XƠ MỠ ĐỘNG MẠCH

PGS.TS. Phan Quan Chí Hiếu

Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh nhiễm mỡ xơ mạch.
2. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh nhiễm mỡ xơ mạch theo lý luận YHCT.
3. Trình bày được những nguyên tắc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch theo YHHD và YHCT.
4. Trình bày được phương pháp điều trị và phòng bệnh nhiễm mỡ xơ mạch của y học cổ truyền.
5. Giải thích được cơ sở lý luận cuả việc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch bằng YHCT.
1. Đại cương
Xơ mỡ động mạch là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong và tàn tật ở các nước phát triển. Mặc dù bệnh khá phổ biến, nhưng một vài tính chất cơ bản của bệnh vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.
Atherosclerosis, tên gọi của bệnh nói lên tình trạng tích tụ của mỡ (athere, “gruel”, cháo) làm thành trong của mạch máu bị dày lên (sclerosis: dày cứng).
Bệnh không xuất hiện trên tất cả các động mạch của cơ thể. Thông thường nó xuất hiện ở động mạch chủ bụng, kế đến là động mạch vành tim trước khi tấn công đến các động mạch chậu và động mạch não (các động mạch cảnh ngoài, động mạch vú, động mạch nách không bao giờ thấy xơ mỡ dù chưa rõ lý do).
Chỉ những biến chứng của bệnh mới làm thấy rõ bệnh: trong một thời gian dài, tiến triển của xơ mỡ động mạch rất yên lặng, không triệu chứng và đơn thuần chỉ là những thay đổi về giải phẫu. Những sang thương trên dài dần trong lòng động mạch làm dòng máu chạy chậm lại, tạo nên tắc nghẽn mạch đưa đến những hội chứng thiếu máu cấp và mạn.
Những biến chứng của xơ mỡ động mạch gồm (bảng 3.1):
Bảng 3.1. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch

Động mạch	Biến chứng
Mạch vành tim	Đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim (NMCT) Đột tử Suy tim
Dưới đòn	Cướp máu dưới đòn
Động mạch cảnh Hệ thống động mạch tủy - thân nền Động mạch não	Cơn thiếu máu não thoáng qua Tai biến mạch máu não do thiếu máu nuôi
Động mạch thận	Suy thận Huyết áp cao
Động mạch mạc treo	Thiếu máu mạc treo Nhồi máu mạc treo
Động mạch chi dưới	Khập khễnh cách hồi Thiếu máu nuôi chi dưới cấp tính

2. Nguyên nhân Và dịch Tễ học
2.1. Theo y học hiện đại
Cho đến nay, bệnh xơ mỡ động mạch vẫn chưa rõ được nguyên nhân. Người ta nhận thấy đã có nhiều yếu tố tham gia vào sự hình thành bệnh lý này. Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành trong vòng 35 năm gần đây đã xác định được những yếu tố thúc đẩy quá trình phát triển bệnh. Chúng được gọi dưới tên là những yếu tố nguy cơ (có thể tham khảo thêm bảng những yếu tố nguy cơ trong bài thiếu máu cơ tim, trang 30-32).
Tuy nhiên, để giúp định hướng xử trí, cần chú ý đâu là yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu và đâu là yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch.
− Yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch: thể hiện mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và biến chứng: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm nhanh tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: hút thuốc và biến chứng mạch vành).
− Yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu: thể hiện mối liên hệ nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và sự phát triển về mặt giải phẫu của mảng xơ vữa: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm từ từ tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: tình trạng tăng cholesterol máu và tăng atherom ==> biến chứng mạch vành).
Do đó, dù nguyên nhân của bệnh xơ mỡ động mạch chưa rõ nhưng với định nghĩa tạm thời về nguyên nhân (yếu tố mà khi giảm sẽ dẫn đến sự giảm bớt tổn thương giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh) và yếu tố nguy cơ (yếu tố mà sự hiện diện gia tăng sẽ dẫn đến sự gia tăng tổn thương giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh).
2.1.1. Tăng cholesterol máu được xếp vào những nguyên nhân của xơ mỡ động mạch
Có một mối liên quan trên khắp thế giới giữa con số trung bình cholesterol máu trong một quốc gia, sự phát triển về mặt giải phẫu của xơ mỡ động mạch và tần suất các bệnh tim thiếu máu trong quốc gia ấy. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc làm giảm cholesterol máu, dù với phương tiện nào cũng làm chậm sự phát triển xơ mỡ động mạch và cuối cùng là giảm tỷ lệ tử vong các bệnh mạch vành.
Bảng 3.2. Giá trị cholesterol đòi hỏi một sự trị liệu

Tuổi	Cholesterol toàn phần
20 - 29 30 - 39 > 40	2g/l = 5,16mmol/l 2,2 g/l = 5,68mmol/l 2,4 g/l = 6,19mmol/l

