức năng: bạch truật.
+ Miễn dịch: sài hồ, đảng sâm, bạch truật, glucid của bạch thược.
+ Kháng virus viêm gan: sài hồ.
− Bài thuốc tiêu biểu: Sài hồ sơ can thang hoặc Sài thược lục Quân. Cụ thể:
+ Trong chứng can uất tỳ hư ta dùng Sài hồ sơ can thang gia giảm

Vị thuốc	Dược lý	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề	12g	Tá
Bạch thược	Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm	8g	Thần
Chỉ thực	Đắng, cay, hơi lạnh: phá khí, tiêu tích, trừ bĩ mãn	6g	Thần
Xuyên khung	Cay, ấm: hoạt huyết, hành khí	8g	Thần
Hậu phác	Đắng, cay, ấm: hành khí, tiêu tích	6g	Thần
Cam thảo bắc	Ngọt, bình: bổ trung ích khí, hoà trung	6g	Thần
Đương quy	Vị ngọt, ấm: bổ huyết, hoạt huyết	8g	Thần
Đại táo	Ngọt, bình: bổ trung ích khí, dưỡng huyết, an Thần, hoà hoãn dược tính	8g	Thần

▪ Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều bạch thược, cam thảo 12g, xuyên khung 10g, chỉ thực 10g, hậu phác 10g.
▪ Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn tính do các bệnh tự miễn tăng liều bạch thược, cam thảo bắc lên 20- 30g.
▪ Nếu viêm gan mạn do virus nên gia thêm diệp hạ minh châu (chó đẻ răng cưa) 50g để ức chế men ADN polymerase của virus viêm gan B; tăng đương quy, đại táo lên 20g.
+ Hoặc Sài thược lục Quân gia giảm

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Sài hồ	Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc, thăng đề	12g	Tá
Bạch thược	Chua, đắng, lạnh: chỉ thống	12g	Tá
Bạch truật	Ngọt, ấm: kiện tỳ, lợi thấp	12g	Quân
Đảng sâm	Ngọt, bình: bổ trung, ích khí	12g	Thần
Phục linh	Ngọt, bình: lợi thấp	8g	Thần
Cam thảo bắc	Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hoà trung	6g	Tá
Trần bì	Cay, đắng, ấm: lý khí, điều trung	6g	Thần
Bán hạ chế	Cay, ôn: hạ khí nghịch, tiêu đờm	8g	Tá

▪ Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân máu thì gia thêm bạch truật, đảng sâm mỗi thứ 10g, phục linh 12g.
▪ Nếu lợm giọng, buồn nôn thì gia thêm trần bì, bán hạ chế 10g.
▪ Nếu viêm gan mạn do virus nên gia thêm diệp hạ, minh châu 50g để ức chế men ADN polymerase của virus viêm gan B.
▪ Nếu viêm gan mạn do bệnh tự miễn thì tăng liều bạch truật, đương quy, đảng sâm, cam thảo bắc lên 20- 30g.
▪ Nếu viêm gan mạn tính do dùng thuốc hay rượu thì tăng liều cam thảo bắc, bạch truật lên 20-30g.
6.2.3. Tư dưỡng can âm
− Dùng phép tư dưỡng can âm với mục đích:
+ An Thần: cho nữ trinh tử, hà thủ ô đỏ.
+ Bảo vệ tế bào gan chống thoái hoá mỡ: do bretain của câu kỷ tử.
+ Tăng chức năng miễn dịch của cơ thể: glucocid của bạch thược, spolysaccharid của kỷ tử.
+ Hạ sốt: sa sâm.
− Bài thuốc tiêu biểu: Nhất quan tiễn gia giảm (nhất là trong chứng can âm hư).
+ Trong chứng can âm hư ta dùng Nhất quan tiễn gia giảm

Vị thuốc	Tác dụng	Liều	Vai trò
Sa sâm	Ngọt, hơi hàn: dưỡng âm, sinh tân, ích vị	12g	Quân
Sinh địa	Ngọt, đắng, lạnh: lương huyết, sinh tân, nhuận táo	12g	Thần
Nữ trinh tử	An Thần	12g	Thần
Mạch môn	Ngọt, đắng hơi lạnh: dưỡng âm, sinh tân, ích vị, nhuận trường	12g	Tá
Bạch thược	Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm	12g	Tá
Kỷ tử	Ngọt, bình: tư bổ can thận, sinh tinh huyết	12g	Tá
Hà thủ ô đỏ chế	Ngọt, đắng, hơi ấm: dưỡng huyết, ích tinh	12g	Tá

▪ Nếu viêm gan mạn tính do virus nên tăng liều bạch thược lên 20g, kỷ tử 30g; thêm diệp hạ minh châu 50g.
▪ Nếu viêm gan mạn tính do rượu nên tăng liều kỷ tử lên 30g.