Cholesterol di chuyển trong máu bằng cách gắn vào các protein tạo thành các lipoprotein. Có hai nhóm lipoprotein chính:
− Nhóm tỷ trọng thấp LDL (low density lipoprotein): trong nhóm này chuyên chở chủ yếu là apoprotein B. Đây là dạng mà cholesterol được mang đến các tế bào ==> Nếu LDL hay apoprotein B càng cao, nguy cơ XMĐM càng lớn
− Nhóm tỷ trọng cao HDL (high density lipoprotein): nhóm protein chuyên chở chủ yếu là apoprotein A₁. Đây là dạng mà cholesterol dư thừa được mang ra khỏi các tế bào. Do đó nếu HDL hay apoprotein A₁ càng cao nguy cơ XMĐM càng thấp.
2.1.2. Tăng huyết áp được xếp vào nguyên nhân XMĐM
− XMĐM chỉ thấy xuất hiện trong những vùng chịu ảnh hưởng của áp lực động mạch cao: người ta không thấy XMĐM trong các tĩnh mạch saphene hoặc ở động mạch phổi (trừ khi tĩnh mạch saphene ở trong tình trạng động mạch hóa hoặc có tình trạng tăng áp động mạch phổi).
− Tình trạng huyết áp càng tăng, tình trạng phát triển giải phẫu của XMĐM càng nhiều và biến chứng XMĐM càng lớn.
− Hiện nay chưa có chứng minh rõ ràng giảm huyết áp làm giảm sự phát triển XMĐM, nhưng đã chứng minh được mối quan hệ giữa giảm huyết áp và giảm biến chứng thiếu máu não và thiểu năng vành.
2.1.3. Hút thuốc lá được xếp vào những nguyên nhân của những biến chứng của XMĐM
Tần số của NMCT, đột tử, viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính đều tăng một cách đáng kể với sự kiện hút thuốc lá. Không thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và sự phát triển giải phẫu của XMĐM.
2.1.4. Những yếu tố nguy cơ của biến chứng XMĐM ít mạnh mẽ hơn
− Tình trạng giảm vận động thể lực
− Stress
− Béo phì
− Tăng triglycerid (TG) máu
− Dùng thuốc ngừa thai uống
2.1.5. Những yếu tố nguy cơ rất lớn của XMĐM nhưng không có cách ngừa
− Phái nam
− Tuổi
− Yếu tố di truyền
2.2. Theo y học cổ truyền
− Xơ mỡ động mạch là bệnh lý rất phổ biến: như trên đã nêu, phần lớn mảng xơ vữa không gây ra triệu chứng và rất nhiều trường hợp không bao giờ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó những bệnh danh YHCT chủ yếu được dựa trên những triệu chứng chức năng khi biến chứng của bệnh đã xuất hiện.
− Dựa vào những cơ sở lý luận YHHĐ và YHCT, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh bệnh lý XMĐM theo YHCT như sau:

Có thể nói rằng nhiễm mỡ xơ mạch theo YHCT, dù do nguyên nhân nào, cũng đều gây bệnh thông qua cơ chế “đàm thấp”. Đàm thấp (có thể hóa hỏa hoặc không) sẽ làm tắc trở khí huyết lưu thông trong kinh mạch. Tùy theo tình trạng tắc trở kinh mạch xảy ra ở đâu mà biểu hiện lâm sàng sẽ là:
+ ở tâm với triệu chứng tâm thống, tâm trướng (xem bài cơ tim thiếu máu).
+ ở kinh lạc mà xuất hiện triệu chứng tê, đau, yếu liệt (xem bài tai biến mạch máu não).
+ ở can, thận gây chứng huyễn vựng, đầu thống (xem bài tăng huyết áp).
3. Điều trị kết hợp và theo dõi
Đối với bệnh lý xơ mỡ động mạch, phòng bệnh là yếu tố quan trọng hàng đầu. Việc phòng bệnh cần phải thực hiện từ lúc còn trẻ và suốt cuộc đời, chủ yếu là loại trừ những yếu tố nguy cơ.
3.1. Tiết chế
− Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây tươi là nguồn cung cấp sinh tố, ion K⁺, Mg⁺⁺, các chất anti oxydant.
− Cần quan tâm đến sinh tố E (là một chất anti oxydant rất có lợi cho phòng xơ mỡ động mạch): sinh tố E có nhiều trong thức ăn thảo mộc và trong các loại dầu như dầu mộng lúa mì, dầu hướng dương, dầu bắp…
− Chất xơ ngoài tác dụng chống táo bón còn có tác dụng giữ lại cholesterol trong lòng ống tiêu hóa, hạn chế sự hấp thu cholesterol vào máu, làm giảm LDL, VLDL, triglycerid trong máu.
Do có nhiều loại tăng mỡ trong máu khác nhau, người thầy thuốc cần chú ý đến những chế độ tiết chế phù hợp.
Bảng 3.3. Bảng phân loại rối loạn biến dưỡng mỡ trong máu

1,5 g/l = 1,71mmol/l
Tiết chế giảm cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no

Béo no	Béo không no
Sữa và chất chế biến từ sữa Mỡ động vật	Cá Dầu hướng dương

Ăn	Kiêng
Rau Trái cây Cá Thức ăn nướng Dầu: ôliu, hướng dương, đậu nành Yaourt Có thể dùng margarin từ hướng dương	Trứng > 2 trứng/tuần Sò hến Heo Bò, bê Dầu đậu phộng Sữa, bơ, pho mát

− Chế độ làm giảm mỡ (dành cho bệnh nhân tăng lipid huyết)

Kiêng	Giảm
Bánh mì Bánh nướng Khoai tây Đậu Hà Lan Bắp Gạo Bột Thức uống có đường, xirô Rượu Tráng miệng có đường Trái cây khô	Thịt heo Thịt cừu Thịt bê Thịt vịt Cá hồi Cá mòi Pho mát (trừ yaourt) Chuối Nho

− Chế độ ăn làm giảm triglycerid:
Kiêng: thức ăn ngọt, bánh ga-tô, sô-đa, xi-rô, chocolat, rượu
3.2. Thay đổi cách sống
Cũng nhằm loại bỏ những yếu tố nguy cơ như:
− Bỏ ngay thuốc lá.
− Giữ thái độ tâm Thần thích hợp, lạc quan, tránh căng thẳng Thần kinh (xem bài thái độ tâm Thần trong cuộc sống - dưỡng sinh và học thuyết Âm dương ngũ hành).
− Phối hợp với chế độ ăn: thiết lập chế độ vận động thể lực đều đặn/ngày, nhất là người cao tuổi. Nguyên tắc của chế độ tập luyện này là “dùng nhiều cơ tứ đầu đùi để bớt dùng cơ tim”. Thực hiện những bài tập dưỡng sinh đều đặn (xem bài thư giãn - thở 4 thời - những bài tập ở các tư thế nằm, đứng).
3.3. Điều trị tích cực, đúng đắn những bệnh có liên quan
− Điều trị bệnh tăng huyết áp, tiểu đường (xem phần bệnh lý tăng huyết áp, tiểu đường).
− Điều trị giảm cholesterol máu bằng thuốc.

	Cơ chế	Tác dụng	Tác dụng phụ	Chỉ định	Liều dùng
Nhóm fibrat	ức chế tổng hợp cholesterol ở gan	Giảm 20% cholesterol, giảm 40% TG	- Làm tăng tác dụng thuốc chống vitamin K - Tăng creatinin - Tăng transaminase	Tăng lipid huyết (nhất là khi cholesterol > 2,8 g/l)	Lipanthyl 100300mg/ 24h - Lipur (R) (gemfibrozil) 900mg/24h - Ciprofibrat Lipanor (R): 100mg/24h - Bezafibrat, befizal (R): 400- 600mg/24h
Nhóm ức chế HMG -CoA reductase		Giảm 30% cholesterol, rất hiệu quả trong tăng cholesterol máu gia đình	- Đau cơ - Tăng transaminases và CPR - Tăng nhẹ tác dụng các thuốc chống vitamin K	Tăng cholesterol máu đơn thuần	Simvastatin Zocor (R) Lodals (R) 10-20mg/24h Pravastatin Vasten (R) Elisor (R) 10-40mg/24h
Nhóm resin (dùng vì tác dụng phụ ở hệ tiêu hoá, dùng phối hợp với nhóm 2)	Chelation các acid mật có chứa cholesterol	Giảm 15% cholesterol	- Táo bón - RLTH - Giảm tác dụng các thuốc chống vitamin K, digital và kích tố giáp	Tăng cholesterol gia đình	Cholestyramin Questran (R) 3-6 gói /24h
Nghệ	Thông mật, lợi mật, giảm cholesterol	Vị cay đắng, tính ôn Quy kinh can tỳ: phá ác huyết, huyết tích, kim sang. Tác dụng sát trùng, kháng khuẩn, sinh cơ và chỉ huyết	Người âm hư mà không ứ trệ thì không nên dùng		6-8g
Ngưu tất	Lợi tiểu; vị chua đắng, tính bình, không độc; vào 2 kinh can, thận	Tác dụng phá huyết, hành ứ (sống), bổ can thận, mạnh gân cốt (chín)			12-16g
Tỏi	Hạ cholesterol, hạ huyết áp. Vị cay, tính ôn, hơi độc, vào 2 kinh can và vị	Thanh nhiệt, giải độc sát trùng, chữa bằng đới trùng tích, huyết lỵ. Tẩy uế, thông khiếu, tiêu nhọt, hạch ở phổi, tiêu đờm, đầy trướng	Phàm âm hư nội nhiệt, thai sản chớ dùng, hôi miệng		4-8g